A QUELLE EPOQUE CONVIENT-IL DE PRATIQUER

l'opération de l’empysme.

Maintenant que nous avons fait connaître et les caractères anatomo-pathologiques propres aux épanchements pleurétiques et les caractères à l’aide ! desquels il est permis d’en constater j l’existence, il convient de nous demander si, nonobstant la proscription dont semblent l’avoir frappée quelques praticiens, il est sage d’y recourir. Mais qui pourrait de nos jours en contester l’utilité après de si nombreux exemples de guérison que l’on possède ? Aussi nous bornerons- nous à dire à ceux qui arguent du nombre de b-urs insuccès pour ne plus y recourir : Etes-vous bien sûrs d’avoir agi sur des malades que l’art pouvait guérir ? êtes-vous certains d'avoir eu recours au procédé le plus cou-veuable aux cas qui se sont offerts à vous? n’avez-vous négligé aucun desmoyens, aucune des circonstances propns à favoriser la guéridon sous le point de vue médical et chiruigical ? car nous: sommes d'autant plus fondé à vousadresser ces questions que nous avonspour notre part réussi dans les divers cas que nous avons opérés. Eussions-nous du reste été moins heureux qae nous ne nous en déclarerions pas moins partisan de l’opération de l’empyème; '

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

car, après tout, en y recourant, Yhomme de l’art ne fait qu'imiter la nature.

Quelle est en effet la marche que suit cette dernière dans les épanchements pleurétiques, alors qu’on les abandonne à eux-mêmes, et alors surtout qu’elle fait elle-même les frais de la guérison ? Ne la voit-on pas alors ou déterminer elle-même l’absorption du liquide, ou bien ulcérer le poumon pour ensuite en debarrasser la poitrine par 1 expectoration ? que si cette voie n’est pas celle qu’elle préfère, ne la voit-on pas alors faire cheminer lentement le liquide épanché à travers les parois thorachiques pour lui donner issue après avoir formé au préalable une tumeur pâteuse sur un des points thorachiques?

Sans doute il se produit souvent alors plus d’un trajet fistuleux qui s’ouvre et se referme plusieurs fois avant de se cicatriser complètement, et cela après avoir donné auparavant un liquide qui, devenu chaque jour moins abondant, puis clair et visqueux, a fini par ne plus reparaître. Et, dans ces cas mêmes, la guérison, pour être plus difficile et exposée a de plus graves accidents que dans tes cas où elle survient à la suite de la perforation des bronches , en est-elle moins réelle, et en justifie-t elle moins 1 operation de l’empyème ? Que pouvezvous espérer d’ailleurs d'une poitrine remplie de matière purulente et dont 1 epanchemenf augmente chaque jour?

Une mort par suffocation ou dans le marasme, ainsi qu’il arrive dans les cas où a nature se montre impuissante pour ’uerir le mal. Eh bien, venez donc alors « son aide et imitez son exemple; et n vous ne négligez rien , selon toute ipparence vous sauverez votre malade -Lors donc qu’à la suite d’une affec- •on pleurétique on voit le bruit respi- . .oue disparaître peu à peu et ne plus ; re perçu que sur les cotés du rachis ;t en amere de la poitrine, et que a aide des autres caractères que nous vons indiqués, on reconnaît que l'éia richement augmente, on ne doit pas ies, ter. Operez donc si la période aiguë st passée, et si vous n’avez agi rigoueusement sous le rapport médical • percz pendant que les poumons ont onservé leur état normal, si je puis lns‘ dire. c’est-à-dire pendant q!,*iU >nt susceptibles encore de se laisser ,.r t’arl air et de reprendre leurs mêlions, et n’attendez pas surtout pour onner issue au liquide que l’affècliori Malle.

soit assez grave, assez compliquée pour être considérée comme incurable: car alors l’opération ne peut plus être employée que comme un remède palliatif et d’un secours momentané. — Qu’on se garde de penser toutefois que nous n’envisagions comme curables que les cas où le bruit respiratoire se fait encore entendre aux lieux que nous avons désignés ou alors que le poumon est resté sain. Trop de faits nous démentiraient : seulement, qu’il nous soit permis d affirmer de nouveau que, pour operer avec chance réelle de succès il convient d’ouvrir la poitrine de bonne heure, cest-à dire une fois la période aigue passée. Hippocrate, du reste, nous avait devancés à cet égard, car il avait pose en principe de ne jamais donner issue au pus des empyèmes avant le quinzième jour de la formation de l'épanchement. — Pratiquer plus tôt en e et cette opération ne peut, à notre avis, que donner une nouvelle activité a 1 irritation , et occasionner une hémorrhagie capable de hâter la mort ou dans tous les cas funeste, ainsi que le démontra naguère la pratique d’un mé déci dé l’Hôtel-Dieu. - Ainsi do^c lorsqu a la suite d’un épanchement pieu! relique convenablement traité ffiné-

node aiguë est terminée et que le li qu.de au lieu de diminuer augmenté' notre avis est qu’il convient d’op£ le plus tôt possible, à moins qu’il n existe quelque complication grave alors, en effet, mieux* vaut atfendie' seulement il convient de ne pas se lais ’ Sei tr?P facilement effraye' ,, Ts symptômes qui n’ont pas3 tou ours ]

faTeui-ï 9fUe !Tr accoident certains opéétaldie. °U à COnvicti°n mal

HYDROTHOltAX.

Si la mort est presque toujours Ia snif„ naturelle des épanchement puruîen.s ceux de sérosité n’nnt t uruienls ,

naison plus heureuse eUe*!"6 termi~ de cette nalure , comme ceux desT ?

•mers, pullulent dans la science £ des lors ne doit paraître nlu- R " qu'on ait cherché à leuî 1Dn “""f1 même traitement c’est à . Pp,1(Iuer le casser la poitrine da^iî^* d^ardans le but de prolongé? v »

guér?son°— Ces'épaim'l ^ faciIi<*^C^uï

866 TRAITE

tantôt le liquide , comme à la suite des affections du cœur ou des gros vaisseaux, ou bien encore à la suite d’une prédominance séreuse générale , est clair, d'une couleur jaunâtre et parfaitement limpide ; tantôt , au contraire , il est plus ou moins trouble, mêlé à du pus, voire même parfois purulent, mais néanmoins peu consistant et très-abondant , ce qui est du alors à l’état de la plèvre recouverte de fausses membranes, à moins que ces dernières ne nagent sous forme de débris au milieu des matières épanchées. On conçoit que des états aussi différents doivent nécessairement amener quelque différence dans le traitement et dans le mode de terminaison de la maladie : ainsi , la plèvre est elle saine, une simple ponction suffit pique évacuer la sérosité jaunâtre et limpide qui existe dans sa cavité et pour amener la guérison , si le régime et un traitement convenables viennent en aide au procédé opératoire. La plèvre estejle au contraire atteinte de phlegmasie chronique , on comprend qu’alors la guérison ne pourra survenir qu’après que des adhérences se seront établies entre les surfaces coslo-pulmonaires ; et alors , en effet, la guérison ne diffère pas, quant à son mode , de celle qui a lieu après les épanchements purulents , seulement on conçoit aisément que les guérisons doivent être alors beaucoup plus rares même : car , pour qu’elles aient lieu , il importe que les fausses membranes incomplètement organisées prennent la consistance et l’épaisseur propres aux adhérences curatives; aussi est-il très-important alors que le liquide sécrété change de nature , sans quoi le sac pseudo-pleural restera inorganisable, ce qui ne saurait toutefois être considéré comine un obstacle à l’opération , qui se trouve indiquée, ainsi que nous l’avons dit, toutes les fois qu’elle est devenue Tunique moyen de salut , dût elle même n’offrir qu’un secours palliatif.

HKMOTIIORAX.

Wons sommes loin du temps où Ton conseillait de donner promptement issue au sang épanché dans la poitrine, quelle que fut la source d’oii provînt le liquide; et c'est surtout, hâtons- nous de le reconnaître , à A. Petit et à Larrey qu’on doit d avoir mis cette thérapeutique hors de tout débat contradictoire.

De nos jours, en effet, chacun sait qu’à moins qu’il né survienne une suffocation pour ainsi dire imminente, il convient, en cas d’épanchement de sang dans la poitrine, de ne donner issue au liquide qu’après que l’hémorrhagie a cessé et que la résorption ne s’en fait pas ; d’où il suit que ce h’est guère que vers le douzième ou le quinzième jour qu’il faut songer à l’opération. A cette époque , en effet, le sang , si l’on n'en débarrasse la cavité pectorale, s’y altère, ainsi qu'on le voit dans les épanchements anciens , où le liquide est nonseulement sanieux , mêlé de pus, mais encore d’une félidité insupportable. Il va sans dire qu’alors la plèvre, avec laquelle le sang se trouve en contact, est plus ou moins enflammée et que la guérison dans ce cas, quand elle a lieu, se fait comme dans les épanchements circonscrits, c’est-à-diré par les adhérences qui s’établissent entre les parois du kyste pseudo - membraneux. — Quant aux signes les plus propres à faire reconnaître la présence de Tép.ir.chcment sanguin lui-même, il faut placer au premier rang la respiration pénible, courte, entrecoupée , une inspiration facile jointe à une expiration difficile , des menaces de suffocation pendant le sommeil , une inquiétude constante tantôt faible, tantôt au contraire très-grande; la gêne ou même l’impossibilité du décubitus sur le côté sain; le bien êlre qu’éprouve le malade quand il est couché sur le dos, la poitrine très-élevée ; les mouvements irréguliers du cœur et du pouls; enfin l’insomnie, des urines claires et rares, et quelquefois même la rétention de ce dernier liquide. Redent encore des signes moins certains et moins constants , et auxquels par conséquent il convient de n’attacher qu'une valeur moins grande; tels sont: l'augmentation de volume du cô;é du thorax qui est le siège de üépanchement, la tuméfaction œdémateuse des parois thoraciques avec soulèvement partiel des muscles ; la perception des battements du cœur dans une plus grande étendue, le déplacement et le refoulement du même organe vers le côté sain de la poitrine , l’existence d’une tumeur audessous des fausses côtes et dans la région supérieure de l’abdomen par suite du refoulement du diaphragme, la matité dans lous les points correspondant à l’épanchement; une ecchymose au niveau des fausses côtes du côlé blessé

DE MÉDECINE

et survenant quelques jours après l’accident; enfin l’œdème du pied et de la main cl la rougeur de la pommelle du côlé affecté.

PNEUMOTHORAX OU EPANCIIEMENT d’AIR.

A Monra le jeune appartient l’honneur d avoir le premier proposé , en 1 760 , de donner issue a l’air épanché dans la cavité des plèvres en recourant à 1 opération de l’empyème ; ,et depuis lors cette opération a été pratiquée plusieurs fois dans le même but. Pas n’est besoin de dire , je pense, que l’air qui se trouve dans la cavité des plèvres peut s’y être introduit de différentes manières : ainsi, on conçoit qu’à la suite des lésions du poumon , l’air qui s’échappe des bronches à chaque expiration peut, s il ne trouve aucune issue au dehors envahir toute la cavité de la plèvre et donner lieu bientôt aux phénomènes les plus graves de suffocation ; sans doute dans ces cas-là même , dira-t-on , le poumon , comprimé par l’air , recevra nécessairement moins de ce fluide , et il ne pourra s’en échapper dès lors qu une faible quantité ; sans aucun doute aussi, le gonflement des bords de la plaie mettra lui-même obstacle à la pénétration du liquide. Toutefois, on conçoit que la suffocation puisse être tellement imminente qu’il faille, pour sauver la vie au blessé, lui ouvrir incontinent le thorax. Maintenant, quand la plaie est récente et que la vie est moins compromise, on recommande au malade de faire une forte expiration pour rouvrir la plaie et la fermer hermétiquement ensuite aussitôt que l’air se sera échappé, et de façon à voir le poumon, moins comprimé, se dilater de

SS’ et Par --l'.ent rendre la suffocation moins inquiétante : rien de mieux. L appareil de M. Stanski pourrait au besoin , du reste , devenir d’un

SSroîUt'fntpOUr en,'?v« M**

le cas ou I on ne pourrait recourir au moyen dont nous venons de parler — Quanta | air épanché à la suite d’une lésion interné, avons-nous besoin de dire que son évacuation ne saurait être considérée que comme un moyen pall'atit incapable de prolonger de beaucoup 1 existence? - «este à savoir maintenant jusqu’à quel point l’opéra- 'on réussirait, en supposant qu’il s’agît

oTZ ? <‘e Ij '"ivtC ' «»-

cote dans les cas ou l’air viendrait à

vicier les liquides épanchés dans celle cavité et donnerait lieu à des phénomènes de résorption. Sans doute, ouvrir alors la poitrine serait peut-être un moyen de prolonger l’existence des malheureux qui en seraient atteints; mais, en bonne conscience , qu’espérer sérieusement de pareilles tentatives? A Dieu ne plaise pourtant que nous nous élevions contre elles car à nos yeux .

quand il s’agit de la mort, tout ce qui à chance de succès peut être tenté, alors surtout qu’on a pour soi la théorie et 1 expérience.

diagnostic.

Avant de nous occuper des différents procédés qui ont été proposés pour donner issue aux épanchements divers qui peuvent se former dans la cavité thoracique, il nous a paru intéressant d établir un poinl de comparaison entre les moyens de diagnostic dont faisaient usage les anciens pour arriver à en constater la présence et ceux préconisés de nos jours. — Nous avons dit ailleurs à 1 aide de quels caractères il est permis de reconnaître la présence de ces liquides dans la cavi}é thoracique; voyons mamlenant quels sont ceux dont se servaient nos premiers maîtres. Ces moyens, du reste, variaient suivant chaque espece d'affection ; ainsi , pour la pleuresue, il était reçu que quand, au quinzième jour, ,1a toux et la lièvre existaient a un haut degré en même temps qu il y avait douleur de côté, impossibilité de se coucher sur le côlé sain decubitus sur le côté malade et gonflement des pieds et des cavités orbTtaires le malade devait être mis «h, ns un bain chaud pour ensuite être, assis sur un siégé solide ; puis , une fois les mains tenues , imprimer une secousse aux

épaulés, et chercher à constater ensuite

le cote et le point du thorax où se la

n-!n«ni’?ndi're bruit du liquide (1). —

fièvre eU T*' 10rax «.non-seulement la iievie cl lu toux, mais encore la respiration Iréquenle, l’enflure aux pieds à courbure des ongles , et de , les symptômes que l’on ’re, co , °US le pyothorax , moins toutefois d“nS éta.ent les moyens prop e * t Ç"* ’

reconnaître. Ouc si P„°P ,aire

Vue si ensuite on appli-

VanfinC'6’ D° m0,'Ws’ ,ib' « «

TRAITÉ

quait l’oreille sur le thorax et qu’on entendît un bruit comme celui que causerait du vinaigre en ébullition, on croyait alors que l’épanchement, pour peu que l’affection durât depuis long -temps, pouvait se faire jour du côté du ventre et le malade se croire guéri , alors que les accidents peuvent reparaître avec plus de gravité. Quelques malades même, en voyant leur ventre, la face et le scrotum tuméfiés , étaient disposés alors à penser que le mal était dans l’abdomen (l). — S’agissait-il , au contraire, d’épanchements enkystés, de tumeurs formées par la plèvre , alors il y avait toux âpre, fièvre et douleur, pesanteur de côté , douleur violente en un point fixe , soif vive , dégoût et même répulsion pour les boissons chaudes, décubitus impossible du côté malade; ou si , nonobstant la douleur qu’il cause au malade , celui-ci persiste , alors sensation d'un poids énorme sur la poitrine, gonflement, rougeur et tuméfaction des pieds (2). Dans les abcès du poumon, la durée moyenne était de quatorze jours et la guérison la suite d’une expectoration purulente par les bronches ou par une perforation pleurale et thoracique; et alors le diagnostic devenait non douteux par suite de la formation d’une tumeur et de l’enflure du côté correspondant. Dans les épanchements purulents traumatiques enfin , les signes étaient analogues à ceux propres à faire constater les épanchements purulents pleurétiques , et au besoin même on se servait d’une couche de terre d’Erétrie délayée sur la poitrine : l’endroit qui se séchait le plus tôt devait , dans ce cas, indiquer le lieu où se trouvait le pus.

Et si maintenant nous comparons ces principaux moyens de diagnostic à ceux dont on se sert aujourd’hui, nous serons obligés de rendre justice à la hardiesse des anciens, de recourir à l’opération en présence de l’incertitude du diagnostic.

JNe fallait-il pas, en effet, être doué d'un certain courage et s’en rapporter beaucoup à sa sagacité pour ouvrir la poitrine sur des signes aussi peu positifs , quoique sans contredit rationm ls , que ceux fournis par la toux , la fièvre , le décubitus et la prolongation de la maladie ? Sans aucun doute, les caractères fournis par la succussion offrent plus de

(1) Hippocrate, Do morbis, lib. ir, § 59.

(2) Id., ibid-, § 58.

certitude ; mais qu’en obtienl-on le plus souvent? rien : non toutefois que nous partagions le sentiment de ceux qui croient qu’on ne peut entendre le flot du liquide qu’autant qu’il exhte de l’air dans la poitrine par suite d’une fistule bronchique, attendu que nous - même avons eu occasion de le constater sans qu’il y eût en même temps pneumothorax. — Quant au bruit de vinaigre en ébullition indiqué également par les anciens, et que Laennec a cru pouvoir assimiler au bruit respiratoire mêlé à un peu de sang , ce que nous sommes peu disposé à admettre, une chose nous a toujours étonné à cet égard : c’est que la recherche de ce signe n’ait pas conduit des hommes aussi éminemment supérieurs à la découverte de l’auscultation. Pas n’est besoin de dire, je pense, que l’application de terre délayée n’était qu’un moyen fort infidèle, surtout lorsqu'on le compare à celui fourni par les tumeurs formées par l’épanchement sur les parois thoraciques. Somme toute, on le voit, les modernes ont trouvé pour le diagnostic de ces épanchements des ressources puissantes dans l’auscultation et la mensuration , dont il est bien étonnant que les anciens n’aient pas parlé en détail : car il est impossible que ce signe n’ait pas frappé des hommes aussi remarquables et qu’ils n’en aient pas fait mention quelque part.