TR AIT K

que une incision en X on en I , à moins qu'il n’agît surle muscle temporal ; dans ce cas °en effet, on recommande de tailler un lambeau conique V dont la base correspondrait en haut et le sommet en bas vers l’apophyse zygomatique, en ayant soin de le renverser de haut en bas, espérant en agissant ainsi ménager les fibres du muscle qui se trouvent néanmoins comprises entre les fibres du lambeau. Si on était jaloux de le§ épargner, il souviendrai!, en effet, de s’y prendre différemment, soit, par exemple, par deux incisions parallèles h la direction des fibres musculaires qu’on réunirait ensuite inférieurement par une incision transversale , de manière à figurer un \ renversé tronqué au sommet.

De cette façon, on aurait au moins l’avantage d'avoir une division njoindre des fibres musculaires, et par suite une cicatrice moins étendue , et d’avoir en même temps intéressé plus ou moins dans l’incision transversale l'aponévrose profonde du muscle sur laquelle la plupart des fibres se terminent et par conséquent divisé en réalité moins de fibres musculaires. Dans le cas où il existe une plaie, au contraire, on se borne, on le conçoit, à l’agrandir. Du reste, fincision laite aux muscles, on dissèque les lambeaux de manière à mettre l’os à nu dans toute l'étendue où on se propose d'appliquer la couronne : un aide les maintient relevés à cet effet avec les doigts, de manière à ne pas les blesser pendant le reste de* l’opération . Sur le crâne, quelques chirurgiens conseillent de détruire le péricrâne avec une rugine ; mais nous ne conseillons pas d'en agir ainsi, car la scie ne le blesse pas davantage, et en se servant immédiatement de la couronne, on à l’avantage de r.e déchirer (fie la porliorr qui correspond au cercle: ce qui ne saurait avoir lieu avec la rugine, qui ne s’anrête jamais exclusivement au point nécessaire. En tout cas aimerions-nous mieux' inciser ci-rcuiairement le péri crâne dans l’étendue de la couronne en appliquant cette dernière armée de sa pyramide pour marquer le centre de h portion qu’on veut enlever. On a dît, il est vrai, que la rugine permettait de distinguer la véritable fracture des sillons vasculaires qui, au dire d’Hippocrate, peuvent faire croire dans certains cas à une solution de continuité, surtout lorsqu’ils reposent sur une portion d’os déprimée ; mais, à en juger pur deux cas

quonous avons .observes à Strasbourg la rugine n’aurait aucune influence su ces sillons, qui s’élaient parfaitement maintenus sur la portion d’os déprimée; cite serait encore moins propre à fair reconnaître la suture* latérale et à 1 distinguer d’une véritable fêlure, à supj poser que des déviations de la première’ analogues à celles rapportées par* Van; Swieten, Qqesnay, Bonlius, Maune, s rencontrassent ‘de nouveau — Quequ il en soit, si on voulait se servir d lu rugine, il convient pour s’en servi commodément de la saisir de la maii droite par le manche, d’en embrasse la plaque avec le pouce et l’indicateu; de la main gauche, et de la faire ma^ nceuvrer ensuite , à l’aide des mouvez ments combines des deux mains, -de mat nière à ce qn’elle ne dénude pas les oo dans une étendue plus grande que celM qui est nécessaire et qu'elle ne fasse pat d’ échappées.

Cela une fois fait, l'opérateur arrmn le trépan de sa couronne et de son per foratif et, le saisissant de sa main droit-, comme une plume à écrire , l’opérateu porte la pointe du perforatif sur le cen Ire de la pièce qu’il veut enlever, em brasse avec le pouce et l’indicateur gau elles réunis en cercle la plaque en ébènn qui surmonte l’arbre de l'instrument t presse dessus avec le front ou le men ton, saisi! le corps de l’arbrè du trépar avec la main druite, et tout étant ains; disposé, fuit tourner la couronne et lé perforatif d1» droite à. gauche en ,ap<' puyant avec modération. Par le fait df la pression, le perforatif, on le conçoit creuse son trou. lotit d’abord; et ce n’es< que quelques instants après-que les denfît de la couronne touchent elles-mèmer l’os et commencent à y tracer une rainure circulaire: puis, aussitôt que l’opéé rateur juge" la voie assez profonde, il1 ôte le perforatif, met à sa place deux on trois pas de vis du tire-fond, et continue l’opération avec la couronne en donnant alors plus de prestesse aux mouve-f ments de rotation. Ce qu’il importe aloffi est que la couronne fonctionne égafc*f ment sur tous les points de la circonférence, et, pour peu que le chirurgien ait soin de retirer de temps en temps la couronne afin d'en nettoyer les dents avec la brosse (t d’en balayer la sciure, il n’a plus besoin de s’occuper que des mouvements del’in trament. Seulement il convient de retarder de nouveau les mouvements de rotation une fois qu’on

DE MÉDECINE

se croit près d’avoir traverse la totalité de l’os, et il est prudent de se servir d'un bec de plume afin de reconnaître si l’os n’est pas ouvert sur quelque point de la rainure. S’il en était ainsi, il serait bien d’essayer d’ébranler le disque osseux avec le tire-fond. Lorsqu’au contraire on est assez heureux pour que pareille chose n'arrive, pas, on entend alors un. craquement bien distinct; on retire le trépan et on voit quelquefois la portion d'os suivre la couronne, et en' cas contraire le tire-fond est réappliqué aussitôt. À éet effet on se sert d’un élévatoire par son extrémité, et on agit avec lui comme avec un levier du premier genre pour faire enlever la portion osseuse trépanée. A en croire ce qu’on trouve généralement écrit dans les livres, rien n’est facile comme de distinguer aux os du crâne le point on se trouve la scie; car, pour peu qu’elle ait touebéle diploé, tout aussitôt la sciure devient rouge et s’imprègne de sang, tandis que quand elle est en rapport avec la substance blanche de la table interne rien de seinblablè n’a lieu. Si les choses se passaient sur le vivant comme sur le cadavre, il devrait en effet en être ainsi; mais malheureusement, une fois la substance du diploé i divisée, elle continue q laisser échapper du sang, et ce liquide imprégnant alors la substance blanche de la table interne la* colore et empêche ainsi l’opérateur de profiter du -igné diagnostique dont nous venons de parler.

Kous n'ignorons pas qu’on a indiqué aussi, comme pouvant aider l’opérateur dans ce cas, la marche plus rapide de î’instrument dans la subslance diploï-.

ique, mais ceux qui ont eu fecours au trépan savent qu’on ne saurait atlacher i qu’une faible valeur à ce signe. Le praticien en est donc réduit, pour juger de la distance qui le sépare de la dnreïmère , à se servir d’un bec de plume et à voir pur la profondeur à laquelle celte dernière arrive le chemin qu’il a erxcore à parcourir avant d’arriver au •crâne ; à moins que déjà il n’y soit parvenu sur un point, ce qu’il reconnaîtrait i tout de suite.

Le disque osseux une fois enlevé, '■l’opérateur s’assure de l’étal de l’ouvcr- > ture et, s’il reste quelques pointes, y introduit le couteau lenticulaire en mains-tenant le bouton entre l’os et la durenere Cl régularise ainsi le contour ; puis 1 se conduit suivant le cas qui se pré

sente. S’agit -il de relever des fragments et des pièces osseuses, il gUsse à cet effet un élévatoire entre le'crâue et la dure-mère, qu’il respecte. Y a-t-il des corps à extraire, il les enlève avec des pinces ou tout autre instrument convenable. Existe- 1— i 1 un épanchement et se prolonge-t-il assez pour qu’on craigne qu’une seule couronne ne puisse suffire pour lui donner issue , tout aussitôt l’opérateur se inet en mesure d’en appliqueè une seconde ou plusieurs autres en les disposant entre elles de la façon qu’il juge la plus avantageuse et en sciant au besoin les ponls osseux qui les séparent avec une scie en crêle de coq et par deux sections parallèles en se rappelant au besoin que Y. D‘. Vieil en a applique vingt-sept , Solingen sept, Toussaint six, etc., etc., que par conséquent on ne doit pas se faisser intimider par la crainte d’en appliquer un trop grpnd nombre. Cet épanchement est-il situé au-dessous de la table interne, on lui donne alors facilement issue. Existet-il au contraire au-dessous de la duremère; on l’incise crucialemenl ou en long avec beaucoup dje sein, en portant sur elle la pointe de l’instrument, surtout lorsqu© sur la partie externe de la membrane existe une teinte noirâtre, livide ou jaune et plus ou moins de saillie. Convient-il , quand on , n’a rien trouvé entre les membranes , de pénétrer dans ta substance cérébrale! Ceux qui résolvent la question par l’affirmative invqq neiit en leur faveur l’autorité de Dupuytren, qui, dans un cas pareil, n’hésita pas à engager l’instrument à plus de trois centimètres de profondeur, etcelledeM. Bégin (t), qui, lui aussi, enfonça l’instrument à une égale distance sans pourtant rencontrer le foyer qui se trouvait à six millimètres au delà. Mais en bonne conscience, fpour en agir de la sorte, il importe d'avoir quelques notions sur l’existence de' la collection à laquelle on veut donner issue; sans quoi on agit en aveugle et ori s’expose à aggraver la position du malade, une piqûre dans le cerveau par un instrumenttranchant. ne pouvant être considérée comme une opération entièrement inoffensive. Lorsqulau lieu de faire usage du trépan on se sert de la trépltine, la perforation du crâne est beau-

(1) Nouveaux éléments de chir et de méd. opérât., t. h, p. 680.

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coup plus simple. Alors, en effet, on se Lorne à appliquer l’instrument armé du perforatrf , puis, à l’aide de mouvements de rotation de droite à gauche et de p-auche à droite, on fraye à la couronne, en ayaut soin d'exercer sur elle une pression convenable, une voie qui permet bientôt à l’operateur d'enlever le perforatif; et ce dernier une fois sorti, le chirurgien continue à faire agir l’instrument jusqu’à ce qu’il ait terminé la section complète de l’os. Une fois le crâne perfpré, l’opérateur se trouve nécessairement dans les mêmes conditions que s’il s’était servi du trépan français, et agit par conséquent de même.

§■ III. Paifsemenl.

Jadis il était d’usage pour panser l’opéré de se servir d’huile, de teinture, de baumes , d’onguents , de plaques d’or ou de plomb ; aujourd’hui le pansement est des plus simples. A-t-on l’intention d’entretenir l’ouverture extérieure? une bandelette de linge effilé , mais très-mince , est portée jusqu’au foyer, puis un lin^e criblé de trous recouvre la plaie ; rien n’est mis entre les os et la dure-mère ; un peu de charpie placée sur le linge fenêlré compose avec quelques compresses et une bande tout l’appareil. N’existe-t-il au contraire aucun épanchement , on peut, à l’imitation de Maunoir et de Mynors, rapprocher les lambeaux et les maintenir ainsi, à l’aide de bandelettes agglulinatives, ou se borner à un pansement simple, et pour notre part nous préférons en agir ainsi. Parlerons-nous de l'opinion de ceux qui ont cherché à fermer l’ouverture crânienne à l’aide d'une pièce d’os découpée sur la -tête d’un chien, en se servant d’une. couronne de trépan un peu plus large que celle dont on a fait usage pour le blessé? Malgré les succès qu'on a soi-disant obtenus, nous n’en proscrivons par moins cette méthode téméraire. Quant au temps que la plaie faite aux parois du crâne met, nous ne dirons pas à se cicatriser, mais à guérir, il varie suivant l’ârge du sujet, et le mode de guérison n’est pas toujours le même. Ainsi, opère-t-on sur un jeune enfant , il peut se faire, et nolis avons été assez heureux pour l'observer, que la membrane fibreuse sécrète une substance qui finisse par s’ossifier et former un véritable bouchon. Mais dans la plupart des cas les choses se passent

différemment, et alors les bords de l’ouverture s'amincissent et se rapprochent peu à peu du centre de l’orifice, pour finir par se confondre avec la duremère et les enveloppes du crâne, ou bien, l’orifice crânien ayant une grande étendue, les bords s’émoussent et s’arrondissent; puis, grâce à des bourgeons celluleux qui s’élèvent de la membrane fibreuse, on voit se remplir lentement le trou qu’a fait la couronne, et arriver enfin , par l’adhérence de toutes ces parties entre, elles, à former ces bouchons remarquables et que Duverney montrait avec orgueil et conservait religieusement. Le plus souvent cependant il reste à l’endroit de l’ouverture une dépression qui permet aux mouvements du cerveau de se produire , dépression sur laquelle, pour éviter les hernies cérébrales, on a conseillé d’appliquer une pelote de cuir ou de carton bouillis, pelote ou carton propres également à soustraire là partie à l’influence de l’atmosphère. Dans le cas où, comme il nous est arrivé sur un des malades que nous avons opérés, il surviendrait une nécrose à la portion de la table interne, il conviendrait de l’isoler, de la découvrir et de l’enlever entièrement, ainsi qu’il est arrivé à ceux qui nous ont précédé, J. L. Pejit, Collomb , Gruénot, Hévin, Pestalozzi. On trouve d'ailleurs après la chute du séquestre, ainsi que nous avons pu l’observer 6ur notre opéré, les méninges couvertes de bourgeons charnus. Une chose digne de remarque est la rareté de la nécrose des os du péri crâne : il faut en effet que cet isolement ait une certaine étendue pour que cette nécrose survienne. Nous avons eu du reste, pour notre part, à nous louer singulièrement des injections délersives recommandéés par quelques écrivains :

elles nous ont servi beaucoup à améliorer l’état des parties. »

ART. VIII. TREPANATION DK LA FACI.

§ I'r.‘ Perforation des sinus frontaux.

Il est rare qu’on soit obligé de perforer les sinus frontaux : toutefois nous y avons eu recours récemment pour un abcès qui, ne s’étant pas fait jour dans les fosses nasales, occasionnait des accidents nerveux très-graves. Nous nous sommes du reste servi pour pratiquer cette opération d’une petite couronne que nous avons appliquée au-dessus du

sourcil, entre l’échancrure sus-orl>Uaire et la racine du nez, et dirigée en arrière, en haut et en dedans, et nous avons été assez heureux pour fermer l’ouverl.ure.

11 est d'habitude en effet très-difficile d’obtenir l’oblitération de ces fistules, ou au moins est-on obligé pour y parvenir d’avoir recours à des moyens qui rentrent dans les procédés généraux que 1 art emploie pour la guérison de ces trajets anormaux.

§ II. Perforation du sinus maxillaire.

La perforation du sinus maxillaire a ete exécutée déjà un certain nombre de fois pour donner issue à du pus qui s’y était formé, extraire des corps étrangers qui s’y étaient introduits, des balles, par exemple, ainsi qu’ont eu occasion de l’observer Ravaton, Petit ou des tumeurs qui s’y étaient développées , telles que des tumeurs fibreuses ou carcinomateuses, des fongus et des kystes osseux; aussi croyons-nous devoir tout d abord dire quelques mots sur l’anatomie chirurgicale de ce sinus.

ANATOMIE CHIRURGICALE du SINUS maxillaire.

De forme pyramidale, triangulaire, le sinus maxillaire répond j.ar sa base à la paroi externe des fosses nasales et par

9?ir|0,S C0tés : ’0 à la b,',se de l’orbite,

2 *.,a J°ue e* 3» à l’arcade alvéolaire • aussi est- il possible, jusqu’à un certain point, de I attaquer par quatre points diûerents. £n examinant avec un peu de soin sa base, on voit qu’elle est située verticalement d’avant en arrière parallèlement a la cloison des narines et commençant à 12 millimètres environ

nasairrinr dU rCb°rd osseui de Orifice nasal .nteneur, par conséquent derrière

e Kr- T"1™16 el le ™nal nasal Je cnrnet inferieur la partage en deux

portions, dont l’une inférieure concourt

IU T"10 du raéi,t Inférieur et dont la supérieure, se trouvant cachée par le cornet de l’ethmoïde, concourt à son our pour former le méat moyen. C'est au milieu de ce dernier, on le sait que se trouve l’orifice nasal du sinus «axillaire, orifice dont les bords sont « nces, et qui est d’une largeuv varia- !e suivant les sujets. Quant à la paroi

’oîbi "V,U; COnslill,e le plancher de irrièr.-’u eS/ d ,6 011 6 ,ni|limètres en du boid orbitaire qu’elle com-

M aile.

DE MÉDECINE OPERATOIRE. ggç,

mence , et le trou sous-orbitaire el l’orifice du canal lacrymal la séparent de ce dernier : la paroi génienne se trouve divisée par l’apophyse zygomatique en •deux parties, une antérieure et une postérieure. La première ne paraît guère accessible qu’à la fosse canine, à 12 millimètres environ au-dessus des deux petites molaires ; partout ailleurs elle offre en effet une assez grande épaisseur: la seconde ne l’est en aucun point à raison de son enfoncement extrême. Enfin la quatrième paroi, ou paroi inférieure est en rapport avec les alvéoles de toutes es dents molaires et avec leur paroi interne ; c est du reste la plus petite des parcs que nous venons d’examiner ajoutons que les alvéoles de la première

aLI6 “r .seco.nde Srosse molaire sont quelquefois si rapprochées du sinus qu elles n en sont pour ainsi dire séparées a leur sommet que par h I queuse. Qu’0„ se garde de penser du reste que les rapports que nous venons d examiner et qui sont ceux de l’état

normal, se maintiennent dans l’état de

maladie. Ainsi, le sinus est-il distendu par un kyste, un polype, Un corps fongueux, toutes les parois qui ie comnn

rt, end.nl el s-,J„cZeZ Zû

P01",1 <î,,e a Paroi inférieure se trouve 1 nlrP dCe. < C a v°ûle palatine; q„e u

rieure acquiert un volTme^oSérah^ traitem eixt.

Diverses opérations ont été nrnn^^x pour remédier aux maladif P,r°po.s<5es

maxillaire dont nous avons paHéS'nUS plutôt une seule a été conseillée la perforation du sinus maxiiZrf’ mais diverses rnélhodes ou différents procédés ont été déents'^ eiret de parvenir jusqu’à celle cavité J la perforation des alvéoles 2" la 6 '

'a paroi ,.,1° S .fT

perforai. on rie la »oûte ‘ •»

tefois, pour ne rien ometir* lou~

rapport de la thérapeuuW ehi°US -C cale des maladies du sinus m !.r.urffl” nous devons rappeler nue \ r ;',re> rer, le milieu du dïrS /“««il., mslste sur les avantages dû • ava,t

médica.uenleusespratfquées nârJr.C,,°.n?

moyen, niais que ses ,P . meat convaincre aucun ; ÎOlts n’°nt pu y a tellement Teuone^r nCleM cl 1"' ' «a

TR

AITÉ

A. PERFORATION DES ALVEOLES.

L’une des méthodes les plus généralement suivies, la perforation des alvéoles que Zwmgles a un des picmier.1} mise en usage, compte plusieurs procédés. L’opérateur, en effet, a laide d’un trépan perforalif, perfore 1 une des dents molaires, ou bi.en, imitant Leuermann, agit sur l’une des dernières dénis avec un stylet, ou suit l’exemple de Richter, qui préfère un trocart, ou bien encore de Juncker, qui conseille d’arracher la premièredent molaire, saul ensuite à se servir d’un corps étranger, un bouchon de bois ou une canule, pour éviter l’introduction de parcelles d’aliments dans le sinus. Quoi qu’il en soit, ce qui importe le plus une fois la gencive correspondant à la dent qu on veut enlever détachée des rebords alvéolaires est de porter le trépan dans la direction de la racine des dents , c est-àdire directement de bas en haut pour les quatre dernières dents molaires , et un peu en haut et en arrière pour la première. Du moment en effet où, ainsi que l’a fait remarquer Bordenave, toutes les dents molaires correspondent au sinus, toutes peuvent permettre d’arriver au sinus : seulement il paraît évident que quand il existe une dent cariée, mieux vaut l’enlever de préférence ; quand toutes sont saines, au contraire, peutêtre est-il préférable de choisir la seconde petite molaire, à raison de sa proximité plus grande du sinus. Il suffit, du reste, une fois la dent enlevee et le perforalif introduit, d’imprimer a ce dernier quelques mouvements de rotation pour avoir une ouverture capable d’introduire le doigt qui explore alors l’état des parties.

B. perforation de la paroi externe.

Quelques praticiens ont conseillé de pénétrer dans le sinus à la.de d une incision pratiquée sur la joue, f °* conçoit en effet qu’il soit possible d y arriver par cette voie ; mais en général on s’accorde pour rejeter ce procédé et pour attaquer le sinus par la bouche.

Ainsi Molinelli conseille d inciser directement entre la pommette et le trou

sous-orbitaire, afin de correspondre a

la paroi antérieure du sinus; mais évidemment ce procédé le cède à' celui qui consiste à se servir du doigt ou d’un .■rnehet mousse pour diriger 1 angle labial en haut et en dehors de mamere

à relever la lèvre supérieure dans une assez grande étendue en liant , au point de la renverser sur la joue, et à inciser ensuite la gencive, dans un espace de 15 à 18 millimètres au-dessus de son bord libre, afin d’arriver sûrement sur la paroi osseuse du sinus. En agir de la sorte nous paraît en général préférable au procédé recommandé par Lamorier, qui conseille de pénétrer dans le sinus maxillaire immédiatement au-dessus de l’apophyse maxillaire jugale, la pommette et la troisième deut molaire. Quoi qu’il en soit, au reste, ce qui importe surtout, une fois la membrane muqueuse al véolo- labiale incisée et l’os mis à nu sans avoir intéressé les filets du nerf sous-orbitaire, est de perforer la fosse canine soit comme Desault ou avec l’instrument qu’on juge le plus approprié ; le bistouri si la paroi osseuse est mince, le trépan perforalif. la tréphine ou même au besoin une couronne de trépan dans le cas où la paroi osseuse serait très-épaisse.