DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES YEUX

ART. Ier. ■ — OPERATION Q'JI SE PRATIQUE SUR l’appareil LACRYMAL.

§ Ier. Voies lacrymales.

Les parties qui président à la sécrétion des larmes se composent des points lacrymaux et des conduils de même nature, du sac lacrymal et du canal nasal. Les premiers sont représentés par deux orifices béants qu’on trouve sur le bord libre de chaque paupière, au sommet de deux tubercules h 4 millim. 1/2 (2 lignes) environ du grand angle de l’œil. A en croire Janin, l’inférieur aurait une largeur une fois plus grande que le supérieur; ils aboutissent du reste l’un et l'autre aux conduils lacrymaux. Rarement réunis en un seul, et s’ouvrant par conséquent le plus souvent isolément dans le sac lacrymal , ces conduits, d’un diamètre de 1/G de ligne environ, sont situés, on le sait, au-dessous de la peau et du muscle orbiculaire, et au-dessus de la muqueuse. Leur direction est curviligne , c'est-à-dire qu’ils s’engagent d’abord perpendiculairement dans l’épaisseur de la paupière jusqu’à 2 millimètres de leur bord libre ; puis, se repliant sur eux-mêmes, convergent ensuite tous deux en dedans du côté du sac. Un point important et que l’opérateur ne doit jamais perdre de vue, est que leur direction, au lieu d’être curviligne, est au contraire rectiligne quand les paupières sont fermées : aussi le -chirurgien doit-il, dans ce cas, tirer, s’il veut pénétrer dans ces conduils, la paupière en dehors et en bas pour sonder le conduit inférieur, et en avant et en haut pour le supérieur; car, en agissant de la sorte, il rapproche nécessairement leur direction de la ligne droite. Véritable poche, mais d’un petit volume et de forme ovoïde-, le sac lacrymal se trouve dirigé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, et constitue une sorte de renflement terminé en cul-

de-sacau niveau de l’ouverture du canal nasal. Sa longueur est de 1 centimètre environ, sa largeur de 6 millimètres ; trois membranes le composent : une externe aponévrolique , par conséquent dure et résistante, et confondue avec le périoste de l’orbite; une de nature celluleuse, .et une troisième de nature muqueuse.

Les auteurs modernes y ont décrit trois muscles : le premier, muscle de Horner, véritable faisceau musculaire très-grêle et situé au-devant du sac sur lequel il est appliqué, et que l’on considère généralement comme un organe compresseur ; et les deux décrits par M. Bourgeot Saint— Hilaire, le supérieur partant de la partie moyenne du sac, et remontant presque jusqu’à l’arcade orbitaire supérieure, l’inférieur inséré à la partie inférieure du premier à l’arcade orbitaire inférieure et destiné à la tension et à la dilatation du réservoir lacrymal. Appliqué sur l’os unguis, le sac lacrymal se trouve en rapport en avant avec les muscles dont nous venons de parler, en arrière avec la caroncule lacrymale, en haut avec le tendon de l’orbiculaire, en bas avec l’orifice supérieur du canal nasal. : aussi peut-on y pénétrer par trois points, soit au-dessus ou au-dessous du tendon, de l’orbicu— laire ou même à son niveau,, à l’imitation de ce qu’a fait Molinelli-; seulement, disons-le par anticipation, dans l’état morbide où le sac remonte audessus du tendon , son ouverture se trouve ordinairement au-dessous, etpénétrer au-dessus alors, serait par conséquent s’exposer à détruire en pure perle le tendon, et dans le cas où on imiterait Dupuytren, c’est-à-dire où on enfoncerait perpendiculairement le couteau dans l’orifice supérieur, on se trouverait nécessairement arrêté par la paroi externe. Aussi convient-il alors, après avoir porté l’instrument verticalement, de ramener le manche vers la ra-

TRAITÉ

cine du nez en suivant la direction indiquée.

Le canal nasal constitue la dernière portion des éléments anatomiques qui forment les voies lacrymales dont nous nous occupons en ce moment. Or ce canal est formé des mêmes parties que le sac lacrymal, auxquelles il faut ajouter cependant l’os unguis, l’apuphyse montante de l’os maxillaire supérieur et le cornet inférieur; sa direction est oblique de haut en bas, où il s’étend jusqu’au méat inférieur des fosses nasales et de dedans en dehors; elle offre en outre une courbure à convexité antérieure et à concavité postérieure. Du reste, empressons-nous de le déclarer, sa direction est loin d’être toujours la même, et pourtant on sait de quelle importance est sa connaissance pour le cathétérisme de cette région ; aussi le chirurgien ne saurait-il trop s’en enquérir. On peut dire du reste d’une manière générale que cette direction est d’autant plus verticale que le nez est plus étroit à sa racine et que plus cette racine se trouve évasée, plus aussi le canal se trouve déjeté en dehors à sa partie supérieure; bien plus cette direction peut être, dans certains cas, oblique de dedans en dehors et d’avant en arrière. Quant à son orifice inférieur, c’est à 15 millimètres à peu près du bord antérieur de l’apophyse montante du maxillaire supérieur qu'il s’ouvre dans le méat inférieur; et cet orifice a été vu plus d’une fois muni d’une sorte de valvule due à un repli de la muqueuse du canal qui le déborde.

Quant au diamètre du canal dont nous parlons , on sait que les auteurs sont loin d’êlre d’accord à ce sujet : ainsi M. Vesigné lui donne de 3 à 5 millimètres (1 ligne 1/2 à 2 ligne 1/2), tandis qu’à en croire M. Bourgeol Saint-IIilaire il varie de 2 à 3 millimètres; différence qui tient sans doute à ce que ces deux écrivains n’ont pas fait leurs recherches sur des sujets analogues. Toujours est-il que si de ces chiffres on déduit l’épaisseur delà muqueuse et qu’on tienne compte de la diminution qu’a dû nécessairement apporter à cette cavité l’inflammation de la muqueuse, on verra qu’elle doit être dans ces cas d’un calibre fort étroit. Un point qu’il importe de rappeler au reste est relatif à l’étendue variable du canal, suivant les différents points de son étendue. Ainsi il est rétréci vers son milieu et évasé à

ses deux .extrémités ; aussi la modification que M. Blandin a fait subir à la canule de Foubert et de Pellier (soi-disant canule de Dupuytren), ne nous paraît-elle pas heureuse, puisque en donnant plus de volume au ventre de cet instrument, il tend nécessairement à le faire remonter. D’après M. Vesigné, sa longueur mesurée sur des têtes sèches est de 6 à 11 millimètres et quelquefois de 13 (3 à 5 lignes); et si l’on se rappelle que Dupuytren donnait à sa canule une longueur de 22 à 27 et même 31 millim. (10 à 14 ligues), on comprendra que, dans certains cas, elle ait pu perforer la voûte palatine, tandis que celle de Lassus, de Bourgot, voire même celle de Marchai de Strasbourg, longue seulement de 6 millimètres (3 lignes), de 9 à 1 1 millimètres ( 4 à 5 lignes), de 13 millimètres (6 lignes), est évidemment trop courte : il faut en dire autant de celle des deux derniers, à raison de la longueur du bourrelet circulaire qui la surmonte et qu’il faut nécessairement déduire.

Ajoutons, pour terminer ce que nous avions à dire touchant l'anatomie chirurgicale de la région que nous examinons, qu’il ne faut jamais perdre de vue que chez l’enfant nouveau-né le canal n’a que quelques millimètres de longueur et que, à en croire M. Serre, le canal nasal doit être plus souvent étroit à gauche que du côté opposé , à raison de la prédominance du côté droit de la face. Rien n’est donc plus variable que l’axe du canal nasal dans ses rapports avec la saillie sus-orbitaire, et il faut en dire autant de la profondeur à laquelle il faut aller le chercher dans l’orbite. Cet axe est non-seulement rejeté en dehors, mais encore il est d’une capacité moindre chez les individus dont le nez a la racine large et aplatie ; il faut au contraire, pour l’atteindre, se rapprocher beaucoup de la ligne médiane chez ceux dont les os carrés sont très-rapprochés l’un de l’autre par leur face interne. Le front est-il saillant et l’os maxillaire très-bombé, le canal conducteur des larmes se trouve alors à une assez grande distance de la face postérieure du tendon direct. La fosse canine au contraire est-elle très excavée et le front déprimé , il semble dépasser légèrement ce tendon en avant.

Demours y a rencontré d’ailleurs plusieurs fois des brides, et M. Taillefer a fait mention à son sujet d’un repli menir

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braneux qui en occupait, chez les indi— •vidus chez lesquels il les a observés, le tiers supérieur. Le bord libre de ces replis était dirigé en bas et donnait naissance à plusieurs filaments qui fixaient le canal à un autre point du conduit, de manière à arrêter un stylet

Su’on y aurait introduit de bas en haut.

appelons-nous que Sandifort, Schmuker, Ellis, Wallher, Kermer, Græfe, etc., ont traité des calculs qu’on y avait rencontrés et que J urine et Dupuytren ont, après Morgagni, fait mention de canaux doubles.

§ II. Maladies des voies lacrymales.