MEURS SQUIRRHEUSES DEVELOPPEES ENTRE LES TUNIQUES DE L’OESOPHAGE

Hellan (4) a eu occasion d'observer, îez un homme atteint de dysphagie “puis plusieurs années, une tumeur de nature de celle dont nous parlons, et ai était située derrière la bifurcation 2 la trachée , entre la deuxième et la oisième tunique du conduit œsophaien. — A en croire M. Moridière , il irait possible, si l’on parvenait à conater l’existence d’une lumeur semblale pendant la vie, d’en tenter l’exliralion : il est vrai qu’il ne s'appuie , our justifier son assertion, que sur un temple emprunté à la médecine véténaire (5). M. Dandrieu, en effet, véirinaire à Lavardac , a extirpé avec iccès une tumeur squirrheuse développe dans l’épaisseur des tuniques de œsophage d’un bélier ; son volume ail delà grosseur d’un œuf de poule, la guérison était complète au dixîitième jour.

corps Étrangers dans l’oesophage.

Des corps étrangers peuvent s’arrêter ins le conduit œsophagien soit à cause : leur volume ou de l’irrégularité de ur surface ou bien encore par suite une contraction spasmodique du plunx, et ils siègent d'habitude à la par-

(1) Edinburgh medical literary Essay, m, p. 212.

(2) Lond. med. Journ., ann. 1771.

■ (3) Acla Ilelvetica, t. I.

(4) Mena, de la Société royale de môd., 217. année 1777.

1(5) Bibliothèque méd., t. v, p. 229.

lie supérieure ou inférieure du conduit et bien rarement à la partie moyenne.

Le diagnostie du reste est loin d eu être facile, et il n’est pas rare de rencontrer îles malades qui vous affirment qu’ils ont un corps étranger dans l’œsophage et qui n’en ont que les symptômes, c’est-à-dire une douleur plus ou moins vive mais toujours intense dans un point fixe, une déglutition douloureuse et une respiration gênée. C'est qu’en effet il suffit que le corps ait séjourné pendant quelque temps sur ces surfaces pour donner naissance aux phénomènes morbides dont nous venons de parler et capables par leur nature de tromper parfois les plus habiles. — Quoiqu’il en soit, les corps qui s’arrêtent dans l’œsophage peuvent être d’espèce et de nature différente. — Ainsi on y a rencontré des croûtes de pain, des bouchées de viande appartenant à des animaux différents, des tranches de fruit, des châtaignes, des poires, des figues, etc.; parmi les corps inorganiques : des morceaux de verre, des cailloux entiers, des pièces de monnaie, des lames de couteau, des fourchettes, etc., etc., ainsi que le prouvent les observations rapportées parHevin(l), Sue(2), Yenel (3), Guatlerin (4), etc., auxquelles on pourrait joindre celles de Corby (5), de Dupuytren (G), de Routier (7), de Bégin, etc., etc.

Le point important du reste pour l’opérateur doit être, on le conçoit, d’en constater la présence, et son premier soin sera d’explorer convenablement les parties: à cet effet, il examinera attentivement les parties molles à travers l’épaisseur du cou ou introduira le doigt dans la bouche en recommandant au malade de tirer la langue au dehors, afin de l’apercevoir s’il est possible, ou bien il se servira d’une sonde en baleine ou en argent, on mieux encore de la sonde œsophagienne de Dupuytren (8) composée d’une tige d’argent flexible ter-

(1) Métn. de l’Acad. dechir., 1. 1, p. 444. (2i Leçons pour les corps arrêtés dans l’œsophage, t. i. Lausanne, 1769.

(3) Méux. de l’Acad. de cliir. , t. m

(4) A rch . gén. de méd., t. xvn, p. 139.

(5) Journ. hebd., t. n, p. 93-124.

(G) Bullel. delà Faculté, t. iv, p. 499.

(7) Journ. hebd., t. n, p. 93.

(8) Méd. opérât, de Sabatier, édition Bégin cl Sarison., t. iv, p. 60. 1852.

TRAITE

minée à son extrémité exploratrice par une petite boule sphérique; et s’il est assez heureux pour reconnaître le corps il essaiera alors ou de le faire sortir par les voies naturelles ou de le pousser jusque dans l’estomac, et s’il ne peut y réussir il se bornera alors à combattre avec énergie les phénomènes inflammatoires que la présence seule du corps pourrait faire naître mais auxquels des tentatives d’extraction donnent ordinairement une intensité plus grande.

Sortie du corps étranger par lesvoies naturelles. Extraction. — Si on était assez heureux pour que le corps étranger fût arrêté à la partie inférieure du pharynx ou à la partie supérieure de l’œsophage, on pourrait espérer de l’extraire avec le doigt: ainsi qu'il nous est arrivé pour un malade entré en juin 1843 à l’hôpital de Mustapha (Afrique française), et chez lequel une portion d’os s’était arrêtée à cette région et le faisait considérablement souffrir. — On conçoit qu’on ne pourrait agir de la même manière si le corps était situé plus bas; quelques praticiens recommandent d’essayer de faire vomir le malade en introduisant deux doigs dans la gorge : et nous l’avons fait deux fois avec succès. — On a conseillé, quand ce moyen échoue, d’avoir recours à l’émétique et nous avons été assez heureux pour réussir en 1843 sur un chasseur du 1er régiment de chasseurs d’Afrique pendant que nous étions chirurgien en chef à l’hôpital de Mustapha-Pacha ( Afrique française ). Il n’en a pas été de même pour le nommé Boisseau (Jean-Pierre), sapeur au 1er régiment du génie, entré le 7 mars à l’hôpital militaire de la Salpêtrière pour un os qu’il avait avalé et dont il nous avait été impossible de constater la présence avec la sonde.' — L’administration de l’émétique n’ayant, au dire du malade, apporté aucun changement dans la situation du corps étranger, j’essayai de nouveau de constater la présence du corps étranger; mais il me fut impossible de rien sentir encore. Mon aidemajor, M. le docteur Roure, n’ayant pas été plus heureux que moi, nous commencions à douter de la réalité de son existence, quand le malade nous déclara qu’à la suite de l’administration de l’émétique que nous lui avions donné, après, au préalable, lui avoir fait avaler une panade, nous déclara, dis-je, que la portion d'os était descendue dans l’estomac. Le surlendemain, en effet, Boisseau

rendit le corps étranger, qui, ainsi qu’il l’avait annoncé, consistait dans une petite portion d’os. Chose étrange ! le malade se plaignit presque aussitôt après l’avoir vomi d’une douleur très-vive au-dessus du sein droit et dans toute la portion comprise entre cet organe et la clavicule du même côté. Les applications chaudes et émollientes n’étant pas parvenues à la calmer, et la pression des parties en augmentant l’intensité, nous eûmes recours alors à l’application de vingt sangsues, qui apportèrent un soulagement bientôt après suivi de guérison, et le malade sortit de la Salpêtrière le 25 mars.

Quand on n’a rien obtenu par le vomissement et qu’on n’a pas été assez heureux pour saisir le corps étranger k sa partie supérieure avec les doigts, il faul songer alors à le ramener par une espèce de traction à l’aide d’instrumenls appropriés tels que les pinces ordinaires, les pinces courbes à polype, les pinces di Hunter, la pince à branches multiples ou géranorhynque de M. Missoux ou h pince de M. Blondeau qui rappelle jus-: qu’à un certain point les litholabes. — En cas d'insuccès, l’opérateur essaierai de passer, au-dessous du corps étranger des instruments propres à le repousse:

de bas en haut : soit un crochet métalli que simple et à une seule branche comme le recommande Rivière; soit ce:

lui terminé par un bouton, que préco.

nise Stedman; soit le crochet de J. -Il Petit, à anse fabriquée avec un doubl fil d'argent recuit, tourné en spiral pour la tige et retourné vers son anst< comme cela a lieu pour l’élévateur d- Pellier ; soit l’anse de ficelle de Ma. réchal , soit la tige de baleine ou d’aï gent de J.-L. Petit, au bas de laquell on a eu soin de fixer de petits anneau métalliques passés les uns dans les au très en manière de chaîne; soit enfif l’espèce de parapluie proposé par B|> Baudens et qu’on ne déploie qu'apHr lui avoir fait franchir l’espace occuf par le corps étranger. — D’autres i* ' struments ont encore été proposés dsfcj le but de ramener de bas en haut & corps étrangers introduits dans 1 pliage; seulement, au lieu d’agir dûpli teraent sur eux comme ceux dontno111 venons de parler, ils font plutôt 1 1 oftcw de balai et ramassent pour ainsi dire** 1 parties en entraînant tout ce qui * 1 trouve au-dessous d’eux. De ce nonibt*' sont les brins de filasse recommaixW

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

par Delahaye, les morceaux d'éponge trempés dans l’huile el retenus par des ; fils passés en croix dans leur épaisseur; une éponge fixée à l’extrémité d’une sonde d’argent ou de cuivre creuse percée de trous et conseillée par Fabrice de Hilden ; une éponge recouverte d’une bourse de canepin comme le veut lievin, d’un boyau de mouton comme le faisait Quesnay, ou renfermée dans une sonde avec sa baleine comme le recommandait J.-L. Petit, afin de l’empêcher Je se gonfler avant d’avoir dépassé le :orps étranger; enfin, des morceaux de inge ébarbé, des faisceaux de soie de iorc, etc., etc.

Propulsion dans V estomac. — Si l’on i été assez malheureux pour qu’aucun les moyens dont nous venons de parler îe réussisse, l’opérateur essaiera alors, i le corps étranger n’est par sa nature usceptibie de produire aucun accident ans l’estomac, de le faire pénétrer dans et organe: à cet effet, il se servira 'une bougie ou d’une sonde ordinaire u d’une tige de baleine à l’extrémité de iquelle il attachera une éponge ou un etit tampon de linge avec lequel, en ressant de haut en bas sur le corps tranger, il parviendra sans doute à le lire arriver jusque dans le ventricule.

- On sait comment s’y prit Ambroise aré dans un cas semblable, il se servit un poireau dont la lige flexible lui ermit de s’accommoder à la courbure es parties qu’il devait traverser. Fa-

riced’Acquapendente préférait les gros-

:s bougies flexibles plus connues sous nom de rats de cave et ramollies auiravant, mais légèrement, par le feu t par 1 huile. Quelques praticiens re- •mmandent de faire boire au patient ie certaine quantité d’eau à la fois i des aliments pulpeux, ou bien encore i pain mâché, de la bouillie, de la pue de pois; mais nous sommes presque nté de dire avec M. Vidal de Cassis,

1 occasion de quelques-uns de ces oyens, qu’ils peuvent dans certains cas ;:vemr eux-mêmes corps étrangers et le le malade alors, au lieu d 'un en auît deux. Un est pas besoin de dire pense, que dans le cas où le corps ranger serait de nature à être écrasé chirurgien devrait imiter la conduite |;aue par Dupuytren. On sait en effet ce cet illustre maître, appelé près d’un '‘lade qui, en mangeant des pommes i terre avec trop avidité, fut pris ut i coup de symptômes annonçant

qu’une d’elles s’était arrêtée dans l’œsophage, se hâta de l’écraser entre les doigts après l’avoir saisie à travers les téguments du cou, nu lieu d’imiter le chirurgien distingué qui l'avait précédé et qui avait essayé vainement de l’extraire ou de la faire tomber dans l'estomac.

Un moyen enfin qu’il ne faut pas dédaigner, car nous l’avons vu réussir deux lois et il nous a réussi à nous-même une fois, est de donner de légers coups du plat de la main dans le dos d u malade. On a dit aussi que la provocation au rire avait donné lieu parfois à de bons résultats, et rien n’empêche d’y avoir recours avant de songer à l’emploi des moyens plus compliques dont nous avons fait mention. — Il va sans dire que dans le cas où la présence du corps étranger ou les efforts faits dans l’intention de 1 extraire auraient donné naissance à une inflammation vive des parties, ou à une constriction spasmodique ’des mêmes organes, il faut s’abstenir de toute tentative et se hâter de combattre la phlogose par des saignées locales ou générales, des injections huileuses, etc. et les spasmes par les antispasmodiques!

Appréciation. — Comment se prononcer entre tant de moyens divers et qui tous paraissent avoir réussi ? Leur indication seule ne suffit-elle pas pour faire comprendre au lecteur que la cause qui les retient pouvant être diverse, ils ne sauraient également convenir dans tous les cas; et qu’on ne peut employer pour un corps étranger que retient le spasme de l’œsophage, le même moyen que pour celui qui se trouve arrêlé dans ce conduit par ses angles implantés au milieu des tissus: dans ce dernier cas mieux est sans contredit de commencer par les moyens les plus innocents, e’esta-dire par ceux dont l’emploi ne peut être suivi d’accidents graves. Du reste il faut bien le reconnaître, le hasard préside souvent au succès qui suit l’usage de tel ou tel instrument, à pari cependant les indications qui résultent de la lorme des corps étrangers et qui veulent par exemple qu’on repousse la propulsion dans l’estomac quand il s’agit de corps irréguliers pourvus de bords tranchants ou d’un volume considérable et qui, arrivés dans le ventricule ré esteraient non-seulement aux sucs ira striques, mais encore y feraieni n $

•les accidents grave,. llUSS

vënirt «î"rPrKrqtt’on "e

venir a extraire ces corps, recourir à

TRAITE

Y œsophagotomie, l’administration de L'émétique étant alors dangereuse.

OESOPIIAGOTOMIE.

Proposé par Verdtic et Guattani , l’œsophagotomie , suivant Callisen (i), Bell (2) et Riclierand (3), ne serait indiquée que pour les cas où le corps étranger se sent à travers les téguments du cou. Dans tous les autres, à moins que l’obstruction ne soit complète, mieux est suivant eux de pratiquer une ouverture à la trachée pour remédier aux symptômes de suffocation. Déjà du reste A rculanus et Plater, Iloulier et Glandorp avaient incisé l'œsophage, 1rs premiers pour des abcès provoqués par la présence d’un osselet dans ce conduit, et les seconds pour des arêtes de poisson : Goursaud et Rolmd (4) avaient eu aussi recours à l’incision de l’œ-ophage; et nous en disons autant de Jmg (5), qui différait de l’opinion émise par Callisen. Bell et Riclierand recommandent d'y avoir recours alors même qu’on ne sent pas le corps étranger, pourvu qu’on sache l’endroit où il se trouve.

Quoiqu’il en soit, trois méthodes ont été proposées pour cette opération :

1° celle de Guattani (6), qui recommande de pénétrer dans l'organe entre la trachée et les muscles slerno-hyoïdiens du côté gauche; 2° celle préconisée par Eckholl, qui arrive à l’œsophage entre les deux racines intérieures du slernomastoïlien, pénétrant ainsi dans l’œsophage a travers le tissu cellulaire qui se trouve dans le triangle formé par les deux têtes de ce muscle et la clavicule; 3° celle de Boyer, enfin, qui veut qu’on incise entre le sterno-mastoïdien et le sterno-hyoïdien , auxquelles se rattachent le procédé de l'auteur (7) qui recommande de se laisser guider quand il y a lieu par la saillie que forme le corps étranger, le procédé Giraud, suivi par

(1) Syslema clu'rurgiæ, vol. n, p. 42t.

(2 ) Traduction de Bosquillon, t. n, p.

(3) Nosogr. chirurgicale, t. m, p. 311.

(4) Operaiiones, t. m, part, i, p. 40.

(•”) Mém. de l’Acad. de chirurg., t. m,

(6) Ibid., t. un, p. 351.

(7) Traiié des malad. chirurg., t. vu,

p. 192 et suiv.

Guattani, Yacca Berlinghieri (1) qui conseille de faire usage d’uu instrument propre à faire soulever l'œsophage, et celui de M. Bégin (2) qui ne prend pour guides que les rapports anatomiques dont nous allons nous occuper.

Anatomie chirurgicale. — En dehors de la trachée et des muscles qui se trouvent eu rapport avec ce conduit eu dehors du corps thyroïde existe un espace triangulaire dont le sommet est situé inférieurement et qui se trouve limité au côté externe par le sterno-mastoïdien. La peau , le muscle peaucier, le tissu cellulaire lamineux où glisse le muscle omoplat-hyoïdien , la gaînf cellulaire où sont renfermées l’artère carotide et la veine jugulaire interne occupent l’aire de ce triangle, et en écartant cette gaine de la trachée et des parties nommées plus haut on arrive nécessairement sur la partie antérieure de la portion cervicale de la coloùne vertébrale; et, pour peu qu’on poursuive ces recherches de dehors en dedans, on ne peut manquer de rencontrer l’œsophage légèrement dévié du côté gauche, comme on le sait : ce qui rend la recherche de ce conduit plus facile de ce côté. — Des minuscules nerveux de peu d’importance et des canaux vasculaires existent, il est vrai, sur ce point, mais leur lésion, on le conçoit, ne saurait être d’aucune valeur : aussi l’opérateur agit-il sans i crainte en prenant garde, toutefois, de « ne prolonge:' son incision qu’à un ou i deux travers de doigt du sternum, afin c d’ê're sûr de ne pas léser l’artère thyroïdienne inférieure, et en évitant avec c tout autant de soin de remonter au delà de l’os hyoïde, afin de n’intéresser ni)e nerf laryngé, ni l’artère linguale, ni»

l’artère faciale. Pourquoi d’ailleurs monterait-il si haut, puisque c’est l'oes*- H pliage qu’il veut diviser et que sur {« « point il ne rencontrerait que le pharynjif I

MANUEL OPERATOIRE.

Le malade, assis sur une chaise pt“ ; élevée, a la tête appuyée sur la poitrine ; d’un aide, et le reste du corps mainteno i par d’autres aides. Quant au chirurgie0* '• placé du côté gauche du malade il pr*' > tique, en faisant un pli à la peau, u°® t

(1) Journal de Græfe et Walther ,

v, p. 712 ; Chirurg. K.upferialen, pl. cxxxV- *

(2) Journ. hebd. , t. n , P- 92. 1833-

DE MÉDECINE

ncision dans la direction du cartilage liyroïde et dans l’étendue indiquée plus aut; puis, dans le cas où l'instrument .'aurait pas divisé le muscle peaucier, i l’inciserait aussitôt en pénétrant jusu’au tissu cellulaire sous-jacent. — Inroduisant ensuite par la bouche l’ectroœsophage fermé et de façon à faire corespondre son extrémité inférieure à 'angle inférieur de la plaie, il fait pélétrer les doigts indicateur et médius ans les anneaux de la canule et le oucc dans la tige; puis, en repoussant ette dernière, il voit aussitôt son extrélité à ressort se dégager et le bouton livaire qui la termine faire faire saillie la paroi de l’ œsophage. — Confiant lors l’instrument à un aide, il lui reommande de le tenir immobile pendant u’il divise le tissu cellulaire qui le sépare encore de l’œsophage, qu’il met ussitôt à nu, et qu’il isole dans l’élenue de trois centimètres, en faisant reculer en arrière le muscle sterno-cléidoîastoïdien et en faisant diriger en avant u contraire les slerno-hyoïdien etslernoayroïdien, qu’il divise, ainsi que l’oîoplat-hyoïdien, surunesonde cannelée, /œsophage, une fois ainsi isolé, est ouert d’abord sur le côté et dans l’élenue de trois centimètres à trois centilètres et demi, un peu en avant, entre i canule et le bout de la tige, à deux u quatre centimètres de son extrémité livaire , puis l’incision est agrandie diectement en haut, dans une étendue onvenable, et enfin un crochet mousse st introduit dans l’œsophage, qui le reent au dehors, puis l’ectropœsojihage st retiré, et l’opérateur saisit alors le orps étranger avec les doigs ou une ince.

Procède de M. Be’ÿi/i (1). — Prenant anatomie seule pour guide, mon honoible maître, M. Bégin, une fois le maie couché sur un lit étroit, les épaules t la poitrine légèrement soulevées, la •te un peu en arrière et soutenue par es oreillers, et le cou médiocrement indu, commence, en se plaçant du côté auche du malade, par pratiquer une icision à la peau, à un travers de doigt i-dessus du bord supérieur du sterjam, en ayant soin de la prolonger just l’au niveau de l’espace thyro-hyoïdien :

Icisant ensuite le muscle peaucier et le ;su cellulaire, il arrive dans l’espace

S(l) Nouveaux éléments de chirurgie et méd. opératoire. 1838.

celluleux compris entre la (racliée et l’œsophage, d’une part, et, de l’autre, entre les vaisseaux et les nerfs profonds du cou et recouvert à la partie inférieure par la partie interne du muscle sternocléido-mastoïdien : confiant alors à un aide placé au côté droit du sujet le soin de s’emparer de la trachée-artère, du corps thyroïde, et de toutes les parties situées dans la lèvre interne de la plaie, et de les attirer vers lui avec les doigts ouïes crochets mousses, il écarte luimême la lèvre externe, puis introduit Je plus profondément qu’il lui est possible les doigts indicateur, médius et annulaire de la main gauche, qu’il range sur la même ligne, de manière à recouvrir et protéger l’artère carotide primitive, la veine jugulaire interne, le nerf trisplanchnique et le pneumo-gastrique, sauf à diviser ensuite le muscle omoplathyoïdien sur une sonde cannelée. — Reconnaissant aisément l’œsophage à la position quie ce conduit occupe derrière la trachée-artère et le corps thyroïde, ainsi qu’à sa surface cylindroïde et charnue, et au besoin à ses mouvements et à la durelé qu’il acquiert lors des mouvements de déglutition, il l’incise immédiatement sur le corps étranger, si ce dernier proémine et fait saillie; et dans le cas contraire il plonge hardiment le bistouri dans ce conduit, et parallèlement à son axe, à la hauteur du milieu de la plaie, dans une étendue d’un centimètre et demi environ. — A peine l’instrument a-t-il pénétré que tout aussitôt il s’échappe de la mucosité mêlée de salive par la plaie, et qu’on voit par suite de la rétraction des fibres circulaires de l’œsophage apparaître la membrane muqueuse. — Reste alors à porter un bistouri boutonné dans la plaie, et, en se servant pour guide du doigt indicateur gauche, à agrandir cette dernière en bas et en haut jusqu’à ce qu’on puisse faire pénétrer aisément les pinces : mieux vaut seulement prolonger l’incision dans le dernier sens qu’à la partie inférieure; attendu qu’en bas on peut* atteindre l’artère thyroïdienne inférieure, dont la lésiou est toujours plus grave que celle de la supérieure.

Pansement. — Autrefois, un certain nombre de praticiens, au nombre desquels nous plaçons Cbelius(l), conseil-

i (,ALraité de clliru,'g-> t- u, p. 70 ; édit, de 1830..

TRAITÉ

laient d’avoir recours à la réunion par première intention et à cet eüet recommandaient de rapprocher exactement les lèvres de la plaie avec des bande ettes de diachylum , de maintenir la etc droite et un peu en arrière et de mettre pendant les huit premiers jours le malade, dont on apaiserait la soif par des tranches d'orange sucrées, à l’usage des

bains et des lavements nourriciers-, après quoi il lui sera permis de prendre par la bouche des substances gélatineuses en petite quantité. ...

Différant entièrement d’opinion a cet

égard, M. Bégin (l) recommande au contraire de ne pas tenter la réunion immédiate et de se borner à rapprocher doucement les lèvres de la plaie à l’aide d’un linge fenêlré enduit de cérat afin d’éviter les accidents qui pourraient survenir, si on fermait toute issue aux matières qui pourraient sortir par la plaie de l’œsophage. — Quant à la nourriture du malade, il conseille de porter dans l’estomac, à l’aide d’une sonde œsophagienne, des bouillons avec addition d’un jaune d’œuf et des bouillies ou des panades très- claires.

huitième partie.

des opérations qui se pratiquent sur le thorax.

tumeurs du sein.

Astley Cooper a divisé en deux classes les nombreuses tumeurs que 1 on peut rencontrer dans les mamelles : la première comprend toutes celles auxquelles il donne le nom de bénignes ; la seconde, celles qu’il a appelées lianes. A celte division , qui parait s’adapter convenablement a la médecine opératoire , les tumeurs malignes semblant seules réclamer 1 instrument tranchant, nous préférerions , si nous devions en adopter une, choisi! celle proposée par M. Yelpeau , qui a admis lo des hypertrophies de la glande , du îissu cellulaire et du tissu adipeux ; 50 des dégénérescences ligneuses en plaques , en masses , en rayons , fibro- ^sauirrheuses, rameuses, glanduleuses, e? des conduits liquides; f des pro- Ltions anormales U»»™ U me de kystes séreux ou hj datiques , gélatineux, sanguinolents, ou »

riBRiNEUSES, tuberculeuses, ou laiteuses , osseuses , squir rheuses cérébrif ormes, colloïdes et mélaniques.

Ces tumeurs peuvent être, du reste,

relativement à leur mécanisme . egalement divisées en trois classes. Dans la première sont comprises les hypertro-

phies et les simples indurations , dont les éléments ne sont autres que ceux qu’on rencontre dans la région qui est le siège du mal, et qui sont simplement modifiés et dénaturés par l’excès de nutrition ; tandis que, dans la seconde, des éléments nouveaux sont venus s’ajouter aux éléments normaux et se sont combinés avec eux d’une manière plus ou moins intime. Dans la troisième, enfin, il y a de plus rassemblement de matières échappées de leur réceptacle ou de leurs canaux naturels , et donnant naissance à des tumeurs plus ou moins considérables, interposées entre les diverses couches organiques de la rtgiot mammaire. - Quant à leur nature, mieux vaut, ce nous semble, se borna

à diviser ces tumeurs en deux classe

et les faire rentrer pour ainsi dire dan. celles établies par Astley Cooper , savoir, les tumeurs bénignes et les tu meurs malignes. A la première cia* appartiendraient les différentes sort»

de kystes hydatiques , muci lagineux séro-sanguins , les tumeurs fibrineuses tuberculeuses, caséeuses et osseuses

(1) Dict. de méd. et de chir. pratiques t. xu, p. 154.

tandis que dans lu seconde, c’est-à-dire dans la classe des tumeurs susceptibles d’acquérir promptement un caractère dangereux , on rangerait les dégénérescences ligneuses, fibro-squirrheuses, les productions encéphaloïdes , colloïdes, squirrheuses et mélaniques; de telle sorte que les kystes, les tumeurs fibrineuses ou osseuses pourraient être considérés comme des tumeurs de nature bénigne , tandis que les tumeurs squirrheuses, encéphaloïdes, colloïdes et mélaniques seraient , au contraire , envisagics comme des tumeurs malignes.

M- Cruveilhier a appelé récemment 1 attention de l’Académie de médecine sur nue espère de tumeurs dont il a été jusqu’à présent à peine fait mention dans les trailés classiques à propos des maladies du sein , nous voul <ns parler des tumeurs fibreuses, déjà décrites par Bayle dans son Traité des maladies cancéreuses, ouvrage publié el co ..pieté par son neveu iVl. Bayle. A celte occasion meme, I\l. Cruveilhier a cru devoir s’oe- :uper de l'histoire des corps fibreux en général , et il les a divisés 1° en corps îbreux implantés, naissant à la inaltéré d un végétal sur une surface niemiranense; et 2" en corps fibreux non mptnntes, naissant au milieu des orgates. — Ou n’atteud pas de nous que 'fus suivions M. Cru veiller dans léu le qu’il a faite des caractères divers ue peuvent présenter ces tumeurs, et u n a divisés 1° en caractères de siéPe ’ en caracières de forme et de v0îu- ;e, 3»en caractères déduits du mode adhérence et de connexion de ces >rps avec les tissus au milieu desquels \ ,se fonl développés, 4° en caracières - texture, 5° en caractères dévolution IS. corPs f'breux , C° en caractères paologiques consécutifs des corps fienx. Ce qu ,1 nous importe à nous,

1 Cttl t » dL‘ s"VOir , c’est que les coi ns neux dont nous parlons se présentent ■s fu me de petites tumeurs sphéroïdes il un yolume variable depuis ce- ' d un grain de millet, d’un noyau de n*e, jusqu a celui d un œuf de poule même bien davantage. Quant à leur •■ce , elle est tantôt égale , tantôt ne année et d’une dureté égale à e de la pierre. On les rencontre, du le, tantôt sous la peau, tantôt dans misse u r des mamelles , mais toujours i exactement circonscrites et partaient distinctes du tissu de la «lande '«maire , avec laquelle elles n’ont de Malle.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

rapport que par un lissu cellulaire trèslâche. Elles jouissent du resle ordinairement de la mobilité des ganglions lymphatiques et roulent sous le doigt comme des glandes , nom sous lequel le vulgaire désigne ordinairement ces tumeurs.

M. Cruveilhier ajoute que l’étudeanatonnque des corps fibreux de la mamelle lui a permis de conslater que certaines tumeurs fibreuses, qui paraissent planes au premier abord, sont divisées en géodes, et qu’en les divisant en deux moitiés égales, il est possible de renverser en dedans d’elles-mêmes ehacunede ces deux moiliés de manière à les convertir en une cavité hémisphérique dont la surface interne est constituée par la surlace externe de la fumeur, et dont la surface exlerne de la tumeur est formée par la surface de la coupe. Or, celte surface externe est hérissée de végétations globuleuses ou granulations fibreuses lanlôt isolées tantôt fameuses à la manière d'un n0ype; et ces végétations ou globules fibreux , qui se modulent les uns sur les aulres, sont lanlôt libres , tantôt adhé-

,s enlre elles au moyen de petits prolongements. Nous ajoutons que dans les cas dont parle M. Cruveilhier ces

fibreJu'tuxi °U nœUdS’ °U renflem’e„ls no- eux juxtaposes constituent une ca-

ITr" rrois- U»"S q..l,.a c ,

constances , .1 est ,r„i , Clr

centre de ces corps fibreux une cavité remplie par un liquide visqueux ana loguepar l'aspect à la synovie a „s 7 que nous avons eu occasion de le eo . sta*er deux lois Nous avons rencontré aussi des cor,, s fibreux œdémateux doit I aspect rappelait exactement les co^ns fibreux utérins, chez une juive de S sept ans, et qu on avait opérée nonobstant lavis contraire qne nous émis dans I., consultation à laquelle J nous avait fai, I honneur de noVIte- 1er. Quoi qu il en soit nersn, « saura t contester désormais l’exi un'^ des corps hbreux delà mamelle e, " partager entièrem eni I .’e|sans

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t *a staii&tique recueil-

TRAITÉ

lie par M. Leroy-d’Etiolles , on serait nécessairement conduit à la négative, puisque, d’après les recherches de ce médecin, lu moyenne de la durée de la vie des individus non opérés est de cinq ans pour les hommes et de cinq ans six mois pour les femmes; tandis que, pour ceux qui ont été soumis à l’opération, la durée moyenne de la vie est de cinq ans deux mois pour les hommes et de six ans pour les femmes.

Mais il importe de ne pas oublier que la classe des non opérés comprend le cancer des viscères, d’habitude très-rapidement mortel: or, si nous en retranchons celte classe, nous trouverons alors une durée moyenne de six ans pour les hommes, c’est-k-dire un an de plus que pour les opérés. — Que si maintenant on cherche à constater le temps écoulé entre l’apparition de la maladie et l’opéralion, et celui passé entre l’exécution de cette dernière et la mort , on trouvera, en prenant la moyenne des résultats de 300 opérations pratiquées sur des hommes, on trouvera , dis-je , que la durée de la vie a élé de trois ans et neuf mois avant l’opération et d 'un an et cinq mois après l’opération ; que, pour les femmes, le résultat de 412 opérations donne , avant l’opération , trois ans et six mois , et deux ans et six mois après l’opération : d’où il suit nécessairement que , dans l’opinion de M. Leroy-d’Etiolles , l’extirpation des tumeurs du sein ne prolonge pas la vie.

Nous n’ignorons pas, il est vrai, que, pour beaucoup de chirurgiens, les récidives ne sont si fréquentes que parce que le mal n’a pas été enlevé d'assez bonne heure et qu’on a donné à la tumeur le temps de dégénérer : proposition contestable pour un assez grand nombre de praticiens, qui croient que le cancer est cancer du moment où se montre le point engorgé, la dureté marquant son origine. Cette opinion, qui était, on le sait, celle d’Hippocrate, de Celse, de Paré, de Monro, de Boyer, etc. , etc. , est encore partagée par un certain nombre de médecins modernes à la tète desquels ligurent Bayle et Delpech, et que semblent, du reste, conftrmcr les documents fournis récemment par M. Leroy -d’Eliolles. A s’en rapporter , en effet , aux résultats auxquels l’ont conduit ses recherches , on trouve que, sur SOI opérations de cancer, 117 ont été pratiquées moins d’un

an après l’apparition de la tumeur , et que, sur ce nombre, 61 sont déjà en éiat de récidive. Or si nous ajoutons que, sur le nombre total, c'est-à-dire sur les 801 opérations, 1 12 avaient été pratiquées depuis moins d’un an a l'époque où M. Leroy d'Etiolles écrivait f J ), il y a lieu de croire que le nombre doit être beaucoup plus grand.

Maintenant, si on examine les résultats des opérations pratiquées plusieurs années après l’apparition de la maladie, c’est-à-dire à une période dans laquelle aurait du se produire la dégénérescence, on trouve que, parmi les opérations non suivies de récidive, il y en a 52 qui ont été pratiquées plus de cinq ans après le développement du mal. — Si, abandonnant la totalité des résultats, nous nous bornons à ceux fournis par chaque organe , nous trouverons, sous le rapport de la récidive , d’immenses différences pour chacun d’eux , et suivant que la maladie attaque l’homme ou la femme. Ainsi , sur G33 hommes atteints de cancer, M. Leroy-d’Etiotles en a rencontré 1G5 à la lèvre , c’est-àdire 2G sur 100. Sur 214 8 femmes cancéreuses, on ne trouve que 54 cancers à la lèvre, c’est-à-dire l et demi sur 100.1 Sur les 165 hommes, 114 ont été opérés par linstrument tranchant, 12 l’ont été par les caustiques; et sur ces 126 opé-' rations il y a eu 15 récidives, c’est-à-t dire un huitième, chez les hommes. Suc 22 opérations pratiquées chez les femmes pour des cancers des lèvres , c!

dont 1 l’a été par les caustiques , il 3 avait, au moment où M. Leroy-d’Etiolles écrivait, 7 récidives , c’est-à-dire le tiers. — On a dit avec raison que If:

plus grande fréquence du cancer de:

lèvres chez les personnes du sexe mas culin paraissait due à l’usage des pipes surtout de celles à tuyau très-courte:

connues généralement sous le nom dé brûle-gueule ; et si les récidives ont été moins nombreuses chez l’homme, il fau1 l’attribuer sans doute à ce que la maladie n’était pas de nature cancéreuse nonobstant toutes les apparences con traires. — A la langue, les cancers son aussi plus fréquents chez l’homme , c ici les succès à la suite de l’opération n< sont pas dans un rapport 'aussi favor* ble que pour le cancer des lèvres : ain

(1) Ballet, de l’Acad. roy. de méd., > ix, 15 mars 1844, p. 454 et suiv.

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

si, sur G 3 3 affections cancéreuses observées chez l’homme, 18 s’étaient développées sur la langue; tandis que, sur 2 MS maladies analogues observées chez la femme , 2 seulement occupaient cet organe ; et sur 9 opérations qui avaient été pratiquées , C l’avaient été par le bistouri et 3 par les caustiques ; 8 fois elles avaient été faites sur l’homme , l fois seulement sur la femme ; et suices 9 opérations , 3 avaient été pratiquées depuis moins d’un an , et les C autres sujels sur lesquels elles avaient eu lieu étaient morts de récidive. — Au sein, M. Leroy-d’Etiolles trouve, d’après les documents qui lui ont été fournis, que, sur 277 opérations, 73 l’ont été seulement depuis deux ans et ne sauraient par conséquent entrer en ligne de compte, puisqu’on ignore en définitive quel en sera le résultat. Sur les 204 opérées, 22 sont mortes dans l’année qui a suivi l’opération; 87 ont été reprises de la maladie , ce qui porle le nombre des insuccès a 109; et pourtant , sur ces 204 opérées , 27 l’avaient été dès la première apparition du mal.

« Maintenant, ajoute M. Leroy d’Eliolles , s’il me fallait tirer une conséquence pratique , une règle de conduite des documents que j’ai rassemblés, j'hésiterais à le faire : car dans les maladies, comme dans la plupart des choses de ce monde , je crois aux individualités ; mais s’il le fallait absolument, je dirais qu’à l’exception des cancers de la peau, en y comprenant ceux des lèvres , il y aurait avantage à ne point faire d opération. Toutefois je ne veux pas me placer sur ce terrain , et pour aujourd’hui je me bornerai aux concluions suivantes : 1» les extirpations de tumeurs cancroïdes n’arrêtent pas la marche de la maladie ; 2° il n’y a pas d’avantage à pratiquer les opérations dès le début , si ce n’est pour les boutons ohancreux ou cancers de la peau; 3° il n’y a nécessité d’extirper les cancers des autres organes que dans les cas où des hémorrhagies produites par des ulcérations mettent en danger la vie des malades. »

El si nous mettons maintenant en regard de ces résultats désolants ceux obtenus par Iiill, qui, sur 28 extirpations pratiquées presque toutes pour des cancers ulcérés, prétend n’avoir vu survenir que 12 insuccès; ceux recueillis Par le docteur INorlh , qui , au dire de Uorsey, sur 100 opérations, n’a observé

qu’un petit nombre de récidives ; si nous y ajoutons ceux que disent avoir constatés Schinucker, Ricberand, Dupuytren , Sabatier , et plus récemment MM. J. Cloquet , Bougon et Velpeau , qui, sur 70 extirpations de tumeurs encore à L’état de maladie locale. , n’a vu la mort survenir que deux fois , nous serons obligé de convenir qu’il faut nécessairement que ces praticiens distingués aient opéré des tumeurs de nature différente : car, comment croire que Boyer ait écrit que, surplus de 100 cas, il pourrait à peine citer quelques cures radicales, si l’auteur du Traité des maladies chirurgicales avait enlevé des tumeurs analogues à celles extirpées par M. Velpeau? La distinction nouvelle que M. Cruveilhier cherche à établir enlrck les tumeurs du sein nous paraît donc majeure , nonobstant ce qu’en ont dit MM. Roux, Blandin, A. Bérard , Gerdy, Aniussat, etc., etc. , au sein de l’Académie de médecine. Il serait à désirer seulement que leur diagnostic présentât moins de difficultés. — Mais parce que, dans certains cas, les praticiens les plus habiles (et M. Cruveilhier lui-même, qui propose la distinction ) se seront trompés sur la nature de la tumeur, en conclure qu’il est impossible d’arriver jamais à un résultat plus satisfaisant, c'est émettre, selon nous, une opinion pour le moins étrange et qui, nous 1 espérons , ne sera heureusement partagée que par bien peu de praliciens. En tout cas n hesitons-nous pas, pour noire part, à conseiller à nos lecteurs de se pénétrer des caractères assignés par M. Cruveilhier aux tumeurs dites fibreuses et d’y attacher une importance reelle : car , si nous ne sommes pas entièrement de l’avis de M. Cruveilhier touchant la complète innocuité de ces tumeurs, du moins serions-nous plus rassuré si nous nous décidions à l’opération. 1

TRAITEMENT

Devons- nous faire mention ici de quelques moyens externes qui ont été préconisés contre les tumeurs du sein notamment des préparations de cip-uë' d arsenic ou d’iode, ondes préparations opucees. Leur emploi paraît , en effet avoir réussi dans certains cas d’hypertrophie glandulaire, d’engorgemernfi-

bro.ce1,u,aire du sein, d’in^Ss'ii

o'ques , ou bien encore dans quelques kystes gélatineux ou séro-saugui-

TRAITÉ

nolents; mais il est douteux qu’on eût eu à s’en louer s’il se fût agi de tumeurs squirrheuses, encéphnloïdes, colloïdes ou mélaniques. Quant au traitement par les adoucissants , au cura famis, préconisé par Pouteau (l) et surtout par Pearson (2), il est douteux que jamais aucune guérison sérieuse ait été obtenue à l'aide de ce moyen, la tumeur continuant d’habitude à se développer aussitôt qu’il est permis au malade de faire usage d’un régime plus substantiel. Nous en dirons autant , sous le rapport du traitement, de l’emploi des antipb ogistiques , c’est-à-dire de l’application de sangsues , de l’usage des topiques émollients et de celui des boissons laxatives on dépuratives (3) , qui ont réussi sans doute parfois, mais dans les engorgements bénins , et non dans les tumeurs véritablement cancéreuses.

— Un moyen qui, dans ces derniers temps , a excité singulièrement ('attention des praticiens , est celui dont Young (4) paraît avoir fait autrefois usage avec succès , mais qui , blâmé par M.Cli. Bell (5), était pour ainsi dire entièrement oublié lorsque M. Récamier (G) vint de nouveau le recommander à l’attention des hommes de l’art : nous voulons parler de la compression. Malheureusement les faits publiés depuis(7), loin de confirmer les assertions de M.

Récamier (8) , semblent avoir surabondamment démontré qu’aulant ce moyen paraît propre à guérir les hypertrophies simples de la mamelle, certains k>slis, quelques dégénérescences phlegmasiques , voire même certaines tumeurs auxquelles M. Velpeau (9) donne le nom de tumeurs fibrineuses , autant elle est sans effet sur les dégénérescences ligneuses, squirrheuses, et en général sur les tumeurs de mauvaise nature. A cet égard, aucune des observation* consignées dans l’ouvrage de

(1) Œuvres posthumes, t. i, p. 68.

(2) Pearson, On cancer, p. 65. London,

(3) Ibid., ibid . , p. 73. Ibid.

(4) New mode of pression, etc. London.

(5) Recherches sur le traitement du cancer. Paris, 1829.

(6) Ouv. cité.

(7>Cliuiq. médicale, p. 331 . Paris, 1833. (8) Dict. de médec. en 30 vol., t. xix, p. 97.

9) Ced. med. Essays, t. ir, p. 19.

M. Récamier ne nous paraît avoir infirmé l’opinion professée naguère par Bayle et soutenue plus récemment par M. Delpech (i); d’où il suit que, pour b s tumeurs malignes de la mamelle , il n'y a guère que V extirpation . Encore est-il vrai de dire que beaucoup de praticiens sont loin de partager ce sentiment; et les recherches de M. Leroy-d’Etiolles ne sont pas de nature encourageante, ainsi qu’on a pu le voir par les détails qu’il a fournis récemment à l’Académie de médecine, et qui semblent confirmer pleinement les idées de Monro et de Delpech relativement aux cancers du sein , nonobstant l’opinion contraire émise par M. Velpeau, qui croit sérieusement que l’affection cancéreuse est primitivement locale et que l’économie entière ne participe que secondairement à l’infection. Nous avouons du reste, pour notre part, que ce que nous avons vu jusqu’à présent n’est pas de nature à encourager le praticien dans la voie de l’extirpation : toutefois, comme nous ne repolissons pas l’opération, nous allons nous en occuper avec quelque détail.

Deux moyens ont été préconisés pour la destruction des tumeurs du sein : les caustiques et V instrument tranchant.

Mais avant de nous en occuper, qu’il nous soit permis de dire quelques mots sur l’état anatomique de la glande.

Anatomie chirurgicale. — La glande mammaire repose, on le sait, sur le muscle grand pectoral, qui occupe luimême une grande partie du thorax, et celte glande a ordinairement au moins son diamètre parallèle à la direction des fibres inférieures du muscle : aussi ceux qui ont eu occasion d’observer beaucoup de cancers du sein ont-ils pu se convaincre que la tumeur à laquelle ils donnent naissance se trouve plus souvent allongée dans ce sens que d^ns tous les autres, par suite de la dégénérescence des glandes situées dans la région axillaire, et est-il de précepte en général de donner à l’incision une plus grande étendue dans ce sens quand on a recours à l’instrument tranchant.

CAUTERISATION.

Autrefois on se servait souvent de cautère actuel, mais de nos jours la cau-

(1) Maladies réputées chirurgie., t. n, p. 516.

DE MÉDECINE

térisalion est pour a'nsi dire abandonnée, et on ne s'en seit plus guère que pour les personnes qui ont une répugnance invincible pour l'instrument tranchant, ou bien pour les cas où la tumeur se trouve confondue avec les téguments et apparaît sous forme de plaque irrégulière ; pour ceux où le cancer est largement ulcéré, ou bien encore alors qu’il existe des noyaux d engorgement ou des nodosités d’une épaisseur médiocre au fund de la plaie ou sur quelques contours de celte dernière. — On conçoit en effet que dans ces différents cas l’opérateur, à l'aide de quelques applications caustiques , pourra détruire toute l'épaisseur des parties morbides , dont les tissus se trouvent plus avantageusement modifiés que s’il avait eu recours à l’instrument tranchant. — Parmi les caustiques le plus généralement employés dans ces cas et qui nous paraissent le plus dignes de I être , nous citerons en première ligne la poudre de Rousselol , la pâte de frère Corne, la pâle de Fienne ei la pâte de zinc ; 1rs deux dernières ayant été plus souvent employées dans ces derniers temps, et la pâle de zinc plus encore que la première. On sait du reste qu’elle se compose de 100 parties de chlorure de zinc, de 50 parties d’eau, de 50 parties de farine bien mêlées et long-temps triturées au cylind e , et quelle offre l’avantage de pouvoir être disposée en plaques, jouissant jusqu’à un certain point, non-seulement de l'élasticité, mais encore de la teinte du caoutchouc : aussi est-il permis de les arranger à la manière des emplâtres, et de leur donner l’épaisseur que l’on désire en les fixant exactement sur la tumeur. Ainsi nous avons eu occasion d'en taire usage récemment sur une jeune lauresque, et nous avons été assez heureux pour voir les tissus mortifiés perpendiculairement, et cela sans que la pâte ait en rien dépassé l’endroit où elle «vaitele placée, et cependant le caustique avait détruit une épaisseur de parties indurées trois fois plus grande ne celle qui lui était propre. — L’escliare tomba le neuvième jour, et nous vîmes avec plaisir que tout ce qu’il y ’vait de cancéreux avait été brûlé et que la plaie était vermeille, granuleuse ? .un excellent aspect; aussi se cicansa-t-elle complètement en moins de J0,lrj> au grand étonnement de la Émc et de quelques-uns de ses corç-

OPÉRATOIKE. 853

ligionnaires. — Maintenant serons-nous assez heureux pour que la guérison se maintienne et pour que la malade, qui désirait vivement l'opération , soit complètement et à jamais débarrassée de sa grave affection? Si l’état florissant de santé dans lequel se trouvent les différents membres de sa famille pouvaient être une garantie, nous serions rassuré entièrement à ce sujet : en tout cas, nous ne la perdrons pas de vue.

extirpation.

Le temps n est plus où les malades s'exagéraient singulièrement les douleurs que cause l’opération dont nous allons donner la description, et dont Munro et quelques autres praticiens avaient augmenté étrangement les dangers , bien qu’elle doive être rangée parmi les opérations graves de la chirurgie.

MANUEL OPÉRATOIRE

Position de la malade et des aides.

— Pendant l'opération, la mal.ide peut cire assise sur une chaise ou sur nu tabouret : seulement celte position expose plus à la sync qie que la position h >rizoniale et oblige presque toujours l'opérateur à prendre une position gênante; aussi prtférons-nous, pour notre part, et recommandons-nous de placer de préférence la femme sur un lit ou sur une table à opération. — Inutile de glisser, comme le recommande Monro, une pelote sous l’aisselle, afin de repousser la glande en avant, inutile aussi de lui tenir les bras écartés, à l'aide d un bâton placé dans chaque aisselle (t).

I our peu en effet qu’on ait soin de tenir la malade la tête suffisamment élevée, d’incliner le côté de la tumeur vers 1 opérateur , de reporter légèrement le bras en haut et en arrière, et de passer derrière la poitrine et au-dessus du sein une alèze pour protéger le lit et les vêlements de l’opérée , cela nous parait suffisant. — Quant aux aides, ils

seront au nombre de cinq. Le premier sera chargé de placer une compresse devant les yeux de la malade et aura

soin.de.se rendre maître des mouvements de la tête ou des épaules, le second maintiendra le bras qui confond

(J) S. Cooper, Surg, dict-, p. 799.

TRAITÉ

au côté où se trouve la tumeur ; le troisième fixera le bassin et la main du côté sain ; le quatrième aura pour mission de tendre les parties et de les absterger à mesure qu’elles seront divisées; et le cinquième enfin présentera les instruments.

Extirpation proprement dite. — L’extirpation du sein réclame des incisions auxquelles on ne saurait, dans tous les cas, donner la même forme, la peau pouvant participer à l’altération de la glande dans une étendue plus ou moins grande, et celte étendue devant apporter des modifications plus ou moins nombreuses. Aussi ne peut-on tracer de règles générales que pour les tumeurs dans lesquelles les téguments sont sains. — Nous ne décrirons ni les deux fils en croix que Heister (l) recommande de passer à travers les parties pour soulever la tumeur et l’exciser d’un seul trait, ni l’incision circulaire de Dionis (2), ni l’incision en T préconisée par Chopart (3), ni l’incision cruciale adoptée par plusieurs autres. Nous ne parlerons aussi que pour mémoire de l’incision en forme de croissant auquel M. Galeuzows (4) attribue l’avantage de pouvoir abaisser plus tard le lambeau supérieur à la manière d’un couvercle sur toute l’étendue de la plaie, et que M. Velpeau a préconisée dans son Traité de médecine opératoire; car, à nos yeux, l’incision simple ou l’incision elliptique, à moins d’indications particulières, nous paraît bien préférable ; la première , dans les cas où l’opérateur peut conserver la totalité des téguments ; la seconde, plus spécialement applicable aux tumeurs dans lesquelles on se trouve obligé, ou dans celles où l’on désire enlever une portion plus ou moins large des téguments.

Quant au sens à donner à cette incision, les uns conseillent de la diriger en tout cas de haut en bas (5), d’autres de la faire au contraire transversalement (6), quelques-uns, c’est le plus grand nombre recommandent de la pra-

(t) Institut, cliir., vol. it, tab. 22,23.

(2) Dionis, Opérât, dechirurg., p. 40 1 édit. Lafaye.

(3) Mal. cliir., t. ji, p. 45,46.

(4) Journal du Progrès, t. K, série L p. 236.

(5) Méd. opérât., t. n, p. 242.

(G) Bell , System of opérât, surg. ,

il, p. 133.

tiquer suivant la direction des fibres du grand pectoral (1), ainsi que nous l’avons déjà recommandé. — Ainsi donc, tout étant disposé comme nous l’avons dit, l’opérateur tend la peau située audessous de la tumeur, et pratique une incision simple ou serni- elliptique à concavité supérieure et dans la direction que nous avons indiquée. Passant ensuite à l’incision supérieure, il la pratique de façon à comprendre dans le lambeau elliptique ainsi circonscrit , non-seulement toute la portion de peau compromise, mais encore une petite portion des téguments sains ; à moins que ces derniers étant à peine altérés, le chirurgien, dans ce cas, n’en retranche que tout ce qu’il considérerait comme superflu pour recouvrir la plaie après l’extirpation. — Reste ensuite à l'opérateur à s’emparer de la tumeur, à la détacher de haut en bas , en ayant soin de tourner le tranchant du bistouri vers les tissus sains et d’en enlever, comme nous venons de le dire, une petite partie avec les tissus altérés. — Une fois la plus grande partie de la tumeur enlevée, l’opérateur introduit le doigt dans la plaie et en explore attentivement le fond, ainsi que les environs, et, s’il rencontre quelque partie suspecte, il s’en empare aussitôt avec la main , la pince ou l’érigne et l’enlève aussilôt avec les ciseaux ou le bistouri, sans s’arrêter devant le muscle pectoral ; car, avant tout, il importe de ne laisser aucune parcelle du mal. — Il n’est pas rare de rencontrer des glandes dans la région axillaire, et elles siègent habituellement sur la face externe du grand dentelé ; aussi, pour éloigner l’artère et les nerfs bra- ’ chiaux, l’opérateur n'a qu’a soulever le bras et l’éearler modérément du tronc. ; Du reste, les praticiens sont loin d'être d’accord sur la nécessité d’extirper cette glande ; un assez grand nombre eu effet est d’avis de n’y toucher qu’autant qu’il s'agit de tumeurs squirrheuses, cérébriformes, mélaniques, colloïdes, etc., etc.; et à cet égard il importe de rappeler que leur extirpation peut être effectuée de deux manières :

dans l'une, en effet, l’opérateur se contente, alors que la glande est rapprochée de la tumeur principale, de prolonger l’incision de la première plaie ; dans l’autre, au contraire, 1 opérateur,

vol.

(1) Vcrduc, Opérât, de chirurg., p. 183.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

eu égard à l’éloignement des glandes, se trouve dans la nécessité de praliquer de nouvelles incisions el de redoubler de soins et de précautions pour enlever ces tumeurs secondaires, surtout lorsqu'elles pénètrent profondément vers la clavicule ou le plexus brachial. — Bien plus, le chirurgien, pour peu qu’il craigne d'intéresser des vaisseaux importants, doit, avant de séparer la tumeur, étrangler avee une forte ligature le pédicule de la masse qu’il veut exciser plutôt que de la détacher avec le bistouri.

Une opération qui nécessite parfois des incisions si nombreuses doit nécessairement s’accompagner souvent d'écoulements de sang assez abondants ; aussi la plupart des chirurgiens s'en sont-ils préoccupés : le plus grand nombre ont recommandé, il est vrai, de lier les vaisseaux à mesure qu’on les divise ; seulement , on conçoit qu’un pareil moyen est loin d’abréger la durée de l’opération; aussi, à moins qu’il ne s’agisse d’un cas grave, préférons-nous faire appliquer sur chacun d’eux les doigts d un aide à mesure qu’on les divise, sauf ensuite à pratiquer la ligature ou à recourir à la torsion, si Jon croit que ce moyen puisse suffire. Pas n est besoin de dire, je pense, en effet, que la compression, l’agaric etlesstyptiques sont des moyens trop incertains pour qu on puisse leur accorder quelque confiance. S il est vrai, comme le pensaient J.-L. Petit (l) et Theden (2) qu’on puisse se dispenser de la ligature, du moins convient-il, lorsque le sang coule, de recourir à la torsion, et encore, pour notre part, préférons-nous employer la ligature. — Lors donc que 1 opérateur , une fois l’extirpation de la tumeur terminée, voudra s’occuper des vaisseaux , il commencera par chercher du cote de l'aisselle ceux que donne la mammaire externe, puis ceux situés du cote interne et qui proviennent de i artere sous-sternale et de quelques autres. — - Dans le cas au contraire où aucun vaisseau ne donnerait de sang, il frotterait avec soin la surface de la plaie avec une éponge humectée d’eau tiède, et ne tarderait pas sans doute alors à voir les vaisseaux qui s’étaient cachés sous les tissus laisser échapper de nou-

(I) Œuvres cliirur., I. i, p. 27G.

1 l'°Zv(>s ultérieur de la chir., p, 61 .

veau du liquide, et agirait sur eux en conséquence. — • Reste enfin le pansement; et à son occasion se sont reproduites les discussions sur les avantages et les inconvénients de la réunion immédiate. Aussi Galien, Aétius et la plupart des anciens se sont prononcés en sa faveur ; tandis qu’à en croire Vacher, on favorise en agissant de la sorte la reproduction du mal, la suppuration devant concourir à son entière disparition ; et, comme si les discussions médico-chirurgicales devaient toujours se perpétuer, cette divergence d’opinion s’est reproduite de nos jours : les uns, ceux qui préconisent la réunion immédiate, soutenant qu’en y recourant on obtient non-seulement une cicatrisation complète en six ou douze jours, mais qu encore on a l’avanlage, quand on a enlevé toutes les parties suspectes du voisinage, de se garantir plus sûrement de la récidive ; les autres, ceux qui la repoussent, reproduisent l’opinion de Vac^ier- — Pour notre part, nous avouons n avoir jamais obtenu de reunion immédiate après l’extirpation des tumeurs du sein, et nous ajoutons que nous n’avons pas vu les autres praticiens être plus heureux que nous sous ce rapport.

Aussi en sommes-nous d’autant moins partisan que nous avons vu au contraire les tentatives de réunion immédiate donner naissance à des symptômes de phlegmon et d’érysipèle phlegmoneux , par suite de la pression exercée par la suture ou les bandelettes de diachylon , et surtout par l’épanchement de sang où de sérosité que cause souvent leur application. r

i\ous conseillons donc aux praticiens de ne tenter la réunion immédiate qu’exceptionnellement, c’est-à-dire alors que la plaie offre si peu d’étendue qu’il suffit pour ainsi dire d’en rapprocher les bords , et de laisser dans tous les aulies cas, au moins vers l’angle le plus élevé de la plaie, un espace pour permettre aux matières de s’écouler- et pour peu que la plaie ait une cer’tainù ctendue et qu’elle s’accompap-ne de suintement sanguin, nous leur'recom-

ipup1 0I|S a,lors.de la remplir de boulettes de charpie, afin d’exercer au besoin un pomt de compression sur les

l,et“? va'^eaux, sauf ensuite à enran

JlÆ; 'r T!s

'«"«Te, "i. peu de cliwpie et j'* 1" !!1U e avec un bandage nable. Au bout de trois ou

TRAITE

quatre jours le pansement sera renouvelé, c’est à-dire que le chirurgien enlèvera les bandelettes de charpie et en remettra ensuite de nouvelles chaque malin et s’empressera, aussitôt que la plaie offrira un aspect vermeil et granuleux , d’en tenter la réunion immédiate à l’aide de bandelettes de diachylon très- longues, de manière à les fixer derrière l’épaule saine, pour les ramener ensuite au-dessus de la clavicule et les conduire jusqu'au dessous de l’aisselle ou vers le flanc du côté malade, et il sera peul-êlre assez heureux alors pour guérir plus tôt ses malades que s’il avait eu recours primitivement à la réunion immédiate , et surtout à la suture, vantée aussi par mon honorable et savant confrère [VJ. Cliomel de bordeaux (1), auquel je suis heureux de trouver l’occasion de rendre de nouveau justice, comme à un des camarades dont j’ai conservé le plus affectueux souvenir.

Que dirons-nous des quelques procédés auloplastiques appliqués à l’opération dont nous venons de parler et entre autres de celui dans lequel l’opérateur détache des parties sous-jacentes le contour de la division dans une étendue de 2 ou 3 centimètres de manière à permettre à la peau de s’allonger et lui donner alors la possibilité de recourir à la réunion immédiate? et que penser aussi du procédé à l’aide duquel on taille un lambeau dont on laisse le bord libre dans la plaie et qu’on remonte ensuite sur la blessure, ainsi qu’on le pratique dans la chéiloplastie alors qu’on suit le procédé de Chopart ? Que penser, dis-je, de ces moyens, sinon qu’ils peuvent, sans contredit, être employés dans certaines circonstances avec avantage puisqu’ils ont réussi à quelques-uns, et que nous-même avons eu deux fois à nous en louer ; mais nous nous garderons bien d’en dire autant pour le procédé qui consiste à tailler dans le voisinage de la tumeur un opercule de téguments destinés à être tendus ou renversés avant d'être ramenés sur la plaie. Recourir à un pareil procédé nous paraîtrait trop dangereux, indépendamment de la douleur vive qu’on occasionnerait au malade. — VI. Vlarli-

(1) Journal des conn. méd.-chir., t. îv, p. 1 13 à 120, et non dans le t. v , commo l’indiquent plusieurs écrivains récents.

net (de la Creuse), il est vrai, a été beaucoup plus heureux; mais en conscience, en lisant ces observations, on est malgré soi tenté de répéter cet ancien adage : « Le vrai peut quelquefois nôtre pas vraisemblable. »

TUMEURS DU SEIN CHEZ I.’llOMME.

Presque toujours à l’état rudimentaire chez l’homme , la mamelle est rarement le siège d’affections de nature à réclamer les secours de la médecine opératoire. Ainsi les abcès qui se développent par suite de violences extérieures sont pour ainsi dire sous-mammai'es, et leur m.rche est ordinairement lente : aussi ne méritent-ils d'autres soins que ceux que réel -ment l< s phlegmons ordinaires. — IJaii' le cas, au contraire, où il existe quelque tumeur squirrheuse , comme dans les cas dont parlent Bartholin (1), mon honorable ami VI. Sédillot (2), VI. Warren (3), M Pétrequin (4), VI. Velpeau, etc. (6), l’opérateur peut en essayer l’extirpation, qui, tontes choses égales, paraît offiir ici plus de chances de guérison radicale que dans l’autre sexe. — Quant aux kystes du sein proprement dits, on sait que chez l’homme ils sont extrêmement rares, et, pour notre part, nous n’avons eu occasion d’en observer qu’un chez un individu âgé de vingt-cinq ans. La tumeur avait du reste le volume d’une tète d’enfant qui vient de naître, et se trouvait surtout dirigée du côté externe. La transparence y était d'ailleurs manifeste; aussi , la ponction une fois faite, nous eûmes recours immédiatement à une injection de vin aromatique, et la guérison par l’adhésion des parois du kjste suivit promptement et le sujet fut assez heureux pour guérir complètement. — 11 va sans dire que dans le cas où les kystes cesseraient : d’être uniloculaires pour re'èlir les caractères de ceux que l’on rencontre chez la femme, il faudrait alors agir sur eux comme on le fait pour les tumeurs analogues qui se développent chez l« sexe.

(1) Ronct, QLuv. compl., t. iv. p. 4SI.

(2) Presse médicale, t. r, p. 140.

(5J On luniour, p. 282.

(4) Anatom. méd.-chir.

(5) Traité des maladies du sein. Paris,

DE MÉDECINE OPERATOIRE. Ij57

dk l’empyf.me hâtons-nous maintenant d’arriver à l'his—

• dire «les diverses 0|iinions qui ont été émises sur celle opération pendfint si long-temps laissée dans l’oubli, et de nos jours encore mal connue et mal appréciée par beaucoupde praticiens (l).

A ne consulter que l’étymologie du mot (si TÛiov, pus dedans), on devrait appliquer le mot empyème à toutes les collections purulentes, et l’école grec- ■ que ne 1 entendait pas autrement : on sait en effet quVIle admettait des einj pyèmes ihorachitfui’s f abdominaux , cérébraux, oculaires, etc., etc., ditïéranten cela d’opinion avec Hippocrate, qui n’appelait empyème (sfji.7njot) que ceux qui étaient atteints d’epancliement de pus dans la poitrine. — Aétius, nourri des écrits de l’antiquité et des livres de Celse et de Galien, s’est du re--te exprimé ainsi qu’il suit : « Em- » pyici, boc est, pectore suppurati, vo- » c.ntur quibus, abscessus in succin- » gente coslas intrinsecus membrana ,

« aut in aliqua alia pectoris pellicula » faclus, acei vatim ru|dus est , et in va- » cumn pectoris locum effusus , inter » pulmonem et memliranam costas suc- " cingenleui ( i ) ; » d’où i on voit que, suivaut l’auteur dont nous venons de parler, il convient de réserver ce nom pour les abcès formés dans la cavité des plèvres, ou qui s’y sont ouverts après > être au préalable développés dans quelque autre point de la cavité pectorale. — Depuis lors il est vrai, mais ■urtout depuis le siècle dernier, celte -Xpresiion a été employée pour désigner ton seulement les épanchements de pus lans le iliorax, mais encore ceux de séosité, de sang, d’air, voire même ceux le sub tance alimentaire, comme dans ioerliaave; de lymphe rougeâtre , semdableà de la gelee de groseille, ainsi que a Fait Pelletan, etc. ; peut-être pourtant erait-il mieux de designer chacun de es épanchements par un mot propre :

'"si, par exemple, de réserver, comme e propose mon honorable and M. Sél'Ilot, le mot de pynthorax et celui de lemo thorax, pour désigner l’épanebeuent les collections formés dans toute étendue de la poitrine , sauf dans 'es as de diagnostic précisa se servir d’exressions plus caractéristiques encore tomme celles de pyolhorax, hydrolholx> hemnthnrax , pneumothorax de la lèvre du péricarde, des médiastins,elc.

- dais c’est trop long- temps nous apcfautir sur une discussion de mots ,