C. DILATATION PERMANENTE

On s’accorde généralement à rapporter à Foubert l’idée de placer une sonde métallique dans le canal et de l’y laisser à demeure, afin de s’opposer aux nouvelles oblitérations qui pourraient

(I ) Montfalcon, Mém. sur l’état actuel de la cliir., p. H8. 1816.

TRAITE

survenir. Bell, Riclilcr, La Faye en ont d’ailleurs aussi fait mention ; mais Louis avait déjà tellement décrié ce procédé que, nonobstant les efforts de G. Pellier, en J783, il n’en était [pour ainsi dire plus question. Toutefois, à en croire Dutel, un de'ses malades en portait une depuis plus de quinze ans, et il en retira une en for-blanc chez un autre qui l’avait depuis quarante ans.

Dans une des thèses enfin soutenues devant une faculté à laquelle je m’honore d’appartenir, M. Marchai déclare qu’à l’hôpital civil de Strasbourg on ne suit point d’autre méthode, et rapporte en outre neuf cas de guérison, et cette méthode d’ailleurs était également suivie en Allemagne par Himly, Reisinger, et on sait qu’en appelant de nouveau l’attention des praticiens sur ce moyen de guérison Dupuytren ne donna à l’instrument qu’un bourrelet au lieu de deux. A en croire M. Ansiaux, du reste, Girard avait parlé de ces modifications avant l’illustre chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu, et il paraît certain qu’elles étaient en usage dès l’année 1806 à Liège.

MANUEL OPÉRATOIRE

Avant tout, il importe de bien se rappeler les dispositions de l'orifice supérieur du canal ; car sa position varie, comme nous l’avons déjà dit, suivant que la racine du nez est large ou étroite, que la commissure des paupières est plus ou moins éloignée. Quelques-uns avaient recommandé, il est vrai, de s’en rapporter au tendon du muscle palpébral, mais ce guide est peu sûr , car il s’attache souvent plus en dedans, et quelquefois même jusque sur la partie antérieure de l’apophyse montante de l’os maxillaire. Or, rien de semblable n’est à craindre en prenant pour guide le rebord osseux qu’on trouve au-devant de la partie antérieure de la glande lacrymale, et qu’on reconnaît en portant le doigt sur le bord orbitaire inférieur et en le faisant filer vers l’angle interne de l’œil, où la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale l’arrêtera. En suivant fidèlement l’indication que nous venons de donner, l’opérateur peut être sûr de rencontrer le canal , et peut par conséquent y plonger le bistouri en pleine sécurité : seulement il importe de se rappeler 1° que tantôt le doigt se trouve arrêté et qu’alors la ponction

doit être faite en dehors de la commissure palpébrale , 2° ou bien que c’est au niveau de la commissure et immédiatement au-dessous, 3° ou enfin que c’est au dedans de la commissure et audessous du tendon de l’orbiculaire. Quoi qu’il en soit, l’œil, s’il est très-saillant, devra être refoulé en arrière, afin d’éviter que le bistouri ne pénètre dans la joue. Rappelons encore que le développement des sinus frontaux modifie plus ou moins l’axe du canal nasal dans ses rapports avec l’arcade sourcilière, et qu'il répofid tantôt en avant, tantôt au niveau , tantôt en arrière de celte arcade.

EISTULE LACRYMALE. ç

, Pour pratiquer cette opération, il convient de se munir d’une canule d’or ou d’argent longue de 20 à 25 millimètres, d’une largeur plus grande en haut qu’en bas, garnie à son extrémité supérieure d’un bourrelet circulaire, légèment recourbée, suivant sa longueur, afin de s’adapter à la forme du canal nasal et de tailler en biseau son autre extrémité, de manière que son ouverture se trouve du côté de la concavité de la courbure. Dans l’intention de proportionner la canule à la longueur du canal, M. Grenier a proposé de prendre la mesure qui sépare en droite ligne l’orifice supérieur du canal de la dépression de l’aile du nez, mais on n’obtient ainsi qu’une longueur approximative du canal, et mieux est, selon nous, de se servir d’une canule de 18 millimètres de longueur et de 3 millimètres de diamètre, ainsi que l’a proposé M. Malgaigne. Outre cette canule, le chirurgien se procure un mandrin , en forme de tige d’acier, recourbée à angle droit et dont la petite extrémité doit être assez ténue pour pénétrer dans la canule et en sortira volonté, et assez longue pour ne pas être dépassée par le bec de la canule. Cette extrémité doit être également garnie d’un bourrelet qui sert à appuyer sur la canule.

L’extrémité opposée, au contraire, d’une longueur plusgrande, doitservir démanché au chirurgien et lui permettre l’introduction île l’ihstrument dans le canal nasal : un pas de vis en relief se rencontre enfin à l’extrémité de ce mandrin et le termine, et lo pas de vis doit s'adapter à un pas de vis creusé dans l’intérieur de la canule près de son bourrelet, en

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

sorte qu’elle peut être saisie avec force et retirée , au besoin, du canal. Enfin un bistouri droit et étroit complète tout 1 appareil instrumental. Quelques autres modifications que nous ne ferons qu’indiquer ont été apportées à la canule.

Ainsi celle dont se sert M. Brachet de Lyon offre un second renflement à l'extrémité inférieure; M. Taddes a conseillé de placer un léger rendement audessous de son tiers supérieur; M. BI011dot préfète une sonde à ventre ; M.lVicault^ (1) voudrait qu’on lui substituât

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un cône constitué par plusieurs feuilles de plomb roulées les unes sur les autres ; M. Bourgot Saint-Hilaire trouve la sonde de Dupuy.tren trop longue, et c’est parce que nous partageons ce sentiment que nous adoptons celle recommandée par M. IWalgaigne. Celle dont se sert M. Velpeau est terminée par une extrémité mousse, mais il ne fautpas attacher, à part la longueur, une grande importance à tous ces changements.

Du reste là canule choisie par M. Malgaigne nous paraît répondre assez bien a toutes les difficultés qui peuvent se rencontrer.

MANUEL OPERATOIRE.

Le malade doit être assis en face du jour, la tête maintenue sur la poitrine d un aide qui place sur le front la main opposée au côté sur lequel on opère, et de 1 autre tire en dehors la commissure externe des paupières, à l’effet de faire faire saillie au tendon de l’orbiculaire. yuan! au chirurgien, il se mettra devant le malade, la main armée d’un bistouri qu’il tiendra comme une plume à écrire, et de la main droite pour les deux cotés, en se conformant à ce précepte posé par M. Malgaigne, savoir s que dans tous les cas où il est conseillé de se servir de la main gauche, le chi-

2rr devt;a fc Placer en arrière ou à cote du malade, et agir de la main

, Précepte que , pour notre part

ï«anrlT’n‘U'0n(S Vü!,°ntiers' Seulement;

quand 1 operateur s’y conforme, on comprend que lorsqu’il opère il doive, suivant la situation de l’organe, changer le point d appui. Dans le cas où l’état des part.es ne permettrait pas qu’on mît à Profit les caractères que iibus avons

donnés pour arriver sur le lieu où il convient de faire agir l’instrument, l’opérateur alors devrait placer le doigt indicateur gauche dans l’angle rentrant que forme la crête antérieure de la gouttière lacrymale et le bord orbitaire inférieur, la pulpe de l’organe tournée en arrière et déprimant l’œil et la paupière; puis il enfoncerait l’instrument au-devant de ce doigt, en arrière de la saillie osseuse qu’il met en relief; l’instrument serait introduit le dos du côté du nez, le tranchant en dehors dans une direction verticale, de manière à faire pénétrer la lame dans le canal, et serait ramené ensuite légèrement par le manche vers la racine du nez, jusqu’à l'inclinaison dont nous avons parlé et enfoncé ensuite jusqu’à ce qu’il’ ne fût plus possible de' le faire pénétrer nlus avant. ^

Ainsi, assuré d’être arrivé jusqu’au sac, le chirurgien s’empare alors du bistouri de la main gauche et en retire legerement la lame en haut , en appuyant un peu en arrière, de manière à taire bailler la plaie extérieure ; puis il introduit, en prenant la lame du bistouri pour guide, un mandrin muni de sa capsule et, une fois dans le canal, il retire tout aussiiôt l’instrument tranchant, enfonce en pressant médiocrement le mandrin jusqu’à ce que le bourjelet de la canule se trouve caché dans le sac lacrymal, et assez loin de la plaie

fficon rr P°U1‘ 11 C s.’°PP°ser aucune façon a la c.catnsat.on. Reste ensuite à

operateur a enlever le mandrin et la sortie s en fait facilement. Applbmant

ensu, te le pouce sur la plaie ÏJ

tousser le malade, il en conclut q„e ?a canule est parfaitement placée, s’il sort

sPil U|n"r COri'csP°nîlante Peu de ang meledair, et alors il recouvre la

Petite plaie d’un peu de taffetas gommé R.en ne s’échappe-t-il au contraire dé la narine, 1 opérateur n’a pas réussi c esl-a-dire ou qu'il „ ,ait ft,usse OU que la canule n’est pas assez en

ô^Cpîûseheaureux! reÜre Cl Cherche à

(I ) Arch gén. de méd., t. vm, p. y, 86 Dièses de Paris, 1830, n° 272. 1

Malle.

d. CAUTÉRISATION.

Pour peu qu’on se soit nourri i lecture des médecins erecs o ù 3 ou pour peu qu'0n °fU a ab?s,

avec les auteurs du ° i famiJiarisé

lyniale, comme pour les

TRAITÉ

autres maladies analogues. Il paraîtrait toutefois, à en juger au moins par l'oubli dans lequel était tombé ce moyen , qu’on avait eu peu à s’en louer: aussi, lorsqu’en 1822 M. Harweng proposa d’y recourir, on fut peu disposé à accueillir ce moyen comme une nouvelle méthode. Depuis lors, MM. Deslandes, Gensoul, Bermond s’en sont occupés, et la cautérisation a pris rang à son tour parmi les méthodes préconisées pour la guérison de la fistuie lacrymale et a compté plusieurs procédés.

Procède de M. Harweng.