E. MÉTHODES MIXTES

Pas n’est besoin, je pense, de dire ce que l’on est convenu d’appeler méthodes mixtes ., chacun comprenant qu’il s’agit d’une méthode qui réunit plusieurs procédés , ou tout au moins plusieurs parties île ceux-ci. Ces méthodes ssnt , du reste, au nombre de deux : l’une appartient aux Egyptiens, c’est la kérntomi réclinaison ; l’autre à M. Gensoul, c’est la sdératorni de pression. La première consiste à pratiquer une incision à la cornée et à introduire une petite : spatule de manière à presser sur le cris- • talliu , à le récliner derrière l’iris aussi i •profondément que possible. Dans U seconde, au contraire, l’incision n lien dans la sclérotique , et c’est par là que P opérateur introduit la curette avec hquelle il cherche à déprimer ensuite le cristallin dans l’ humeur vitrée. Enfin, le professeur Quadri, si l’on en croit les journaux de l'époque, aurait aussi cherché à mettre en vogue un procédé emprunté à Adams et dans lequel l'opérateur après avoir introduit une guille pour déprimer le cristallin, »'nsl qu’on le fait pour l’abaissement, pratique ensuite une petite incision * J* partie inférieure de la cornée, à leftt r d’aller, avec une petite pince-aignith’ >

chercher la capsule opaque et l’amener au dehors (I).

a. KERATONVXIS.

La kératonyxis n’exige , comme instrument , que l’aiguille ordinaire et la main droite de l’opérateur , qui a soin , avant d’y recourir, d’instiller, quelques heures auparavant, quelques gouttes de teinture de belladone afin de dilater la pupille. Pour l'exécuter, du reste, l’opérateur se place ainsi qu’il est coutume de le faire ; puis , tenant son aiguille comme une plume à écrire , la convexité tournée en bas et soutenue par le doigt indicateur de la main gauche, la concavité dirigée en haut et en avant de manière à faire agir la pointe dans une direction perpendiculaire à la surface de l’œil , il la plonge au niveau du bord inférieur de la pupille , et la dirige, une fois qu’il est parvenu dans la chambre antérieure, obliquement en haut à travers la pupille jusque sur le cristallin. Parvenu à cet endroit , il enfonce ensuite la pointe de l’instrument dans sa partie centrale ; à l’aide de mouvements circulaires qu’il lui imprime , il réduit l’organe en parcelles qui se perdent dans l’humeur aqueuse. L’opérateur pourrait du reste, s’il l’aimait mieux, diviser la cataracte avec les bords de l’aiguille et en disperser les fragments dans les chambres de l’œil , en laissant libre autant qu’il le pourrait l’axe de la vision. Une chose au contraire dont il doit se préoccuper est de ne pas laisser l’instrument dans la substance du cristallin et de l’en retirer complètement à chaque coup , sauf à i l’y plonger de nouveau dans une direction différente. L’opération terminée , l’opérateur retourne la concavité de l’aiguille en haut et la retire ensuite par le même chemin qu’elle a suivi pour entrer. Les opérateurs sont divisés, du reste, pour le choix des aiguil- | les ; du moins Beer préfère , pour ces cas, se servir d’une aiguille droite à fer j de lance , parce que , drt-dl , avec elle

• il traverse plus facilement la pupille et

• broie aussi plus aisément le cristallin. ïUne autre habitude qui lui est également propre est d’enfoncer toujours son

1 (1) Mém. lu à l’Acad. des sc. de Naples.

’ uillet 1831. — Obscrvatore medico. n°

aiguille à 3 millimètres environ de la circonférence de la cornée, quel que soit l’endroit où il la fasse pénétrer , soit la partie inférieure , soit la partie externe. — Quand le cristallin offre trop de dureté pour être divisé , l’opérateur alors l’abaisse; et, à cet effet, il fait exécuter à l’aiguille courbe un mouvement de rotation qui porte en haut sa convexité; puis, après avoir déchiré la capsule avec la pointe de cet instrument, il dirige cette dernière sur la partie supérieure du cristallin , de manière à l’embrasser dans sa concavité ; ensuite, par un mouvement d’élévation du manche bien dirigé, il abaisse l’autre extrémité et le cristallin avec elle.

b. KERATOTOMl-KYSTOTRITIK (PROCEDE FURNARI ).

M. Furnari a proposé pour l’opération de la cataracte le procédé suivant. Il se sert, pour le pratiquer, d’un instrument qu’il appelle keratolome à double lance (l), et qui consiste en une lance ordinaire terminée par une autre petite lance de la forme d’une aiguille à cataracte. La grande lance présenle deux faces très-minces à leur extrémité et plus volumineuses vers la partie qui correspond à la tige de l’instrument, afin d’empêcher la sortie prématurée de l’humeur aqueuse. Les bords doivent en être très tranchants depuis la hase jusqu’au sommet, qui est séparé de la petite lance par un espace de 3 millimètres et demi de longueur et de 2 millimètres de largeur. La petite lance , qui ressemble un peu à l’aiguille de Ûupuytren , est légèrement courbe et sert à inciser la capsule du cristallin, la grande étant, elle, destinée à l’indsion de la cornée. — Un autre instrument dont se sert M. Furnari porte le nom de kystoir.iicur ; il est formé d’une pince à double bascule montée sur un manche légèrement aplati , dans lequel sont renfermés les deux points d’appui destinés l’un et l’autre à fermer la pince. Les branches de cette pince sont courbes sur le plat et se réunissent au centre de leur longueur par une seule ur liculation. A 1 2 millimètres de distance de cetie articulation existe une goupille fixée dun côté et s'engageant dans

(1) Furnari, Traité prat. des mal. de yeux, p. 267 et suiv., pi. l et 2. 1841.

l’autre, pour bien maintenir les parties en rapport et empêcher le chevauchement. Deux ressorts existent en dedans et sont destinés à tenir la pince toujours ouverte. Chacune des branches de celte pince est terminée par une cuiller léf'èrement convexe et dentelée sur ses bords. Une des cuillers est terminée par une petite grille qui est reçue dans la contre-partie, et le corps des cuillers est percé de petits trous. C’est avec cet instrument que M. Furnari s’empare du cristallin et de sa capsule et en extrait les fragments, après les avoir au préalable écrasés : à cet effet, il procède ainsi qu’il suit.

Manuel opératoire. — Le malade doit être couché, et l’œil sain maintenu par un bandage convenable. Quant à l’opérateur, il confie à un aide intelligent le soin d’élever la paupière supérieure ; puis, abaissant lui-même la paupière inférieure, il saisit avec la main le kératotome à double lance comme une plume à écrire, il en présente de plat ’la lance la plus petite à la cornée et l’enfonce à sa partie externe, dans son point central, à 2 millimètres environ au-devant de l’insertion de cette membrane à la sclérotique. Il pousse ensuite l’instrument en avant dans la direction d’une ligne qui, partant du point primitivement attaqué, se rendrait au centre de la pupille. Une fois la petite lance arrivée à ce point, l’incision faite à la cornée est suffisante, et il convient alors d’attaquer la face du cristallin à l’aide d’une incision en zigzag, puis de retirer l'instrument par la même voie qu’il a parcourue. — Le premier temps ainsi achevé, l’opéra eur introduit dans l’ouverture qu’il a pratiquée à la cornée le kystotriteur fermé et le pousse jusqu’au cristallin. Arrivé là , il laisse ouvrir l’instrument et saisiti le corps opaque ; la plus légère traction suffit, du reste, pour en opérer l’extraction. Le cristallin estil mou , l’opérateur emporte tout ce qu'il peut saisir, puis broie sur place ce qui reste par la pression qu’il donne aux mors de la pince. Est-il dur, au contraire , volumineux , et trouve-t-il de la difficulté à sortir par l’ouverture pratiquée h la cornée: à l’aide de la pression exagérée des pinces le cristallin se trouve écrasé et divisé en plusieurs morceaux dont l’extraction sera facile ; et ([liant à ce qui en resterait, l’absorption de l'humeur aqueuse les détruirait peu à peu. Il n’en serait pas de même

pour le cas où on apercevrait dans le centre pupillaire quelques fragments de capsule : ceux-là , en effet , devraient être extraits avec soin. — Dans le cas dit M. Furnari, où le cristallin aurait quelque tendance à fuir au-devant de l’instrument et à se jeter dans le corps vitré , il conviendrait d’achever alors par l’opération de la keralotomi-reclinaison (méthode égyptienne) et de renverser le cristallin dans la chambre postérieure, en ayant soin de placer autant que possible cet organe dans la partie postérieure externe de l’éponge hyaloïdietine , ce qui s’opère d’autant plus aisément que le kystolriteur est coudé et courbe sur le plat.

F. APPRÉCIATION

Résumer dans un court chapitre tout ce qui a été dit en faveur de l’abaissement et de l’extraction pour la guérison de la cataracte ; puis, après avoir pesé la valeur de chacune d’elles et des différents procédés qui s’y rattachent, se prononcer en faveur de telle ou telle méthode , est une tâche pour ainsi dire impossible à remplir, au dire de M. Velpeau (l). Tout en reconnaissant ce que peut avoir de difficile un semblable travail, nous nous efforcerons d’arriver à un résultat un peu plus positif au point de vue pratique , c’est-à-dire à l’indication des cas dans lesquels telle ou telle méthode semble plus particulièrement ; convenir. Ainsi , pour commencer par l’extraction , on a reproché aux divers , procédés qui s’y rapportent de donner lieu : 1° à une ouverture de la cornée irrégulière, trop grande ou trop petite; 2° à la blessure de l’iris ; 3° à son décollement ; 4° à sa hernie ; 5° à l’adhérence vicieuse des rebords de la plaie ; . 6° à l’introduclion du rebord des paupières dans la solution de continuité ; 7° à celle des larmes dans le globe de l’œil ; 8° à la sortie prématurée de l’humeur aqueuse; 9® aux hémorrhagies; 10° aux mouvements convulsifs de l’œil; 11° aux cataractes secondaires; J 2° à l’inflammation; 13° à la perte de la vue ; — et malheureusement il est vrai de dire que les divers accidents que nous venons d’énumérer ont été observés à la suite de l’opération de la cataracte par extraction. Qui de nous, en

(1) Bléd. opér., t. ni, p. 440. 1S39.

effet, n’a été témoin de l'irrégularité de la section de la cornée? Son excessive largeur, qui semblerait ne devoir favoriser que la sortie du cristallin , a été plus d’une fois elle-même suivie de la mortification de la cornée , ainsi que le prouvent surabondamment les faits publiés par Maunoir de Genève, Demours et d’autres ophtalmologistes. Il faut en dire autant de la lésion de l’iris ; et on nous croira d’autant plus aisément que M. Roux lui-même fait l’aveu que cela lui est arrivé souvent , et presque toujours en terminant le lambeau de la cornée, et dans le temps de ponction et de contre-ponction, surtout quand l’opération a lieu le malade étant assis.

Ou sait que c’est pour éviter cet accident que Lafaye , Poyet , Bancal conseillaient de se servir de kystotomes cachés. — Le décollement de l’iris est un autre accident propre à l’opération de l’extraction , et qui survient presque toujours au moment où l’opérateur presse sur la sclérotique pour faire fuir le cristallin à travers l’iris. Pendant ce temps, en effet, l’opérateur imprime au cristallin une marche directe; et comme ce corps se présente tantôt de plat et agit alors sur l’iris en masse , tantôt de biais et accroche alors l’iris , il forme une poche assez résistante pour avoir conduit Marc - Antoine Petit à conseiller d’inciser cette poche parallèlement à 1 axe du corps. — Quant à la hernie de I iris , on conçoit qu’elle soit toujours consécutive à l’opération, et nous ajoutons que d’habitude elle est produite par une trop grande incision de la cornée , alors surtout que la partie inférieure de cette membrane a été divisée. Le rebord de la paupière inférieure est sinqulièrement exposé aussi à soulever le ambeau de la cornée quand c’est la partie inférieure de celte membrane qui acte incisée, et on comprend qtiequand il en est ainsi son adhérence doit être rendue plus difficile. On a vu plus d’une fois aussi survenir l’adhérence vicieuse les rebords de la plaie à la suite de la trop grande largeur de l’incision , ou dors qu’elle est frangée , et dans ces circonstances la cicatrisation peut n’aroir lieu qu’à la suite d’une exsudation ne matière plastique qui se forme dans 1 écartement de la plaie.

Parlerons-nous de l’introduction des rmes dans la plaie? Mais qui ne com-

tinn . q,U on ne Peut recourir à l’opérae la cataracte sans provoquer une

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sécrétion plus ou moins abondante de larmes, qui peuvent s’accumuler le long de la paupière inférieure , puis venir rejoindre le siphon lacrymal? et la partie inférieure qui a été ouverte se trouve presque toujours en contact avec elle , contact qui s’oppose naturellement à l’adhérence ou du moins concourL à la rendre difficile , et peut provoquer au besoin l’apparition de l'inflammation. — La sortie prématurée de l’humeur aqueuse est un accident d'une autre gravité , puisqu’il s’est opposé plus d’une fois à ce que l’opéraleur terminât l’opération, à cause de l’iris qui se trouve adossé à la face interxe de la cornée et qui ne permet pas d’exécuter le temps de la conlre-ponction. Nous avons vu, du reste, dans ces cas, un opérateur distingué ne pouvoir agrandir l’incision ; et l’évacuation de l’humeur, s’il en était ainsi, aurait lieu nécessairement d’autant plus promptement que l’incision existerait plus inférieurement. — Que dire des hémorrhagies, sinon qu’elles succèdent toujours à la blessure des vaisseaux ou à l’introduction accidentelle du sang de la conjonctive blessée dans la chambre antérieure? Ce qu’il nous importe d’ailleurs de constater est que le sang fait dans ce cas l’office de corps étranger et qu’il se coagule et s’absorbe difficilement , et que de plus il peut , s’il est dans la chambre antérieure, donner lieu à une cataracte secondaire. Quant aux mouvements con« vulsifs , ils sont dus presque toujours sans doute aux difficultés que l’opérateur éprouve pour exécuter l’opération : leur principal danger, du reste, est d’exposer l œil a se vider, ainsi qu’il arrive surtout quand on a recours à la kératotomie inférieure. Viennent ensuite les cataractes secondaires, produites presque toujours par une partie ou par la totalité de la capsule antérieure du cristallin, qui reste en place ou qui, faisant obstacle à la vision , nécessite une seconde operation. Cet accident est dû souvent, d’ailleurs, à la crainte que I opérateur a d’aller chercher la capsule a travers les mouvements convulsifs qui se manifestent pendant cette période de operation, et qui sont presque toujours smv.s delà chute de l’humeur vitrée — Quant a l’inflammation et à la perte de unieur vitrée, qui terminent la série îles accidents qui peuvent survenir à a suite de l extraction, nous dirons que la première nous paraît être bien moins

TÜAITÉ

le résultat de la section des tissus que des tiraillements exercés sur eux parles efforts faits pour déterminer la sortie du cristallin. C’est surtout dans l’union de l’iris à l’orbicule ciliaire que ces tiraillements se font le plus sentir et qu’on voit se développer à. leur suite des accidents traumatiques. Et quant à la sortie de l’humeur vitrée , c’est un accident des plus redoutables et plus fréquent peut-être qu’on n’est disposé à le penser, puisque, sur 35 opérations faites par M. Roux , il est survenu cinq lois : 2 fois en taillant le lambeau de la cornée, 1 fois en introduisant le kystotome, et 2 autres fois en pressant sur la paupière pour faire, sortir le cristallin. — Tels sont les accidents- plus particulièrement propres aux divers procédés de l'extraction, hormis toutefois la kéralolomi-kystotrilie deM. Furnari.

Si l’on en croit cet écrivain, en effet , en exécutant son procédé on est pour ainsi dire sûr de ne donner lieu à aucun des nombreux accidents dont nous venons de parler.

Voyons maintenant quels sont ceux que l’on considère comme plus particulièrement propres à l’abaissement. Parmi eux, du reste, s’en trouvent quelques-uns qui figurent déjà dans le tableau précédent : ainsi , par exemple , l’inflammation. D’habitude pourtant cet état morbide est plus grave et plus fréquent à la suite, de l’abaissement , à raison sans doute des modes divers1 de sensibilité et de vascularisation des- parties lésées dans celte dernière. L’iris , la choroïde et les nerfs ciliaires, la membrane hyaloïde, etc. , sont, en effet, des corps bien autrement sensibles et autrement vasculaires que la cornée. La douleur semble aussi plus vive dans l’abaissement : non que la sclérotique soit plus sensible que la cornée , mais parce que l’aiguille, traversant dans ce cas la choroïde et la rétine , se trouve plus exposée ainsi à léser quelques nerfs ciliaires. On a dit aussi que les vomissemenls s’observaient plus fréquemment dans l’abaissement , sait pendant , soit après l’opération ; et quelques ophtalmologistes ont pensé qu’il fallait en chercher la cause dans la lésion du ganglion nerveux connu sous le nom de ligament ciliaire; tandis que , suivant Beeret quelques autres, celle fréquence plus grande provient , au contraire , de la pression exercée pur le cristallin sur la rétine quand cet organe a été dépri-

mé trop profondément. Ces vomissements s’accompagnent du reste souvent d’une amaurose spontanée complète ou incomplète ; amaurose que Beer conseille d’ailleurs de traiter par le musc, le custoréum ou l’opium , à moins de signes inflammatoires évidents. — Quant aux signes inhérents pour ainsi dire à l’abaissement „ ce sont : l® la réascension du cristallin derrière la pupille , à. la suite de la rupture incomplète de la membrane cristalline ; 2° l’existence de douleurs vives dans l’organe par suite de la pression exercée sur la réLine par le cristallin déprimé au fond du corps vitré ou par la lésion des nerfs, ciliaires;, 3° l’existence d’hémorrhagies internes succédant à la piqûre des artères ciliair res ;. 4® enfin , l’existence d’un trombus au-dessous de celle membrane, accident peu grave sans contredit , puisqu’il se dissipe souvent de lui-même , mais qui n’en est pus moins réel. Dans cette énumération , on le voit ne figurent ni l’issue de l’humeur vitrée , ni l’ulcération., ni les taches de la cornée transparente , ni la procidence, ni l'excision de l’iris, ni la perte immédiate de l'œil, inhérente pour ainsi dire à l’exlraclion ; et dès lors , à n’en juger que par le nombre ,. l’abaissement devrait en général être préféré à l’extraction , les accidents qui suivent celle dernière étant sans contredit, beaucoup plus nombreux. Celte opinion est loin pourtant d'être partagée par M. Velpeau , qui. considère comme très-facile à éviter la piqûre des nerfs , des vaisseaux , des ligaments ciliaires, et qui ne croit pas la, piqûre de la sclérotique, de la choroïde» de la rétine, du corps vitré, plus propre à donner lieu à plus de douleur quela section de la cornée. Il s’en faut de beaucoup, à cet égard, que nous partagions le sentiment du chirurgien eu* chef de la Charité ; en retour , nous sommes de son avis quand il avance que la méthode par abaissement exige autant d’habilelé et d’adresse que celle de l’extraction : ce n’est pas chose si facile , en effet , que de passer l’instrument entre l’uvée et la cataracte et de lui faire éviter le cristallin et son enveloppe , d’ouvrir convenablement la capsule, de s’opposer au renversement du corps opaque en haut ou en bas, selon que la concavité de l’aiguille le presse plus dans un sens que dans un autre et sc dévie de la direction indiquée » ou que des adhérences se «ont

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établies entre lui et les parties ambiantes ; enfin, ee n’est pas chose facile non. plus que (le le fixer au fond de l’œil. Sous ce rapport donc , nous le disons hautement , n eus croyons que l’opération par abaissement est tout aussi difficile à exécuter que l'opération par extraction; seulement, au lieu de considérer l’abaissement comme offrant moins de chances de succès que l'extraction nous professons une opinion contraire. Dans notre pensée , en ef- :et, l’abaissement doit être,, à l’aveair , considéré comme méthode qdné- "cilc. , et l’extraction comme méthode, i' exception. — Quant à la kératosyxis , elle ne nous paraît plus guère în renom., malgré l’autorité de WaD :her et les tentatives faites pour la na- UBoJiser parmi nous ; elle n'est plus en mgue que dans le cercle assez restreint les petites universités allemandes dans, esquelles cet habile oculiste a proessé.

On ne saurait se dissimuler,, du reste,, u’il est peu de chirurgiens qui , dans e choix qu’ils font de telle ou telle méhode, ne subissent un peu L'influence e la tradition ou ne se laissent aller à habitude. Ainsi , les Weuzel, les Palard , les Pellier cèdent un tant soit eu à l’influence de la tradition en opéant aujourd’hui comme opéraient leurs ncêtres. Antoine Dubois,, au contraire, ni extrayait , on le sait , avec une.

rande habileté la cataracte, ne consent à recourir a 1 abaissement qu’après.

avoir été, pour ainsi dire, initié par carpa et Léveillé, et il en devint bienit un des fervents apôtres. Le baron oj’er , d’ailleurs, ne proclamait-il pas iQil ne préférait l’extraction que parce a il en avait contracté l’habitude et u il y comptait de nombreux succès?

lais quel est le praticien qui n’appuie is son opinion sur d'heureux résultats?

e suint il pas, pour s’en convaincre e parcourir les différents relevés stas tiques publiés sur ce sujet ? Ainsi , obertson (l). , après avoir analysé 1307 13 d’opérations de cataracte par exaction empruntés à douze auteurs difren.!s,a constaté, par l’extraction, 397 auccès.surl 307 , tandis qu’il n’a trou, f , par abaissement, que 10 i insuccès lr 7520. Et lui-même,, sur. 74 indivi-

dus qu’il a soumis à l’extraction , il a obtenu :

32 succès,