ART. VII. ARTERE VERTEBRALE

Accessible aux opérations chirurgicales dans l'étendue d’un demi-pouce à un pouce seulement, et cachée , .dans le reste de son étendue, dans le canal demiosseux formé par la superposition des apophyses transverses cervicales , l’artère vertébrale est peu susceptible de devenir anévrismatique ; mais les lésions dont elle peut être atteinte par cause externe pouvant donner lieu au développement d’anévrismes traumatiques , il est bon de savoir comment on parviendrait à faire la ligature de ce tronc artériel. La Médecine opératoire de M. Velpeau contient deux faits qui se rapportent à cette lésion. Une pièce assez curieuse existe dans le cabinet d’anatomie pathologique de l’hôpital militaire d’instruction de Strasbourg : c’est une blessure de l’apophyse transverse de la première vertèbre cervicale , qui se trouve traversée dans son milieu , ainsi que le trou destiné au passage du vaisseau, par le bout d’une épée resté enclavé dans les os (1).

Anatomie. — Nous avons déjà dit que l’artère parcourait, à partir de la sixième vertèbre, un trajet semi-Dsseux, inabordable par conséquent aux opérations. Ii n’en est pas de même à son origine , et nous essaierons de donner ici les indications anatomiques nécessaires pour sa ligature. Née de la sousclavière au moment où celle-ci s’infléchit sur le sommet du poumon , la ver-

(1) Clin. chir. de l’hôpital d’inslr. de Strasbourg, par M. Malle. 1838.

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tébrale se porte verticalement en haut et un peu en arrière , pour gagner le trou dont est percée l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale.

Dans ce court trajet, elle est située entre le muscle scalène antérieur et le muscle long du cou ; au-devant de l’apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale , elle correspond à l’interstice celluleux qui indique la. séparation des deux chefs inférieurs du sternomastoïdien. Les vaisseaux du cou sont placés à son côté interne ; le nerf phrénique la croise obliquement en avant.

Manuel opératoire. — Le malade doit être couché sur le dos, la tète un peu inclinée sur le côté opposé. L’opérateur fait une incision de % pouces de longueur en suivant le bord externe du muscle sterno-mastoïdien : il arrive ainsi par degrés sur le bord interne du scalène, déchire avec la sonde les lames celluleuses, et arrive sur l’artère à la manière indiquée par M. Ippolito. — M. Velpeau pense que l’incision peut indifféremment être portée en dedans’ , en dehors , ou bien entre les deux insertions du muscle sterno-mastoïdien , comme dans le procédé de Sédillot pour la ligature de la carotide primitive : ce chirurgien regarde le tubercule antérieur de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale comme un guide aussi certain pour la ligature de l’artère vertébrale que celui de la première côte pour la sous-clavière. Sans nier l’importance de ce point de repère, nous pensons , pour notre part , qu’il serait tout aussi facile de sentir les saillies musculaires du scalène et des longs du cou que le tubercule indiqué par M. Chassaignac. Le doigt est, en effet, facilement arrêté dans le fond du triangle parcouru de la base au sommet par l’artère vertébrale et la veine. Ce triangle , d’ailleurs, formé en bas par toute cette portion de la première côte,, étendue depuis sa tête jusqu’à l’insertion du muscle scalène antérieur, et latéralement par les deux muscles que nous avons nommés plus haut, ne peut être mis en évidence d’une manière plus complète que par la section transversale du muscle sterno-mastoïdien : la rétraction musculaire permettant au chirurgien de plonger dans la région occupée par le vaisseau le doigt indicateur gauche, il écarte les vaisseaux et les nerfs pendant que, de la main droite , il déchire avec la sonde le tissu cel-

lulaire environnant. L’aiguille de Des-^ champs ou d’Astl. Cooper conviendrai!^ mieux encore ici que la sonde cannelée.]

ART. VIH. — ARTERE CAROTIDE PRIMlTIVEti

Anatomie chirurgicale. — La raisorn de différence de longueur que noua:

avons signalée au sujet des sous-claviè-;res , se présente de nouveau pour lee; carotides. L’artère innommée mesurrt cette différence, mais à partir du bord! supérieur du sternum , ou plutôt dess articulations sterno - claviculaires , jussH qu’au niveau du bord supérieur du car---: tilage thyroïde, où elles se terminent J elles affectent les mêmes rapports. Sé-:-' parées l’une de l'autre , en haut, par lte larynx, le pharynx et le corps thyroïde;; en bas , par la trachée et l’œsophage i plus rapproché de la gauche que de ldi droite, les carotides sont protégées er.a arrière par les muscles longs du cou etj la colonne vertébrale; la grande veine:

jugulaire interne les côtoie en dehorsen les recouvrant un peu en avant. Lee cordon du pneumo-gastrique est placé:

entre les deux tubes vasculaires , c’està-dire en dehors de l'arlèdte. En avant d’elles se trouvent l’anse cervicale dt l’hypoglosse et le muscle omo-hyoïdien..

qui les croise vers le milieu de la région sous-hyoïiienne. Comme rapports im-t portants, rappelons qu’à leur sortie de la poitrine elles répondent , en avant, aux muscles sterno-liyoïdien et thyroïdien .

. ainsi qu’à l’articulation du sternum et de la clavicule; que, plus haut, elfe?, sont situées derrière l’espace celluleui; qui sépare les deux attaches inférieures du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Amesure qu’elles remontent, elles se rap-i prochent davantage du bord antérieur de ce muscle et baissent par l’abandonner , pour ne plus être recouvertes en haut que par le muscle peaucier et la peau. — En croisant les vaisseaux du cou, le muscle’omo-hyoïdien partage U partie latérale de cette région en deux triangles : 1° l’un supérieur , ou omo- { hyoïdien, limité en dehors par le bord' du sterno-mastoïdien ; en dedans et en bas, par ce petit muscle; en haut, par une ligne transversale correspondant à l’os hyoïde ; 2° l’autre inférieur , ou omo-tracliéal , circonscrit par la trachée , la clavicule et le petit faisceau musculaire dont nous parlons. Dans ^ l’un , de grosses veines qui viennent se dégorger dans la grande jugulaire en-

travent une operation que la position superficielle du vaisseau devait rendre facile; dans l’autre , les rapports sont plus simples, et toute la difficulté vient de la position plus profonde des vaisseaux.

Anomalies. — Malgré les cas d’anomalies rapportés par plusieurs auteurs célébrés, les artères carotides sont, de toutes les artères de premier ordre , celles qui varient le moins quant à leur position. La différence de longueur ou l’origine importe peu au chirurgien puisqu au niveau de la fourchette du sternum elles ont les mêmes rapports.

Indications. — La ligature de Tarière carotide primitive a été pratiquée aour remédier aux lésions traumatiques le la bouche, du pharynx, de la face lu crâne , de l’oreille, de la région paotidienne , et pour celles des autres •art les du cou; elle Ta été également ■our obtenir l’atrophie ou la guérison es tumeurs erectiles , ou pour arrêter î développement de certaines tumeurs mgueuses ou cancéreuses. Wous Taons vu mettre en usage pour faciliter extirpation de tumeurs situées aux ré- 10ns parotidienne, pharyngienne et iyroidienne , et une autre fois pour ixourir a l'enlèvement de la mâchoire féneure. On y a-eu recours aussi pour utenir la guérison de certaines affecons de 1 encéphale, mais surtout pour :s anévrismes de la tête et du cou «re même pour quelques-uns dé ceux

ortetejffnent JC fr°nC innominé et

T*TUe\ 0Pé™t0irc. Procédé ordi- , ire. — Le malade doit être couché

-vée d?aS’,aV0,r ^.Poitrine légèrement vee , la lace inclinée du côté sain et versee un peu en arrière afin de ten-

ti^SS!Slc*sur ,acjuelJeon

L L,e chirurgien, placé du côté cor

re£nadJ^maIrd,e’Pra^uedanrs luection du bord anterieur du mus-

sterno-cléido-mastoïdien une inci- 1 d,®nv'ron 3 Pouc« d’étendue, pardu niveau du bord supérieur du l.lase thyroïde . et ,|ui

fr supérieure ,1»

pu®- 11 '«cise Je peaucier, Puis

t!?niVri0SCKSUferficielle et Jes fibres R le bord antérieur du sterno-

Cl?,SOnt,mi?es a nu- A ce temps

1 position ^ lütÜ eSt ramené’e dans

feï re^ n0 ’ danS le but de P«»elachement des muscles. Un

DE MÉDECINE OPERATOIRE. ggy

aide est chargé d’attirer en dedans la saillie du larynx et du corps thyroïde , pendant que l’opérateur , éloignant en dehors avec les doigts de la main gauche la lèvre externe de la plaie, divise la couche fibro - celluleuse qui part du bord externe des muscles de la région sous - hyoïdienne pour gagner la face postérieure du muscle sterno-mastoï-

a,en’ en passant au-devant des vaisseaux.

le ;nu,scle omo-hyoïdien ne pouvait etre déplacé sans. gêner le chirurg en, il faudrait en faire la section sur la cannelure d une sonde. Derrière lui e . dans les triangles qu’il séparé Te îent les vaisseaux , enveloppés dans une gaine commune. Celte gaine ou verte du côté, de l’artère f Ton’ côte7 interne avec le bec de la sonde est incisée sur le conducteur dans l’étendue d un pouce à peu près. Dans la crainte de p.quer la jugulaire interne , qu , en se gonflant énormément dans 1 operation , vient recouvrir l’artère le oigt d un aide la comprime dans Tan’pde

• supérieur de la plaie. 0

C;,,Lasonde> ffhssée entre la veine 1 ai leie , soulevé légèrement l’artère pour éviter la lésion du orand svmn*

qu’e Pédant

vient e^ cle pres™“Vemei’ls d.e «-et- ,7 Press|on , on essaie de Tî

set- dans la rainure , Al , lleu ,d mci-

m use le sterno-mastoï^ien ePtadaes0nmudU

clés de la région sous-hyoïdienne Ydpeau conseille, pour éviter une mï P‘ se , de porter le bistouri sur le hla ['rentier de ces LseTj' ^ ans le cas de blessure delà eranrlr»

veine jugulaire interne , quelques chl rurgiens ont eu recours à f, r . .

cette veine ou a^amponiemS “si Ÿ blessure était petite , il conviendrai rapprocher les lèvres avec un/ÎL de de les entourer d’un fil Ceitp HC-e. et de faire avait réussi à M r Manière connais un chimie,, «je nnitc. nvecant^'Clr8’"’ *

le procédé ordinaire ï r * du cou P»r.

du muscle sterno-mastoï ,*lsceau Inlerne

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forme à lui seul toutes les difficultés pour le passage du fil. Pour avoir une plaie plus directe, M. Sédillot a proposé , pour arriver jusqu’à elle , de pénétrera travers les deux attaches du muscle qui la couvre. Portée plus en dehors que dans le procédé ordinaire, son incision , de 3 pouces et demi de longueur, commence à l'articulation du sternum et de la clavicule, remonte sur le muscle parallèlement et sur l'interstice celluleux qui sépare les deux faisceaux. Une fois ces faisceaux séparés dans toute leur épaisseur avec le bistouri, seul ou guidé sur un conducteur, des aides, ou avec les doigts , ou avec des crochets mousses, écartent ces lèvres musculaires , préalablement relâchées par l’inclinaison de la tête du côté de l’opération L’artère , placée en dedans de la veine , se voit directement au fond de la plaie.

Si, à la suite de la ligature principale d’ttn membre , les chirurgiens avaient des craintes sur le rétablissement de la circulation dans les parties placées audessous du lien , il n’en est plus de même pour les carotides. Les parties molles de la face et du crâne et l’organe cérébral sont, en effet, alimentés par trois gros troncs artériels , les vertébrales et la carotide du côté opposé ; et les anastomoses de ces vaisseaux d’un côté à l’autie sont trop larges à l’intérieur du crâne et trop multipliées dans le derme chevelu et la face, pour qu’il soit permis d’avoir la moindre inquiétude à ce sujet : et si quelque chose est à redouter alors, c’est de voir le sang rapporté trop tôt et en trop grande quantité dans la tumeur après l’opération , et de façon à en compromettre le succès, ou du moins à retarder la guérison,. — Malgré la grande voie qui reste ouverte à la circulation du sang artériel , il ne faut pas croire cependant que la ligature de la carotide primitive n’expose jamais à des suites funestes. Il suffit, en effet, de jeter les yeux sur les tableaux comparatifs des succès et des revers qui ont été publiés pour s’en convaincre. Privé instantanément et d’un seul coup du tiers à peu près du stimulus essentiel à l'exercice de ses fonctions, l’organe encéphalique, ou du moins la portion correspondant à la ligature , a été frappé plus d’une fors d’inertie; et on a vu apparaître aussi la paralysie d’un côté, l'hémorrhagie de l’autre, l’infection purulente cf la phlé-

bite , tous accidents des plus graves et très-faits pour inspirer des craintes aus chirurgiens.

Dans les cas de blessure artérielle, la mélhode d’Anel serait quelquefois insuffisante : c’est donc au fond de la plaie même qu’il conviendrait d’allei saisir le vaisseau et d’étreindre ses deux bouts d’une ligature. La ligature d’après la méthode ancienne devrait aussi être appliquée aux anévrismes variqueux que l’on rencontre parfois aux carotides. Quant à la méthode de Brasdor , appliquée aux anévrismes du tronc innominé, elle n’offre ici rien de particuliei dans le manuel opératoire ; seulemenl on comprend que la ligature devrai!

être appliquée le plus haut possible.