TUA1TÉ

la rétraction des vaisseaux, ainsi qu il est arrivé à M. Bégin. Au lieu d’en agir de la sorte, il convient d’appliquer une ligature à ce pédicule et de couper ensuite par-dessus l'anse de fil. — Reste après à examiner atlentivemcnt l’état des surfaces à l’ effet de s’assurer s’il reste ou non quelques portions morbides dans la plaie, afin de les extirper. Nous nous sommes vu dans la nécessité d’enlever une fois une partie du cartilage de l’oreille, tant il se trouvait compromis par la dégénérescence. — Béclard avait recommandé de diviser d’abord la moitié externe de la tumeur pour s’occuper ensuite de la partie profonde de la glande ; mais une semblable manière de procéder nous paraît peu avantageuse : elle peut même devenir des plus embarrassantes dans le cas où ou a affaire à une tumeur de nature encéphaloïde, à raison de la facilité avec laquelle se déchire ce tissu ; oh comprend en effet qu’une fois divisé dans son épaisseur il peut donner lieu à une hémorrhagie. — Que dire de l'opinion de M. N'œgelé, qui croit qu’il est possible de ménager par une dissection habile le tronc du nerf facial, sinon que nous ne saurions partager lesentimtnt du professeur distingué dont nous parlons, à moins qu’il ne s’agît d'un enlèvement partiel de la parotide : dans le cas contraire, c’est-à-dire alors qu’on est obligé d’enlever la glande en totalité ou presque en entier, nous avouons que la lésion du tronc du nerf facial nous paraît indispensable et que la paralysie de la face nous semble une conséquence rigoureuse de celle extirpation.

Quatrième temps. — Reste maintenant à l’opérateur à arrêter l’écoulement du sang, s’il s’eri épanche ; caron conçoit que, si les vaisseaux ont été liés à mesure qu’ils ont été divisés, l’hémorrhagie, s’il en survient, doit être peu abondante, à moins que le liquide ne provienne de la jugulaire externe ou interne, et dans ce cas une compression modérée suffit ordinairement pour s'en rendre maître. 11 va sans dire que ce moyen ne saurait être employé avec avantage que pour les cas dont nous parlons; car, pour peu que son application se prolongeât, elle deviendrait trop douloureuse , < t surtout cesserait d’être efficace. — La cautérisation avec le fer chauffé à blanc sera mise en usage avec réserve, son emploi pouvant désor-

ganiser des parties suspectes. Il n’est pas besoin de recommander, je pense, de ne l’appliquer ni dans le fond de l’échancrure ni sur les os de la base du crâne, afin de ne pas s’exposer à provoquer des accidents cérébraux ou à léser la carotide interne ou les filets nerveux qu’on y rencontre.

Pansement. — L’opérateur, quand la plaie a peu d’étendue et que la peau n’a subi aucune perte de susbtance, peut avoir recours à la suture entortillée ou enchevillée, en ayant soin de laisser en bas une ouverture pour le passage du liquide, afin d’éviter l’accident arrivé à M. Fontheim, qui a vu, faute d’avoir pris celte précaution, le sang s’accumuler dans la plaie et soulever les lambeaux de manière à nécessiter l’enlèvement des sutures. — Quant aux bandelettes agglulinatives, elles doivent, ainsi que le remarque judicieusement M. Mayor, être d’un faible secours, à cause de la ditficulté de les appliquer d'une manière avantageuse. — L)’un autre côté on conçoit que si la plaie est considérable et que la perte de substance de la peau ait ellemême un peu d’étendue on ne saurait guère faire usage de la suture qu’aux angles de la peau, et cela dans le but de tenir dans un état de rapprochement des parties dont l’écartement donnerait lieu à une difformité considérable. Un peu de charpie sera placée au fond de la plaie, et celle-ci pansée ensuite comme celle des plaies qui suppurent.

Suites de l'operation. — Les mouve- j ments de la déglutition occasionnent ordinairement un peu de douleur pen- I dant les premiers jours. M. Mac-Clelan s’est vu dans la nécessité de placer une sonde dans l’œsophage, afin de porter ' des boissons dans l’estomac. On voit assez souvent aussi survenir une toux plus ou moins fatigante, un peu de gêne de la respiration, voire même un peu de surdité et quelques douleurs à la région dentaire : nous avons vu apparaître une fois un érysipèle, et on se souvient que l’individu opéré par Béclard en fut également atteint et éprouva des accidents cérébraux graves. — Quant à l'hémorrhagie consécutive, on la voit survenir quelquefois nonobstant le soin qu'on a pris de lier tous les vaisseaux ; car une arière a puse rétracter pendant l’opération. — 11 il' est pas besoin de dire que dans le cas où cet accident surviendrait peu de temps après I application de l’appareil, il conviendrait de mettre

la plaie à découvert et d’essayer de jeter une ligature sur le vaisseau. Conviendrait-il, dans le cas où on ne réussirait pas, de recourir alors à un fer chauffé à blanc ? Nous aimerions mieux, pour noire part, recourir au tamponnement ou à la compression. Sans doute, ainsi que nous l’avons déjà dit, la compression donne lieu parfois à des douleurs vives; mais, pour peu qu’on l’applique avec habileté, la douleur diminue peu à peu , nonobstant l’état d’irritation dans lequel se trouvent les surfaces sur lesquelles on agit, et on est souvent assez heureux pour voir cesser l’écoulement. Dans tous les cas, il est sage d’imiter M. Goyrand, c’est-à-dire de réappliquer l’appareil chaque fois qu’il se relâche.

RESULTATS pratiques de l'opération.

A s’en rapporter ou fait dont il est fait mention dans le Commercium lillernrium , il semblerait que le malade périt d’hémorrhagie pendant l’opération ; mais, outre que ce fait paraît sans valeur, il n’a été rapporté depuis lors aucun exemple où la mort soit survenue pendant qu’on opérait le malade ou même immédiatement après. Les praticiens se sont bornés à rappeler en effet que, dans certains cas seulement, il survient des syncopes qui se prolongent quelquefois beaucoup plus que ne le voudrait l'opérateur , et nous avons déjà dit qu’à nos yeux elles doivent être moins fréquentes quand le malade repose sur le lit. Nous ajoutons avoir vu deux fois apparaître des convulsions trcs-fortes précédées, il estvrai.de douleurs extrêmement vives et dues aux tractions exercées sur la tumeur par l’opérateur ; aussi cessèrent-elles presque aussitôt apres qu’on eut abandonné la masse morbide et laissé le malade en repos. Il vaudrait mieux, sans doute, en pareille circonstance, se hâter de couper les nerfs de la cinquième paire ou du plexus cervical, si on les apercevait. Un autre symptôme qui tourmente quelquefois extrêmement l’opéré, est le besoin fréquent qu’il éprouve d’avaler; besoin qu’explique jusqu’à un certain ! point la situation de la tumeur au voisinage du pharynx. Du reste cet accident n’a heureusement rien de grave.

Enfin quelques symptômes éloignés de tétanos ont élé observés chez un sujet , ma's jusqu’à présent cet état morbide

ne s’est jamais déclaré. — Quant aux accidents consécutils, ils peuvent être de nature diverse : aussi le malade opéré par Béclard succomba moins à l’érysipèle phlegmoneux qui s’empara des parties latérales du cou et surlout de celles de la nuque, qu’aux accidents qui survinrent du côté de l’encéphale. Un des malades de M- Roux mourut d’une péritonite; M. Nccgelé dit en avoir perdu un chez lequel il survint des symptômes graves du côté du tube inteslinal ; il faut en dire autant pour un des malades de M. Lisfranc; M. Gensoul en a vu mourir un au bout de plusieurs mois , également à la suite d’une lésion intestinale. Quant à celui perdu par M. Moulinié, ce praticien s’est borné à dire qu’il avait succombé à une affection étrangère à l’opération. — Maintenant que dire des récidives sinon qu’à en juger par les résultats connus jusqu’à présent elles paraissent peu nombreuses, puisque sur plus de cinquante cas elles n’ont guère été observées que sur les malades opérés par Béclard, Hendrecks, Raymond, Bouhyer et Goodlad ; d’où il semble résulter ou que les extirpations de la glande parotide faites jusqu’à ce jour ont élé pour des affections autres que des affections cancéreuses , ou que les affections de cette nature se reproduisent moins souvent à cette région qu’aux autres parties du corps, ou enfin que les praticiens se sont abstenus de faire connaître les récidives qu’ils ont observées. — En résumé donc, rien ne s’oppose dans la grande majorité des cas à ce qu’on ait recours à l’extirpation de la glande parotide devenue squirrheuse ou cancéreuse, attendu qu’on peut s’opposer aux dangers de l'hémorrhagie par la ligature des vaisseaux , à me sure qu’on les divise, ou au besoin par la ligature préalable de la carotide primitive. L’opération, pour être longue, puisque Béclard, Hendrecks, Carmichaël, etc., ont mis plus d’une heure à la pratiquer, n’est cependant ni audessus des forces du malade, ni audessus de l’habileté du chirurgien, et la plaie qui succède à l'opération n expose pas à plus d’accidents que celles auxquelles donnent lieu les ablations des mâchoires supérieure et inférieure, ainsi que le prouvent surabondamment les succès obtenus. — Maintenant, quant à l’hémiplégie faciale qui succède à la section du tronc de la septième paire : nous rappellerons que

TRAITÉ

plusieurs fois on a vu disparaître la paralysie an bout d’un certain temps, soit que l’action nerveuse dans ce cas se fût rétablie à travers la cicatrice, soit que, la glande n’ayant pas été extirpée en totalité, l’ hémiplégie ait été due, non à la section du nerf, mais au gonflement et à L'inflammation existant autour de cet organe.