les amygdales , que les Grecs api

client animes, sont restées squir-

îmn,eS a,. * SU“e d’une inflammation, mni elles ne sont recouvertes que

une membrane fort mince, il faut les

-tacher tout autour avec les doigts et s emporter ; si l’on n’en peut venir à ’ 11 '.aut ,es saisir avec un crochet avec un b<stouri. On lave .nd,.:. ! Pla,e avec du vinaigre et on ltlle medtcamenls propres à nr-

> . . ~ ^ mu&ieurs

écrivains Velpeau, etc. , etc.), aurait conseille la cautérisation , ils se sont tellement trompés qu’il s’est exprimé à cet egard ainsi qu’il suit : a Pour le pouvoir faire fort commodément le patient doit être en un lieu extrêmement éclairé, sur un siège convenablement bas à gueule liée , afin de découvrir tout le mal, puis attraper celte glande avec des crochets. On la coupera avec le scalpel , mais à condition que ce ne soit entièrement : car, si on portait le 1er trop avant, il faudrait attendre de nécessité une grande effusion de sang (5). » — Quant à Dionis , il considéré comme Irès-crue/s l’excision,

1 arrachement, la ligature, la cauléri-

(1) Celse, trad. d’Hinnius.

de(um?d‘ Tral<' '■ J1I> P- 505; édit.

(3) Œuv. compl. . chapitre des «lin dules et amygdales engiies et'lfe

Lyon,?074reS Chh'Urg-’ P- 608' *dll. de

Ce!,5^^ effiCaCe' P' 225’ «**• do

TRAITE

satiou , cl prétend qu’on aurait tort de toucher à des organes destinés à des usages aussi importants (1); et ce qui étonne, c’est de voir Portai partager cette opinion. « On sait, dit-il , que les amygdales sont sujettes à suppurer et à devenir squirrheuses. Albucasis décrit , d’après Paul , la manière de les ouvrir et de les extirper. Nous ne pensons pas qu 'il soit prudent d'entreprendre celle dernière opération , malgré le témoignage de quelques auteurs respectables qui disent l’avoir faite avec succès. L’incision même, qu’on pratique dans le cas de suppuration , n’est pas sans danger , comme on l’a malheureusement éprouvé (î). » — On trouve dans un travail inséré dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie , quelques faits intéressants relatifs à la maladie des organes dont nous parlons, et notamment quelques-uns de ceux publiés par Moscati , jeune chirurgien de Milan, qui, après avoir eu recours d’abord à la ligature, finit par y renoncer et adopta exclusivement l’excision, dont il rapporte plusieurs guérisons heureuses, ayant soin en même temps d'avertir les praticiens qu’il a eu occasion d’observer une fois un accident formidable, la chute de l’amygdale dans la glotte , chez une dame Agée de quarante ans ; amygdale qu’il fut assez heureux d’enlever en portant le doigt indicateur et celui du milieu dans le gosier. Aucune hémorrhagie n’eut lieu d’abord; m iis , au bout d’un quart d’heure , des crachats de sang revinrent et plus gros et plus fréquents, et obligèrent Moscati à toucher la partie avec un bourdonnet de coton trempé dans une dissolution de vitriol et exprimé (3). Pareil accident avait, du reste, été déjà observé par Wiseman , qui , comme Moscati , avait l’habitude de diviser l’amygdale de hiut en bas : aussi, depuis lors, a-t-on recommandé de pratiquer cette excision de bis en haut et avec un bistouri boulonné. Rappellerons-nous à cette occasion que Foubert avait imaginé de saisir l’amygdale avec une pince à polype; que Museux inventa pour s’en

(1) Œuvres chirl, p. 035.

(2) llist. «le l’anat. et de la cliir., I. i, p. 102. Paris, 1770.

(5) Mém. de l’Acad. de chir. , t. m, p. 534, édit, «le l'Encyclopédie des sciences médicales.

emparer les pinces qui portent son nom; que Louis recommande de faire usage de longs ciseaux courbes pour leur extirpation ; que Desault imagina dans la même intention un kiolo/nc, instrument dont Ricliat nous a laissé la description (Il et qui ressemble au pharyngolome de J.-L. Petit , la gaine dans laquelle la lame tranchante se trouve renfermée étant échancrée , de telle sorte qu’une fois l’amygdale fixée avec une érigne double d’arrière en avant el engagée dans l’échancrure du kiotome,-le pouce du chirurgien , en poussant la lame, donne lieu immédiatement à l’excision de la glande : instrument, du reste, depuis long-temps abandonné, ainsi que les bistouris spéciaux de Caqué et plusieurs autres instruments analogues dont nous ne parlons pas?

Quant à lu cautérisation, mi-e autrefois en usage par Mésué, Prunier, Mercalus, Ed. Mol, Wiseman, elc. , etc. , elle a été employée différemment par chacun d’eux, la plupart cependant se sont servis du cautère acluel. Toutefois

le dernier des écrivains dont nous avons fait mention avoue qu’il préfère, avec Junker, Heister et Freind , Remploi des escbaroliques. — Quant au nitrate d’argent, recommandé par Morand ; au sulfate de fer , de cuivre , d’alumine, recommandés par d’autres praticiens, ils ne conviennent que dans les cas d’induralion récente et peu étendue. Je n’ignore pas que MM. Perroneaux , Roy. r, Sarmenlo, Quotard, F. Hatin , ont, après MM. Bretonneau, Toirac, Guillon et Velpeau , proposé le nitrate d’argent contre les angines aiguës; mais nous l’avons vu plusieurs fois employer et nous l’avons noos-même employé sans ■ beaucoup d’avantage , et nous sommes dès-lors peu disposé à en recommander l’usage. Quant au fer rouge, préconisé par Louis, notre avis est qu’il ne con vient que dans les cas de tonsilles fongueuses , alors qu’on craint de ne pas ■ avoir enlevé lout le mal ; ou bien encore alors qu’on craint de voir repulluler le mal ; ou bien, enfin, alors qu’on veut arrêter l’écoulement «le sang après l’excision : d’où il suit que la cautérisation peut à bon droit être considérée comme une méthode qui n’a plus cours.

Nous en disons autant de la ligature, mise autrefois en usage , dans le bu!

(I) OEuv. cliir., t. ii, p. 223.

DE MÉDECINE

de moins effrayer les malades et d’éviter plus sûrement l’hémorrhagie , par Guillemeau, F. de Hilden, Clieselden, Sharp, Lecat , Caslellanne , Levrel , Heuermann, Bell et Moscati, qui, ainsi que nous l’avons dit, s’en était déclaré le chaud partisan ; mais il ne tarda pas à se convaincre , comme l’avait fait avant lui Van Swieten , que les inconvénients de celte méthode sont si nombreux et si évidents qu’il est d’un esprit sage d’y renoncer : aussi , nous l'avouons, il nous est difficile de nous expliquer les efforts que font en Angleterre MM. Chevalier , C. Bell et Physick pour la faire prévaloir de nouveau.

U extirpation enfin conseillée autrefois et qu’on pourrait à la rigueur produire en arrachant les amygdales ou en les énucléant avec le doigt est depuis long-temps abandonnée ; reste l 'excision qui est en ce moment la seule méthode en vigueur et suffisant presque toujours : cependant si’on voulait tenter l’extirpation, il conviendrait, pour l’exécuter, de s'emparer de la glande avec une pince de Museux ou une érigne; puis, avec un bistouri étroit et boulonné, d’en couper la racine. ■ — Bien entendu qu’il faudrait avoir soin de ne pas porter l’instrument au delà des limites latérales du pharynx, afin d’éviter les vaisseaux divers qui s’y rencontrent. Du reste, hâtons-nous de le redire, de nos jours l’excision est presque exclusivement employée, et nous allons la décrire avec soin.

Celte opération se compose de trois temps principaux, 1° tenir la bouche ouverte et la langue abaissée; 2° saisir l’amygdale et la fixer; .1° diviser la glande.

1° C’est pour maintenir la bouche ouverte qu’ont été inventés les t’iossocaloches, les spéculum, le chevalet, dont le manche, courbé en S, permettait à Caqué de tirer la commissure labiale en arrière; l'instrument plus compliqué de Lemaistre et de Garnier et qui, sans gêner l’opérateur, devait maintenir solidement la bouche ouverte et la langue abaissée; la plaque en buis ou en ébène coudée à angle droit, et que MM. Roche et Sanson considèrent comme trèsavantageuse; l’instrument de Colomhat, le coin annulaire de M. Saint-Yves, la longue tige à disque de M. A. Bérard, etc.; mais il n’est pas besoin d’avoir recours à aucun de ces instruments : une spatule,

le manche d’une cuiller suffisent pour abaisser la langue, et un coin de liège pour tenir les mâchoires écartées. Nous avouons même, pour notre part, ne nous être jamais servi des pinces destinées à s’emparer des amygdales pour abaisser la langue et la maintenir dans cetétat.

2° Saisir l’ amygdale et la fixer. — Ici encore les uns ont recommandé de se servir d’érigne simple, les autres d’une érigne double. M. Marjolin en a fait construire pour extirper les amygdales engorgées d’un jeune homme fort indocile, une qui ressemble, jusqu'à un certain point, au tire-balle de Thomassin, elle se compose en effet d’une érigne double dans la tige creuse de laquelle on fait glisser à volonté, au moyen d’un boulon, une autre érigne presque droite qui fait pince avec elle et fixe on ne peut plus solidement la portion de la glande qu’on veut réséquer. Mais on a reproché à ces instruments d’occuper dans la cavité buccale une place qui nuisait à l’action des autres instruments; à plus forte raison par conséquent fautil en dire autant des pinces de Museux. Cependant, ainsi que nous l’avons dit dans le paragraphe précédent, nous nous en sommes toujours servi avec avantage et nous les préférons de beaucoup soit à la pince-érigne de M. Ricord, soit à la pince à polype coudée en L de M. Chauraet, soit à celle die M. Saint- Yves, soit à l’érigne à quatre crochets de M. Baudens.

3° Diviser la glande. — Ici encore que d'instruments proposés et inventés!

mais quiconque a l’habitude des opérations préférera toujours le bistouri. Nous passons donc à dessein sous silence et le couteau de Caqué de Reims, et le kiotornc de Desault dont nous avons déjà parlé, et les grands bistouris mousses ou boutonnes, courbes ou droits, à ressort ou à manche fixe , des anciens et des modernes, pour ne parler que des bistouris boutonnés et des ciseaux.

Nul doute qu’en faisant usage de ces derniers on soit plus sûr de respecter tout ce que l’on veut ménager, pour peu que 1 on ait lait choix d’un instrument convenable, c est-a-dire à pointe mousse, ou de ciseaux boulonnés et courbes sur le plat ou bien encore de ceux de M. J. Cloquet qui se terminent par deux demilunes se regardant par deux bords concaves et tranchants : la glande se trouvant enfermée dans l’ellipse que forment ces deux bords, on conçoit que.

TRAITÉ

pour peu qu’on presse sur les anneaux, elle doit êire bientôt retranchée. Mais en retour aussi, on ne peut s’empêcher de reconnaître que la section à laquelle ils donnent lieu est moins nette et que, déplus, ils prennent dans la bouche et le pharynx beaucoup plus de place que le bistouri ; aussi, pour notre part, préférons-nous nous servir de ce dernier en le choisissant à lame étroite et se terminant comme une jambetle.

Quant à la question de savoir s’il vaut mieux attaquer la glande de haut en bas ou de bas en haut, nous avons déjà eu occasion de faire remarquer qu’en opérant de bas en haut on s’expose, une fois le lambeau détaché, à le laisser tomber sur la glotte si on ne termine promptement l'opération, et nous devons ajouter maintenant qu’en procédant d i Ile rem ment on peut léser le voile di palais : aussi Boyer et Marjolin ont- ils conseillé d’imiter Richter, qui commence par diviser la glande d’abord de bas en haut et puis ensuite de haut en bas; mais on conçoit qu’un chirurgien, pour peu qu’il ait d’habileté, se soumettra difficilement à ce précepte. — Nous avouons cependant que dans le cas où l’amygdale aurait un certain volume il est prudent de suivre le procédé décrit par Boyer (l) et que nous avons constamment vu réussir à sa clinique. — Quant au manuel opératoire, le malade doit être assis sur une chaise, vis-à-vis une fenêtre, afin que la lumière pénètre dans la bouche et le pharynx : il doit en outre se gargariser pour enlever de la bouche les mucosités et la salive qui peuvent cacher plus ou moins les parties sur lesquelles on doit opérer; puis, ces précautions prises, la tête est renversée sur la poitrine d’un aide et un corps dur est entre les dents molaires : un autre aide, placé du côté opposé à celui sur lequel on opère, abaisse la langue avec le doigt indicateur en prenant garde de le porter trop près de la base, afin de ne pas exciter de vomissemenls. Quant à l’opérateur, placé en face du malade et un peu de côté, il saisit la glande dans sa partie moyenne et postérieure avec l’érigne qu'il lient de la main gauche pour le côté gauche et de la main droite pour le côté droit; puis avec l’autre main il s’empare du bis -

(1) Bover, Traité des mal. ebir., t. Vf, p. 440.

louri, l’enveloppe d une bandelette de linge jusqu’à près de trois centimètres de son bouton elle porte à plat entre la langue et la partie inférieure de la tumeur, le dos de l’instrument tourné vers le pilier du voile du palais, et il l’enfonce jusqu’à la paroi postérieure du pharynx; tournant ensuite le tranchant en haut, il le tire vers lui pour le faire agir en sciant comme pour lui faire parcourir un arc de cercle qui se ti rminerail à la base de la luette et de façon à détacher toute la portion excédante de la tumeur d’un seul trait : — dans le cas oîi l’opérateur serait jaloux de suivre le procédé conseillé par Boyer, il devrait, après avoir coupé de bas en haut la moitié inférieure de la base de la glande, retirer l'instrument tranchant pour le porter entre le voile du palais et la tumeur, avec le même soin et les mêmes précautions; puis il couperait de haut en bas le reste de la glande.

Reste ensuite à retirer ensemble et le bistouri, et l’érigne, et la masse excisée; puis a débarrasser les mâchoires du bouchon qui y avait été placé et à donner au malade de l’eau froide ou de l’oxycrat, pour se rincer la bouche et se gargariser. — Aucun écoulement de sang ne survient ordinairement après celte opération, et, à supposer qu’il s’eu manifestât quelque Irace , il suffirait de loucher la surface de la plaie avec un pinceau de charpie trempé dans une liqueur styplique telle que l’eau de Rabel ou une dissolution de sulfate de cuivre pour s’en rendre maître ; et si, par extraordinaire, cela ne suffisait pas, on aurait recours alors à la cautérisation avec un fer rougi au feu.

APPRECIATION

Ainsi que nous l’avonc déjà dit, toutes les fois que nous avons eu occasion de faire l’excision des amygdales, et nous y avons eu recours souvent, nous nous sommes contenté d’une érigne simple et le plus souvent des pinces de Museux et du bistouri, autour duquel nous ne placions même aucune bandelette, et toujours nous avons été assez heureux pour réussir. — Toutefois on comprend que chez des sujets indociles ou chez des enfants il Jailic prendre (dus de précautions . Dupuytren, auquel on doit quelques remarques pratiques d un haut intérêt sur l'engorgement chronique des amygdales des enfants Irès-jcunes, à

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

raison de gonflement qui, quelquefois chez eux, est assez prononcé pour oblitérer la trompe d’Eustache et au besoin altérer l’audition, et de la coïncidence de ces altérations avec une déformation particulière du thorax, qui s’arrondit et se voûte en arrière en se rétrécissant en devant sur les côtés; Dupuylren, dis-je, qui considère ces altérations comme l’effet des contractions énergiques auxquels les muscles sont obligés de recourir pour vaincre les obstacles qui s’opposent à l’entrée de l’air dans la poitrine, conseille, quand on agit sur eux, de s’y prendre de la manière suivante.

L’enfant, entouré d’un drap dans lequel ses bras seront enveloppés, sera placé sur les genoux d’un aide vigoureux qui sera chargé de lui maintenir les jambes, en croisant les siennes par-dessus et en lui fixant de la main gauche les mains sur les cuisses en même temps qu’avec la main droite, placée sur le front, il lui tiendra la tête légèrement renversée et appuyée contre sa poitrine; la langue ensuite est tenue abaissée à l’aide d’une spatule qui est confiée à un aide, puis l’opérateur, après avoir saisi avec une pince de Museux toute la portion de la glande qui dépasse le niveau des piliers du voile du palais, la retranche à 1 aide d’un bistouri droit boutonné, garni d une bandelette de linge, en procédant de bas en haut. — Enfin, pour quelques malades indociles et craintifs on peut, à la rigueur, mettre à contribution 1 un des nombreux instruments inventes dans ces derniers temps par Physick, Warren, Fabneslock d’Amérique, loirac, etc., etc., et dont on peut voir la description dans un ouvrage intéressant publié par i\J. Colombat de l Isère (I).