TUAIT Ë

les cns où cet organe adhérerait aux côtes. J1 est vrai que, pour peu qu’il ne pénétrât par trop profondément dans la poitrine, la lésion ne serait vraisemblablement pas de nature trop inquiétante, mais encore on comprend qu’il vaut mieux, dans les cas douteux, ne pas s’y exposer. Un autre inconvénient attaché à la pouction , est celui de ne pouvoir tomber exactement, dans les cas où la tuméfaction est considérable, au milieu de l’espace intercostal ; et alors mieux est de se rapprocher de la côte inférieure, afin de ne pas s’exposer à léser l’artère intercostale. Bien entendu que, si, une fois la ponction faite, il était nécessaire d'agrandir la plaie , on se servirait alors d’une sonde cannelée, et au besoin même d’une canule armée d’une lame tranchante, comme on le fait pour la taille sous-pubienue.

MANUEL OPÉRATOIRE

Pour pratiquer la ponction , du reste, le chirurgien s’y prend de la manière suivante : une fois le malade placé d’une manière convenable, l’opérateur tire la peau en haut avec la main gauche; puis avec la main droite il s’empare de l’inslrüment , et l’enfonce dans l'espace intercostal , préalablement choisi , en ayant soin de raser le bord supérieur de la côte inférieure. — Car il n’est besoin de se préoccuper de chercher à pénétrer d’abord dans l’espace intercostal le plus déclive, attendu qu’il peut y avoir de l’avantage à pénétrer dans un des intervalles moyens afin de pouvoir descendre ensuite à mesure que le liquide diminue de quantité; du reste, une fois que l’instrument a pénétré dans le foyer, tout aussitôt on enlève la canule et le liquide s’échappe. On comprend qu’il n’en serait pas de même s’il s’agissait de pus épais et grumeleux , ou de sang coagulé ; aussi, dans ces cas-là, l’incision doit-elle être préférée. — Maintenant avons-nous besoin de dire que la ponction peut n’êlre pratiquée qu’une seule fois , ou bien qu’elle peut être répétée à des intervalles plus ou moins éloignés , et qu’elle peut être pratiquée sur le même point ou sur un espace intercostal autre qu’à l’opération; enfin, qu’elle peut se faire avec l’introduction d'une canule à demeure pour empêcher l’air d'y pénétrer; et il va sans dire que suivant le procédé auquel on a recours, le résultat obtenu est nécessairement différent. — Ainsi , à en croire Boyer, les

ponctions successives ou répétées auraient l’avantage de rendie la sécrétion du pus moins abondante, et de faciliter la guérison en éloignant chaque foîs le moment de vider de nouveau la poitrine; mais il est douteux que les choses se passent réellement ainsi : car, en lisant attentivement toutes les observations qui ont été publiées , on voit que , dans presque tous les cas, l’épanchement a reparu avec une grande rapidité , et le pus est alors devenu promptement sanieux et fétide ; sans compter qu’il n’est pas rare de voir, au bout d’un certain temps, et quelquefois dans un temps très-court, s’ulcérer les points où l’instrument a pénétré et une ou plusieurs fistules s’y établir. Bien plus, M. Cruveilhier y a même vu la gangrène s'emparer de la portion correspondant aux ponctions; et on conçoit que cette fâcheuse complication n’est pas de nature à favoriser la guérison. Vainement , en effet, on a prétendu, qu’en recourant aux ponctions successives, on obtenait des guérisons analogues à celles qui suivent dans certains cas les orifices fistuleux qui surviennent spontanément sur les parois thorachiques. On comprend, en effet, qu’il existe une différence extrême entre les cas où le pus s’est fait spontanément jour, et coule pendant plusieurs jours, pendant plusieurs mois, par une fistule, et ceux au contraire où le pus , ainsi que cela arrive alors qu’on fait usage des ponctions successives , s’accumule de nouveau dans la poitrine pour redonner naissance à de nouveaux accidents, ainsi qu’il arrive d’ailleurs pour les fistules spontanées quand un obstacle s’oppose momentanément à l’écoulement de la matière épanchée. Delpech et son école se sont évidemment trompés à cet égard ; nous allons même plus loin, les faits qu’ils ont invoqués, loin de leur être favorables, démontrent au contraire la fréquence de ces accidents, dans les cas qu’ils rapportent , du moment où les plaies sont devenues fistuleuses : d'où il suit que pour notre part nous rejetons les ponctions successives, car avant tout il importe de s opposer à l’accumulation du pus dans la poitrine si l’on tient à conserver ce qui existe en faveur de la guérison.— ÎVolre avis est donc que, quand on fait usage de la ponction, il convient d agir comme lorsqu'on se sert de 1 incision, c esl-adire qu’il faut laisser écouler une certaine quantité de liquide, et s’opposer

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

ensuite à l’accumulation de la matière.

Qu’espérer en effet d’une évacuation complète du liquide, sans doute un soulagement immédiat dans la respiration du malade; mais le pus ne saurait tarder à reparaître, parce que I absorption, à supposer qu’elle soit très active, ne peut reprendre tout ce qui reste dans la plèvre , attendu que la sécrétion n’a pu s’arrêter tout à coup, au moins d’une manière complète , et que les parois costo-pulmonaires n’ont pu se mettre en rapport , ou du moins en contact , et enfin parce qu’il n’a pu se former dans un aussi court espace de temps des adhérences curatives entre les parois du sac, et si ce pus, ainsi que cela paraît certain, doit être sécrété de nouveau , quelque chose qu’on fasse, ne vaut-il pas mieux alors ne laisser sortir qu’une certaine quantité de liquide et se conduire ensuite ainsi que nous l’avons déjà dit?