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ils usage de la ligature qui réclame ici quelques indications spéciales. 1° Ainsi, quand la plaie des téguments est dans la direction de celle de l'artère , ou se bon e alors, pour mettre à nu le vaisseau , à agrandir l’incision première.

2° Quand 'Je trajet de la blessure est très-oblique, il convient d’y introduire un stylet boutonné, à 1’elTet de connaître au juste sa profondeur, sa direction et le lieu où l’artère a été atteinte, et son degré d'altéralion ; puis, une fois ce point reconnu, l'opérateur découvre le vaisseau sans s’occuper de la plaie extérieure. 3° Il imporle , on le conçoit , d’établir de bonne heure un point de compression sur le vaisseau, afin de s’opposer à l'hémorrhagie , mais, une lois l’artère mise à nu, il convient de cesser toute compression pour s’assurer de l’endroit lésé; puis on introduit un stylet dans le vaisseau, afin de le soulever légèrement et de faciliter le placement de la ligature. -4° Il convient en outre, pour éviter l’hémorrhagie par le bout inférieur, d’appliquer deux ligatures, l'une au-dessus de l’autre, au-dessous de la plaie , puis on les rapproche te plus qu’il est possible de cette dernière. 6° Dans le cas où l’artère lésée est située très-profondément ou bien encore alors qu'il règne quelque doute dans l’esprit du chirurgien sur le vaisseau lésé, mieux vaut alors recourir à la ligature du tronc principal : ainsi , par exemple, à l’avant-bras et à la jambe, mieux est de lier dans ces cas le tronc brachial ou fémoral , et puis appliquer ensuite une compression modérée sur la plaie.

Dans les anévrismes faux primitifs, du reste, il n'est pas toujours aussi facile de se soumettre aux préceptes que nous venons d’établir, à cause de la difficulté de découvrir parfois le vaisseau et des caillots de sang qui remplissent le tissu cellulaire. Aussi quand les accidents déterminés par cet acci lent restent stationnaires, que la tuméfaction n’augîneoto pas et qu’il ne survient aucune hémorrhagie extérieure, nous paraît-il prudent de ne pratiquer aucune opération ; car si la section du vaisseau a été complète en effet, ou presque complète, il y a quelque chance de la voir s’oblitérer, et si celte section n’a été que laté rae il pourra se former plus lard un anévrisme faux consécutif que l’on combattra avec plus de chances de succès que l'anévrisme faux primitif, puisque

l'opérateur n’en sera plus réduit à chercher le vaisseau au milieu de parties infiltrées. M.rc-Anrèle Severin , auquel on doit peut-être la première relation d’une ligature de la fémorale, pratiquée d’après les indications de Galien, rapporte qu’on eut à se louer d'avoir dans un cas semblable différé de lier l’artère et qu’il fut facile de trouver ensuite l’ouverture du vaisseau, qui fut lié audessus et au dessous avec plein succès. Unde hoc casa rdoctus omnibus non esse sta/im ad operationem confugiendani consu/o, s<-d posl adhibilam omnern induslrinm, imo lardius quant serins , nisi hemorrhagia ad rnanus cogal.

Il ne faut pas se dissimuler du reste que la ligature placée d'après la méthode d’Anel, c’e-t-à dire entre la plaie et le cœur, offre peu de chances de succès, nonobstant le conseil qu'en a donné Delpeeli ; et cela à raison de la' différence qui existe entre la lésion dont nous parlons et les ' anévrismes spontanés. — Dans ces derniers, en effet, les artères collatérales qui ramènent le sang au devons de la ligature se bornent à reproduire quelques pulsations dans ie sac, mais n’empêchent pas au moins généralement ce dernier de revenir sur lui-même, tandis que dans un anévrisme faux primitif la circulation collatérale ramène non - seulement le sang à l’ouverture du vaisseau, mais encore do/me lieu à la reproduction de l’hémorrhagie, et accroît la diffusion du sang dans le tissu cellulaire , à moins que les parties luméfiées par ce liquide lie s'opposent à sa nouvelle sortie, attendu que sa force d'impulsion est nécessairement moindre une fois qu’il a parcouru toutes les voies anastomotiques. Toutefois nous ne saurions adopter entiè ement l’opinion de Guthrie qui proscrit d’une manière absolue l'emploi de la méthode d’Anel dans les anévrismes faux primitifs, et qui ne craint pas d'affirmer que le bout inférieur de l’artère se trouve plus exposé aux hémorrhagies consécutives que le bout supérieur : malgré l’insuffisance de la ligature entre la plaie et le cœur dans ce cas, en effet, nous sommes obligé d'avouer cependant que la recherche du point oit Tarière a été lésée est parfois hérissée de tant de difficultés que Ton est souvent obligé d’y avoir recours.

Une autre question se rattache à celle de la ligature dont nous parlons en ce

DE MÉDECINE

moment; nous voulons parler de l’opportunité ou de l’inopportunité de donner issue au sang épanché par une ouverture spéciale, une fois la ligature appliquée. — La question, on le conçoit, est grave, et nous ne saurions y répondre d’une manière absolue. — Lorsque la quantité de liquide épanché est peu considérable, on peut sans danger aucun, pour ainsi dire, lui donner issue; et si on n’en fait rien il y atout lieu de croire qu’il sera résorbé. — Lorsque au contraire l’épanchement est abondant, la résorption en est difficile et une inflammation vive et des plus mauvaises peut suivre les incisions faites dans l’intention de lui donner issue, ainsi que l’a signalé Pelletai) : aussi, suivant nous, convient-il de n’agrandir l'ouverture, quand le foyer sanguin communique avec l’extérieur par une plaie qui est restée ouverte, qu’autant que le sang et le pus ne sortent pas facilement. Dans les cas au contraire où la plaie s’est fermée d’elle-mème , ou que tout donne lieu d’espéier qu’elle se formera spontanément, il nous paraît plus sage d’attendre la résorption; d’où il suit, on le voit, que nous réservons les grandes ouvertures pour les cas où on n’a aucun espoir de la voir arriver, et où la suppuration paraît évidente; mais alors il ne faut pas hésiter à pratiquer de larges incisions, car avant tout il importe de vider complètement le foyer et d’éviter le croupissement du pus.