ART. VI. ARTÈRE FEMORALE

I. Anatomie chirurgicale. — Correspondant, à son origine, au milieu d’une ligne tirée de l’épine anléro supérieure de l’os iliaque à celle du pubis, l’artère crurale descend de ce point en s’inclinant d'abord légèrement en dedans , puis en arrière jusqu’au milieu de l’espace intercondylien postérieur, et finit à environ quatre bons travers de doigt au-dessus du condyle interne du fémur, pour se continuer, au delà de l’anneau fibreux que lui forment le premier et le troisième adducteur , sous le nom d’artère poplitée. Malgré celte inflexion légèrement spiroïde du vaisseau , il est toujours possible de marquer son trajet par une ligne droite (voir aux Considérations générales pour l’incision de la peau). La veine accolée à son côté interne (l) et postérieur conserve les mêmes rapports dans toute son étendue. Deux branches nerveuses principales, placées l’une au côté externe et l’autre quelquefois au-devant, l’accomi pagnent jusqu’à sa terminaison. A son origine, elle est séparée du tronc aplati déjà divisé en plusieurs grosses branches du nerf crural, par la continuation <lu fascia iliaca. A partir de l’angle inférieur du triangle inguinal jusqu’à la ipopl tée , le faisceau vasculaire et neriveux est protégé par une expansion apo- : névrotique. L’angle obtus ouvert en dedans, et dont le sommet correspond à l’endroit où finit l'artère iliaque externe ' pour se continuer dans celui de l’artère

(1) Interne par rapport à l’axe du P corps, et externe à l’artère par rapport ttàl axe du membre.

fémorale, repose en haut sur la branche horizontale du pubis et les insertions les plus externes du pectiné, plus bas sur le fond d’une gouttière remplie de graisse, et formée en dehors par le muscle crural et en dedans par le pectiné et la masse des adducteurs , et traverse de la base au sommet le fameux triangle inguinal (base mesurée par le ligament de Fallope, côté externe ; bord interne du couturier , côté interne du premier adducteur). C’est en croisant obliquement le côté interne , en marchant d’arrière en avant et en dedans , que la veine saphène interne vient se jeter dans la veine crurale. — Les parties à diviser sont presque toujours les mêmes; malgré le croisement en avant et au milieu du membre du muscle couturier, on peut facilement le rejeter de côté. Vers la partie moyenne , en effet, ou vers sa terminaison , les difficultés viennent de la profondeur plus grande du vaisseau et du tissu serré de la gaine couenneuse. — La peau, le tissu cellulaire et un léger feuillet cellulo-fibreux forment le premier plan dans le triangle inguinal ; au-dessous se trouvent les ganglions lymphatiques superficiels et quelques veines sous - cutanées ; plus profondément, le feuillet antérieur du fascia lata percé en dedans, à I pouce et demi ou 2 pouces du ligament de Fallope, pour le passage de la grande veine saphène ; c’est sous ce feuillet que se trouvent les vaisseaux dirigés comme il est dit plus haut. A cet endroit, chez les sujets maigres , elle est assez rapprochée de la peau pour permettre à l'œil de distinguer ses battements.

il. Au-dessous du triangle inguinal, l’artère s’engage sous le couturier, qui croise très-obliquement sa direction, de manière que , placée d’abord sous son bord interne , puis cachée par lui , elle se rapproche de son bord externe au moment où elle passe à travers les adducteurs. — Comme il peut être utile de connaître les différentes branches que l’artère fémorale fournit dans son trajet et la hauteur à laquelle elles naissent , nous rappellerons qu’elle donne naissance à la profonde et aux articulaires ou circonflexes. C’est à deux bons travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale que se détache en arrière l’artère crurale profonde ou grande musculaire : c'est donc vers l’angle inférieur du triangle inguino-crural qu’il faudrait jeter la ligature, quand on est jaloux de

TRAITÉ

ménager au membre la circulation par les perforantes et la musculaire superficielle par suite de leurs anastomoses avec les artères articulaires du genou.

Appliquée plus haut, la ligature présenterait moins de chances de succès , et la vie ne pourrait plus être entretenue plus bas que par les anastomoses des branches de l’hypogastrique avec les circonflexes; la grande anastomotique , née de sa terminaison dans l’intérieur même du canal fibreux, le traversant en suivant le dessus du tendon du troisième adducteur jusque vers le genou , pour s’anastomoser avec les articulaires supérieures inlernes.

III. Anomalies. — Les anomalies que l’on rencontre à la cuisse ne portent guère que sur les branches collatérales, et tantôt sur leur nombre et leur volume, tantôt, au contraire, sur leur origine.

On cite cependant quelques exemples d’anomalies du tronc lui-même. Dans le cas observé par M. Manec , l’artère crurale , qui manquait en avant , était remplacée en arrière par la branche descendante de l’ischialique. Dans celui rapporté par M. Caillard, ce vaisseau se perdait dans les muscles de la cuisse.

M. Velpeau a vu la profonde se continuer, après avoir fourni les perforantes, bien au-dessous du genou. Mon ami M. le docteur Milliol a eu occasion de disséquer un sujet chez lequel l'artère crurale présentait à peine le volume de la radiale, et se trouvait remplacée par la musculaire superficielle, qui était aussi grosse que la cubitale; elle venait passer en dehors de la rotule pour s’anastomoser avec la récurrente tibiale, beaucoup plus volumineuse que d'habitude. En pratiquant récemment quelques ligatures sur un sujet mort à l'hôpital du Dey , nous avons trouvé une anomalie à peu près semblable ; seulement la musculaire superficielle avait ici le volume de l’artère axillaire.

IV. Si l’anévrisme traumatique est rare au jarret, il n’eri est plus de même à la cuisse : là, c’est l’anévrisme spontané qui paraît presque toujours; ici, au contraire, quelques praticiens prétendent ne l’avoir jamais observé. La disposition anatomique des vaisseaux à la partie antérieure du membre , leur situation superficielle et le peu de garantie qu’ils y rencontrent , puisqu’ils sont soutenus seulement en arrière et en dehors par la présence de l’os de la cuisse , rendent facilement compte de la

fréquence des anévrismes traumatiques.

M. Velpeau a rencontré plusieurs fois l’anévrisme vrai ; et les observations de Larrey, de MM. Guersant , Perré et Velpeau constatent qu’il n’est pas impossible de voir s’y développer des anévrismes variqueux.

V. Mais sur quel point convient-il d’appliquer la ligature ? Scarpa , faisant observer avec raison qu’après la naissance de l’artère fémorale profonde jusqu’à sa terminaison , l’artère superficielle ne fournissait aucune branche importante , voulait que la ligature fut toujours placée à l’angle inférieur du triangle, à 1 pouce et demi (5 centimètres) de la profonde. Mais s’il est vrai que cette méthode présente , sous le rapport du rétablissement de la circulation dans les parties inférieures, autant de chances de succès que la ligature du vaisseau vers le milieu du membre ou à son passage à travers l’anneau crural, il imporlealors de ne pas oublier que, placée près de la base du membre, il faudrait, en cas d’insuccès , remonter à l’iliaque externe. Aussi la plupart des chirurgiens préfèrent ils pratiquer l’opération vers le milieu de la cuisse, à moins d’en être empêché par le siège même du mal : en s’éloignant suffisamment de la tumeur et de la région du genou, ils agissent sur une portion saine du vaisseau et se réservent, en cas d’insuccès, la possibilité d’une nouvelle ligature au-dessous de la profonde. — M. Bégin (1) pense qu’il est convenable de renoncera toute opération qui aurait pour but de jeter une ligature entre l’endroit où naît la profonde et le ligament de Poupart. La circonflexe iliaque , l’épigastrique , la tégumenteuse abdominale , les génitales externes naissent toutes en effet, et dans un point très-restreint, soit de l’iliaque externe, soit de la crurale, et le fil placé à ce niveau doit laisser à peine assez de place pour la formation d'un caillot solide capable de suffire à la guérison.

Les succès obtenus en suivant une conduite opposée sont , on le sait , peu nombreux, et les revers à la suite d’hémorrhagies consécutives sont trop à craindre pour y recourir avec succès.

Cette opération a échoué en ire les mains de Béclard; et dans l’observatiou de

(t) Nouveaux éléments de chirurgie,

DE MÉDECINE

M. Bégin, le malade succomba faible et 5puisé à une hémorrhagie qui survint le neuvième jour : la ligature, trop rapprochée de la profonde , n’avait pas laissé d’espace pour la formation du caillot. Aussi cet illustre maître, après avoir indiqué pourquoi 1 espace compris entre l’épigastrique et la profonde doit être considéré comme un des points les plus dangereux de tout le système artériel pour l’oblitération des artères , établit-il en précepte qu’il faut remonter à l’iliaque externe toutes les fois qu'une ligature ne peut pas être portée à 3 pouces (9 centimètres) environ audessous de l’arcade crurale.

YJL Manuel opératoire. A. Moitié supérieure. — Quand l’opérateur est jaloux de conserver la grande musculaire, il doit pratiquer à la partie moyenne du membre une incision de 3 pouces (9 centimètres) à quatre travers de doigt au-dessous du milieu du ligament de Fallope , et le bistouri doit diviser la peau dans la direction de la ligne que représentent les vaisseaux ( voir plus haut ) , et que nous avons indiquée. Le bord interne du muscle couturier et le corps du muscle apparaissent ensuite dans l’angle inférieur de la plaie; puis, quand l'instrument tranchant a divisé la couche graisseuse et l’aponévrose , il se trouve non loin du vaisseau situé à cet endroit, un peu plus profondément que vers l’extrémité supérieure de l’incision correspondant au triangle inguinal. Une fois toutes ces parties incisées et le muscle couturier rejeté en dehors, il passe une- sonde cannelée sous le feuillet superficiel de la gaine des vaisseaux, afin de les ménager; puis on isole l’artère de la veine en se conformant aux usages suivis , et on glisse ensuite la sonde sous le vaisseau de dedans en dehors pour éviter de blesser la veine. Quand la ligature doit être appliquée entre la profonde et l’arcade crurale, l’incision alors doit être un peu plus externe, afin d’éviter plus sûrement la grande veine saphène.

B. Moitié inférieure. — La ligature de la crurale doit toujours être appliquée à cet endroit pour les anévrismes des artères de la jambe et du jarret, car elle permet de remonter plus liant dans le cas d’insuccès. Le membre est légèrement fléchi et renversé en dehors.

Une incision d’environ 3 pouces ( 9 I centimètres } est faite dans la direction i des vaisseaux, de telle sorte qu’elle porte

moitié sur le tiers moyen, moitié sur le tiers inférieur de la cuisse. 11 est bon de remarquer en passant que, plus bas, on rentrerait dans le procédé Jobert , et plus haut, dans celui de Scarpa. — Pour procurer un écoulement plus lacile à lu suppuration, Hunter pratiquait une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans , et pour ainsi dire parallèle au bord interne du couturier; la peau , la couche graisseuse et l’aponévrose une fois divisées , le muscle couturier était rejeté en dehors , el au fond d’une gouttière profonde formée par le triceps et les adducteurs se trouvent les vaisseaux, bridés par une seconde couche fibreuse , qu’il divisait sur une sonde cannelée. Mais s il est vrai que par ce procédé l’écoulement des liquides soit plus facile , il ne faut pas oublier que l’extrémité inférieure de l’incision porte sur la saphène interne, dont la lésion peut être regardée, sinon comme très-grave , du moins comme de nature à enlever une dernière ressource pour le retour du sang , dans le cas où la crurale profonde viendrait à être comprise dans le fil qui serre l’artère fémorale , ainsi qu’on le voit dans une observation citée par M. Bégin. Pour éviter la veine saphène interne , MM.

Rouxi.et Hutchison conseillent de porter l’îfccision sur le bord externe du couturier, qui est alors repoussé en dedans afin d’atteindre l’arlère ; mais il ne faut pas oublier qu’en faisant l’incision dans cette direction, on s’expose à tomber sur les fibres du triceps , faciles à reconnaître, il est vrai , au fond de la plaie, et par leur direction, el par le mélange d’une certaine quantité de graisse; maison ne peut s’empêcher de convenir pourtant que, si on ne reconnaissait promptement Terreur dans laquelle on peut tomber, on rendrait alors l’opération très- laborieuse. C’est pour obvier aux reproches adressés à ces deux procédés que Desault, frappé de la facililé avec laquelle on arrive indistinctement à l’un ou à l’autre bord du couturier en incisant sur le milieu de ce muscle , a pensé qu’il valait mieux découvrir sa partie moyenne et la couper au besoin en travers, dans le cas où ses contractions gêneraient trop l’opérateur; mais celle section n’est que rarement indispensable, quand on opère par la méthode ancienne , el dans ce cas elle est beaucoup moins dangereuse qu’on ne le croyait autrefois. Quant à l’isole-

TRAITÉ

ment de l'artère de la veine et des nerfs, il a lieu ainsi que nous l'avons déjà dit, c’est-à-dire que c’est aussi de dedans en dehors qu’il faut soulever Je vaisseau par la sonde, afin d’éviter de blesser la veine crurale , qui se trouve placée en dedans et en arrière.

VII. Suites de l'opération. — Après la ligature de la fémorale au dessous de la profonde, le sang coule vers la partie postérieure et externe du membre jusqu'aux articulaires, par lesquelles il est ramené dans les artères de la jambe.

Quand le fil est placé entre l'épigastrique et la profonde , la circulation se rétablit par les anastomoses des artères fessière. ischiaiique, honteuse interne , obturatrice, etc., avec les circonflexes et les perforantes.

ART. VII. BRANCHES DE l’aRTEBE CRURALE.

De toutes les artères fournies par la crurale, il n’en est aucune, si nous exceptons la grande musculaire , qui puisse être atteinte d’anévrisme spontané ; en retour, il n'est pas rare de voir survenir des hémorrhagies plus ou moins graves à la suite de la lésion de l’un ou de l’autre de ces vaisseaux. Le malade dont parle Ilevin était atteint de blessure d’une collatérale , et fartère de la cuisse était saine , comme l’a démontré l’autopsie du membre. Chez un jeune homme mort d’hémorrhagie en 1838 à l'hôpital de la Charité, le sang venait d’une branche articulaire ; et M. Velpeau a eu à redouter deux fois la même terminaison chez un malade atteint d’un coup de pointe de couteau porté perpendiculairement sur le devant du fémur, au-dessus du genou. La compression a réussi très-souvent dans ce cas (l); si elle devenait inefficace, il ne serait pus en général fort difficile d’en faire la ligature. M. Velpeau pense

(t) M. le docleur Milliot a eu occasion d’extraire, à l’hôpital de Kley, en 1842, chez un militaire, une balle située entre le fémur et le tarse externe, et qui , depuis deux ans, séjournait dans la cuisse. 11 pratiqua à cet effet une incision sur le trajet du projectile, puis le chercha à travers les fibres du muscle vaste externe. (Jne hémorrhagie assez grave survint à la fin du huitième jour; mais elle fut heureusement arrêtée par la compression et la guérison eut lieu.

qu’il serait facile d’appliquer un fil sur l’artère affectée, en mettant l’artère fémorale à découvert à sa sortie de l’arcade crurale. La ligature du tronc principal est trop grave pour que le chirurgien ne recherche pas soigneusement la branche ouverte, dut il pour cela mettre plus de temps et sacrifier plus de parties molles.