ART. VIII. — ARTERE ILIAQUE EXTERNE

I. Anatomie chirurgicale. — Étendue depuis la symphyse sacro-iliaque jusqu’à son passage sous le ligament de Poupart, l’artère iliaque externe, ou branche crurale de l’iliaque primitive, continue la direction de ce dernier vaisseau, et devient de plus en plus superficielle jusqu’à la branche horizontale du pubis. Pendant ce trajet, ce vaisseau n’est point rectiligne; il est légèrement, en effet, courbé en dedans. Il est facile du reste , au premier coup d’œil , de saisir l’angle ouvert en dedans formé au point de terminaison de l'iliaque et d’origine de la fémorale; c’est le résultat de la direction inverse des deux artères : l'iliaque externe est oblique en dehors jusqu’à sa terminaison , tandis que la crurale , qui n’est que sa continuation, estoblque eu dedans et à peu près dans la même proporlion d’obliquité. — Elle répond : !» en dehors, au muscle psoas, dont elle est séparée par l’aponévrose iliaque ; 2° en avant et en dedans, elle est recouverte par le péritoine, qui l’abandonne en bas pour se réfléchir sur la paroi abdominale antérieure, et par une lame cellulo-fibreuse assez serrée , qui la maintient dans sa position; 3° en arrière, elle est en rapport avec la veine iliaque externe, placée en dedans à sa partie inférieure. Le cæcum et la fin de l’iléon recouvrent l’iliaque droite , et l'S iliaque du colou la gauche. Le nerf crural , plus écarté en haut, en est séparé par le tendon du muscle psoas. En haut, elle est croisée par l’nrtère et les vaisseaux ovariques, et en bas par le canal déférent en se rendant dans le bassin; là , elle repose sur le corps du pubis et l’origine des fibres du muscle pectiné, sur lesquels elle liasse; le cordon lesliculaire , placé dans le canal inguinal , croise obliquement sa face antérieure , ainsi que les veines circonflexes et épigastriques : la circonflexe passe en arrière. C’est ver» sa terminaison que naissent, en dedans,

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

'artère épigastrique , et en dehors la •irconflexe de l’os des iles. — Le tissu :ellulaire qui la sépare du péritoine , àche et peu serré , permet au doigt de 'opérateur, en le décollant , de porter es ligatures sur un point très-élevé de 'artère. La position superficielle du vaisseau dans sa partie inférieure permet, chez les sujets maigres, lorsque •ien ne distend les intestins, de la comarimer sur le rebord osseux du détroit supérieur.

II. Anomalies. — Les anomalies de l’iliaque externe sont peu nombreuses et ne portent guère que sur le degré de son incurvation et le point plus ou moins élevé d'origine des deux artères qu’elle fournit. La naissance de l’obturatrice par un tronc commun avec l’épigastrique pourrait jusqu’à un certain point contrarier le succès d’une ligature le l’iliaque externe, en privant la circonflexe interne et les perforantes du ;ang qu’aurait pu leur fournir l’obtuatrice si elle était née à sa place habiuelle. — M. James a vu chez un individu les deux artères iliaques passer [ensemble sous l’anneau crural.

III. Si la crainte de voir arriver la gangrène après la ligature de la poplitée ou de la fémorale, opposée aux anévrismes de la jambe et du jarret, a arrêté si long-temps les chirurgiens, il est facile de prévoir leur épouvante à la seule idée de porter un fil sur une des principales divisions de l’aorte : il leur -tait difficile de croire à la possibilité Je voir la vie et la nutrition se contiauer dans un membre aussi volumineux par une voie aussi longue et aussi dé- :ournée que celle des anastomoses des oranches de l’iliaque interne avec les jranches de la crurale. Aussi, pour admettre en principe et pratiquer, lorsque les circonstances impérieuses le réclamaient, la ligature de l'iliaque externe , a - t- il fallu les succès d’Abernethy, Freer, Tolimson, Astley Coopcr. Les cas d’oblitération de l’iliaque externe rapportés par Baillie , Guattani , et les Déliés injections de Guattani et de Scaroa , démontrant la possibilité de faire irriver par l’aorte, et avec facilité, des liquides jusqu’à la plante des pieds , malgré la ligature de l’iliaque, n’avaient pas suffi pour les convaincre.

Tentée pour la première fois par Abernelhy en 1806 , celte opération ompte déjà près de 60 cas de réussite, l sur 4 , d’après le calcul de M. Yel-

peau. Du reste , de l’aveu du même auteur, une statistique semblable est trop incomplète pour en tirer des conclusions rigoureuses ; toutefois elle n’en démonlre pas moius assez clairement que, bien que considérée à bon droit comme un des derniers moyens de salut des anévrismes inguinaux ou des lésions traumatiques de l'iliaque externe , la ligature de ce vaisseau doit être regardée néanmoins comme une opération fort dangereuse. Du reste, les deux accidents consécutifs les plus redoutables à la suite de cette ligature sont la gangrène du membre et l’hémorrhagie à la chute des fils.

IV. Traitement. — Les réfrigérants, les moxas , les affaiblissants, employés seuls , ne doivent être considérés que comme des moyens auxiliaires et en sous-ordre, malgré les succès de Larrey et de Raynaud, quand il s’agit de tumeurs anévrismales situées dans les régions inguino-crurules ; et la ligature mérite sans contredit la préférence , quelle que soit leur situation. A l’anévrisme de l’origine de la crurale on peut opposer la ligature de l’iliaque externe (méthode d’Anel) ; à celui de la portion moyenne de l’iliaque , au contraire , la méthode deBrasdor convient mieux.

V. Méthodes opératoires. A. Méthode de Brasdor. — Appliquée trop près de la naissance de l’hypogastrique, la ligature de l’iliaque externe devien drait fort dangereuse, à raison du peu d’espace réservé pour la formation d’un caillot solide depuis le fil jusqu’à la naissance de cette grosse division. Aussi quelques chirurgiens , dans le but d’éviter l’inconvénient que nous signalons, ont-ils proposé de porter la ligature jusque sur l’iliaque primitive , ou de suivre la méthode de Brasdor, qui, il faut l’avouer, à en juger par les faits connus jusqu’à ce jour, n’offre pas plus de chances de succès que la ligature de la primitive.

B. Méthode d’Anel. — Pour pratiquer la ligature de l’iliaque externe, le malade doit être couché sur le dos et rapproché vers le bord de son lit; les muscles de l’abdomen sont mis dans le relâchement par l’élévation du bassin et de la partie supérieure du tronc. Quant au chirurgien, il se place constamment du côté correspondant à la maladie.

a. Procède d' Abernelhy . — Il conseille de faire une incision droite de 3 pouces (9 centimètres) environ, légère-

TRAITÉ

ment oblique de bas en haut et de dedans en dehors , étendue de 1 pouce et demi (5 centimètres) environ en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à un demi-pouce (1 centimètre et demi) du ligament de Poupart, en dehors de l’anneau inguinal, et comprenant la peau , le fascia sous-cutané et l’aponévrose du muscle grand oblique.

L’opéraleur a soin de soulever avec son doigt ou une sonde cannelée le bord inférieur du petit oblique et du transverse, afin de protéger le péritoine pendant qu’il opère la section de leurs fibres à leur insertion à l’artère crurale.

Le péritoine est refoulé en haut et en dehors jusqu’à ce que le doigt indicateur, parvenu sur le bord interne du psoas, sente les pulsations de l’artère.

b. Procédé Astley Cooper. — Suivant A. Cooper, il faut faire une incision courbe, à convexité inférieure, étendue à peu près de l’épine antérieure et supérieure de l'iléon jusque vers l’anneau inguinal externe. L’aponévrose du grand oblique étant divisée , on aperçoit , en soulevant la lèvre supérieure de la plaie, le canal inguinal, ouvert dans une grande parlie de son étendue, le cordon des vaisseaux spermatiques, et vers le milieu , l’anneau inguinal interne , côtoyé en dedans par l’artère épigastrique. Le doigt , glissé dans celte ouverture au-dessous du cordon , décolle aisément le péritoine et arrive ensuite aux vaisseaux iliaques.

c. Procédés Normann, etc. — Roux, Normann et Bogros n’ont apporté que de légères modifications aux principes posés par A. Cooper : ainsi , M. Normann veut une incision droite parallèle à l'arcade crurale; M. Roux la fait commencer un peu au-dessus et à un demipouce seulement de l’épine iliaque, puis la termine sur le milieu de l’arcade crurale; M. Bogros fait corre-pondre, au contraire, la partié moyenne de son incision au milieu du ligament de Fallope , puis met à découvert l’anneau inguinal interne, comme A. Cooper, et prend pour guide , afin d’arriver aux vaisseaux iliaques, l’artère épigastrique depuis ses rapports avec l’ouverture du fascia transversale jusqu’à son origine.

d. Procédé de M. Velpeau. Premier temps. — incision légèrement courbe, longue de 3 pouces (9 centimètres), parallèle au ligament de Fallope, un peu au-dessus de lui, et dont la partie moyenne passe au niveau de

1 artère. La peau et le fascia superficialis étant divisés, l’aponévrose du grand oblique l’est à son tour, soit sur la cannelure d’une sonde, soit directement.

Les fibres du petit oblique sont ensuite ou coupées avec le bistouri , ou refoulées en arrière et en haut avec l’extrémité d’une sonde , tandis que l’indicateur gauche retient la lèvre inférieure de la plaie. Le fascia transversalis est déchiré de la même manière jusqu’au canal déférent, qu’on repousse en haut et en dehors.

Deuxième temps. — M. Velpeau conseille de se servir du doigt pour décoller le péritoine quand on veut porter la ligature très-haut , et de faire usage de la sonde dans les autres cas , parce qu’elle a l’avantage de mieux isoler et de décoller moins largement les tissus.

La gaine que lui fournit le fascia iliaca est également détruite avec la sonde , dont le bec, porté sur le côté interne entre l’artère et la veine, doit la soulever en glissant de dedans en dehors.

On peut se servir tout aussi bien , pour passer le fil , d’un stylet-aiguille glissé sur une sonde , de l’aiguille de Deschamps ou d’A. Cooper.

Troisième temps. — Le troisième temps du procédé de M. Velpeau constitue, suivant nous, plutôt une remarque pratique qu’un temps d’opération;; ainsi, il conseille d’appliquer la ligature: au-dessus de l’origine de l’épigastrique. C’est pour l’avoir placée au-dessous que- Béclard perdit un de ses opérés; c’est: pour éviter cet inconvénient que, dansson procédé , Bogros découvre l’artère épigastrique avant de rechercher l’iliaque. Pendant le cours de l’opération, les muscles de l’abdomen doivent rester: dans le plus grand relâchement, afin; d’éviter plus sûrement les intestins , dont la lésion , quoique moins grave:

qu’on ne le croit généralement peutêtre, n’en doit pas moins être évitée; avec tous les soins possibles.

VL Appréciation. — L’incision oblique d’Aberuethy, ou celle parallèle à k ligne blanche que conseille mon illustre maître M. Bégin , permettent de pénétrer aussi haut qu’on le désire sans troj; de difficulté, et n’exposent pas plus qui; 1 incision de Bogros et d’Astley Coopei à la lésion du péritoine : c’est par l’an-: gle inférieur de la plaie qu’on arrivif aux vaisseaux ; et le péritoine, ainsi qur les muscles petit oblique cl transverse sont décollés et soulevés plus haut san

DE MÉDECINE

oduire autant de déchirures que par i autres procédés. II est vrai que , ns les procédés Normann , Bogros et elpeau , l’incision croisant le vaisseau mgle droit, on est plus certain pour asi dire d’y arriver; mais aussi elle : permet pas à l’opérateur de pénétrer ns le bassin avec autant de facilité, et ! plus elle expose davantage à la léjn de l’artère épigastrique. L’incision irticale est, du reste, la seule admis- [,1e quand la tumeur est volumineuse située un peu haut.

VII. Circulation. — Le sang est raené dans le membre par les anastooses, en avant, de la mammaire in- :rne avec l’épigastrique ; en dehors , ar celles des dernières lombaires avec circonflexe iliaque; en dedans, par :lles des artères obturatrice, ischiatiîe , honteuse interne et fessières avec s circonflexes et les perfor mtes. Ainsi ;rsé dans la crurale profonde après un >urt trajet détourné , le sang revient jns la fémorale, et entretient dans l’a- Svrisme des battements dont la comression aidée du froid triomphe avec ;sez de facilité.