ART. V. DE L’HYDROCÉPHALIE

§Ier.

C’est ainsi que quelques praticiens désignent un amas de sérosité au-dessous des léguînents du crâne , entre le crâne et le cerveau , ou dans les cavités • de cet organe; mais la première espèce doit être reléguée parmi les cedèrf>es, dont elle réclame le traitement ; les deux autres seules méritent le nom ù! hydrocéphale : l’une a élé appelée par quelques-uns hydrocéphale, externe , celle qui a son siège entre les membranes du cerveau; et l’autre hydrocéphale in* 1 terne , c’est-à-dire celle qui réside dans ses cavités ( hydropisie des ventricur' les). Quelques chirurgiens, il est vrai, ont nié que l’hydrocéphale externe fut possible (l) ; mais nous n’avons point à nous occuper de toutes ces dissidences , ce qu’il nous importe à nous d’examiner étant exclusivement relatif aux opérations que l'hydrocéphalie peut exiger:

or, une seule a été proposée jusqu'à ce jour, la ponction du crâne.

§ II. Traitement.

L’endroit où cette opération doit cire faite aurait- peut-être besoin d’être l’objet d’une discussion plus approfondie qu’elle ne l’a élé jusqu’à ce jour. M. Conquest (2) la pratique en effet sur le trajet delà suture frontale , au milieu de l’espace compris entre l’apophyse crista-galli et la fontanelle antérieure ; tandis que c’est , au contraire, sur l’un des côtés de celte fontanelle que. Al.

de méd., chir. et phartn. milit., t. xiv, p. 33-59. — Dcidiér, Encÿcl. rnèlli. méd., p. 252, col. 2.

(1) Monro , Obs. on (lie eye, J lie cas and the brain, p. 38. — Mcc-kcl, Ilandbucli (lespaihologischon anatomie, vol. i, p. 2G5. — Magendie, Journ. do physiol., U vu. Janvier 1837.

( %) Gaz. méd. de Paris, p. 231. 1838.

Russel conseille de la faire. Ajoutons que, quoique se servant l'un et l’autre d’un petit trocart , le premier recommande de faire pénétrer l’instrument jusqu’à 5 centimètres , tandis que le second ne l’enfonce qu’à i 3 millimètres.

Une égale dissidence règne entre eux louchant la quantité de liquide à évacuer : ainsi , M. Russel (l) a cru aller très-loin eu tirant sur un enfant, Ja première, fois, 90 grammes; la deuxième (un mois après), 140 grammes ; la troisième (onze jours après) , 30 grammes; la quatrième, enfin (huit jours après), 45 grammes; tandis que Al. Conquest en a tiré â75 grammes. — Ayant eu pour notre part l’occasion de pratiquer la même opération sur un enfant israélite âgé de dix mois ,.chez lequel nous avait conduit un jeune chirurgien militaire, Al. Brandaîné, que nous avons eu sous nos ordres à l'hôpital d’instruction de Strasbourg , et à la mémoire duquel nous sommes beureiLx de payer le tribut de regrets que lui méritèrent son zèle et son dévouement à l’étude, nous pratiquâmes la ponction sur la suturé fronlo-pariétale, afin de nous rapprocher davantage des ventricules; et bien que l'enfant eût jeté un cri aussitôt après la pénétration de l’instrument, nous n’en pénétrâmes pas moins à plus de 4 centimètres de profondeur et nous n’en tirâmes pas moins plus de 900 grammes de liquide. Ayant recommencé quinze jours après; nous nous bornâuaes celle fois à en extraire 500 grammes; puis, deux jours après, 380 grammes; et vingt-cinq jours après, 3C0 grammes; et nous fûmes assez heureux pour guérir l’enfant , qui , au moment où nous écrivons .ces lignes ,* est sous nos yeux en bonne sauté : seulement nous n’avons obtenu qu’une as^-ez faible diminution du volume de la tète; aussi' sommesnous disposé à penser qe.e Ilussel s’est involontairement trompé tn affirmant que, chez- les individus qu’il a observés, la tète avait subi une diminuliou considérable. Ce qui nous porte à penser qu’il en est ainsi , c’est l’examen même de la tête des individus atteints d'hydrocéphalie : il est à remarquer , en effet , que, la tête des hydrocéphales , quoique molle vers le sinciput, est néanmoins ossifiée et par conséquent en grande partie très-dure , vers la base

(I) Gaz. méd. de Paris, p. 641. 1832.

DE MÉDECINE OPERATOIRE et même a la voûte; ce rj u i , quoi qu’en dise Russcl , doit être nu obstacle suffisant pour empèchep les membranes qui tiennent la plaie des os de se rétracter de manière à perdre en un seul sens 10 centimètres. Ces membranes en effet, par suite des dispositions que nous signalons, doivent former , après la guérison , des plicatures plus ou moins profondes, et le crâne reste à peu près aussi volumineux. Nous pouvons citer du reste, à l’appui dejrtotrc observation, celle publiée par Græfe (I) sur un enfant de quatre mois;, dont la tète , avant l’opération, avait un peu plus de 49 centimètres de circonférence, et qui 3 après sa guérison, en offrait une de 5l centimètres , ce qui donne 13 millimètres de plus. — Quoi qu'il en soit , cette opération , toute grave qu’elle est, compte néanmoins plusieurs succès. Si nous ne parlons que pour mémoire de ceux dont i! est fait mention dans l’Histoire de l’anatomie de Portai (2) , dans la Pathologie chirurgicale d’Hévin (3) dans les Observations de Waines (4) ’ ou dans les ouvrages de Bonnet (M. de Home, etc. , etc. , nous aimons à rap— peler ifue, dans un mémoire publié récemment par M. Conquest , cet honorable praticien cite 10 faits de guérison sur 19 malades, ce qui à coup sur est un résultat fort beau, mais qu’il ne faut malheureusement pas considérer comme constant; Oppenheim a , en effet, pu- >,le iî"?si ,,n travail dans lequel il a recueilli tous les cas connus de ponction , en y* ajoutant celui qui lui est propre, et le résultat est loin d’être lussi favorable (G) : dans ce travail, en .ftet figurent les insuccès de Pellean (/), auxquels nous pourrions joindre :eux de MM. Allai* (8) , Bedor (9 algaigne (10J, Dupuytren (11) , et de

>.(m rCh‘8én6r' de médec.*» l- «vin, (2) Portai, i. i, p. 185

{■>) Mévin, t. i, p. 052.

(A) Obs. dcct.ir,, obs. H,p. 69.

(o) Corps de méd., t. iv, obs. 1 r, n (b) Rust s Magazîn, vol. xxiv, euh. i.

« ci,/r p m: îfflt S" dim

(8) Journ. des conn. méd.-chir., t, n oOo . y

de Paris’ P- 188' 1830.

8y 0) Manuel de méd. opérât., p. 149.

(I!) Leçons orales de clinique.

tant d’autres; insuccès qui doivent nécessairement être pris en sérieuse considération quand il s’agit d’apprécier à sa juste valeur une opération qui, nonseulement est rarement suivie de la guérison , mais surtout est de nature à bâter parfois la mort de celui qui est atteint de la maladie pour laquelle on la pratique. Aussi, bien que nous ayons nous - même pratiqué avec- succès la ponction du cerveau, nous nous faisons un devoir de conseiller à nos lecteurs de n’y avoir recours en quelque sorte qtie quand la maladie paraît portée au point que, l'enfant survivant, ses facultés intellectuelles seraient presque entièrement abolies et ses extrémités complètement paralysées: dans ce cas alors qui était celui de l’enfant que nous avons. opéré , la vie devant être purement végétative , on conçoit qu’on ait recours à un moyen douteux, sans doute mais qui peut néanmoins procurer .la’ guérison. Il s’en faut , en effet, que t hy drocephalie doive être comparée aux antres hydropisies , et que , comme l’avance M. Lyon (!) , on ne puisse pas plus esperer la guérir par la simple ponction que les autres collections du n.ême genre. Dans l'hydrocéphale, en ellct, 1 homme de l’art , quoique ne s’adressant qu’au symptôme, au résultat si je puis ainsi dire, de la maladie, peut neanmoins espérer la guérison , car il est possible que le symptôme soit alors toute W maladie. D’ailleurs , que peuton opposer à des faits aulheii|iques ?

laintenant, que M. Lyou vante les efiets de la compression en rappelant quelle peut , par la propriété qu’elle a de tarir la source de l’épanchement , constituer une méthode curative , rien de mieux ; et nous sommes , pour notre part, très-disposé à en conseiller remploi-, ainsi que celui des ponctions multiples. Mais nier que la ponction seule puisse guérir l’hydrocéphalie, c’est nier 1 évidence : car, nous le répétons, nous avons guén, pour notre part, un petit enfant qui est encore plein de vie* et les honorables maîtres que nous avons cites plus haut avaient été non moins

„o„, n0ll,

(I) Gaz. méd., n° 18. 1843.

TRAITÉ

ART. Vr. — SPINA BIF1DA.

Il s’en faut de beaucoup que tout soit connu dans la maladie dont nous allons parler , qui consiste dans un épanchement de sérosité dans le canal vertébral et la moelle épinière, d’habitude fort altérée dans cette affection. Cette maladie s’accompagne, du reste , de phénomènes analogues à ceux qu’on observe dans l’hydrocéphale , et dans laquelle on voit aussi apparaître parfois des tumeurs sous les téguments du rachis :

c’est même, rappelons-le, à cause de ces dernières que sont survenues les dissidences entre les gens de l’art, quelques-uns s'étant refusés à considérer comme de véritables hydrorachis les tumeurs opérées par plusieurs chirurgiens; tel est, entre autres, le fait rapporté par Trowbidge (1) ; peut-être faut— il y joindre celui de M. La.honne (2) et celui de M. Probart (3). Nous dirons même que cela doit d’autant moins étonner que déjà Orth (4) avait appelé , dans le siècle dernier , l’attention des chirurgiens sur certains kystes qui se développent le long du rachis , et qui peuvent jusqu’à un certain point faire croire à l’existence d’un spina bjfida. Quelques faits intéressants sous ce rapport ont été publiés par M. Busche (5). — Quoi qu’il en soit, cette maladie existe ; et la question importante pour nous est de savoir s’il convient de chercher à en obtenir la guérison par le même moyen.

§ II. Traitement.

La question essentielle pour nous étant celle du traitement, nous avons à examiner jusqu’à quel point il convient de recourir à la ponction pour guérir l’hydrorachis. Or, qui ne comprend que, si nous avons conseillé aux hommes de l’art de ne recourir à la ponction du cerveau qu'avec beaucoup de réserve , à plus forte raison en dirons-nous autant

(t) Journ. des Progrès, t. xxu, p. 274.

(2) Revue médicale, t. ii, p. 281. 1826.

(3) Bibliothèque médic., t. n, p. 120.

(4) Thèses de Haller, trad. franç., t.

(5) Revue médicale, t. iv. p. 118.

pour^ celle de la moelle épinière, les succès étant ici beaucoup plus rares encore, nonobstant ceux obtenus par Asti.

Gooper, Dubourg et Reynard ? Ausït croyons nous , avec M. Velpeau (1) , que : 1° quand la tumeur ne s’accompagne pas de paraplégie , mieux vaut , surtout si le kyste n’est pas trop aminci, se borner à l’emploi des topiques astringents ou de la compression ; 2° lorsque, au contraire, le kyste a une large base et est très-saillant , on peut , alors même qu’il n’y a pas de paraplégie , recourir à la ponction avec la lancette ou le trois-quarts , sauf à y revenir quinze jours ou trois semaines après , tout en continuant les astringents et la compression ; 3° le kyste est-il pédiculé , il convient que l’opérateur l’étrangle à sa racine , quel que soit l'état sous lequel se présente le kyste , et qu’il y ait ou non paraplégie: seulement l’opérateur, avant d’inciser la tumeur, aura soin d’attendre qu’elle soit entièrement flétrie ; 4° le traitement par les ponctions successives est également celui qu’il convient d’adopter toutes les fois que la tumeur s’accompagne de paraplégie. — Quant à la manière de pratiquer ces ponctions, contentons-nous de rappeler qu’elles peuvent être faites avec la lancette ou tout autre instrument convenable ; mais, pour notre part, nous préférons la première , et nous engageons nos lecteurs à s’en servir le cas échéant. — En résumé donc, la ponction de 1 ’ h y — drorachis doit être faite avec discernement, et il faut se garder d’y avoir recours quand la moelle est trop altéréel

ART. VII. — TREPANATION.

Le temps n’est plus, sans doute, où il suffisait d’être atteint d’une lésion du. crâne pour être soumis à la trépanation et, d’un autre côté, l’époque où Desault' et Bichat avaient pour ainsi dire fart: rayer cette opération du cadre de la médecine opératoire est non moins loin | de nous. Et pourtant, malgré la thèse de lj M. Velpeau et la relation de la campagne de Constant i ne publiée par mom honorable ami M. Sédillot, il s’en faut: de beaucoup que tout ce qui a trait à: cette grave opération soit, sous le rapport des indications , sullisainment con-

(1) Méd. opérât., t. m, p. 274.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

nu. Sans Joute, et nous en convenons i .volontiers, les cas dans lesquels les projectiles sont restés dans l’encéphale pendant un certain temps, sans donner lieu già aucun accident grave, doivent être considérés comme exceptionnels; mais ceux dans lesquels l’opération du trépan est suivie de succès sont-ils donc si inombreux? Mon honorable ami M. Sédillot s’étonne de voir des chirurgiens ildistingués ne pas comprendre la nécessité de la trépanation en présence de la possibilité d’une collection purulente, [ « alors qu’ils savent, dit-il, le danger auquel elle peut donner lieu , ainsi que l’attestent chaque jour celles formées i au sein des parties molles. » Mais , en j cette circonstance, noire honorable ami j ne semble-t-il pas oublier qu’on ne saurait établir, nous le pensons au moins, i. qu'une comparaison assez éloignée enï itre les deux états morbides dont il parle ? A supposer, en effet, qu’une erreur de diagnostic ait été commise relativement là une tumeur des parties molles , il est douteui que l’incision pratiquée dans I l’intention de donner issue à la collection supposée soit suivie d’accidents graves; tandis qu’il n’est pas rare de voir des phénomènes morbides inquiétants, et quelquefois même la mort, succéder à une opération de trépan, et cela de l’aveu de M. Sédillol lui-même et de tous ceux qui se sont occupés de cette question. D'un autre côlé , comparer sous le rapport thérapeutique, ainsi que l’a fait un sa vaut professeur ; comparer, dis-je , la perforation du crâne aux débridemcnls ordinaires , ou faire valoir, comme M. Flourens , les avantages qui doivent en résulter pour le cerveau, qui trouve ainsi plus de liberté dans la boîte crânienne , nous parait chose si étrange que nous ne voulons pas nous y arrêter. LNous nous bornerons donc à faire remarquer à ceux que la crainte de la compression effraierait, qu’il s’en faut de beaucoup que la gravité de la compression, en tant qu’il s’agit de la force comprimante , soit démontrée. Nous renvoyons à cet égard le lecteur aux îxpériences et aux opinions de MM.

Serre, Astley Cooper, Malgaignc, etc. , A à celles contradictoires de M. Flourens ; mais nous devons déclarer que 'jious nous rangeons d’autant plus volontiers à l’opinion des premiers que nous avons été à même d’observer plusieurs fois des faits qui la justifiaient, tout récemment encore , chez, un

zouave blessé à l’expédition entreprise par l’illustre maréchal Bugeaud contre les Flitlas (mai 1844). Ce militaire, en effet, quoique atteint d’une fracture du crâne avec enfoncement et compression du cerveau, n’en jouissait pas moins de la plénitude de ses facultés intellectuelles. La fracture existait d’ailleurs à la région fronto -pariétale et avait causé tout d’abord quelques symptômes graves , mais qui s’étaient promptement dissipés. A son arrivée à l’hôpital, on le trépana, bien que des avis différents eussent été émis dans la consultation tenue à cet effet; et nous avouons avoir été du nombre de ceux qui étaient d’avis qu’on ne trépanât pas un militaire qui possédait si bien toutes ses facultés, qu’au moment où on pratiquait l’opération il rendait compte de toules les sensations qu’il éprouvait. Or, en bonne conscience , que peut prouver un fait semblable, sinon qu’un homme atteint d’une fracture avec enfoncement des os du crâne et compression du cerveau, et qui jouissait de. l’intégrité de ses facultés intellectuelles , n’a pas déliré après la perforation d’un des points de la boîte crânienne ?

Un autre fait qui démontre également qu’une compression assez “intense de l'encéphale avec fracture comminutive des os du crâne peut guérir sans trépanation, est le suivant, que nous relatons d’une manière succincte, quoique cependant encore un peu étendue à raison de son importance.

Lesauzé, soldat au 1« régiment de chasseurs d’Afrique, fut apporté à l’hôpital de Mustapha-Pacha (Algérie), le 2 S mars 1 84 3, dans un état voisin de la mort : ainsi , insensibilité complète , figure pâle, mouvements pectoraux à peine sensibles, paralysie des paupières, mouvements du cœur à peine perceptibles , déglutition impossible, immobilité absolue des membres. Interrogés sur les causes qui avaient donné naissance à cet état alarmant, ses camarades répondirent qu’il avait été jeté en bas d’un cheval lancé au grand galop , et qu’il avait reçu en outre un coup de pied d un autre cheval , coup de pied qui paraissait avoir porté sur le côté gauche et non loin de la partie supérieure de la lêle. Examen fait de cette partie , nous reconnûmes , en effet, une plaie contuse avec fracture du crâne et enfoncement de la portion osseuse correspondant à la région de la fosse lem-

TRAITE

porale , qui se trouve formée en haut par le pariétal et le corooal , et en bas par le temporal, le sphénoïde et l’os malaire ; l'enfoncement avait d’ailleurs une étendue assez considérable. Les symptômes cl la commotion n’étant point équivoques, le traitement fut dirigé eu conséquence , c’est à-dire , composé de stimulants généraux jusqu’au moment où se prononça -la réaction , qui ne se fit sentir que le lendemain, 29 mars, à liuit heures du soir : alors une saignée générale et des sangsues remplacèrent, avec l’eau de gomme , les stimulants généraux cutanés et l’infusion d’arnica.

Le 30 au matin , les phénomènes de l’intelligence sont toujours anéantis et les extrémités paralysées : aussi entendons-nous murmurer autour de nous le mot A! épanchement et prononcer celui de trépan ; mais la dilatation de la pupille , qu’on faisait valoir. en faveur de l’opération , n’ayant qu’une valeur minime à nos yeux, son resserrement ayant été douné également comme un signe probable du même état morbide, nous n’en persistons pas moins 'à rejeter l'opération et à continuer l’emploi des antiphlogistiques. Le 31 , la paralysie parait plus imminente ; mais l’état grave du sujet étant dù, suivant nous , plutôt à l'irritation traumatique du cerveau qu’à l’épanchement supposé, nous prescrivons de nouvelles sangsues et de nouveaux révulsifs aux extrémités. Le* 1er avril „ l’état de Lesanzé paraît aussi grave que les jours précédents1 : cependant, en examinant le malade avec. soin, nous croyons reconnaître une amélioration légère'; et le' soir à la visite , à notre grande satisfaction et à celle de nos camarades avec lesquels il avait été question de l’opération du trépan , nous constatons que non -seulement l’organe de la vue se montre sensible à la lumière , mais encore que le malade remue de temps à autre les bras et les jambes. Depuis ce moment ,. l’état de Lesauzé alla chaque jour en s’améliorant; et à part la fracture complète des os du crâne , qui nécessitait la prolongation de son séjour à l’hôpital , il en serait sorti promptement. Il était , en efïèt, dans l’état le plus satisfaisant, lorsque , vers la fin d'avril , nous crûmes reconnaître une irritation chronique de poitrine propre à donner lieu à quelque inquiétude : aussi recommandâmes-nous à Lesauzé de se ménager, et surtout de ne pas s’exposer à la

fraîcheur des nuits. Malheureusement Lesauzé n’en tint aucun compte; bien plus, se moquant de nos craintes, il acheta plus d’une fois du vin et de l’eaude-vie en contrebande et ne contribua pas peu à augmenter son mal, sur lequel l’auscultation d’ailleurs ne nous permit plus de nous tromper plus long-temps :

aussi profitâmes- nous du séjour de notre honorable maître M. Bégin , venu en Algérie en sa qualité de membre du conseil de santé des armées , pour lui faire voir la blessure grave de Lesauzé et la compression à laquelle avait dû donner lieu un enfoncement aussi grand.

— Ce malheureux ayant succombé à sa phthisie le 28 octobre, nous nous fîmes un devoir de convoquer nos honorables confrères à l’examen cadavérique du sujet. A l’autopsie, que nous pratiquâmes nous-même, nous constatâmes une fracture avec enfoncement de la région que nous avons indiquée. Des deux fragments qui restaient , l’un était adhérent à la portion du sphénoïde qui vient concourir par sa grande aile à la fosse temporale; l’autre reposait, sur l’endroit où viennent se réunir le bord inférieur et antérieur du pariétal et du coronal, le bord supérieur de la grande aile du sphénoïde et le bord pariétal correspondant du temporal , et sur ce point seulement la portion d’os fracturé était encore adhérente. Enfin , au-dessous des deux fragments osseux , et non loin de La partie moyenne correspondante de l’arcade zygomatique , existait une fêlure de six centimètres environ , qui se prolongeait vers la base du crâne. L’examen des méninges et du cerveau nous fit reconnaître, à l’endroit correspondant à l’enfoncement osseux , une dépression considérable avec détachement de la dure-mère et traces d'un :

ancien épanchement ; au-dessous de la ^ dure-mère eMe-même, des traces tout:, aussi évidentes d’un autre épancuemesT, .j et une injection encore assez vive de .. toute la portion de l’encéphale qui avait n élé comprimée: injection qui, du reste, p. s’arrêtait brusquement à l’endroit où le , cerveau n’avait été le siège d’aucune : compression.

Les bornes d'un traité dogmatique ti nous empêchent de nous livrer aux ré* X flexions que suggère l'observation de J Lesauzé : aussi nous bornerons-nous à -J appeler l’attention du lecteur sur les , . différents points que nous avons signa- 1 lés. Nous pourrions , du reste, rappor- J

DE MÉDECINE OPERATOIRE. (35t

s’approcha de M. Gaina en lui disant : « Maintenant , à nous , deux. » — Son Altesse était tellement persuadée que le coup avait pénétré à travers la cavité osseuse que M. Gaina lut obligé , -pour la, convaincre du contraire , de faire résonner , sur le crâne privé de son périoste, l’instrument dont il venait de se servir pour pratiquer l’incision des téguments et explorer 1 elat des parties sous-jacentes. Un appareil des plus simples fut appliqué sur la plaie, et le pimce se i efusa obstinément à être accompagné à quelque distance pur un homme de l’art, «jaloux, disait-il , de ne distraire aucune personne du service de santé, » et recommandant fort à propos à M. Gaina d’aller donner le ton aux autres. Dans 1 ouvrage sur les plaies de tête publié par notre honorable maître 1\1. Gaina , il est dit que ce lut du cote gauche que le prince reçut la blessure. Les souvenirs de l’ancien chirurgien en chef du Yal-de-Grâce 1 avaient mal servi : ce fut , en effet, du côté droit que lut blessé le prince de Ponte-Corvo, long temps l’une des gloires de la France, et appelé en 1810 par le vpsu national au trône de Suède. En rappelant ici l’un des épisodes de la carrière militaire du feu roi Charles-Jean , nous avons voulu donner à son auguste fils, le roi actuel, jine preuve de la^gratitude que l’on conserve en France pour mn des plus illustres maréchaux de i Empire.

grâce aux talents expérimenté? du nnnlu" Sard° de penser toutefois , rince et aux sages disriosilTous ,î CC quC nous venü^ d® dire,

ait prises que Parmée française échap- pan -Tns 'doute ““ advCrsaire.du tré" aux projets conçus dans’ l’es noir 1 . sans doute nous ne saunons ad-

— L.i 1 9 US a“? lesPou de mettre qu’on trépanera 1° dans tous les

cas de fractures du crâne avec ou sans; entaucement du cerveau, aussi bien que (Jans les fissures qui attaquent les deux tables ; 2° dans les cas de plaies confuses succédant à l’action d’un sabre mousse, et qui pénètrent à travers la table externe et le diploé jusqu’à la table interne ou k cavité crânienne •

3° dans les cas où la dure-mère a été intéressée par un instrument tranchant - 4° dans les cas de plaies pénétrantes par un instrument piquant; ô° dans les cas de plaies d armes a feu dans lesquelles ont de intéressés les os du crâne et le diploe; 6° dans les cas d’écartement des sutures ; 7« dans les cas où des corps e ra^ers existent dans l’intérieur du crâne ou s il s y trouve du sang , du 1 us, etc. Sans doute, et nous eu Gisons

ter ici encore plusieurs autres exemples analogues à ceux que nous venons de transcrire , et qui sont tous prop'rcs à démontrer le peu de gravité de. la compression ; mais nous nous bornerons à renvoyer le lecteur à l’ouvrage où nous les avons consignés : Clinique chirurgicale de l hôpital d instruction de Strasbourg. Seulement, pour démontrer combien , dans certaines circonstances , 1 imagination a. d’influence sur Je degré présumé de gravité de la blessure, nous rapporterons l’exemple suivant :

prince de Ponte-Coryo fut atteint l’une balle derrière et au-dessus de l’alophyse mastoïde droite, au moment où 1 cherchait à reconnaître les positions Je l'ennemi, qui venait de prendre l’ofiensive , sur les bords de la Passargue , lans la Prusse-Orientale. Le coup fut issez violent pour occasionner une comuotion et faire chanceler le prince sur ■on cheval; toutefois il ne perdit pas intièrement connaissance. M. Gaina ,

■ ttaché à 1 armée du prince, accouru mmédiateroeut , ne put cependant être dans aussitôt -auprès de Son Altesse, ar elle était alors oc.cupée à- donner des rdres dans l’intérêt de toute l’armée : e ne tut , en elfet , qu’après avoir exédié ses aides-de-camp avec diverses Aires de service et avoir écrit à i’emereur Napoléon que l'attaque, selon >ule apparence , aurait lieu sur toute • ligne, que Je prince de Ponte-Corvo ut recevoir M’. Gaina. On sait que ce d grâce aux talents expérimentés du

rcer brusquement ses lignes, et la 'ance en a gardé une reconnaissante avenance. — M. Gama avait suivi atitivement tous les mouvements - du

üfCt! I i"1Hl£rré l’act«vité cérébrale . , Q A|Gsse faisait preuve, il était

\ônL’ ‘il savait <f«* des hommes ému de blessures graves de la tète nent continué à donner pendantquele temps encore des preuves non érrnijucs denergie intellectuelle Ici sreysement, l’armée, qui avait été 0,01 «nstruile de l’accident arrivé au nce de Ponte-Corvo, n’eut pas à défer un si grand désastre , et elle cri quitte pour la peur. Le prince, en . apres s’être assuré de nouveau , ail pris toutes les mesures pros déjouer les projets de l’ennemi,

TRAITE

volontiers l'aveu, car on connaît le haut degré d’estime que nous professons pour tVl. Velpeau, nous ne saurions admettre qu’il convient de trépaner : 1° dans les plaies de tête avec contusion des os et décollement du péricrâne et de la dure-mère ; 2° dans les nécroses qui portent sur toute l’épaisseur de l’os ; 3° dans les fractures sans enfoncement et sans esquilles , lorsqu’elles sont accompagnées de contusions violentes ou d’épanchement sur la dure-mère ; 4° dans les fractures avec esquilles, s’il n’y a pas entre les fragments un vide considérable ; 5° dans les fractures avec enfoncement, à moins que la dépression ne soit très-légère et n’entraîne aucun accident de compression ; 6° dans les cas de corps étrangers situés de manière à ne pouvoir être atteints par les moyens chirurgicaux dans l’intérieur ou dans l’épaisseur des os du crâne ; 1° dans les épanchements, de quelque nature qu’ils soient et quel qu’en soit le siège ; 8° dans tous les cas de compression assez prononcée pour troubler les fonctions cérébrales; 9° dans la contusion du cerveau accompagnée de symptômes de suppuration et de paralysie ; 10° dans quelques cas de douleur fixe et persistante sur un point du crâne anciennement blessé; 11° pour des accidents convulsifs nerveux ou épileptiques se rattachant à la même cause; 12° pour l’extraction ou l’enlèvement des tumeurs des fongus , des diverses productions qui peuvent se développe'r sur la dure-mère à la suite d’une plaie de tête. Comment , en effet . admettre qu’il importe de trépaner dans les cas de contusion de l’os et de décollement de la dure-mère , quand l’auteur , quelques lignes plus bas , émet l’avis qu’il n’est pas nécessaire d’y recourir dans les enfoncements légers ? Et d’ailleurs comment arriver à reconnaître, dès le principe, qu’il y a contusion de l’os et décollement de la dure-mère? Est-ce donc chose facile, surtout lorsqu’on n’apporte aucune nouvelle lumière pour résoudre les difficultés du problème? A plus forte raison est-il permis d’en dire autant pour les épanchements. Nous avouons pour notre part être , du reste, peu disposé à admettre la théorie et les opinions de M. Flourens sur les accidents produits par la compression , les faits que nous avons observés étant plus en rapport avec celles professées par MM.

Serre, Astley Coopcr, Malgaigne, etc.

Suivant nous donc , l’opérateur ne doit appliquer le trépan à la suite des plaies de tète primitivement que : 1° dans les: cas d’enfoncement considérable des osavec direction de la pointe ou des bordsde divers fragments vers les méninges, ou le cerveau ; 2° dans les cas où des; corps étrangers ont pénétré dans- la substance cérébrale; 3'* dans ceux où il yi a apparition immédiate de phénomènes; de compression , tels que l’assoupissement , la paralysie partielle , l’hémiplégie, etc. , etc. ; — et secondairement:

1° dans les cas où, malgré un traitement! énergique appliqué à la congestion cérébrale et à l’encéphalite, les symptômes graves persistent et s’accompagnent!

surtout d’une teinte grisâtre des surfaces* osseuses , si tant est que ces dernières* soient à découvert; 2° dans ceux où desfrissons, de la pesanteur de tête , de?: phénomènes de paralysie partielle ont succédé à l’encéphalite , le malade continuant à offrir des signes d' irritationcérébrale ; 3° dans les cas où la carie et la nécrose des os du crâne occupenb une large surface, ou dans ceux où des céphalalgies, des accès nerveux épilep tiformes partent constamment du même point de la tête ; 4° dans ceux , enfin i où il existe des tumeurs fongueuses dti la dure-mère, etc., etc. : ! — d’où i suit, on le voit, qu’à nos yeux l'opéra* tion du trépan est une opération graver qu’on ne doit pratiquer qu’autant qu’ii existe des indications précises et qu'a, près avoir, au préalable, eu recour" aux médications les plus ration-;* nelles.

L’opération une fois jugée nécessaire?

il s’agit de savoir au juste quels sonies points du crâne qu’il convient d respecter. A cet égard , on avait jadii décidé que le trépan ne devait pas dépasser une ligne horizontale qui sépa rerait la base de la voûte du crâne er

passant sur la bosse nasale et sur la pro lubérance occipitale externe , et qu'on respecterait également les sutures , gj* trajet des sinus de la dure-mère, les»nus frontaux, la fosse temporale, l’an-’ gle inférieur du pariétal ; mais Béranger de Carpi , Cartesius , Hoffmann Bromfield, Pallas ont- depuis long-temp fait taire les craintes émises par no devanciers en trépanant avec succè j vis-à-vis des sutures. Bien plus, Acre et Wurms ont perforé avec non moin « d'avantages les sinus frontaux ; et à cet noms nous pourrions ajouter ceui d f

DE MÉDECINE OPERATOIRE,

Waincs, Marchcltis, Garengeot, Sharp, Pott, Callisen , Mosque , Lassus , etc., i qui n'ont pas hésité à pénétrer dans divers sinus de la dure-mère et qui ont eu à s’en louer. Les expériences de M. Flourens s’accordent d’ailleurs parfaitement avec ces faits , fournis par l’observation. Rappellerons-nous encore que , nonobstant ce qui avaitété dit à ce sujet. Carcano et Job-à-Mcckrens ont l’un et l’autre perforé lit région temporale ; et Bilguer , Copland , Gooch , A'beriiethy , Hutchinson et Guersh la région occipitale? Quels inconvénients si grands, d’ailleurs, y a-t-il donc à trépaner sur les sutures ? Sur la suture sagittale, il est vrai, on s’expose à intéresser le sinus; mais le sang, s’il ç’en ' écoule ,• s’arrête d'habitude si aisément, qu’il n’est pas même nécessaire de s’en acc.uper ou qu’un simple tamponnement iuffit pour s’en rendre maître. Et à sup- )oser qu’il se trouve un corps étranger îon-seuleraent sous la sutüre sagittale , inais même sous toutes les sutures , i’aura-t il pas , par le fait seul de sa résence , détruit les adhérences qu’on ommande de respecter? Nous en disons utant , sous le rapport de l’innocuité , e la perforation des sinus frontaux : à upposer , en effet , que la dure-mère ùt lésée sur un point en raison de la osition de la table interne, qui, par le |ait de l’écartement de la table externe , ic se trouvant pas sur le même plan, e permet pas à l'opérateur d’agir sur iule la table interne au même moment, uel mal réel peut-il , en définitive, en isulter? D’ailleurs ne suffit-il pas, pour riter cet inconvénient, de se servir, aur perforer la table interne , - d’une luronne plus petite que celle dont on est servi pour la table externe et d’ar perpendiculairement sur elle ,, ainsi 1e l’ont recommandé Larrey, Royer, c. , etc.? — Pour faciliter l’écouléent de la matière épanchée, Sabatier, l’imitation de Lanfranc , a conseillé ' appliquer les couronnes de trépan rs le point le plus déclive; et ce prépte, nonobstant ce qu’en dit M . Yelau, n’est pas sans importance. M.Velau, il est vrai , ajoute , pour justifier peu de valeur qu’il y attache-, que, plus souvent , c’est pour extraire un rps étranger solide que l’opération trépan est pratiquée; mais en écri-

«nt ces lignes, M. Velpeau , sans dou- . ne se souvenait pas des indications il avait posées dans la thèse publiée

à l’occasion d’un de ses concours pour une chaire de clinique.

Nous n’avons rien dit encore de la lésion de l’artère méningée, et nous ne saurions cependant nous taire entièrement sur la possibilité d’un accident dont se sont préoccupés quelques chirurgiens au point de prescrire l’application du trépan sur l’angle antérieur et inférieur du pariétal. Mais nous nous bornerons à rappeler à ce sujet que ; dans le cas où on aurait intéressé ce vaisseau et qu’il y eût une hémorrhagie , il conviendrait fie le comprimer à l’aide d’un bourdonnet de charpie iutloduit dans'le crâne et retenu par un double fil qu’on fixerait sur ce bourdonnet , ainsi "que l’a fait le docteur' Physick , ou avec une plaque de plomb qui embrasserait les deux faces de l’os. On pourrait aussi se servir avec avantage d’un bouchon de liège’ ou d’un morceau de cire, si le vaisseau se trouvait renfermé dans un canal osseux complet ; à moins qu’on ne préférât imiter M. Larrey , c’est-à-dire la toucher avec un stylet chauffé à blanc , ou en essayer, comme Uursey du Maryland, la ligature. Lorsqu’on se sert de cette dernière, l’opération est assez simple : il suffit, en effet, de l’appliquer avec le perfora tif.

Arrivons maintenant à la description de l’opération , et commençons d’abortl par l’examen des divers instruments qui sont nécessaires pour la pratiquer.

Ces instruments sont : 1° divers bistouris pour inciser la peau ; 2° par précaution, des rugines pour enlever le péricrâne ; 3° des couronnes de trépan montées sur un arbre à vilebrequin, ce qu’on appelle enfin trépan français , ou bien, si I’onaime mieux, la tréplùne anglaise, c’esl-à-dine une tige surmontée d’un manche transversal; -i° un perfo7 ratif vissé à rebours au centre de la couronne et qu’on enlève à volonté; 5° un tire-fond, c’est-à-dire une espèce de vis double très-forte en acier; 6° un couteau lenticulaire à lame très-forte garni à sa pointe d’une large lentille; 7° des élévatoires ; 8» une petite brosse pour enlever la sciure de l’os.