TUMEURS DE LA PAROTIDE ET DK LA REGION PAROTIDIENNE

La région parotidienne peut être le siège de tumeurs, mélicériques, lipomateuses, mélaniques, érectiles, que nous ne faisons qu’indiquer ici, voulant borner notre examen aux tumeurs cancéreuses de la parotide. A cet égard, commençons par rappeler que ces tumeurs peuvent être supcificiclles ou profondes , que les premières, dont les progrès en général sont lents, commencent ordinairement par la peau , et peuvent s’étendre jusqu'à la joue et jusqu’au tragns; tandis que les autres sont situées dans l’excavation parotidienne. Du reste, il faut le reconnaître avec Richter et M. Velpeau, la dégénérescence cancéreuse est rare dans les glandes salivaires, et le plus souvent la maladie siège dans le tissu fibreux qui enveloppe les lobules de la glande ou dans quelques ganglions lymphatiques situés dans la profondeur de celle-ci. Aussi est-il parfois fort difficile de déterminer la nature de la tumeur, et surtout de décider 1° si le cancer est squirrheux proprement dit oa de nature encéphaloïde ; 2° s’il a commencé par la partie profonde ou superficielle de la glande, 3° et s’il est ou non très-étendu. Nous ajoutons même que c’e>t parce que le diagnostic de ces diverses affections est parfois si difficile , qu’il existe tant de désaccord entre les praticiens sur le traitement qu’il convient de leur opposer. Ainsi, 1° M. Régin dit

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

avoir obtenu la guérison de tumeurs squirrheuses de la glande parotide à l’aide de la compression ; 2° Roonhuysen, Sabatier, Mayor, etc., etc., ont vanté les avantages de la ligature précédée d’une incision de la peau disséquée jusqu’à sa circonférence afin d’étreindre la base à l’aide d’un ou de plusieurs liens; 3° Chopart et Desault ont préconisé l’emploi des caustiques dans le but de détruire la tumeur; 4° d’autres, au contraire, ont recommandé la ligature de la carotide primitive dans l’intention dè déterminer l’atrophie de l’organe :

mais n’est il pas permis de croire que , dans les cas où les savants praticiens dont nous venons de parler ont réussi , ils n’aient réellement pas eu à traiter de véritables tumeurs cancéreuses? Comment croire, en effet, dans le premier cas, que la tumeur ne se soit pas enfoncée plus profondément dans l’excavation parotidienne; que, dans le second, elle ne se soit pas reproduite; que, dans le troisième , il n’y ait pas eu, s’il se fût agi de cancers de la parotide, de l’imprudence à en agir de la sorte dans le voisinage d’organes aussi importants ; que , dans le quatrième enfin , on ait obtenu des résultats favorables à l’aide d’un semblable moyen pour des affections de nature cancéreuse ! Nous le répétons^ notre avis cela est doulcux ; et c’est parce qu’il en est ainsi, ce nous semble, qu’on a depuis long-temps senti la. nécessité de recourir à l’extirpation de la glande parotide, et qu’a surgi la grande question de l’opportunité ou de l’inopportunité même de la possibilité Je cette opération. On conçoit, en effet, que le praticien le plus habile s’arrête devant l’idée de l’extirpation d’une jlande aussi profondément située, el qui te trouve, pour ainsi dire, dans une espèce de loge osseuse formée, en avant, par le condyle el le bord postérieur de la mâchoire; en arrière, par l’apophyse mastoïde ; en haut, par le conduit auditif externe; et limitée profondément et en dedans par l’apophyse, slyloïde au delà de laquelle même en la contournant pénètre quelquefois le sommet de la langue : aussi Burns a-t-il considéré :et enclavement comme un obstacle à ton extirpation, invoquant au besoin :omme preuve de son opinion ce qui irrive alors qu'on pratique une injection de mercure par le canal de Sténon, le scalpel ne pouvant alors couper la parotide sans provoquer à l’instant même

l’issue d’une quantité plus ou moins grande de ce métal.

Richter, Boyer, Ricberand, etc., on le sait, parlagent ce sentiment et se sont prononcés contre celte opération , en s'appuyant surtout sur le danger que doit faire naître, en cet endroit, la présence d'un grand nombre d’artères volumineuses , la carotide externe entre autres, et celle des nerfs importants qu’on y rencontre : le tronc du nerf facial, les branches de la cinquième paire et du plexus cervical, voire même le pneumn-r/ as trique, 1 eglosso-pharyngien et Vhypofossc. Toutefois, nonobstant tous les dangers que doit inspirer naturellement la crainte de léser des parties aussi importantes, que dire en définitive à ceux qui opposent à vos proscriptions, des cas non douteux d’extirpation complète de la parotide ? Que répondre à ceux qui vous disent que l’idée d’une hémorrhagie grave n’a jamais suffi pour arrêter un chirurgien habile, et l’expérience ayant démontré d’ailleurs que dans l’espèce on pouvait, pendant l'opération, se rendre maître du sang en appliquant des ligatures sur Ions les vaisseaux divisés, ou au besoin en liant préalablement la carotide primitive; et qu’objecter enfin à ceux qui ajoutent que la lésion dos nerfs, quelque grave qu’elle puisse eti e , ne donne jamais lieu , eu dernier résultat , qu à la paralysie des parties auxquelles ces organes se distribuent, et qu’il est toujours permis d’éviler de blesser les nerfs glosso - pharyngiens ? Toutes ces raisons, il faut bien le reconnaître, sont puissantes; aussi de nos jours la question de la possibilité de l'extirpation de la glande parotide estel le jugée, el. les dissidences, s’il en existe, ne porienl plus que sur l’efficacité durable ou temporaire de l’opération, c’està-dire sur la guérison réelle ou momentanée de l’affection. Et, comme il ne paraît pas douteux que des tumeurs de nature Cancéreuse ont été extirpées avec succès, il semble que désormais celte opération doive prendre rang parmi les opérations régulières de l’art.

v" tT lOUtetOlS

comme autant de véritables extirpations de glande parotide (ouïes celles qui ont ete publiées sous ce titre. A cet égard on se tromperait étrangement ; et^nous

Z:::rs , tr0p CnSaSer le lecteur à emonttr a la source même de ces observations, pour voir avec quelle loyauté quelques-unes d’entre elles ont élértdi-

TKAITE

gécs. Du reste, dans la seconde édition de son Traite de Médecine opératoire, M. Velpeau (1) a essayé de classer pour ainsi dire tous les faits de cette nature qu’il a eu occasion d’éludier, en indiquant les sources où il a puisé, et iM. A. Bérard en a fait autant dans sa thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire. Examen fait de ces observations , il en résulte que, sur cinquantedeux opérations pratiquées pour des tumeurs parotidiennes, 1° celles rapportées par Bernt, Kalschmied, Acrel, Warren père, Warren lils, David Herel , ainsi que le fait consigné dans le Commercial!n lillerarium de 1733 , page 61 , Iéna, peuvent être considérées comme de nulle valeur, à raison du peu de détails qui les accompagnent ; 2° que les observations d’Alix, de Pamard, de :Mouiiuié, de Soucrampes, de Palfin , de Weinhold , île Burgraw, (ne sauraient être considérées comme appartenant aux tumeurs cancéreuses profondes de la région et comme ayant par conséquent nécessité l’extirpation de la glande parotide, ces tumeurs s'avançant h peine dans l’échancrure parotidienne; 3° que dans celles rapportées par Lacoste, Hecker, Bouhier, Chelius, llœgele, Prieger, Stedman, Fontheim , Goyrand, Klein, Ansiaux lils, Degland, Goodlad, Eulern- Lerg , Albino-Magri , Pamard, Cordes, Roux, Siebold père, Bramberg, il y a tout lieu de penser que la glande a été enlevée au moins en partie; 4° que dans celles publiées par Warren, Kirby, Widrner, Mac-Clelan , Prieger, Raymond, Carmichael , Gensoul, il est permis de croire, au contraire, que la glande a été enlevée en totalité; 5° tandis que le fait n’est certainement pas douteux pour les cas cités par Randolph, Smith, Lisfranc, Gensoul, Bécla.rd et Braanberg , à en juger du moins 1° par la dénudation de l’ajiophyse styloïde et de ses muscles, de celle de l’artère carotide interne et de la veine jugulaire interne, attendu que, quelque petit que puisse être le volume île la glande, elle oflfre alors même toujours assez d’épaisseur pour cacher ces organes ; 2U par la paralysie de tons les muscles de la face , qui indique la section du tronc du nerf facial; 3° par l’ouverture d’artères telles que la maxillaire interne, l’auriculaire postérieure , l’occipitale, cl surtout la

(1) Médecine opératoire, t. ni.

Carotide externe , tous caractères anatomiques présentés par les malades de la cinquième catégorie.

Maintenant donc qu’on ne saurait plus mettre en iloule la possibilité de l’extirpation de la glande carotide, il nous faut indiquer les circonstances dans lesquelles il convient de recourir à cette opération, ür, toutes les fois qu’il existe dans notre pensée une tumeur à la région parotidienne qui fait des progrès , il convient de songer à l’enlever, qu’elle soit ou"non située dans l’épaisseur de la glande, qu’elle soit de nature squirrheuse ou encéphaloïde , qu’elle pénèlre ou non profondément dans l'échancrure parotidienne. Cependant on conçoit qu’il faudrait s’en abstenir dans le cas où les racines de la tumeur se prolongeraient sur les côtés du pharynx et dans le voisinage de l’artère carotide interne, ou bien encore dans le cas où , par suite de la nature encéphaloïde de la lumener les veines ■ profondes du cou se trouveraient altérées. A plus forte raison devrait-on en agir ainsi dans le cas où on sentirait la tumeur dans la bouche, à travers la paroi du pharynx, ainsi qu’il est arrivé k: Burns, car il y aurait lieu de craindre! alors de ne pouvoir terminer l'opération. — Malheureusement, il faut bien ; le reconnaître , il est rare qu’on parvienne à établir un diagnostic aussi positif ; souvent le chirurgien ne peut décider jusqu’à quel point s’élend le mal, et jusqu’où par conséquent il devra pénétrer avec son instrument pour enlever toute la portion compromise. Aussi, toutes les fois que la tumeur occupe une* certaine profondeur, le chirurgien doitil agir comme s’il devait extirper la glande en totalité. Est-il assez heureux pour ne pas être obligé d’y recourir, l’opération sera plus promptement terminée et moins grave, et le malade n’en

sera pas moins débarrassé de sa tumeur: dans le cas contraire, l’opérateur sera du moins prêt à parer k tous les événements qui pourraient se présenter.— Que penser de la ligature préalable de la carotide primitive, considérée p<*r quelques chirurgiens comme d’une nécessité indispensable pour pratiquer avec sécurité l'extirpation? A notre avis, il convient de n'y recourir qu’exceptionncllcmcnt; dans le cas, par exemple, 011 la tumeur s'étendrait assiz profondément vers le pharynx pour faire craindre la lésion de l’artère carotide interne, cl

«ncore peut-être serait- il préférable alors même de découvrir le vaisseau et

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d y placer une ligature provisoire, ainsi fjue 1 ont fait Roux et Carmichaël. Dans

* ..... * vv» va .» vi. VJIII I 11 «I K., 1 . 1/<| 1]^

tous les autres cas , mieux est de s’en abstenir; car non-seulement les résultats obtenus en suivant ce précepte sont de nature à encourager les praticiens dans celte voie, mais encore les ligatures placées sur les artères ouvertes pendant l’opération , y compris la carotide externe, ont suffi pour arrêter l'hémorrhagie , en y joignant la compression.

D ailleurs la ligature de l’artère carotide primitive, il faut bien le reconnaître,

PHnelilim ...A « ? i •

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

qu’au-dessus du masséter et est séparée d’ailleurs des muscles ptérygoïdiens par sa capsule, à laquelle elle adhère très-

peu.

constitue elle-même une opération assez grave, puisque nous avons vu AI. Roux, dont à coup sûr personne ne conteste l’habileté, y consacrer quinze minutes, et Al. Stedman y ayant passé cinquantecinq minutes, pour qu’il soit prudent de ne point ajouter un temps aussi long à celui de 1 extirpation de la glande ellemême.

ANATOMIE CHIRURGICALE

La glande parotide présente, jusqu’à un certain point, dans sa totalité la lornie d une pyramide irrégulière à base ovalaire, regardant en dehors et à sommet dirigé en dedans. Celle glande, que recouvrent la peau et le tissu cellulaire graisseux plus ou moins abondant, se trouve d ailleurs limitée, en haut, par I apophyse masto.de, la portion postérieure de la cavité «lénoïde et farticulaticn lemporo-maxillaire, puis longée :n arrière par le muscle sterno-cléidomastoïdien , dont la sépare un tissu fireux res-dense destiné à servir de gaine Unveloppe au muscle et de capsule à fclande elle meme, descendant en bas ivÏÏdÏÏ* ,m,l,?è,lreS au dessous du è trouve e"S 6 la mâchoirc- elle

rcSse nui i ■ Par- Une caPsu'e fij cuse qui lul appartient en propre et

t STrC de la ,é«ion sus-hyoïdienne i“llV‘r!L‘ure. la glande olifrê noms de régularité : elle envoie sur le aasseler des prolongements assez minces

d<lhcrent a la capsule du iôté de la

ui'cle fiu’on détache aisément du Iliade par leur face profonde. Contre - muscle slerno-masloïdien et le hord « I os maxillaire la glande se resserre ; a- dessous , au contraire, elle nlonee 3pre<iid °S tl- Ie P^rygoïdien interne, qui vaut ‘f SeS ,ns.Crt,0"S P»'® sc porte en peu près dans la même étindue

Malle.

Par sa face profonde, au contraire, ou en dedans, suivant quelques anatomistes, la glande repose, 1° en arrière, sur le muscle digastrique, qui appuie sur l’apophyse tiansverse de l’allas qui le soulevé; 2° plus en avant, et surtout plus profondément, sur l’apophyse styloïde et les tendons des muscles qui s’y insèienl; 3° plus en avant encore, sur Tarière carotide interne : seulement on sait que la glande se trouve séparée de loules les parties dont nous venons de parler par de loi tes aponévroses qui concourent a compléter sa capsule. Ainsi elle se trouve séparée du muscle digastrique par 1 aponévrose d’enveloppe de cet organe qui va sc rattacher au-dessus de lui a 1 apophyse transverse de l’axe* une lame fibreuse très-forte et oui sépare la parotide de la veine jugulaire

c.e,,e aP°Pl*yse et l’apophyse . tylonle, et de celte dernière enfin s’éend en avant sur le ptérygoïdien inune une capsule egalement très-forte qui , en fias, va s’insérer à l’angle de la mâchoire, qu, sépare la glande parotide de l artere carot.de interne, laquelle inférieurement s’en trouve plus éloignée encore. Rappelons aussi que, sur ce point, a carotide interne se trouve séparée de a jugulaire interne par une lame fibieusc tres-forte qui descend du bord postérieur du trou carotidien. L’artère caroude externe enfin et la veine juguane du meme nom traversent de bas en baul la parotide, et ces deux vaisseaux se trouvent très rapprochés de la face prolonde, on conçoit donc qu’on ne saurait extirper la glande sans les léser La

K resle’ sait , se divise ,,n jl.nul|de la ri‘S'on en deux branche-;

1 artere temporale superficielle et l’artère

maxillaire interne. La veine, au con traire, se trouve formée au même noi„7 par la réunion des deux veines correspondantes, et envoie dans l’intérieur de fi« glande une grosse branche très-cou, le

KuSTî a™

L'origine de l’arlere mf.ïV0* "lternc* rieure , à laquelle , “scu,aire l)oslé-

donne naissance, ainsi aueT ‘1’ ’nterne versale de la fur,. 1ue 1 urtere transtemporale » Pr0\'cnt de I,

paisseur de h h- i° aussi ^ans

ds.leme,,! '

TRAITÉ

cial et quelques autres filets provenant du maxillaire inférieur et du plexus cervical, sans compter quelques ganglions lymphatiques très petits.

MANUEL OPÉRATOIRE

La nécessité où se trouve l'opérateur d’agir dans une cavité élroiîe , profonde, et très-riche en vaisseaux artériels, donne nécessairement à l’extirpation de la glande parotide un caractère de gravité que comprendront surtout ceux qui se sont trouvés en demeure d’y recourir : et remarquez que souvent rien n’est plus difficile que de faire sortir cette glande de l’excavation où elle est située, les nerfs qui s’y introduisent ajoutant encore à la force qui unit sa partie profonde aux tissus voisins, et la toile celluio-fibreuse qui l’enveloppe en totalité et la pénètre par ses prolongements se trouvant elle-même unie à chacun des organes destinés à circonscrire la région parotidienne.

A-ussi comment , surtout en présence de la diversité des caractères pathologiques que peut présenter la glande malade , espérer tracer des règles générales pour une opération de ce genre? Personne ne l’a tenté jusqu’à ce jour, au moins comme règles absolues ; et, suivant les traces de ceux qui nous ont précédé, nous répéterons que l’opération dont nous parlons est une de celles dans lesquelles l’opérateur doit être toujours prêt à parer aux difficultés et aux indications que peut présenter chaque cas particulier. — Quant à l’appareil , il se compose, pour les instruments, 1° de bistouris droits et convexes, d’un bistouri boutonné , d’un scalpel dont le manche, mince et aplati, doit servir à détacher les adhérences de la tumeur aux parties qu’ii convient de .respecter; de pinces à ligature ordinaires, de pinces à torsion, ou mieux encore des pinces de MM. Colombat et J. Cloquet , afin de porter une ligature dans les parties profondes; un ténuculum, plusieurs aiguilles courbes enfilées de fils cirés, des érignes, des ciseaux courbes et des ciseaux droits , auxquels on ajoutera quelque liqueur slyplique ou quelque poudre astringente, propres à arrêter l’écoulement du sang, ainsi que des cautères rougis à blanc de formes diverses; puis des éponges, des bassins, etc. , comme on le fait pour les grandes opérations.— Quant au malade, il sera cou-

ché sur une table étroite et convenablement disposée : quelques praticiens préfèrent mettre le patient dans une position assise; mais, suivant nous, cette position est moins avantageuse, car elle expose davantage aux syncopes. Rappelons-nous que Chelius fait tomber dans la plaie un filet d'eau froide pendant tout le temps de l’opération, afin de balayer le sang et de rendre plus lacile la recherche des vai-seaux divisés; peut être une semblable conduite produit-elle parfois un effet opposé à celui qu’on en attend. — Quant aux aides, l'un d eux, le plus habile, sera chargé de comprimer la carotide primitive, à supposer que le besoin s’en fasse sentir ; et les autres seront disposés de façon à maintenir dans une position fixe la tête du patient et à donner les iu-, struments à l’opérateur, à lier les vaisseaux, en un mot à aider et à rendre l’opération le moins pénible possible au chirurgien, qui se place ordinairement du côté malade, mais qui, suivant la remarque de M. Gensoul, ferait peutêtre mieux de se placer toujours du côté droit, les mouvements divers auxquels il est obligé d'avoir recours s’exécutant beaucoup plus facilement de ce côté.

Premier temps. — L’opérateur commence par pratiquer, si la peau est saine et la tumeur volumineuse, une incision verticale et dirigée dans le sens du graud diamètre de la tumeur, ou bien une incision courbe, pour lesquelles, on le sait, M. Velpeau paraît avoir une préférence marquée. — Si la tumeur au contraire est considérable , mieux vaut pratiquer une incision semi-ellip- | tique, cruciale ou en T.

Deuxième temps. — L’opérateur, une fois l’incision cutanée faite, cherche à mettre à nu toute la tumeur eu la séparant des adhérences qui l’unissent à la peau ; puis il attaque la partie profonde de la tumeur, en ayant soin do porter celle-ci dans un sens opposé à celui où agit le bistouri : et à cet effet il se sert, pour s’emparer de la tumeur, des pinces de àluseux ou d’érignes : Ycbard, Acrel, Soucratnpier ont fait usage pour li traverser d’un fil dont ils laissaient l’anse implantée dans son épaisseur ; mais mieux vaut, suivant nous, se servir autant que faire se peut de ses doigts.

Troisième temps. — Ici commence le difficile de l’opération : aussi ne saurait on établir de règles générales pour ce qui y est relatif, la disposition des I

parties pouvant indiquer de procéder à l’isolement des parties de haut en bas ou au contraire de bas en haut. Toutefois, à moins de circonstances extraordinaires, mieux est de commencer par le côté antérieur de la tumeur, et de la séparer du masséter jusque vers le bord postérieur de la mâchoire , en ayant soin de lier les vaisseaux à mesure qu’on les divise ; on s’occupera ensuile d’isoler le bord postérieur de la glande en rapport avec le muscle sterno-mastoïdien , en jetant une ligature sur les branches de i’arière auriculaire ou de 1 artère occipitale dans les cas où ces vaisseaux auraient été ouverts. Reste encore à séparer la tumeur de la partie moyenne, à laquelle elle adhère, et où se trouvent réunis les vaisseaux les plus importants, et que, suivant Jes uns, il convient d’attaquer de bas en haut, et, suivant les autres, de haut en bas’. En procédant de bas en haut on est sûr, si on lie les vaisseaux à mesure qu’on les divise, de ne placer qu’une seule ligature sur chacun d’eux , puisqu’on Tes atteint dans leur partie la plus inférieure ; et on a de plus l’avantage, en plaçant un lieu sur le tronc principal, de s opposer aux hémorrhagies qui pourraient succéder à la lésion de chacune de ses branches; les parties atteintes par 1 instrument d’ailleurs sont en outre bien plus facilement aperçues. Je sang s écoulant naturellement vers l’angle inférieur de la plaie; enfin un autre avantage propre encore à eclte manière de faire est la possibilité de terminer 1 operation sans obstacle, alors même quon a divisé dès le commencement de 1 operation la carotide externe, ainsi qo il est arrivé à M. Gensoul. — L’opérateur ^.perçoit i!, une fois arrivé au

pourra

pêcher d ouvrir la carotide externe à rrnson des tissus malades qui IVntou rent il passe aussitôt sous elle et à l’en-

Sn 1 l°d« *2* 8’engagc dans >" tumeur un hl double, y P|;ice deux jj , à

quelques millimètres l’une de l’autre

c-oupe larlere entre les deux liens et

continue ensuite à séparer la tumeur de

’aïtiVe .a,Ü JUS',,Ui'‘ CU qU,il renC0l|tre arkre temporale; celle dernière, une

is divisée, est liée immédiatement, afin le prévenir le retour du sang par le ou i supérieur, et dans le cas où, ainsi iovr.65 arnVe 3 Wi‘rren- «ormîcliaëL /ert la'ld’ C C‘’ le cll.,r,,r«ien aurait ouveine jugulaire externe, suivant

OPERATOIRE. 819

l’exemple donné dans ce cas par M. Bérard , il comprimerait ou ferait comprimer incontinent et d’une manière bien exacte le bout inférieur, à l’effet de s’opposer à la pénétration de l’air dans l’intérieur du vaisseau. — Nous ne saurions trop recommander au praticien, dans le cours de In dissection pénible et laborieuse à laquelle il est obligé de se livrer pendant le troisième temps, de se servir aillant que possible du manche d’un scalpel ou d’une spatule, préférablement à l’instrument tranchant. On conçoit en effet qu’en agissant de la sorte il serait possible, d*ans le cas où on serait assez heureux pour que la tumeur fût enkystée, de l’e'nucleer pour ainsi dire en totalité. Un autre soin non moins important est de diriger, toutes les fois qu’on esl obligé de recourir au bistouri, la lame de l’instrument du côlé de la glande plutôt que du colé des vaisseaux ; bien plus il nous paraît convenable, avant de diviser les parties, de porter le doigt indicateur au fond de la plaie afin de reconnaître es battements arlériels et d’en éloigner le bislouri. — Enfin, si malgré (ouïes ces précautions l’artère carotide externe se trouve intéressée, que faire? Ainsi que nous l’avons déjà dit, comprimer , a i instant meme le tronc, puis agrandir au besoin la plaie par en bas pour mieux saisir le vaisseau et y jeter une ligature. On comprend’ combien, dans une circonstance aussi grave, il importe d elre sur de I habileté de l’aide dont on a ia,t choix, sans quoi on esl exposé à être nrandé par des flots de sang: aussi quelques opérateurs se sont-ils vus obliges de tamponner fortement la plaie afin de s opposer à l'écoulement ultérieur de ce iqunle et de terminer l’opération.

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Béclaid, qui, clans une circonstance sem-

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