II. DILATATION

La dilatation peut être naturelle ou rtificielle, c’est-à-dire que, pour l’obinir, le chirurgien peut se borner à îtroduire dans les orifices naturels des orps susceptibles de les dilater, ou bien u contraire il peut créer une voie nouelle au milieu des parties.

a. DILATATION NATURELLE.

Procède de Me’jcan.

Méjean pensa qu’en introduisant châtie jour dans les voies lacrymales une lèche de bas en haut, on devrait arrier à guérir promptement la fistule larymale : à cet effet, il se servait d’un lylet d’une longueur de 12 à 15 centilètres très-fin, terminé d’un côté par ne extrémité arrondie et non boutonée, et percé de l’autre à jour comme ne aiguille et qu’il introduisait par le oint lacrymal supérieur. Rencontraitl quelque obstacle dans les voies laryinales, il se servait alors d’un stylet ointu comme une épingle qu’il faisait cscendre jusque dans le nez ; puis, une ois qu’il était parvenu à l’extrémité inérieure du canal nasal, il introduisait ans la narine correspondante une sonde annotée, percée d’un trou à son extrémité , conduisait cette sonde sous le ornet inférieur, lâchait d’engager le tylet dans la cannelure, le retirait un •eu ensuite, et poussait enfin l’extrémité nferieure du stylet dans le trou de la ■onde. Tirant alors à lui l'instrument,

on comprend qu'il faisait sortir par la narine le stylet et le fil qui y était joint, et qui se trouve être le bout d une pelote que l’on place dans les êheveuix ou sons le bonnet du malade et que l’opérateur a soin de rendre assez long pour le temps présumé de la guérison. Le fil une fois introduit, on donne au point lacrymal le temps de s’habituer à son contact, puis on attache à son extrémité inférieure une mèche de coton enduite de basilicum ou de baume vert, et d’un volume variable ; un fil de fer est attaché au bas de cette mèche, afin de pouvoir la renouveler à chaque pansement, et son usage se prolonge jusqu’à , ce qu’elle ne soit plus couverte de pus et qu’elle parcoure le canal sans aucune difficulté : bien entendu que chaque jour la mèche est augmentée, afin d'arriver à une. dilatation graduelle. Malheureusement, il faut bien le reconnaître, la sonde de Méjean ne saurait convenir aux cas où l’obstruction est un peu considérable, à raison du peu de solidité de l’instrument dont il fait usage; et comme d’un autre côté on éprouve assez souvent de la difficulté à traverser avec le stylet le sac lacrymal et que, à moins d’en avoir une certaine habitude, on est souvent aussi embarrassé pour mettre le stylet en rapport avec la sonde cannelée, une fois qu’il est arrivé sous le canal inférieur, on conçoit aisément que le procédé de Méjean a dû rencontrer peu de partisans.

Procédé de Cabanis.

Pour remédier à l’inconvénient dont nous venons de parler, Cabanis, chirurgien de Genève, conseilla de faire usage d’un instrument qu’il avait inventé et qui se composait de deux palettes mobiles, percées de trous qui se correspondaient, une fois ces palettes appliquées exactement l’une sur l’autre : chacune de ces palettes était d’ailleurs creusée en dehors par des sillons qui conduisaient d’un trou à un autre. Pour s’en servir, l’opérateur introduisait l’instrument à plat dans le nez, au-dessous du cornet inférieur, puis cherchait à faire pénétrer l’extrémité du stylet dans une des cannelures, y faisait glisser ensuite une des palettes sur l’autre, afin de saisir solidement le stylet et de le tirer hors du nez. Cabanis voulait en outre qu’une fois le fil de Méjean sorti

TRAITE

hors du liez l'opérateur s’en servît pour y attacher une sonde flexible revêtue de baudruche et lu Faire remonter ensuite dans le canal nasal par le méat inférieur. De cette façon, en effet, l’instrument pénètre avec facilité et sans exposer le malade à des tâtonnements incommodes et douloureux.

Procède de Palucci.

Palucci a proposé de substituer au stylet de Méjean une petite sonde creuse en or et flexible, contenant dans son intérieur une corde à boyau assez déliée pour permettre au malade delà faire parvenir hors du nez par le moucher, et^ pour lui faire servir ensuite de fil conducteur. Mais à qui Palucci parviendrat-il à persuader qu’il est plus facile de traverser le canal nasal avec une cannule qu’avec un stylet?

Procédé de Guérin.

M. Yelpeau a parlé d’une, modification de M. Guérin de Lyon, qui consisterait à faire remonter la tente de Méjean jusqu’à l’orifice palpébral du point lacrymal supérieur, afin d’éviter l’excoriation de cette partie; mais nous n’msistons pas sur les détails qui se rapportent à ce procédé, et nous sommes également tenté de passer sous silence la modification de M. Care qui consiste à faire passer de bas en haut ou de haut en bas et avec les instruments de Méjean, une mèche de soie écrue composée de trois, quatre ou six brins , de façon à obtenir la dilatation des conduits et des points lacrymaux supérieurs qu’ils sont destinés à traverser. Une fois hors des voies lacrymales, l’espèce de séton ou de tente dont nous parlons est fixée ensuite, suivant qu’elle a été introduite par en haut ou par en bas, sur le front -ou sur les côtés du nez; mais encore une fois ces procédés ne nous paraissent en aucune façon supérieurs à ceux dont nous avons déjà parlé, et nous n’en avons fait mention que pour ne rien omettre de ce qui a trait au traitement par la dilatation.

b. DILATATION TEMPORAIRE.

Procédé de J.-L. Petit.

Un des premiers, J.-L. Petit insista sur la nécessité de rétablir, pour guéril-

la fistule lacrymale, le cours naturel d«s larmes, et, à cet effet, il conseilla d’inciser les téguments et le'sac lacrymal, ayant soin toutefois de respecter le plus possible la partie postérieure du saç.i Pour pratiquer celte opération, il recommandait donc , une fois l’angle de*3 pa.upières tiré en dehors pour tendre les: parties, de porter la pointe d’un bistouri dans le sac lui-même, au-dessous dm tendon direct du muscle orbiculaire, d’jl pratiquer une incision de douze milli-J mètres d’étendue environ au grand an-i gle de l’œil, de glisser ensuite à la place du bouton une sonde cannelée, de pousser cette dernière jusque dans le nez, à travers le canal nasal, et de s’en servir ensuite pour faire pénétrer une tenle ou une bougie conique de cire , à extrémité supérieure plus ou moins renflée et soutenue par un fil, sauf à la renouveler chaque jour ou tous les deux ou trois jours , ou du moins la neltoyer quotidiennement avant de la remettre en place. Plus lard, J.-L. Petit fit creuser sur la face antérieure et près du dos du bistouri dont il se servait, une rainure à l’aide de laquelle il dirigeait l’extrémité d’un stylet mousse, et avec cet instrument se passait ainsi de sonde cannelée; mais la nécessité où se trouvaient ceux qui se servaient de cet instrument d’avoir un bistouri pour chaque côté où on opérait, avait fait promptement oublier cette modification.

Procédé de Monro.

Tout en approuvant les idées et la méthode de J.-L. Petit, Monr-o cependant ne put s’empêcher de faire remarquer que, nonobstant le soin que pre-j nait J.-L. Petit de faire tirer le petit' angle des paupières vers les tempes, la paroi postérieure du eanal se trouvait quelquefois incisée en même temps que la partie postérieure, et proposa pour éviter cet inconvénient d’introduire d’abord une sonde dans le point lacrymal inférieur, pour servir de guide eu quel-j que sorte à l’incision du sac et prévenir plus sûrement la dénudation de l os. DI fit plus, il conseilla de se borner, pour les cas simples où le canal et le sac ne sont remplis que d’une petite quantité de chair fongueuse, à l’emploi de légers cal-hérétiques et à celui de quelques injections détersives ou de recourir au séton plutôt que de se servir de bougies. Ce séton, il l’introduisait avec

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

une sonde d’une longueur de SI millimètres, courbée en demi-ovale et droite, t’espace de 14 millimètres , vers son extrémité, et le fil qu'elle entraînait était destiné à servir de séton, et était enduit chaque jour de substances délersivcs et dessiccatives. Mais l’exemple donne par Monro a rencontré peu d’imitateurs et son procédé est depuis long temps abandonné.

Procédé de Poutenu.

Pouteau, qui s’est occupé aussi du traitement de la fistule lacrymale, s’est servi, chez une malade dont il n’avait pu traverser les conduits lacrymaux avec la sonde de Méjean, du procédé suivant : après avoir plongé sa lancette dans le sac lacrymal et avoir fait sortir le pus , il glissa sur l'instrument une sonde qui parvint aisément dans le nez, et la guérison eut lieu sans autre accident qu’une légère ecchymose. Si de nos jours on voulait recourir à ce procédé, il y aurait quelques précautions à prendre : c’est-à-dire que si le malade n’avait qu’une tumeur lacrymale, elle ne devrait pas être vidée ; et que, dans le cas où il existerait un fistule lacrymale, elle devrait être bouchée, afin que le sac se remplît et que l’incision put être faite avec plus de facilité. L’opérateur se servirait pour opérer d’une lancette sur le plat de laquelle il aurait fait creuser une légère gouttière , afin que la sonde qui porte le fil glissât aisément dessus. Poussée dans le canal d’après les préceptes de Méjean, celle sonde serait ensuite retirée du nez, avec une érigne mousse qui en saisirait l’extrémité et qui l’amènerait au dehors. Quant au fil qu’elle entraîne après elle, il doit rester en place pendant deux jours. Une soie cramoisie de 27 centimètres de longueur, pliée en double, est attachée à son bout supérieur, et celte soie doit être disposée de façon à former une anse, de telle sorte que le nœud soit fait par le fil, et qu’en tirant sur ce dernier de haut en bas, la soie suive la même route. Cette anse sert en outre à passer quelques brins de charpie en double, destinés à être tirés de bas en haut, jusqu’au moment oii ils arrivent à la partie supérieure du sac lacrymal. Reste ensuite à changer chaque jour la mèche , qu’avec un peu de taffetas gommé le chirurgien fixe près de l’aile du nez.

Pouteau aimait mieux se servir de soie

cramoisie que de soie blanche, à raison de la solidité plus grande de la première.

Procédé de Lecni.

Lecat revendiqua le procédé que nous venons de décrire en 1759 : on sait du reste qu’il préférait, au lieu desonde, se servir d’une bougie flexible pour introduire ses mèches de charpie, car, disaitil, on a bien moins à craindre de léser les parties avec ce dernier instrument , qu’il introduisait d’ailleurs à travers le canal nasal. Ce procédé, comme la plupart de ceux dont nous avons parlé jusqu’à présent, est depuis long-temps abandonné. Les praticiens d’ailleurs n’attachent encore qu’une faible importance aux différentes modifications qui ont été apportées par les auteurs pour obtenir la dilatation dont nous parlons, soit qu’il s’agisse du procédé de M. Canolle (l), de celui de Desault, Pamard, Jurine , Fournier, Janson , Jourdan, Scarpa, Pellier père. Nous ferons exception pourtant pour le procédé de Warlre, qui, au lieu de tente, de mèche ou de séton, se sert d’un stylet métallique , de fil métallique d’une étendue de 30 à 40 millimètres et qui, presque droit dans toute sa longueur , est cependant recourbé en haut à angle obtus, et dont la branche inférieure très-longue est destinée à occuper le canal, tandis que la supérieure, d’une longueur de 4 millimètres, se termine par une tête aplatie circulaire de 4 millimètres environ de diamètre. Le stylet est-il placé, la branche supérieure reste dans le trajet de l’incision faite au sac lacrymal, et sa tête aplatie recouvre et masque la plaie extérieure. Bien plus, quelques-uns, pour simuler une mouche, ont proposé de la colorer avec un vernis noir, d’autres au contraire ont songé à lui donner une couleur de chair analogue à celle de la figure.