BEC— DE-LIEVRE COMPLIQUE

Il peut arriver que la lèvre soit nonulement divisée, mais encore qu’une î plusieurs des dents incisées soient iviées, inclinées en avant et proémi— înt entre les bords de la fente dont la vre est le siège et, comme leur prénce gênerait beaucoup dans l’applicaon de la suture et du bandage, il )nvient nécessairement d’apporter quelle modification au manuel opératoire.

peut se faire encore qu’au lieu d’une mple déviation des dents incisives ce ût la portion du rebord alvéolaire à lajelle elles correspondent qui fasse une illie plus ou moins grande en avant, alors les dents sont ou non bien iraantées à la portion inlermaxillaire us ou moins mobile, ou bien au conaire, par suite de l’ossification, elles trouvent plus ou moins soudées à la oison des narines ou au lobule, ainsi te l’ont observé M. Velpeau et Dupuy— en.

Quoi qu’il en soit, un assez grand îmbre de moÿens ont été proposés pour imédier aux différentes complications ant nous venons de parler; mais, quelue nombreux qu’ils soient, il est jusii’à un certain point possible de les faire mirer dans l’un des procédés suivants, >nt l’un peut être considéré comme procédé ancien, dont le second apirtient à Desault et le troisième porte nom de procédé de Dupuytren, procé- -s auxquels se rattachent quelques rnofications.

Procédé ancien. — L’opérateur, la ain armée de ciseaux bien forts ou de incesà résection, enlève avec un de ces istruments toute la portion osseuse qui lit saillie; puis, cela fait, il laisse s’é- Duler quelques jours, au bout desquels procède à l’opération, comme s’il s’aissau d’un bec-de-lièvre simple : mais, a agir ainsi, c’est laisser à la partie îlérieure de la mâchoire un vide plus a moins considérable, et surtout déroer à jamais au patient ses dents incisies, sans préjudice de la difformité qui trvient d’habitude au bout de quelues mois et que Desault a signalée un es premiers; nous voulons parler du “Pprochement des deux os inter.maxiliires, qui finissent par oblitérer la fente

opératoire.

de la voûte palatine et occasionner la diminution du diamètre de la mâchoire supérieure par suite de la disparition du tubercule osseux. Ce qui l’empêche de correspondre au diamètre de la mâchoire inférieure, et donne lieu à Y emboîtement qu’on observe souvent chez les vieillards et qui est très - incommode pour la mastication.

Procédé de Desault. — Desault se servait d’abord d’une simple bande, qu’il appliquait, en la retirant fortement en. arrière, sur la portion saillante et qu’il fixait ensuite de chaque côté. — La compression, grâce à cette bande, se prolongeait plus ou moins, jusqu’à ce que les parties fussent parfaitement de niveau, et quelquefois il suffisait de dixhuit jours pour obtenir ce résultat, après quoi il procédait, comme d’habitude, à la réunion des parties molles; mais on conçoit que rien n’empêchait le chirurgien de recourir à des moyens plus puissants pour obtenir le résultat désiré :

c’est ainsi par exemple que, chez un enfant âgé de treize ans et chez lequel le tubercule osseux présentait en avant son bord alvéolaire, M. Gensoul s’empara avec force de ce dernier, et comme s’il eût voulu le rompre, puis le ramena ensuite violemment à la direction perpendiculaire.— Malheureusement eu agissant ainsi l’opérateur s’expose, dans le cas où le tubercule labial s’insère trèsprès de la pointe du nez, à voir, par suite de sa réunion aux parties latérales, attirer en haut la lèvre supérieure et à laisser par conséquent à découvert les dents et les gencives : ajoutons en outre que le nez attiré également en bas, aplati, écrasé, pareil à un mufle de veau, suivant l’expression de Dupuytren, constitue alors une difformité qui ne le cède pour ainsi dire en rien à la précédente; aussi vint-il à l’esprit du chirurgien de l’Hôtel-Dieu de faire servir le tubercule labial à former la souscloison du nez et à réunir immédiatement les portions latérales de la lèvre.

Procédé de Dupuytren. — L’opérateur, la main armée d’un bistouri, divise avec cet instrument le repli muqueux qui unit le tubercule labial au tubercule osseux, et, avec des pinces incisives bien tranchantes, enlève de ce dernier tout ce qui se trouve en dehors du plan antérieur des os maxillaires, puis rafraîchit avec un bistouri pointu les bords latéraux du tubercule cutané ainsi que son rebord inférieur, et ter-

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mine en pratiquant la rescision des bords verticaux de chaque portion latérale de la scissure. — Rapprochant alors les deux portions latérales, il les réunit à l'aide de deux aiguilles disposées à l’ordinaire et puis, repliant le tubercule médian, qui saigne de tous côtés, excepté à sa face antérieure, il l'applique sur la cloison osseuse des narines, dont il doit former la sous-cloison. Il place ensuite une troisième aiguille de manière qu’elle comprenne et l'extrémité supérieure de chaque portion de la lèvre, et l'extrémité libre du tubercule replié, puis, à l’aide de deux points de suture entrecoupée, il achève de réunir les angles de ce tubercule aux portions latérales de la lèvre. — Une fois toutes ces sutures soutenues à l’aide de bandages agglutinalifs et d'une bande qui appuie sur le bout du nez pour aider le tiraillement du lambeau, l’opérateur pratique au centre des tours de bande une œillère qui embrasse le bout du nez et les empêche de glisser. — • Nous avons eu recours une fois au procédé de Dupuytren avec un plein succès, et dans une circonstance analogue nous avons vu M. Gensoul, au lieu de rétrécir la cloison devenue trop large , en enlevant deux petits lambeaux de chaque côté, comme le fait Dupuytren, établir au contraire la perte de substance au centre de la sous-cloison ; mais après l’opération la lèvre fut néanmoins moins rétrécie qu’on n’était en droit de le supposer, et, malgré les précautions les plus minutieuses prises pour obtenir la saillie médiane, on n’obtint, au lieu de cette dernière , qu’un angle rentrant assez prononce.

M. Blandin pense avec raison qu’au lieu de détruire la portion déviée de l’arcade dentaire il convient, au contraire, de la rétablir dans sa ligne normale et de l’y maintenir, sans s’exposer à des accidents plus graves que la difformité qu’on veut guérir; à cet effet il conseille de réséquer derrière les os incisifs une pièce triangulaire de la cloison, en fixant à l’avance l'endroit où doit s’achever, par une fracture facile, la solution de continuité et en se servant de forts ciseaux ou de cisailles suivant l’àge des sujets. On conçoit en effet que sur les très-jeunes sujets, le votner n’oftrant que peu de résistance, l’opérateur pent se contenter de ciseaux, tandis que chez les enfants de dix à douze ans les cisailles sont préférables : ce

qu’il importe surtout alors est de porter très-haut dans l’épaisseur du cartilage de la cloison la pointe de la section en Y, et d’atteindre jusqu’au dos du nez, de manière à assurer la mobilité de la saillie osseuse et son entier refoulement i en arrière.

Bien entendu que la grandeur de la t pièce qu’on emporte de la cloison doit l être proportionnée à l’étendue de l’in- ■ tervalle dont on veut faire rélrograder r les os intermaxillaires, pour mettre ces ! derniers en ligne avec les parties contiguës de l'arcade; on conçoit en effet 1 que si on n’agissait pas ainsi on s’exposerait à faire trop rentrer l’avance ou à ne ; pas la faire rentrer assez. — Une fois le tubercule médian du palais et celui; de la lèvre devenus mobiles, ils cèdent; à la plus légère pression et se laissent, refouler, au degré convenable, où une simple bandelette de diachylon appliquée sur la lèvre supérieure suffit pour les re-. tenir. — Dans le cas où les dents incisives n’auraient pas repris leur rang, il: conviendrait de les y faire rentrer et les fixant aux molaires voisines, avec des fils d'or ou d’argent, ce qui entrain» nécessairement la remise de l’opéralioi après l’époque de leur éruption, c’est-à dire à l’âge de deux ans. — Il est vra qu’il peut survenir pendant ce premie temps un écoulement de sang plus 01 moins abondant; mais l’opérateur doi peu s’en occuper, car il n’est jamais iu quiétant, et nous en disons autant, sou le rapport de la gravité, d’un autre aco cident signalé par les auteurs, nous vou Ions parler de la nécrose du tubercuLi osseux , car rien n’est plus rare si lam cstqu’ilexiste. — M. Blandin recommanda de ne pas procéder , immédiatemeti après l’opération, à la réunion de 1 1 fente labiale, il préfère en effet atteir dre quelques jours avant d’y recourir

M. Debrou, qui a eu recours avec sur cès au procédé que nous venons de de crire, paraît lui avoir fait subir ut heureuse modification eu avivant le bord de la double fente osseuse, conw:

ceux de la fente charnue, ainsi qu’t peut en juger par l’extrait de l’obse . valion suivante (l).

Un enfant de six mois offrait un betf de-lièvre double avec division complé du palais et de la voûte palatine. Le t'1

(1) Bulletin de thérapeutique, t. MV i p. 441 , décembre 1844.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

lercule médian formé par les deux os ntermaxillaires et par la portion Doyenne de la lèvre supérieure était ortement dirigé en avant, et paraissait :omme suspendu au lobule du nez. — .a première partie de l’opération fut aite avec de forts ciseaux à polype, ’est-à-dire qu’à l'aide de cet instruaent l’opérateur coupa en deux coups me portion triangulaire de la cloison; t au lieu de faire la section antérieure blique, il donna cette direction à la ection postérieure. — La première était resque droite, et le sommet de l’angle resque directement en haut; et celte elite manœuvre exigea plus de force ue l’âge ne l’eût fait prévoir. La pièce Jt pour ainsi dire aussitôt extraite u’excisée, mais rien ne fut facile comie de ramener en arrière le tubercule sseux devenu mobile et qui se trouva lors de niveau avec le reste de l’arcade entaire. — Le lendemain, les bords de portion moyenne de la lèvre furent rivés avec un bistouri; puis, aussitôt irès, M. Debrou détacha, à l’aide du ême instrument et d’une pince à crolet, un lambeau de la muqueuse de lacun des points correspondants du ibercule osseux intermaxillaire et de portion de l’os maxillaire avec laîelle il devûit se trouver en rapport >rès l’opération. — Enfin il rafraîchit îsuite les parties latérales de la lèvre rec les ciseaux à bec-de-lièvre, puis ■uDit par la suture. — Et, comme laporan moyenne de la lèvre n’avait point sez de hauteur pour atteindre jusqu’au >rd libre, la première épingle, c’est-àre l’inférieure, ne traversa que les mbeaux latéraux, qui vinrent se réunir la ligne médiane. La seconde épingle, t la supérieure, traversa d'abord le té gauche de la lèvre, puis le lambeau oyen et enfin le côté droit. — Il en sulta une plaie dont l’ouverture , digée en haut, embrassait le tubercule oyen. A peine les (ils venaient-ils d’êe placés que l’enfant, épuisé par le n 8 qu’il avait perdu, surtout pendant ivivement de la lèvre, eut des mouveents de syncope et qu’on se hâta de faire revenir à lui. — Aucune bande- Ite ni aucun bandage ne furent appliœs, et pourtant un mois après l’opétion les cicatrices de la lèvre étaient i bon état : il existait pourtant un pe- 1 angle rentrant sur la ligne médiane.

°us ajoutons que le lobule du nez ait beaucoup moins tiraillé et déprimé

qu’on ne l’aurait craint et que les os intermaxillaires faisaient corps avec le maxillaire sans trace de séparation de la bouche avec le nez.

APPRECIATION

Que dire du procédé ancien, sinon qu’il réunit tous les inconvénients et que dès lors il n’en doit plus être fait mention pour ainsi dire que pour mémoire ; quant à celui de Desault et celui de Dupuytren, ils ne peuvent être érigés en méthode générale et rationnelle parce que chacun d’eux présente un inconvénient .- aussi plusieurs chirurgiens se sont-ils fait un devoir de les combiner en commençant par ramener les os au niveau à l’aide de la compressiom lente ou instantanée, sauf à recourir plus tard au procédé Dupuytren pour le lobule médian.

Les dents sont-elles mal rangées, on a cherché à les ramener par la compression à une meilleure position ou bien on les a extraites dans le cas où elles appartenaient à une première dentition; quand il n’en était pas ainsi, on ne se décidait à ce sacrifice qu’à la dernière extrémité à raison de la difficulté qui en résultait et de la gêne qu’elle occasionnait pour les fonctions de la mastication : ce que démontrait surabondamment l’exemple de la jeune fille opérée par Dupuytren. Aujourd’hui il nous semble plus facile de se prononcer d’une manière plus positive sur les complications diverses qui peuvent accompagner les becs-de-lièvre double.

Ainsi, suivant nous : 1° lorsque la saillie formée par les os intermaxillaires est légère ou qu’elle consiste en un simple changement de leur direction normale, l’opérateur peut recourir avec confiance à la méthode de Desault; 2° lorsque au contraire les os incisifs sont si fortement soudés à la cloison des narines ou plutôt au voilier prolongé que la compression sera insuffisante pour faire fléchir leur pédicule et les réduire, mieux vaut alors recourir au procédé de M. Gensoul; 3“ lorsque enfin il existe un déplacement considérable des os il importe de faire usage de la méthode deDupuytren ou du procédé de M. Blandin, et bien entendu que dans le cas ou on se déciderait en faveur de ce dernier il conviendrait d’attendre, pour opérer, l époque de l’apparition des dents molaires puisque, grâce à ces dec-

TRAITÉ

nières, l’opérateur peut, en attachant de chaque côté à un fil (l’argent les incisives aux autres dents, assurer l'i ni mobilité du tubercule dans sa situation ainsi que la régularité et la solidité de la réunion. Quant à la modification apportée par M. Debrou à l’avivement des bords de la double fente osseuse, il nous parait sage d’attendre avant d’exprimer notre opinion sur les avantages et les inconvénients quelle peut présenter. Toutefois qu’il nous soit permis de dire dès à présent que cet avivement nous paraît de nature, 1° à augmenter les douleurs ; 2° à accroître les chances d’accident et les causes de l’hémorrhagie, de l’inflammation, et qu’il ne faut y avoir recours qu’autant que cet avivement est indispensable à la solidité de la réunion.