PRONOSTIC

Après nous être arrêté quelques instants sur le diagnostic , nous ne saurions, sans mériter de graves reproches, passer sous silence le pronostic , cette question se rattachant plus spécialement à notre sujet, à raison de l’importance que semble avoir acquise l’opération de l’empyème. Or, ici encore, qu’il nous soit permis de comparer les aphorismes du père de la médecine à ceux formulés par les modernes :

« Quicumque suppurati aul hydropici secanlur aul uruntur , hi pure aut aqua acervatim effluente , omnino inoriunlur (I). »

« Quicumque suppurati uruntur aut secanlur, si quidem pus purum flnat et album, evadunt. Si vero suberuentum et cœnosum ac graveolens, pereunt (2J. »

(!) Hippocrate, Aphorismes, liv. 5, n° 27.

(2) Id., ibid., liv. vu, il» 44.

DE MÉDECINE OPEllATOIKE.

Ainsi, suivant Hippocrate, ceux auxquels on évacue tout le liquide (pus ou eau) qu’ils ont dans la poitrine , par l’incision ou par le feu , sonl sûrs de périr; et il faut en dire autant pour ceux chez lesquels le pus est félide et sanguinolent, ou bien encore alors que le premier jour ce liquide, dans la pleurésie, est couleur jaune d’œuf, et lorsque, le second, il est épais, verdâtre et fétide (1). Lorsqu’au contraire le pus est pur et blanc , voire même mêlé de quelques stries de sang , les malades guérissent (2) , ou du moins guérissent le plus souvent (3). Il en est de même quand l'épanchement occupe le côté gauehe, du moins les chances sont plus favorables que du côté opposé (4); et dans l’hydrothorax, quand le cinquième jour un peu de pus adhère à la tente, les malades guérissent également (5).

Voyons maintenant les sentences modernes, dans lesquelles , du reste, l’âge entre comme une condition plus favorable au succès de l’opération , l’erapyème réussissant mieux en effet chez les enfants et les adultes que chez les gens avancés en âge. Dans l’empyème partiel , si je puis dire ainsi, ou, si I on aime mieux, dans l’épanchement de pus enkysté de la plèvre, l’opération réussit aussi plus souvent, suivant eux, que dans l'épanchement appliqué à toute la poitrine. L’opération est aussi moins grave quand on la pratique au lieu de nécessité plutôt qu’au lieu d’élection, et moins grave aussi du côlé gauche que du côté droit. L’empyème traumatique guérit aussi beaucoup plus souvent, gluant à l’empyèmc double, il serait des plus redoutables. — Quand le pus, au moment de l’opérai ion , est bien lié et crémeux , il y a lieu de supposer que

I épanchement est enkysté. Lorsqu’il est au contraire de couleur purée de pois , très-liquide , il occupe alors toute la cavité de la plèvre et est très-ancien.

II est récent , au contraire , quand les matières sont albumineuses et chargées de flocons. S’il est limpide et séreux, il dénote alors une hydropisie essentielle

(1) Hippocrate, De morbis, lib. u, § 45. Vanderlinden.

(2j ld., Aphorismes, liv. vi, n° 27.

(3) ld., De morbis, lib. 11, § 45, Vanderlinden.

(4) ld., ibid. , lib. n, § 45. Ibid.

(5) ld., ibid., lib. 11, § 59.

ou symptomatique , et par conséquent d’une gravité en rapport avec celle de la lésion viscérale ou constitutionnelle. — La fétidité du pus est un signe défavorable , mais non nécessairement funeste. Lorsque ce liquide est au contraire bien lié, peu abondant, dix jours après l’opération, il annonce une issue favorable. — L’écoulement d’une lymphe plastique peu abondante, à la suite d’une suppuration de bonne nature, doit être considéré comme un signe certain de prompte guérison. On doit , au contraire , considérer comme une complication grave l’existence d’une fistule pulmonaire, sans que cependant cette dernière soit de nature à s’opposer à la guérison.

Maintenant que nous avons emprunté aux anciens et aux modernes le tableau qu’ils ont tracé de la gravité de l'affection dont nous occupons , nous nous adresserons aux hommes de conscience et de bonne foi, et nous leur demanderons ce qu’en réalité nous avons ajouté aux caractères établis par Hippocrate.

Leur réponse, sans doute, ne se fera point attendre : car que pourraient ils dire ?ll n’était pas nécessaire, à coup sûr, de déclarer qu’un épanchement double était plus dangereux qu’un épanchement d’un seul côté , et nous en disons autant de l’épanchement de tout un côté de la poitrine comparé à un épanchement partiel. Il était tout aussi peu nécessaire d’affirmer qu’un épanchement traumatique était , toutes choses égales d’ailleurs, bien moins grave qu’un épanchement spontané ou symptomatique ; et alors en quoi consistent les progrès réels que la médecine moderne a fait faire à la science et à l’art au point de vue du pronostic ? Mais c’est trop nous occuper de notions purement historiques. Hâtons-nous d’arriver aux différents points qui se rattachent à l’opération de 1 empyème, et occupons-nous au plus vile des divers moyens qui ont été conseillés pour la rendre plus efficace.

L’opération de l’empyème , c’est-àdire l’ouverture de la poitrine pratiquée dans le but de donner issue à de la matière épanchée dans la cavité du thorax, peut se faire au lieu dit de ncces- ■sue, c est-a-dire à l’endroit où le liquide est venu faire saillie à l’extérieur ; ou men au contraire au lieu Sélection

TRAITli

ainsi qu’il arrive quand toute la cavité pectorale est remplie parl'épanchement.

Seulement il importe alors que ce lieu d’élection soit I» suffisamment déclive; 2° qu’il n’expose point à blesser le diaphragme; et 3° enfin, qu’on soit tout aussi assuré de ne léser aucun vaisseau artériel ; — et on est généralement convenu qu’on obtient ce résultat en Choisissant tous les espaces intercostaux depuis le quatrième jusqu’au onzième inclusivement , en comptant de haut en bas, elen portant l’instrument à l’union du tiers postérieur du contour de la poitrine avec les deux tiers antérieurs. Du reste, on a beaucoup varié touchant le lieu précis où il fallait agir dans le cas d’opération au lieu d'élection : ainsi, pour Wallher , par exemple, et pour ceux qui partagent son sentiment, c’est, en comptant de haut en bas , dans le quatrième espace intercostal qu'il faut porter l’instrument; Léonidas et Fabrice d’Aquapendente préféraient, eux, le cinquième, tandis que, au contraire, c’était dans le sixième que Sharp et B. Bell conseillaient d’opérer. Enfin, comme si chacun devait avoir sou espace , Heere agissait sur le septième; Guillaume de S'alicet et Lanfranc , sur le huitième ; notre bon Paré , sur le neuvième ; Solingen , sur le dixième, mais pour le côté gauche seulement, ainsi que l’avait indiqué Am, itus Lusitanus; enfin, suivant Vésale et Warner, c’est le onzième qui mérite la préférence, car c’est celui qui offre le plus d’avantages , disent-ils. Pour nous, àu contraire, c’est du côté droit, entre les troisième et quatrième fausses côtés et un espace intercostal , plus bas à gauche ; et cela parce qu’en opérant plus bas on courrait le risque de blesser le foie ou la rate, ou bien encore parce qu’on pourrait, en opérant plus bas encore , léser le péritoine et tomber au dessous de la collection ; ou bien enfin parce que , en opérant trop haut, on pourrait ne pas tomber sur le point le plus déclive, et, par conséquent, apporter un grand obstacle à l’écoulement du liquide. Il est vrai de dire pourtant que , lorsque les collections soid abondantes , le foie et la rate se trouvent l’un et l’autre refoulés avec trop de force vers la partie inférieure pour cire atteints , à supposer meme qu’on pénél rât entre la deuxième et la troisième côte ; d’ailleurs, rien n’est facile alors comme de faire varier le point déclive de la collection : il suQU en ef-

fet , pour cela , de faire changer de position au malade , aussi est-il plus d’un praticien qui opère sur le sixième ou sur le neuvième espace intercostal. Toutefois, puisqu’il est reçu que c’est dans le troisième qu’il faut pénétrer et qu’il n’exisle aucun inconvénient à s’y conformer, il nous paraît sage de s’y arrêter, et cela avec d'autant plus de raison que le malade ne peut guère, à raison de la difficulté de respirer à laquelle il est presque sans cesse en proie, se permettre de prendre une position autre qu’une position voisine de la verticale.

On s'est, du resle , singulièrement préoccupé des moyens propres à faire reconnaître chaque espace intercostal ; on comprend en effet que, pour peu que le ihorax soit tuméfié ou œdémateux, il doit être parfois assez difficile de bien préciser chaque intervalle thoracique.

Nous ajoutons qu’il doit en être de même pour les personnes très-grasses : aussi a t-on indiqué plusieurs moyens pour arriver à déterminer le lieu d’élection.

Ainsi, on a recommandé , alors qu’on ne peut distinguer les côtes les unes des autres , de porler l’instrument à quatre travers de doigt au-dessus du rebord cartilagineux qui termine inférieurement la poitrine pour le côté gauche, et à cinq travers de doigt pour le côlé droit. Dans le cas où on ne peut reconnaître le bord inférieur de la poitrine, on a conseillé alors de rapprocher le bras des côlés , puis de faire fléchir l’avant -brus de manière à placer les mains dans le creux de l’estomac , sauf à chercher ensuite l’angle inférieur de l’omoplate, et, une fois cet angle connu, à porter l’instrument quatre travers de doigt au dessous en se rapprochant du milieu , c’est-à-dire du tiers püdérieur de l’espace compris entre le sternum et la colonne vertébrale. Mais on conçoit qu’en procédant de la sorte on est moins sur du résultat, car l’omoplate peut être plus ou moins longue et 1 épaule plus ou moins élevée, et la première de ces parties correspondre à des points différents de la hauteur du thorax. Mieux donc vaut sans contredit prendre pour point de départ, chez Us sujets maigres, la dernière côte qui s’attache au sternum , ou le dernier espace intercostal qui va jusqu’à’ cet os et qui est , on le sait, le sixième eh comptant de bas en haut ou de haut en bas ; chez les personnes grasses ou infiltrées, on parviendra presque toujours, sinon tou-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

jours, à sentir le rebord inférieur de la poitrine, et alors on incisera en pleine sécurité à trois travers de doigt au-dessus. Ajoutons encore , avant de terminer, que M. Cruvcilbier a fait remarquer que la plupart des épanchements qui s’ouvrent spontanément se font jour entre la quatrième et la cinquième côte , à une distance assez voisine du sternum, et il ne serait pas éloigné, pour sa part, de choisir ce point, Quant au point de la longueur des côtes où il convient d'opérer, les opinions ont été aussi divisées que pour la détermination de l’espace lui-même : ainsi, c’était à quelques travers de doigt de la colonne vertébrale que pénétraient les anciens, tandis que quelques modernes ont préféré agir à la partie antérieure du thorax ; toutefois on s’accorde généralement à reconnaître, de nos jours, qu’il y a de l’avantage a pénétrer dans la cavité pectorale au milieu de l’espace compris entre l’épine et le sternum , ou mieux encore à l’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de l’espace compris entre le milieu du sternum et les apophyses épineuses des vertèbres , dans l’intervalle des quatrième et cinquième fausses côtes du côté droit et entre le troisième et le quatrième du côté gauche en comptant de bas en haut.

Arrivons maintenant aux différents procédés opératoires proposés pour donner issue aux matières contenues dans la cavité ihorachique ; mais auparavant dirons quelques mots sur l'anatomie chirurgicale de la région ou plutôt des nombreuses régions qui composent la cage thora chique et notamment de l’organe qui la sépare de la cavité abdominale, cest-à-dire du diaphragme.

jp® uiuscle, on le sait, s'insère en avant a l'appendice xiphoïde ; et plus loin à 4 face interne et au bord supérieur du cartilage de la septième, au cartilage de a huitième, à la face interne des quatre

derniers cartilages, ainsi qu’à la portion

osseuse des qunire dernières côtes, par six digitations : d’où il suit nécessairement que plus ou descend dans les espaces intercostaux, plus il importe de reporter l’incision eu arrière afin de ne pas toucher cet organe; et comme le tiers postérieur du contour de la poitrine se trouve à peu près couvert par les muscles des gouttières vertébrales et le long dorsal, et que le onzième espace intercostal, bien que variable en longueur, selon les individus, ne dé-

passe guère celle étendue, il en résulte que l’on s’exposerait à blesser simultanément et le long dorsal et le diaphragme, si on n’y prenait garde. — Quant aux vaisseaux qu’on peut léser pendant l’opération, ce sont, les artères mammaire, externe et intercostale, ainsi que les branches qui en naissent; la première descendant à 12 millimètres en dehors du sternum, et envoyant dans les espaces inlercostaux des branches peu volumineuses qui ne vont pas au delà du tiers antérieur du contour de la poitrine. Quant à l’artère intercostale, dont la blessure est plus à craindre et qui, vers le tiers postérieur de la côte, se divise en deux branches dont l’inférieure plus pelile suit le bord supérieur de la côte inférieure tandis que l’autre, qui paraît être la continuation du tronc, se cache dans la gouttière de la côle supérieure jusqu’au tiers antérieur du thorax ; vers ce point, il est vrai, elle se rapproche du milieu de l’espace intercostal, mais son volume est alors si petit qu’on ne saurait s’en inqùiélér : aussi évilera-l-on plus sûrement ce va sseau en incisant la poitrine dans le tiers moyen de son contour, à une dislance égale des deux côtés ; seulement alors , pour éviter le diaphragme, il convient de monter au moins jusqu’au troisième ou qualrième espace intercostal , en comptant de bas en haut. En France, nous l’avons déj;j dit, on préfère le troisième à gauche et le quatrième à droile à causé du foie : ce qui ne nous semble en aucune façon justifié ; les 'attaches du diaphragme se faisant aussi bas à droite qu’à gauche, et une collection de liquide le déprimant aussi bien d’un côté que de l’autre. — Quatre procédés opératoires ont été proposés pour pratiquer l'opération de l’empyème, savoir : i incision, la cautérisation, la ponction des parois tlior.ichiques et la perforation d une cote. — Nous allons laire connaître chacun d eux avec les différentes modifications qui s’y rapportent.

INCISION

- -- - -- -- sur un

lit, et incliné un peu du côté sain • le bras relevé et maintenu par des aidés tandis que le corps se trouve soutenu par d autres. Quant au chirurgien; lu main armée d’un bistouri droit, jl pratique, après avoir au préalable reconnu 1 espace où il veut agir, une in-

TRAITE

cision île 3 à 4 centimètres à la peau, qu’il a tendue à cet effet, et, celte incision il la fait clans une direction parallèle à la direction de l’espace intercostal, quoique plus rapprochée cependant de la côte inférieure que de la supérieure : relevant ensuite le bord supérieur de la plaie, comme l’a recommandé le premier Henri Bass, il divise successivement, et dans la même direction, le tissu cellulaire et 1rs aponévroses d’enveloppe, et les libres musculaires subjacentes, de manière à découvrir les muscles intercostaux ; se servant alors du doigt indicateur pour reconnaître la position exacte des côtes , il fait agir l’instrument à une égale distance de l’une et de l’autre, ayant soin de se servir à chaque instant du doigt, afin de reconnaître s’il n’existe pas quelque vaisseau. Une fois arrivé sur la plèvre, le chirurgien cherche à y constater la fluctuation et, dans le cas où celle-ci est évidente, il y enfonce aussitôt la pointe du bistouri; dans le cas au contraire où il rencontrerait des membranes de nouvelle formation et de nature fibreuse , au lieu de procéder de la sorte il conviendrait de continuer, comme on a commencé, c’est-à-dire que l’opérateur alors inciserait la partie uvec soin et ménagement. Et, à supposer qu’il arrivât de la sorte au tissu du poumon sans avoir rencontré de liquide, il aurait soin d’explorer la plaie dans tous les sens à l'aide du doigt indicateur, afin de tâcher de constater la présence du pus quelque part et d’inciser ensuite en conséquence une fois le foyer reconnu.

Quelques praticiens ont conseillé , dans le cas de fausses membranes anciennes ou récentes, de les décoller avec le doigt; mais on conçoit qu’on ne saurait agir ainsi sans s’exposer à de graves dangers, les adhérences devant être conservées afin de soutenir le poumon, de l’empêcher d’être refoulé vers la colonne vertébrale et de limiter le foyer de l’épanchement. Nous rappelons à cette occasion que llicherand a une fois blessé le diaphragme devenu adhérent à la paroi costale dans un cas de pyothorax. Aussi vaudrait-il mieux, suivant nous, dans le cas où on ne rencontrerait pas de pus, opérer sur un autre point, de manière à éviter la lésion du poumon, sauf a saisir l’artère et à la lier dans le cas où elle aurait été ouverte. — Une fois la quantité de ma-

tière à laquelle on veut donner issue épanchée, l’opérateur alors procède au pansement ; et, à l’imitation du père de la médecine, il place dans la plaie une mèche à demeure, afin de la laisser ouverte et de favoriser l’issue de la matière épanchée, sauf à se conduire ensuite différemment, suivant les circonstances qui peuvent survenir, et ainsi que nous allons le dire dans un moment et après nous être occupé de la quantité de liquide qu’il convient d’évacuer au moment même de l’opération. — Evacue-l-on en effet la totalité de la matière épanchée, on s’expose, si le poumon est atrophié, et l’anatomie pathologique nous apprend que les cas où il reste sain, si je puis ainsi dire, sont les plus rares, on s’expose, dis je, à ne pas voir cet organe dilaté par l’air à mesure que le liquide se vide; et le fluide atmosphérique, s’introduisant alors par la plaie qui a donné issue au liquide épanché, peut plus lard devenir funeste au malade, attendu qu’il peut bien ne pas être promptement résorbé : ce qui nous conduit à parler immédiatement des dangers auxquels peut donner lieu l’introduction de l’air dans le foyer de l’épanchement. — Que résulte-t-il en effet de l’action de l’air dans ces cas? Est-il vrai que sa présence enflamme, comme on l’a dit, la surface du foyer, altère les propriétés des liquides qui y sont sécrétés et joue, en un mot, le rôle de corps étranger? Sans entrer dans de longs développements à cet égard, qu’il nous soit permis de répondre que, du moment où personne ne met en doute l’influence fâcheuse de l’air sur la cicatrisation des plaies, il nous semble difficile, pour ne pas dire impossible, de nier celle qu’il doit avoir sur les surfaces internes du foyer suppuré et revêtu de fausses membranes. Maintenant, que ce soit ce fluide seul qui détermine l’altération du pus, ou bien que quelquefois les matières aient été trouvées fétides lors de leur première évacuation tandis que d’autres fois ces mêmes matières ont continué à sortir avec tous les caractères de bonne nature, nonobstant la pénétration de l’air dans le foyer, peu importe; il n’en reste pas moins urgent d'éviter autant que faire se peut son contact, puisque, la guérison en cas d'empyème ne survenant que par le resserrement du kyste pseudopleural et l’adhésion de ses parois, l'introduction de l’air s’opposerait néccs-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

sairement à la curation de la maladie : et cependant, comme il est prouvé que ce qui favorise principalement l’action du poumon et l'affaissement concentrique des parois de la poitrine est la tendance au vide*qui se fait dans la cavité à chaque inspiration, il en résulte nécessairement qu’il faut ne donner issue au liquide qu’en proportion de la possibilité des organes à s’y substituer; et, pour peu qu’on réfléchisse à la grande élasticité dont sont douées les parois thorachiques , à la saillie que forme le diaphragme dans la poitrine, refoulé qu’est cet organe par les viscères abdominaux, et au rétablissement de la cloison des médiàstins sur la ligne médiane, on concevra qu’il peut s’écouler une quantité considérable de liquide avant qu’il soit nécessaire de laisser introduire de l’air dans la cavité. — Suivant nous donc, ce qu’il y a de mieux à faire alors, c’est de ne laisser sortir qu’une certaine quantité de matière et de s’opposer à la cicatrisation de la plaie, afin de pouvoir l’ouvrir à des époques plus ou moins rapprochées, et

de manière à s’opposer à une nouvelle r „ „ „, lc UB

««;!. “ VJ1.l^P!fUrale : au be le tenir le lube en Iiaul pendant tout le

temps qu’on s’en sert; sans quoi on n’atteindrait pas le but qu’on veut obtenir, la bille dans ce cas ne fermant plus l’ouverture du tube.

Dans l’instrument qu’il a inventé, M.

Récamier a eu surtout pour but de prévenir les accidents causés par l’introduction de l’air : c’est une canule avec un ressort disposé de façon à fermer avec un petit tampon d'éponge ou de toute autre manière l’extrémité restée libre de l’instrument. Le pus, on le conçoit, doit déplacer aisément ce petit tampon , si le ressort ne jouit pas de trop de force ; l’air au contraire l’appliquera contre la canule, qui se trouvera nécessairement hermétiquement fermée du moment où le vide se manifeste dans la poitrine.

Viennent ensuite les instruments de MM. Guérin et Slanski, destinés l’un et l’autre à extraire directement les matières épanchées dans la poitrine. — Ceux que M. Guérin a fait construire consistent dans des canules de troisquarts droites ou courbes, et qu’on peut fermer à volonté à l’aide d’un robinet qui les surmonte. — J| suffit pour s en servir d’y adapter une seringue et d aspirer le liquide. — Veut-on retirer la seringue, on ferme le robinet de la

iiiuuD «luis ucviau-on se servit pour atteindre ce but des diverses canules qui ont été proposées dans ces derniers temps, et notamment de celle de M. Reybard.

Vous allons du reste entrer dans quelques détails relativement à ces instruments, qui sont en général assez peu connus et dont beaucoup de praticiens n’ont qu’une idée assez imparfaite. — Quelques-unes de ces canules ont pour but, non-seulement de faciliter l’écou- Icinent momentané du pus, mais encore de meUre obstacle à la pénétration de air; d’autres, au contraire, extraient directement le liquide du foyer de l’épanchement et doivent l’enlever avec assez de force pour forcer en quelque sorle les parois a se rapprocher, en meme temps qu'elles rupturent les fausses membranes qui enveloppent le poumon et déterminent l’expansion de l’organe; enfin il en est qui doivent donner lieu à un écoulement permanent de pus et opposent constamment un obstacle insurmontable à l’air atmosphérique, qui ne saurait par conséquent y pénétrer.

— Ainsi, pour éviter la pénétration de i;'ir, qui a lieu avec un sifflement assez fort quand le malade inspire, à la suite de la perforation de la poitrine avec

un trois-quarts ordinaire, M. Bouvier en a fait construire un dont la canule est armée d’un ressort propre à la fermer au moyen d’une petite plaque glissant dans des coulisses appropriées. Une fois la lige du trois-quarts retirée, le pus, se trouvant pressé par les surfaces du poignet, s’engage dans l’intérieur de la canule par l’ouverture libre qu’on a fait pénétrer dans la cavité pectorale, et s’échappe de force ; car il ne peut passer par l’extrémilé opposée par le petit tube recourbé articulé avec la face supérieure de l’instrument et renflé à son origine, de manière à présenter une excavation dans laquelle se trouve placée une petite bille. — Pendant tout le temps que le pus coule avec une certaine force, il soulève, on le conçoit aisément, la bille et file entre elle’ et les surfaces de l’excavation qui la contient ; mais du moment où l’air tend à pénétrer dans la poitrine, il repousse alors la bille contre l’orifice central du tube et est alors complètement arrêté.

— Pour obtenir du reste de cefcinstrument vraiment ingénieux tout ce qu’il

llprmiç fl'pn ultpnrlrp il imnnrln rln

874 * traité

canule et l’air ne saurait rentrer. Bien entendu qu’on recommence la meme opération jusqu’à 1 épuisement partiel ou complet de la matière. Reste ensuite à reârer avec soin et précaution la canule , puis à fermer la plaie entièrement.

On nous demandera peut-être pourquoi, à l’imitatiôn de M. Guérin, nous n’avons pas rangé son instrument parmi ceux dont nous avons parlé dans le paragraphe précédent ; mais, comme il serai t facile de faire au besoin le vide dans la poitrine et de déterminer alors l’expansion du poumon , nous avons pensé mieux faire en le plaçant dans la seconde classe. — Rien ne serait plus aisé, en effet, que île se servir de l’instrument de M. Guérin ; puis, y l'exemple de M. Walscli de Worcester, retirer de l’air introduit dans la plèvre. — On trouve du reste dans la traduction de B. Bell par Bo-quillon que cet auteur anglais avait conseillé de faire usage dans les cas dont nous parlons d’une seringue ou d’une bouteille de caoutchouc eP de la presser sur elle même, avant d’en mettre le gouleau, à l’ouverture du thorax, dans lequel l’iiistrument pompait alors l’air par sa propre élasticité. — Beaucoup plus compliqué, l’instrument de Ml Stanski est composé de façon que la canule de trois-quarts puisse rester à demeure dans là poitrine et y tienne à l'aide d'une plaque mobile courbe afin de pouvoir être appliquée plus aisément aux téguments. — Celte canule est en outre percée d'ouvertures latérales destinées à faciliter l’écoulement des liquides, alors même que le bout de l’instrument arc-boulerait contre l’organe pulmonaire. — On conçoit du reste comment, grâce à la mobilité de la plaque, il est permis de ne laisser saillir qu’une très-petite longueur de l'instrument dans l’intérieur de la cavité Ihorachiqùe. — Enfin il s’y trouve des robinets destinés à ouvrir ou fermer à volonté la canule qui s’adapte à une venlouse ou réservoir dans lequel s’accumule le liquide, que l’on extrait avec une seringue aspirante. — Pas n’est besoin de dire, je pense, maintenant, qu’a près avoir commencé par faire le vide rien ne doit être plus facile que d’ouvrir le robinet de la canule et de continuer à extraire la matière épanchée en une seule fois ou en autant de fois qu’on le juge convenable. Néanmoins ou comprendra qu’à moins qu’il ne s’a-

gît d’un épanchement d’air l’instrument de M. Stanslu trouvera peu de partisans, attendu qu’il doit exposer, dans le cas où la fausse membrane qui relient le poumon ne céderait que sur un point, à rompre les^vésieules de cet organe ou désorganiser, dans le cas où le vide serait porté trop loin, le sac pseudo-pleural et donner naissance à une sécrétion purulente, pour ainsi dire instantanée, sans possibilité de mettre en contact les parois costo-pulmonaires.

— Restent maintenant les instruments j destinés non-seulement à donner une is-ue libre et continue à l’écoulement de la matière épanchée, mais encore à s'opposer à l’introduction de l’air ; et eu première ligne se présente sans contredit celui inventé par M. Reybard. — Une simple canule à l’extrémité libre de laquelle se trouve attaché un petit sac de baudruche ouvert du côté opposé le compose, el, une fois la baudruche mouillée de manière à en faire accoler les parois, il suffit de laisser le pus couler librement entre elles. — L’air tend-il à rentrer diins lelliorax, les parois du sac de baudruche sont appliquées aussitôt contre elles-mêmes ou con rc l’orifice de la canule et tout aussitôt on crée de la sorte un obstacle insurmontable à la pénétration du fluide atmosphérique. Bien entendu qu’au lieu de baudruche on pourrait faire usage d’un intestin de chat ou de lout autre | animal, à condition qu’il fût mince et souple. — En agissant de la sorte on voit peu à peu la poitrine sé vider avec impossibilité au pus de s’accumuler et au vide forcé de se produire ; puis, les parois thorachiquès et le poumon se trouvant amenés peu à peu en contact, le malade se trouve placé dans une position des plus avantageuses pour la guérison Qu’il nous soit permis seulement de faire remarquer que la canule de M. Reybard nous paraît trop petite pour donner passage à des grumeaux de pus ou à des flocons albumineux et qu’il y aurait peut-être de l’avantage à la fixer à l’aide d’une plaque m délassée et adaptée parfaitement aux téguments, afin de s’opposer au glissement de 1 air entre la face extérieure de la canule et les lèvres ulcérées et agrandies de la plaie. L’occln-ion momentanée de la canule à l’aide d’un robinet, ou d une cloison, etc., nous paraîtrait aussi chose convenable, afin de pouvoir changer la baudruche ou de pratiquer des in-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

jections dans le cas où on le jugerait nécessaire.

INJECTIONS

iNous venons de parler des injections , et nous allons nous en occuper immédiatement ; car il s’en faut de beaucoup qu’il y ait unanimité de sentiment parmi les gens de l’art, relativement à leur efficacité à la suite de l’opération de l’empyème. Cela est si vrai qu’il en est qui les ont considérées comme une cause de phlegmasie ou de mort, tandis que d'autres, beaucoup plus confiants, ont continué à en faire usage nonobstant les prédictions funestes dont nous venons de parler. Avant tout, commençons par apprécier leur valeur directe ; et disons tout de suite que cette valeur varie nécessairement, suivant la nature du liquide qui les compose et le but auquel on les destine. Ainsi , il en est qui peuvent n’ètre employées que pour délayer des caillots de sang altéré , enlever un pus sanieux et fétide, et on conçoit qu’alors, uu peu d'eau tiède est suffisant. D’autres, au contraire, ont pour but de modifier 1 état des parties , et on conçoit qu’alors elles peuvent, suivant le résultat qu’on veut obtenir, être résolutives, excitantes, caustiques, ou autrement dit, être composées avec des infusions aromatiques, de la décoction do quinquina, de la teinture d’aloèsou de nitrate d’argent; car on sait tout le fruit , tous les •'Vantages qu’on en obtient dans Je traitement de certains ulcères , et le sac pseudo-pleural peut être, à bon droit, considéré comme un véritable ulcère sous le rapport des phénomènes de sécrétion et de cicatrisation. Il cou vieil t du reste , de parler, en pareille circonstance, avec beaucoup de circonspecliou ; ainsi ou pourrait commencer par essayer, avant de recourir au nitrate “ ai'ficnt, un peu d’orge miellée , qu’on remplacerait successivement par une infii'ion aromatique , une décoction de quinquina, tic., etc. - Enfin, une dernière classe d'injections a pour but comme le conseillait Hippocrate, de s opposer à la dessiccation du poumon • ou bien, comme le recommande AI, L’,écaimcr, de prévenir la décomposition et la féditité du pus, ou d'arrêter les symptômes de la résorption : celles ci se composent d’uu mélange d’huile et ‘e vin laissé à demeure dans lu poilr,"c et changé toutes les douze heu-

res , selon les préceptes de l’école grecque. Ces injections pourraient surtout être mises en usage vers le dixième jour; car il semble qu'alors, en effet, il se produise un changement particulier, ou que ce changement soit le résultat d’une diminution dans la sécrétion purulente qui favorise, nonobstant toutes les précautions. l’entrée de l’air dans la poitrine. On conçoit en effet que s’il en était ainsi, l’injection, en tenant le sac pseudo-pleural suffisamment distendu, pourrait non-seulement prévenir la stagnation et la décomposition des liquides sécrétés, niais encore s’opposer à l’introduction de l’air; ce qu’il serait vraiment intéressant de vérifier. — Quoi qu'il en soit, M. R'écamier, on le sait, en recourant aux injections, a eu surtout pour but de s’opposer à l’introduction de l’air :le résultat qu’il est parvenu à constater est vraiment remarquable.

Selon M. Récamier, en effet, toute espèce de liquide, l’eau, par exemple, arrête les altérations du pus, et fait cesser les accidents de la résorption , ainsi que Billery l'avait entrevu ; et c’est là , disons-le b en, un nouveau fait en faveur de l’indication de tenir toujours, dans les premiers temps, la cavité du foyer remplie par une pelite q'uàniîté de liquide , jusqu’à ce: qu’on puisse compter sur l’expansion pulmonaire, oü le rétrécissement, le retrait des parois thoradiiques nécessaires, pour mettre les surfaces du sac pseudo-pleural eu contact. Or, il faut en convenir, jusqu au moment où cette expansion ou ce rétrécissement surviennent, mieux vaut, sans contredit, avoir dans le sac pseudopleural un liquide antiseptique que du pus.

PONCTION

Quelques chirurgiens, pensant rendre l’opération moins douloureuse et agir plus promptement, ont préféré, pour donner issue aux matières renfermées dans la poitiinc, recourir a la ponction; Ainsi MM. l’urmann et Cruveilbier se sont servis à cet effet d'une lancette, M. Velpeau a préféré faire usage du bistouri , mon honorable ami M. Fauré ainsi q ne la plupart de ceux qui ont eu recours a ce procédé ont mieux aimé le mis quai s. Qu ne saurait cependant » empêcher de reconnaître qu’en fai- ?‘.'n u^'îl^ ùc ce dernier instrument on tsemit nécessairement le poumon dans