DANS LA POITRINE OU PÏOTIIORAX

Maintenant que nous avons fait connaître les altérations pathologiques q«| accompagnent le pyothorax, il nous f»u indiquer les caractères propres à en

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

faire constater l’existence pendant la vie, car on conçoit qu’avant de savoir jusqu'à quel point il y a lieu de donner issue au pus renfermé dans la cavité thoracique, il importe auparavant de s'assurer de l’existence de l’épanchement afin de ne pas s’exposer à voir se renouveler le fait dont parle Dionis :

cet écrivain raconte en effet, qu’un chirurgien de son temps ouvrit la poitrine au duc de Mortemart sans qu’après l’ouverture il sortît la moindre trace de liquide, et il serait facile de citer des faits analogues. Pour nuire part, nous avons vu un chirurgien auquel on avait fait une certaine réputation pratiquer, nonobstant l'avis d'un consultant, une opération d’empyèine et ne pas obtenir une goutte de liquide, et pour qu il ne restât aucun doule dans l’esprit de l’opérateur, il put s’assurer après la mort du sujet qu’// n'en restait pas la moindre trace dans la poitrine. — Les détails dans lesquels nous nous proposons d'entrer, pour établir le diagnostic de ces épanchements, ne seront donc point hors de propos. Nous ne ferons d’ailleurs que les rappeler d’une manière succincte.

A. — L'inspection du thorax a été signalée comme un des moyens propres à faire reconnaître ces cpanchements, mais on conçoit que les données qu’on : en obtient ne sont que d’une faible valeur. Sans doute, quand un des côtés de

[la poitrine se trouve êire le siège d’un épanchement, il doit y avoir proéminence du côté correspondant et retour de la paroi à l'état normal, si la fluctuation disparaît, pour arriver ensuite à .un volume moindre. Encore e.>l— il vrai de dire que Chomel a eu occasion de voir un pleurétique dont le côté malade iprès avoir diminué de volume, avait 3ni par acquérir un volume plus grand jue celui qu’il présentait d’abord. L)u •este, alors que l’épanchement existe, a poitrine se trouve agrandie dans dif- ’érents sens par suite du refoulement l:n bas des viscères sous-diaphragmatiques, refoulement porté au point de aire paraîire les hypochondres plus saillants.

B. La mensuration a été conseillée i tissi pour le diagnostic des épanchements i deurétiques et elle vient en aide au sib ne dont nous venons de parler. Il suffit ' our la pratiquer d'un lien inextensible u’on place horizontalement entre les pophyses épineuses et une ligne verli- • ale qui partagerait en deux moitiés

égales le sternum, de manière à constater les différences qui peuvent exister entre chaque côie. Piorry(l) a proposé d’ajouter au procédé dont nous venons de parler une mensuration verticale, qu’on pratiquerait en faisant asseoir le malade, ou en le faisant tenir debout, et à l’aide d’un lien fixé par une de ses extrémités au niveau de la clavicule d’un côté, dans le voisinage de l’épaule, et correspondant par l’autre au rebord saillant de la dernière côle sternale et près de sa pointe. On conçoit en effet, qu’en procédant de la sorle, celle mensuration, si elle était bien faite des deux côtés pendant l’expiration et l’inspiration, permettrait de reconnaître la moindre exlens.on du thorax dans le sens de sa h ni leur.

C. Succussion. — Indiquée par Hippocrate , elle consiste dans un bruit d’ondulation que reçoit l’oreille du médecin, alors que saisissant le malade par les deux épaules, il lui imprime brusquement une forte secousse; mais pour que ce bruit ait lieu, il importe que la plèvre contienne non-seulement des liquides mais encore des gaz.

D. Fluctuation. — Tarral a proposé de faire coucher le malade du côté correspondant à l’épanchement, de déprimer fortement, avec un doigt, un espace intercostal en rapport avec l’épanchement; puis, avec un autre doigt, de donner un petit coup sec dans le même espace intercostal, à une distance telle que le doigt qui percule agisse aussi perpendiculairement que possible à la face palmaire de celui qui déprime, et de façon à déterminer un sentiment de flot propre à soulever le doigt resté fixe.

E. Palpa'ion. — A en croire Maynaud, le mouvement vibratoire, le frémissement prononcé que l'on éprouve quand on applique la main sur les parois thoraciques d’un homme sain qui parle, cesse de re appréciable quand il existe un épanchement. — Le loucher du reste permet aussi de constater la mobilité du côté sain, pendant les mouvements respiratoires, et de constater en même temps l’immobilité du côté malade.

F. Percussion. — Ce moyen est sans contredit un des plus importants de tous ceux dont nous avons parlé jusqu a pré-

(1) Traité do diagnostic.

80*2 TRAITE

senl. Il permet en effet de constater la présence du liquide, et de signaler en même temps les changements divers qui peuvent survenir dans sa quantité. — — Ainsi, la plèvre ne se trouve-t-elle pas remplie par le liquide, on sent le liquide alors se déplacer par suite de sa pesanteur, et cela par le fait seul du changement de position du malade. Ainsi, alors que le malade est assis par exemple, le liquide viendra se placer dans l’espace compris entre la face postérieure du diaphragme, la colonne vertébrale et les côtes, et comme cet espace est très-étroit, une quantité même peu considérable de liquide pourra y faire naître un son mat dans une certaine étendue, tandis que dans les points correspondant au niveau du liquide, la matilé se trouvera remplacée par un son clair. — Le malade est-il an contraire couché sur le dos, le chirurgien obtiendra un son clair en avant et un son mat au contraire en arrière. — Lemalade est-il couché sur le ventre, des effets analogues ont lieu et il faut en dire autant alors qu’il se couche sur l’un ou sur l'autre côté, c’est-à-dire que toujours la matité se fait sentir dans l’endroit que le liquide vient envahir tandis que la sonorité, survient au contraire, dans l’espace qu’il abandonne. — La plèvre est-elle au contraire remplie entièrement par le liquide, alors la matité est absolue c’est-à-dire règne dans tous les points de la cavité. — L’épanchement se trouve-t-il au contraire circonscrit par des adhérences, le liquide alors se trouve, pour ainsi dire, emprisonné et 11e saurait se déplacer, et alors, on le conçoit, les signes que donne la percussion prennent un caractère permanent.

Il va sans dire que quand de la matité ou de la sonorité se font entendre là où auparavant ces signes n’étaient pas perçus, le chirurgien en conclut que l’épanchement augmente ou diminue, tandis que quand la percussion donne constamment un son clair dans un espace circonscrit, autour duquel on peut produire alternativement de la matité et de la sonorité par les différentes positions que l’on fait prendre au malade, il est en droit d’affirmer que sur ce point existe une adhérence du poumon. — La percussion permet encore d’apprécier le refoulement que le liquide peut avoir fait éprouver aux parties circonvoisines. — Enfin, il peut arriver quùiprès la dis-

parition d’un épanchement, la matité se fasse encore sentir vers les parties déclives de la cavité qui en était le siège; mais celle matité dépend alors de fausses membranes qui se sont formées dans ces parties ou qui se sont détachées des parties plus élevées. — !J« reste, qu’on ne s’y trompe pas, il n’est pas toujours facile de distinguer un épanchement pleurétique d'un épanche- i ment dans le péricarde; dans ce cas il im- ! porte de se rappeler qu’alors qu’un li- j quidese trouve contenu dans la plèvre il ; ne saurait s'étendre jusqu’au-devant du cœur sans s’élever en arrière , presque jusqu’à l’épine de l’omoplate. Aussi, toutes les fois qu’une matilé précordiale ne coïncidera pas avec line élévation de ; liquide en arrière jusqu’au point susindiqué, on sera en droit de conclure à l’existence d’un épanchement dans le !

péricarde.

G. Auscultation. — L’exislence d’un j épanchement pleurétique se décèle par- • fois par un son particulier delà voix, j une voix qui se fait entendre à distance •[ avec une modification particulière qui il lui a fait donner le nom de voix sentie, , œgophonie à distance. Mais ce signe I peut exister sans épanchement, et dès I lors il n’a qu’une valeur bien minime.

Quant à l 'auscultation thoracique , , U elle donne lieu en général à des résul- j tats plus certains. Ainsi, dans les épan- • I chements peu considérables, le bruit I I respiratoire est plus faible que dans 1 ' c — i lat normal et de plus, il semble s’éloi- - il gner des parois thoraciques. Dans les - f épanchements abondants au contraire, il disparaît complètement ? — Peu abon- -i dant il n’occupe que les parties déclives de la cavité pleurale et laisse paru conséquent la partie supérieure du pou- -Il mon en contact immédiat avec la plèvre* pariétale : aussi l’auscultation y fait-< lie reeonnaîire le bruit respiratoire qui manque entièrement alors dans les parties envahies par le liquide? 11 va sans dire que, si on faisait éprouver au ml* lade un changement tel que les partes ■ supérieures devinssent inférieures ei vice versa, il va sans dire que des phénomènes différents auraient lieu.

Un signe auquel Laennec attacb# une valeur extrême, puisqu’il le considérait comme le signe pathognomonique de l’épanchement pleurétique, ■ t»d l 'œgo/thouic, voix tubaire saccadée W Cruveilhier. De nos jours, il est vrai,. ,es médecins sont loin d’y attacher °DC

DE MÉDECINE

égale valeur, et personne n’oserait, après l’avoir constatée, recourir à l'opération de l'empyènie. Elle est constituée, du reste, par une t'orle résonnance de la voix-, (jui est tremblotante et saccadée mais qui n’est jamais transmise aussi complètement à 1 oreille que dans la pectoriloquie ; variant de siège suivant les positions que l’on donne au malade, elle cesse, ainsi que le bruit respiratoire, de se faire entendre pour peu que l'épanchement devienne considérable. J’ajoute que le niveau du liquide limite supérieurement l’espace dans lequel on peut l’entendre, et qu’au delà, la voix se fait entendre avec son timbre naturel, car elle permet d'apprécier exactement l'accroissement ou la diminution du liquide épanché. Néanmoins, il faut le reconnaître, pour que l’œgophonie devienne un signe d’une valeur positive, il faut qu’elle ne se manifeste que d’un côté du thorax et dans une étendue limitée, et que la voix produite soit tout à-fait différente de celle quele malade fait entendre dans l’état naturel.

H. A p prédation. — Nonobstant le soin avec lequel nous avons décrit les divers moyens propres à déceler la présence du pus dans les cavités pleurales, il est parfois difficile d’arriver à établir un diagnoctic certain. Ainsi, que dire de V inspection et de la mensuration sinon qu’il n’est pas rare de rencontrer des individus sains avec une moitié du thorax, et le plus souvent c’est le côté droit, plus développée que l’autre? Ne suffit-il pas d’ailleurs qu’un poumon se trouve condamné à l’inaction, par une cau-e quelconque, pour qu’aussilôt le i côté correspondant du thorax devienne moins saillant que celui du côté opposé? Ce poumon en effet, fonctionnant pour deux, se dilate à proportion et beaucoup plus largement que dans l’état normal, lit puis, à supposer même qu’il n’en fût

■ pas ainsi, les signes dont nous parlons ne permettraient pas de juger de la

|: quantité du liquide épanché, un léger

■ déplacement costal pouvant coïncider avec un énorme reloulcment des mé-

i diastins et du diaphragme, et dès lors ’ on voit combien peu ces signes sont importants. Il faut en dire autant de la ”) succussion, indépendamment de la dounetir et de la fatigue qu’elle cause au malade; et quant à la fluctuation d’après a méthode de Tarral, il n’est guère permis de la constater que chez les indivi-

dus très-maigres et dont la plèvre est soulevée par une surabondance de liquide.— Parlerons-nous de 1 immobilité du thorax, mais elle peut être- produite par une foule de causes autres que celles dont nous nous occupons; et quant au mouvement vibratoire dont a parlé Raynaud, il n’existe pas toujours.

Restent donc en définitive la percussion et Y auscultation, et ici encore, il faut bien en convenir, ces moyens, quoi qu’on en ait dit, sont loin de fournir toujours des renseignements très-positifs :

ainsi, la matité, la voix et la toux tubaires et saccadées varient suivant la quantité du liquide épanché et suivant son plus ou moins d’ancienneté.

L’épanchement est-il médiocre, c’està-dire de 500 à 1500 grammes, et est-il en même temps récent, il semble alors vouloir se soustraire aux lois de la pesanteur, et il n’est pas rare de le voir se répandre en nappe autour du poumon, et l’envelopper à la manière d’une coque liquide, au lieu de s’accumuler à la partie inférieure de cet organe; et quant à la plèvre viscérale, elle se trouve alors séparée de la plèvre pariétale par une couche de liquide d’un volume à peu près égal dans les différents points de son étendue. Malheureusement cet état ne se prolonge pas au delà de deux ou de quinze jours, au bout desquels on voit alors le liquide gagner les parties les plus déclives et refouler en haut le poumon, à moins que celui-ci ne soit hépatisé ou n’ait contracté des adhérences. — Dans l’épanchement récent, le souffle, la voix et la toux tubaires saccadés se font entendre ainsi que la matité, à moins que l’épanchement ne soit considérable (de 1500 grammes et au delà), auquel cas on n’entend que la voix et la toux tubaires saccadées, le souffle ne se faisant pas alors sentir. Le silence est en effet complet pendant toute la durée de l’acte respiraloire.

L’épanchement est-il ancien, le poumon alors cesse de plonger dans le liquide, et la matité dès lors se prolonge moins haut, le liquide se trouvant pour ainsi dire accumulé à la partie inférieure. Nous ajoutons que la voix et le souille tubaires saccadés ont alors également disparu, puisque, pour la produclion de ces phénomènes, il est nécessaire que le poumon soit enveloppé par une partie du liquide. U va sans dire, qu’au-dessus de ces derniers, la percussion donnera un son clair et l’ausculta-

TRAITE

tion un bruit respiratoire normal. — Et dès lors, la praticien se hâleru de conclure que la maladie ou du moins que l'épanchement est en voie de résolulion, puisque la malilé qui occupait presque tout le côté de la poitrine ne se fait plus entendre que dans quelques points assez limités, que le bruit respiratoire vésiculaire a remplacé le souille et la voix tubaires saccadés, et que ce bruit respiratoire se fait précisément entendre dans une partie occupée parle liquide.

Ei pourtant, nonobstant tous ces signes, le liquide peut augmenter toujours, il a alors changé seulement de place, pour se concentrer à la partie inférieure.

Aussi, toutes les fois qu'avec la diminution de la matité et le retour du bruit respiratoire à la partie supérieure du poumon, il y aura absence d’œgoplionie à la partie inférieure, on devra en conclure que le liquide n’a pas diminué, mais qu’il s’est borné à changer de position (t).

Maintenant, dira-t-on que la matité se rencontre aussi dans la pneumonie ; mais on sait qu’tdle ne survient alors jamais spontanément et qu’elle n’apparaît que peu à peu et à mesure que l'inflammation du parenchyme pulmonaire met obstacle à la pénétration de l’air dans un plus grand nombre de cellules pulmonaires? Alors même, d’ailleurs, que le poumon est hépatisé, il est rare que la matité qu’on obtient soit aussi complète que celle produite par l'épanchement pleurétique, et de plus, elle est ordinairement circonscrite. Et a supposer qu’il en fût autrement, ( hépatisation ne survient qu’à un degré assez avancé de la pneunomie; et comme l’anatomie pathologique nous enseigne, qu’autour de la partie du poumon hépatisée, il en est d’autres atteintes d’inflammation à des degrés inférieurs et qui établissent une graduation pour ainsi dire, entre les parties saines et les parties malades, il en résulte que la percus-ion, si elle est faite avec soin, doit donner lieu à une matité qui diminue graduellement et qui doit servir singulièrement au praticien pour établir son diagnostic, puisque dans l'épanchement la matité cesse complètement au niveau du liquide. — Enfin, un autre moyen dont pourrait faire usage le chirurgien s’il existait quelque doute dans son esprit, est de

(1) Archiv. génér. de méd., fév. 1837.

faire changer le malade de position : la matité en effet varie dans l’épanchement pleurétique, suivant la position occupée par celui qui en est atteint; tandis que rien de semblable n’a lieu dans la pneumonie.— Disons encore que, dans la malilé, l’épanchement se fait sentir dans les régions les plus déclives, tandis que la pneumonie a souvent son siège ailleurs; mais ce moyen, on le conçoit, a moins de valeur que ceux dont nous avons parlé jusqu’à présent.

Un dernier mot enfin avant de terminer ce que nous voulions dire touchant le diagnostic des épanchements pleurétiques. un mol, dis-je, sur la phthisie dont quelques-uns ont parlé à l’occasion de l’empyèrne : mais les symptômes généraux propres à la première affec ion sont tout autres que ceux des épanchements pleurétiques, et les symptômes locaux ont une elendue bien plus limitée et des caractères si différ<nls que nous ne croyons pas la méprise po sible. Aussi n insisterons nous pas davantage sur ce sujt t.