PLUTÔT D’UN NOUVEL ORIFICE BUCCAL

Cette méthode compte des procédés extrêmement nombreux : 1° les uns étant destinés à pratiquer une ouverture artificielle; 2° les autres ayant pour but de s’opposer à l’occlusion du conduit. — Ainsi, Deroy se servait à cet effet du cautère actuel, c’est-à-dire d’un fer rougi

opératoire. 789

au feu, directement de dehors en dedans. — Duphœnix , au lieu de cautère actuel , faisait usage , au contraire, d’un bistouri , qu’il dirigeait de haut en bas et d’arrière en avant, et plaçait ensuite dans la moitié interne de la plaie une canule destinée à prévenir la réunion en dedans, et à porter la salive dans la bouche jusqu’à cicatrisation de la plaie extérieure; il réunissait ensuite les bords à l’aide de plusieurs points de suture. — Monro , dans un cas semblable, se servit d’une grosse alêne, dont il plaça la pointe sur l’orifice naturel du conduit de Sténon, et en perça ensuite la joue obliquement de dedans en dehors et d’avant en arrière, en suivant la direction de ce canal, et établit enfin un séton qu’il supprima une fois la nouvelle voie bien établie. — Alli préféra faire usage d’un trocart, et introduire ensuite dans la plaie un cylindre de plomb, qu’il fendit ensuite en trois parties, du côté de la cavité buccale , et dont il écarta les languettes sur la membrane muqueuse. Il importe seulement de ne pas faire pénétrer la canule jusqu’à la peau, et de la maintenir du côté extérieur par un fil attaché autour de l’oreille correspondante, sauf à couper le fil en temps opportun, et à retirer la canule avec l’ongle du côté de la bouche une fois la fistule interne définitivement établie. — Desault , dans un cas où l’extrême sensibilité du malade l’avait fait renoncer à la compression , traversa la joue avec un trocart à hydrocèle , au niveau de la fistule et un peu obliquement d’arrière en avant. Une fois le poinçon retiré, il glissa un fil dans la canule , puis retira aussitôt cette dernière. Un séton fut ensuite appliqué à l’extrémité buccale du fil , et ce séton fut entraîné de dedans en dehors, de manière toutefois à le laisser en deçà des lèvres de la plaie extérieure, que le fil seul dépassa. Le volume de la mèche fut augmenté chaque jour, en ayant soin de ne jamais l’amener en dehors; et, au bout de quarante-quatre jours, on supprima le séton et, trois mois après, l’ouverture extérieure qui avait déjà diminué beaucoup, s’oblitéra complètement, et le malade quitta Paris parfaitement guéri. — Percy s’y prenait, au dire de Boyer (t), de la manière suivante : il faisait entrer d’abord par l’ouverture fistuleuse une certaine lon-

(1) Malad. chir., t. iv, p. 296.

TRAITÉ

gueur de fil de plomb dans la portion du canal qui repose sur le massé ter; puis, faisant passer l’autre extrémité sous l’orifice fisl deux , il traversait la joue par une ouverture artificielle, et repliait ensuite celte extrémité en dedans de la bouche; il la rendait immobile en cet endroit, à l’aide d’une compression médiocre extérieure exercée entre la membrane buccale et les dents. En agissant de la sorte, Percy, on le conçoit, n’avait besoin de recourir ni aux caustiques ni à la suture , plusieurs feuilles d’or appliquées sur l’orifice fistuleux suffisant pour le fermer exactement.

Parlerons-nous des modifications que Langenbeck a proposées, et qui consistent à disséquer et à isoler la portion postérieure du canal même , et à la conduire à l’intérieur delà bouche par une ouverture artificielle? Mais, tout ingénieuse que soit cette idée , on ne peut s’empêcher de reconnaître cependant que, pour la mettre à exécution , il faut avoir recours à une dissection si longue, si douloureuse et si difficile, qu’il y a vraiment lieu de s’en étonner : aussi ce procédé a-t-il eu peu de partisans. Nous en disons autant de celui de Latta, qui recommande de se servir d’une corde à boyau, et nous arrivons immédiatement au procédé préconisé par Déguisé.

Procède de Déguise. — L’opérateur introduit un petit trocart au fond de la fistule , en dirige la pointe obliquement en arrière, et, autant que faire se peut, dans le canal de Sténon, et le plus près possible de son origine; puis il perce la joue dans cette direction , soit qu’il se serve pour la soutenir de deux doigts préalablement introduits dans la bouche et entre lesquels sortira l’instrument, soit que , à l'imitation de Richter, il introduise dans la bouche un morceau de liège pour soutenir et recevoir la pointe d’un trois-quarts. Toujours est-il que, une fois le poinçon retiré, l’opératrur glisse par la canule un fil de plomb qu’il relient dans la bouche avec les deux doigts pendant qu’il retire la canule; puis, cela lait, il reporte le trocart dans la fistule et dans une direction opposée, et perce une seconde fois la joue d’arrière en avant et de dehors en dedans. Le poinçon est ensuite retiré, ainsi qu’il a été dit, c est-à-direen conservant la canule, afin d’introduire dans la bouche un fil ciré double , après quoi il retire celte dernière elle-même. — Quant au fil ciré, il sert à conduire dans la bouche l’extré-

mité du fil de plomb laissée en dehors, et il en résulte une anse qui embrasse les parties molles du fond de la fistule, et dont les deux extrémités, saillantes dans la cavité buccale, sont recourbées sur elles-mêmes pour prévenir les déplacements.— Reste à réunir ensuite la plaie extérieure par la suture entortillée, et à retirer de la bouche, une fois qu’elle est cicatrisée, le fil de plomb qui laisse dans ce cas les deux ouvertures internes pour l’écoulement de la salive, à moins que le chirurgien ne préfère lui laisser détruire le pont qui sépare ces deux ouvertures, et n’attende ainsi qu’il tombe de lui-même , après avoir confondu ces deux ouvertures en une seule.

Béclard (1) avait heureusement modifié le procédé de Déguisé. Après avoir converti, en c.ffet, la fistule en une plaie récente à l’aide de l’excision de ses bords, il portait un petit trocart dans la plaie, et perforait ensuite la joue de dehors en dedans, en dirigeant l’instrument obliquement en arrière. Une fois la canule mise en place , l'opérateur se servait de cet instrument pour introduire dans la bouche le bout d'un fil de plomb, après quoi il la relirait. A l’aide d'une seconde ponction pratiquée par l’enfoncement du trocart par l’intérieur de la bouche, l’opérateur perçait la joue de dedans en dehors à 6 ou 8 millimètres en avant de la première ponction, en ayant soin de faire ressortir la pointe par l’orifice fisluleux , et cela dans le point où passait déjà le fil de plomb. — Une fois la tige du trocart enlevée, l’opérateur introduisit par la canule la portion du fil métallique restée en dehors; puis il la ramena de la sorte dans l’intérieur de la bouche, et relira ensuite la canule: en agissant de la sorte, le fil de plomb décrivit dans l'épaisseur de la joue une anse dont 1 angle correspondit dans le fond de la fistule. Reste ensuite à rapprocher ses deux bouts et à les tordre ensemble , de manière à pouvoir les resserrer, et, dans le cas où ils larderaient à tomber, une fois la fistule cicatrisée, il conviendrait peutêtre de la détacher en excisant la portion de membrane muqueuse qu’ils embrassent. — Croserio (2), au lieu de suivre le procédé de Déguisé ou celui de Réclard,

(1) Archives générales de médecine, t.

yr, p. 285. 1824.

(2) Archives générales de médecine, t.

vm, p. 137. 1825.

DE MÉDECINE

c’eSt— à -dire de pratiquer une perforation de dehors en dedans, et une autre de dedans en dehors, a conseillé de faire la seconde de dehors en dedans, avec un trocart dont la canule n'aurait aucun bord saillant, de manière à pouvoir faire sortir par la bouche le fil de plomb une fois passé. On conçoit en effet qu’en supprimant la douille de la canule, et en la rendant tout à fait cylindrique, on peut aisément la retirer par l’intérieur de la joue , une fois qu’elle a servi à diriger le fil de plomb , de telle sorte que l’instrument peut être enfoncé de dehors en dedans de la joue, tout aussi bien pour la sonde que pour la première ponction, ce qui rend le second temps de l'opération tout aussi facile à exécuter que le premier.

M. Mirault d’Angers (1) a conseillé avec raison de ne pas attendre la chute naturelle du fil de plomb. Dans son opinion , il convient de diviser les parties membraneuses qui retiennent l’anse métallique aussitôt que l’ouverture fistu— leuse de la joue est complètement cicatrisée. — M. Mirault conseille en outre (2) de se servir d’un fil ordinaire au lieu d’un fil de plomb. — Langenbeck, qui s’est aussi occupé de la question dont nous parlons en ce moment, a conseillé de disséquer et d’isoler le bout postérieur du conduit, puis de pratiquer ensuite au fond de la fistule une ouverture qui le conduisît ainsi isolé dans la bouche, où il se trouverait brisé par la réunion des lèvres de la plaie extérieure ; mais ce procédé, ainsi que nous l’avons dit , est d’une exécution difficile et douloureuse, et a été en général peu goûté. — M. Bonafond enfin s’est servi récemment d’un procédé (3) qui rappelle celui de Langenbeck. — Après avoir disséqué le bout postérieur du canal deSténon, il a engagé dans sa cavité une petite aiguille munie d’un fil de soie ciré, puis il l’a fait sortir sur un point de la paroi, et a traversé ensuite la joue d’arrière en avant avec un petit trocart dont la canule, d’une longueur de deux centimètres, était taillée en bec de flûte et présentait, à l’extrémité placée dans la

(t) Archives générales de médecine, t.

xv, p. 164. 1829.

(2) Mém. de l’Acad. roy. de tnéd., t.

iv, p. 34. 1835.

(3) Annales de la chirurgie française et étrangère, t. n. 1841.

bouche, une coupure semblable à celles que l’on pratique sur les bobines pour arrêter le fil. — Une fois les deux chefs du fil de soie engagés dans le canal de Sténon , conduits par la canule dans la bouche, il les fixa sur la petite coupure, et, de celte façon, l’extrémité du conduit versa pendant plusieurs jours la salive dans la canule : quant à la solution de continuité extérieure, elle fut réunie par la suture entortillée, et se cicatrisa rapidement, aucun corps étranger n’empêchant l’agglutination de si-s bords ; aussi , une fois la canule et le fil retirés, la guérison eut-elle lieu promptement et fut-elle complète.