PANSEMENT

Quant à ce qui regarde le pansement proprement dit, il convient, selon nous, de panser la plaie à plat; car, en en y recourant, on s’oppose jusqu’à un certain point à l’adhérence des lèvres de l’incision entre elles, en même temps qu’on met obstacle, par la bandelette de linge, à la pénétration de l'air et qu’on se réserve la facilité de faire couler le liquide dès qu'on le juge convenable. — 11 va sans dire que dans le cas où on aurait lieu de craindre l’apparition d’un érysipèle ou d’une irritation des bords de la plaie, on devrait s’abstenir alors de l’introduction de tout corps étranger ou de la bandelette de linge : alors, en en effet, ils ne pourraient qu'irriter les lèvres de la solution de continuité et provoquer peut-être l’apparition de

(1) Bullet. do I’Acad. roy. de médec.

TRAITÉ

symptômes nerveux plus ou moins graves, ou même causer la gangrène; seulement il convient alors de surveiller l’ouverture faite à la poitrine afin de s’opposer à la réunion complète de ses bonis. — Il serait au reste facile de détruire les adhérences qui pourraient tendre à se former en laissant écouler une partie du liquide contenu dans le thorax.

CAUTERISATION,

Mise par Hippocrate à peu près sur la même ligne que l’incision, à raison de la grande confiance que l'application du feu inspirait aux anciens, la cautérisation est pour ainsi dire presque entièrement, pour ne pas dire complètement abandonnée. C’était dit resté presque toujours pour des tumeurs ou des gonflements survenus aux parois thoraciques, à la suite de la perforation de la plèvre, qu’ils y avaient recours, et on conçoit qu’alors en effet son emploi pouvait être suivi de succès (l). — On trouye d’ailleurs dans l’ouvrage de Paré un petit cautère dont il ne dit pas, il est vrai, s’être servi, mais qui n’en est pas moins destiné à l’opération de l’ernpyème : seulement, au lieu de se terminer eu forme de noyau comme le cautère grec, il offre des faces étroites et aplaties et est percé en outre de plusieurs trous destinés à recevoir une tige métallique qui empêche l’instrument de pénétrer trop profondément. — IN'ous ne parlons que pour mémoire de ceux qui commençaient par donner naissance à une large eschare avant de plonger un bistouri dans le thorax. — Quant «à Thevenin, on sait qu’il faisait usage du cautère potentiel. M. Vidal (de Cassis) (2) a proposé, on le sait, de commencer d’inciser les parties molles jusqu’au muscle intercostal interne, puis de remplir la solution de continuité dè charpie, et d’y placer un morceau de potasse caustique à l’époque de la suppuration, afin de déterminer une eschare dont la chute laisse ensuite écouler peu à peu le liquide épanché. Mais il est douteux que l'emploi d’un pareil procédé fût suivi de succès, aussi notre avis est-il qu'en général il convient de le rejeter.

(t) Lefaucheux, Journ. gén. de méd., t. xxi, p. 49.

(2) Traité do pathologie externe et de méd. opérât., t. iv, p. 485,

TÉRÉBRATION Il’uNE COTE.

Mentionné par Hippocrate, mais abandonné depuis long-temps, ce procédé, qui semblait voué à l’abandon, a été remis en honneur par M.Reybard de Lyon, qui, pour l’exécuter, commence par découvrir la partie moyenne de la côte qu’il veut perforer; puis, à l’aide d’un loret ou d'un petit trépan, pénètre ainsi à travers l’épaisseur du tissu osseux sans même intéresser la plèvre (l J et perce ensuite cette dernière de manière à faire couler, pir une canule fixée dans la côte au moyen d’un pas de vis, le liquide s’il est limpide et sans llo ons albumineux et sans matière caséeuse : bien plus, rien ne s’oppose, s’il le désire, à ce qu’d ferme l'ouverture de la côte par une petite cheville de bois ou de toute autre matière; sans crainte même de voir survenir la cane ou la nécrose, du moins à en juger par les faits observés et recueillis par M. Reybard.

Appréciation. — Ce n’est pas assez d’avoir décrit les différents moyens proposés pour donner issue aux matières épanchées dans le thorax, et d'avoir insisté sur chacune des modifications qui s’y rattachent; il nous faut maintenant apprécier la valeur de chacun d’eux et dire enfin celui auquel nous accordons la préférence. Est-ce à la ponction? Mais nous avons dit déjà que, soit qu’on ait recours à une ponction uniqtie avec réunion immédiate de la plaie, soit qu'on pratique plusieurs ponctions successives, on ne se place pas dans les conditions que nous croyions les plus propres à assurer le succès de l'opération. Quant à la cautérisation , il n’est pas nécessaire d’insister longuement sur les inconvénients qu’elle présente et que nous avons déjà, signalés. Relativement à la téréb ru lion d'une côte proposée et exécutée par M. Reybard de Lyon au moyen d'un foret ou d’un petit trépan : nonobstant les succès que dit en avoir obtenus M. Reybard, qui n’a jamais vu la carie ni la nécrose survenir dans l’os perforé, nous doutons qu’à moins île nécessité il trouve beaucoup d’imitateurs; traverser toute l’épaisseur de la côte pour y placer ensuite une canule destinée à favoriser l’écoulement du pus en la maintenant a l’aide d'un pas de vis, ou en la replaçant chaque fois qu’on veut

(1) Gaz. méd. de Paris, 1841.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

s’en servir, pour ensuite boucher l’ouverture osseuse avec une petite cheville de bois ou autre, nous paraît une opération de nature à ne pas donner toujours des résultats} aussi heureux que ceux obtenus parM. Reybard.— Ainsi, selon nous, ce n’est ni à la ponction, ni à la cautérisation, ni à la térébration d'une des côtes qu’il faut avoir recours pour donner issue au pus épanché dans la poitrine, niais bien à Y incision, en ayant soin de lui donner une étendue assez grande, pour permettre au liquide de s'épancher facilement, et en y introduisant, une fois la quantité de liquide qu’on veut extraire évacuée, un corps étranger, une bandelette de linge, afin de s’opposer à la réunion de ses bords. JVous le répétons donc, le malade une fois placé comme nous l’avons dit ailleurs, c’està dire sur une chaise ou sur le bord de son lit, l’opérateur pratiquera, dans une étendue de six centimètres environ, une incision aux téguments, divisera ensuite les fibres du muscle grand dorsal, celles du muscle grand oblique de l’abdomen ou des autres muscles abdominaux, suivant le lieu où il opérera; puis, après avoir reconnu avec le doigt indicateur de la main gauche la position des côtes, il attaquera les muscles intercostaux en ayant soin d’éviter l’artère intercostale, c esl-à dire le bord inférieur de la côte qui se trouve au-dessus de l’instrument. Une fois la plèvre mise à riu et la fluctuation constatée, il y pratiquera une incision de douze, millimètres ou, s’il ‘lln,D mieuv> 11 se servira de la canule de M. Reybard. 1 — Il va sans dire que, si on rencontrait des adhérences, il faudrait incontinent recommencer sur un autre point du ihp.rax, et cette fois lâcher d’ê- Ire plus heureux.

Une fois la poitrine ouverie, le pus s en échappé sous la forme d’un jet continu et qui est lancé plus ou moins loin et avec une torce proportionnée, et à la quantité de liquide conlenu dans le thorax, et a la pression -, laquelle il e^t soumis : I operateur laisse alors couler le liquide jusqu à ce que le jet en devienne saccadé et que l’air tende à pénétrer dans lu poitrine; puis il introduit dans l’ouverture le milieu de la bandelette de linge dont nous avons parlé quelques bourdonnets de charpie, etc.1 qu’il recouvre en-uile avec quelques plumasseaux , quelques compresses, eu maintenant le tout avec un bandage de coips soutenu lui-même par des scapu-

laires ou des sous-cuisses. — Dans le cas' où la; collection purulente serait peu consi (lerab le et se trouverait circonscrite par des adhérences pulmonaires, l’opérateur pourrait laisser écouler tout le liquide; car alors les parois du foyer peuvent revenir aisément sur elles-mêmes et se mettre de nouveau en rapport ; mais ces cas sont les plus rares; et pour peu que la quantité de liquide soit abondante, il importe, nous le répélons à dessein, de suivre une méthode différente : c’est-à-dire de ne laisser s’écouler le liquide épanché que jusqu’au moment où le jet devient saccadé à chaque inspiraiion; sauf à renouveler l’écoulement douze heures ou vingt-quatre heures après, suivant le plus ou moins d’abondance du liquide. — Il faudrait avoir soin en outre, dans le cas où les chairs

seraient molles et blafardes, d’enduire le linge de styrax : des cataplasmes émollients seraient appliques au contraire en cas d’irritation ; et pour peu que le tampon ou même l'introduction d'une mèche lissent craindre quelque mortification des lèvres de la plaie, on se bornerait alors au pansement le plus simple.

Quant à la pénétration d’une petite quantité d air lors de la levée du premier appareil, ( il n’y aurait pas. à shn occuper : il n en serait pas malheureusement de même, si la quantité était plus considérable; alors, on effet, il conviendrait de faire disparaître le fluide atmosphélique., soit avec la ventouse à pompe de M. Stanski, ou toute autre seringue aspirante, su.uf à remplacer l'air au besoin par une injection d’orge miellée jusqu’au premier pansement.

A ous avons déjà émis notre opinion sur le plus ou moins d’utilité que peuvent présenter ces injections : aussi nous bornerons-nous à répéter qu’il est prudent de s en abstenir tout le temps que le pus est de bonne nature. En retour, nous n hésiterons pas à en conseiller l'usage pour peu que le liquide vienne à diminuer sans qu’en même temps il se manifeste un rétrécissement plus proportionné au foyer de l’épanchement.

Car alors en effet il y aurait lieu de craindre l’introduction du séjour de l’air dans une proportion analogue au vide produit ; cl mieux vaudrait sans contredit que ce dernier fût rempli par des injections émollientes et détersives, telles que celles composées avec un mélange i mile et de vin par exemple, eu ayant soin dy recourir deux fois pur jour,

TRAITÉ

sauf, bien entendu , à en diminuer la quantité successivement et de manière à la mettre en rapport avec 1 oblitération progressive des parois du foyer.

Si, comme tout donne le droit de l’espérer, alors qu’on opère dans des conditions heureuses, c’est-à-dire quand le poumon resle perméable et qu’il n’existe dans cet organe ni inflammation (pneumonie), ni tubercules à l’état de suppuration, ou toute autre lésion de nature à occasionner la mort par ellemême, le retrait des parois costales et l’expansion pulmonaire doivent au bout de quelques jours avoir apporté une diminution extrême dans la suppuration et dès lors fait disparaître la plus grande partie du foyer du pyothorax, la précaution de fermer exactement la plaie hors le temps des pansements devant produire à chaque inspiration un léger rapprochement ou au moins une tendance au rapprochement entre les surfaces pleurales et costo-pulmonaires, aussi ne doutons-nous pas que dans les cas analogues à ceux dont nous parlons on ne puisse, alors que les fausses membranes ne sont pas encore solidement organisées, suivre, à l'aide de la percussion et de l’auscultation , le développement successif du poumon reprenant chaque jour son volume et sa situation normale : comme nous venons de le faire constater, d’ailleurs, à nos jeunes .camarades à l’hôpital militaire de la Salpêtrière eu Algérie sur un malade de notre service, le nommé Forillion, atteint d’un épanchement considérable du côté droit de la poitrine, sans altération de l’organe pulmonaire, compliqué d’un épanchement dans la cavité abdominale à la suite d’une contusion énorme reçue le 1er mai 1845. — Ajoutons cependant que chez le malade dont nous parlons il s’est trouve un moment où, le sac pseudopleural, bien que revenu sur lui-même et mis en contact, ne s’oblitérant pas complètement, nous avons eu recours alors à une canule à demeure, en prenant soin de lui donner une certaine longueur. Nous n’avons eu du reste qu’à nous en louer, car cet instrument a continué à donner issue au pus au fur et à mesure qu’il était sécrété et s'est aussi opposé aux adhérences nuisibles qui pouvaient se produire sur le trajet du loyer et qui, circonscrivant certains points du sac pleural, auraient pu par conséquent y retenir le pus et faire naître de nouveaux accidenls.

Nous conseillons donc , à supposer, que les choses se passent comme nous venons de le dire, d’en agir comme nous l’avons fait nous-même, c’est-à-dire de faire usage dans ces cas d’une canule à extrémité oüvaire, lisse et polie, afin de ne pas blesser les parties, en ayant soin en même temps de la parsemer d’ouvertures latérales afin d’offrir au pus des voies d'écoulement plus faciles.

Rien n’empêcherait d'ailleurs qu’on la fixât, par l'autre extrémité, autour de la poitrine, pourvu cependant qu’elle ne dépassât que de très-peu les parois; sans quoi elle serait exposée à plus d’un choc et à plus d’une pression fâcheuse ou au moins inutile.

Il va sans dire que la longueur de l’instrument, ainsi que nous l’avons fait pour notre malade, serait diminuée en proportion égale aux progrès de la guérison : bien plus, pour peu que celte dernière se fit trop attendre, nous n’hésiterions pas pour notre part et nous conseillons formellement de recourir alors à des injections irritantes et même caustiques afin de hâter la cicatrisation et surtout afin d’éviter, s’il est possible, l’établissement d’une fistule thoracique.

— Que si maintenant on avait affaire à un épanchement de pus multiloculaire, avec difficulté extrême de la sortie du liquide purulent, retenu dans quelque foyer déclive, ou bien comme enkysté dans des adhérences secondaires, ainsi que nous en avons rencontré un exemple chez un de nos malades de Mustapha, pendant que nous étions chargé de diriger le service de cet hôpital, nous conseillons alors d'agir comme nous l’avons fait à cet établissement, c’est-à-dire de pratiquer une contre-ouverture à la poitrine, plutôt que d'y laisser séjourner le liquide, qui ne pourrait manquer d’y faire naître des accidenls funestes, sauf à recourir, suivant le besoin, à une canule d’une longueur et d’une direction appropriées à l’état des parties, ainsi qu’aux injections convenables; canules et injections auxquelles on renoncerait, d'ailleurs, aussitôt qu’on se serait aperçu qu’elles ne remédieraient pas à la rétention du pus. — Dans les cas les plus simples, le chirurgien pourrait substituer, sans inconvénient, une simple bandelette effilée à l’emploi des canules dès qu’il serait prouvé que la plaie persiste et qu’elle laise écouler librement le pus.

Dans ces cas, la canule de M. Reybard devrait être préférée à toute autre :

DE MÉDECINE

et il y aurait alors moins de danger, il est vrai, dans la présence de l’air qu’iinmé— diatement après l’opération; mais cet air serait encore nuisible à celle époque.

Il est vrai qu’en fermant l’extrémité libre du sac de baudruche, on le convertirait en une espèce de réservoir trèsbien disposé pour recevoir le pus et l’y accumuler dans l’intervalle des pansements.

J1 va sans dire que le chirurgien doit donner la plus grande attention à l’étude des complications qui peuvent survenir, telles que les pleurésies, pneumonies, bronchites, entérites et colites inlercurrentes et qu’il doit les combattre avec énergie pour peu qu’elles se manifestent.— Pas n’est besoin de recommander, je pense, de n’omettre aucun des préceptes hygiéniques et thérapeutiques propres à faciliter la guérison, car Je moindre écart de régime, la plus petite trace de phlogose intercurrente pourraient vicier le pus et arrêter la marche la plus favorable de l’affection.

Du reste, il convient d’avoir recours alors, suivant les cas, soit au régime lacté, aux légers toniques, à une alimentation substantielle ; ou bien au contraire aux révulsifs intestinaux, aux exutoires, a de l’air pur, à de la chaleur, a un repos, etc., qui peuvent être considérés comme autant de conditions indispensables au traitement.

OPERATION DE l’hvDROTIIORAX.

. L’Académie royale de médecine a fait mserer dans son Bulletin (l) l’une des operations d’hydrolhorax que nous avons pratiquées ; et notre avis est que quand n existe dans la poitrine qu’un épan- -hement sereux , clair-citrin , Iranspait, sans alteration ancienne ou pro- . séreuse thoracique, avec

urlout ^e|1’°,1'Sane pulmonaire, et l’altéraiin nd>1 ? eX'?le au.cune crainte les linuidps m .^e, résorption funestes

osto nuimn’ "1 M<;cess'tc d’adhérences os o-puhnona.res à la suite d’un Ira-

je, qu il faut alors procéder difféemment que pour le pyolhorax. Ainsi ar exemple, pour l’hydrolhorux vrai’ est-a-dire pour celui qui offre la plus rande analogie avec l’ascite, et qui est

presque toujours dû, comme on le sait, à une affection du cœur et des gros vaisseaux qui en naissent; quelquefois, mais beaucoup plus rarement, à un état morbide ou à un état particulier de la plevre, limité à cette membrane ou lié a une disposition constitutionnelle ; pour celte hydropisie pectorale, dis-je, une simple ponction , pratiquée autant de lois que la plénitude du thorax l’exige est évidemment la seule opération à laquelle il faille songer sérieusement ; au besoin, du reste, on pourrait recourir avec avantage à la perforation d’une cote, pour y placer une canule à soupape et à écoulement continu : ainsi , dans un cas analogue à celui que nous ayons observé, et dans lequel un épanchement très-considérable s’est reproduit avec une promptitude presque effrayante , peut-être serait-il bien d’en agir de la sorte ; seulement on comprend que si 011 se servait d’une canule à soupape, il faudrait prendre les plus grandes précautions pour ne pas enflammer la plevre et transformer l’affection en pyolhorax. A cette occasion , rappellerons-nous qu’on a proposé d’injecter dans le péritoine un gaz irritant (pervyde d azote) ou de la vapeur vineuse

d"adVlrebUt ^ pr0.V0quer la formation d adhérences curatives? Mais il nous

parait douteux que l’emploi d’un tel

îemede soit suivi de guérison; dès lors

nous nous garderons bien d’en conseil-

lVvnZU-affe po,!r la P?itrine avant que expénence et la pratique en aient démontré l’efficacité.

OPERATION DE l’hEMOTHORAX.

roy- 1,0 mtd-

Lorsque du sang s’est épanché dans la poitrine et qu'il importe, pour remédier aux phénomènes d’asphyxie qui se manifestent, d’évacuer le sang, u2ë in c-s,on pratiquée au point le plu" dé clive, ainsi qu’on le fait poulie pyo~ borax sorlir une certaine P/n

de de liquide; et une fois la respiration devenue plus libre , un morceau Te linge et quelques bourdonnets de char pie introduits entre les lèvres de h plaie suffisent ordinairement pour fer mer celte dernière et mettre «h., ,

tout écoulement ultérieur. Bief, enlL*

man?fesiaient ^la poitrfne * aCddentS se veau ouverte aief™’ Sera,t de nou-

afin d’éviter de nn! rSement’ et cela

TRAITÉ

thorax , ou bien encore Je laisser périr le malade, dans le cas où on ne diminuerait pas la quantité du sang épanché. Viennent ensuite, pour favoriser la résorption du liquide ou du moins la rendre plus facile, les injections propres à entraîner les grumeaux sanguins , dans le cas où ils se seraient décomposés et auraient de l'odeur. — Quant aux contre-ouvertures , il est rare que l’opérateur soit obligé d’y avoir recours :

il faut, en effet, des cas exceptionnels pour les nécessiter. Il est à remarquer d’ailleurs que ce n’est guère qu’au bout de dix à quinze jours , et lorsque les épanchements ont résisté aux moyens résolutifs dirigés contre eux , qu’on songe à l’opération, et alors l’épanchement est circonscrit, le sang vicieux est mêlé à du pus, les grumeaux sont épais et adhérents et retenus dans la poitrine ; et il est nécessaire, dans ce cas, d’inciser largement l’espace intercostal correspondant , de faire usage d'injections évacuatives , de prévenir l’inflammation de la plèvre ou d’y remédier, ce à quoi l’opérateur arrive d’autant plus promptement que la constitution du sujet laisse moins à désirer , que la collection est plus limitée et de cause traumatique, et que le poumon se trouve on ne peut mieux disposé pour reprendre sa place et ses fonctions. Bien entendu que, dans le cas où il se formerait du pus , on se conduirait alors comme s’il s’agissait d’un pyo thorax.

OPÉRATION DU PNEUMOTHORAX.

Nous avons déjà dit que l’opération de l’empyème avait été conseillée et appliquée dans le pneumothorax de cause traumatique et dans celui de cause interne, soit par Monro le jeune en 17(>0, Hiolan , F. de Combalusier, Benjamin Gooch, Guillaumellewson, Kellie, etc., et nous avons fait connaître en même temps les conditions de succès qu’elle paraît réclamer; c'est-à-dire que, suivant eux, il importe, lorsque, à la suite d’une plaie du poumon , il se fait un épanchement d’air dans la cavité des plèvres, d’attendre tout le temps qu’on peut le faire sans danger , attendu que le poumon, se trouvant comprimé, recevra nécessairement moins d’air et cessera par conséquent d’en répondre davantage dans la cavité thoracique, et qu’il pourra dès lors s’en débarrasser plus tôt par l’absorption , le gonflement

des lèvres de la plaie s’opposant à son tour à la pénétration de ce fluide par les parois externes. Cependant on conçoit que, si la blessure était récente , mieux vaudrait sans contredit rouvrir alors la plaie et faire exécuter au malade une forte expiration; puis, aussitôt l’air échappé. , fermer hermétiquement la plaie : le poumon, en effet, moins comprimé dans ce cas, se dilaterait de nouveau, et la suffocation serait nécessairement moindre. — Dans le cas où on ne pourrait recourir au moyen que nous indiquons, peut-être serait-il convenable alors d’employer l’ingénieux appareil de M. Stanski , à l'effet de s’emparer aisément de l’air et de rétablir par conséquent les fonctions respiratoires.

Quant au pneumothorax de cause interne, l’opération de l’empyèrae pourrait sans contredit soulager le malade , mais ne constituerait néanmoins qu’un remède palliatif , k moins qu’il ne s’agît des pneumothorax essentiels dont a parlé M. Itard , ou à moins encore !

que, comme dans un fait consigné dans i les annales de la science, il n’existât une ! fausse membrane ancienne ou un pou- ■ mou comprimé depuis long-temps sur r les côtés du rachis, avec un peu de ma- tière purulente. Quoi qu’il en soit , on i comprend qu’on ne peut guère se servir, que du trois-quarls dans le cas où illj s’agit de pneumothorax dû à une lésion, concomitante des plèvres, ou d’un pyo-thorax primitif, ou de gangrène : car,, avant tout , il imporle d’éviter l'intro — duclion de la moindre quantité d’air.

Dans le cas au contraire où le pneumothorax serait produit par une lésion extérieure récente, l’opérateur alors ouvrirait de nouveau celle dernière afini de faciliter l'issue du gaz, en ayant soin toutefois qu’il ne s’introduise pas dansle tissu cellulaire sous-pleural pour y* déterminer un emphysème. Une foisl’air échappé , le chirurgien fermerait; alors aussitôt la plaie et attendrait ensuite la cicatrisation du poumon. — Ail.

besoin, avons-nous déjà dit, l’opérateur pourrait, dans les cas anciens, avoir recours à l’instrument de SI. Stanski, ou bien faire usage simplement d’une seringue aspirante pour sortir l’air de la poitrine et ramener les poumons au; contact des parois costales : non toute- 1 fois qu'en agissant ainsi on doive prévenir nécessairement un nouvel épanchement; mais l’air, dans ces circonstances , sc résorbe avec une telle ,

DE MÉDECINE

promptitude et si aisément que le médecin opérateur doit rarement avoir be~ soin d’intervenir.

brasser l’artère sans y comprendre la

blessure de l’artère intercostale.

Il n’est souvent pas facile de constater la lésion de l’artère intercostale , et ceui qui ont eu à traiter des plaies pénétrantes de poitrine accompagnées ou suivies d'hémorrhagie pourraient au besoin l’attester. Pour notre part , du reste, nous eu faisons l’aveu , nous avons eti occasion de donner des soins, à l’hôpilal de Mustapha (AlgérieJ, à un militaire qui avait reçu une plaie dans le

voisinage de l’artère intercostale du

coté droit , et .chez lequel tout nous semblait indiquer en effet que le vaisseau avait été divisé, du moins le sang sortait-il de la plaie par gros bouillons a chaque inspiration et à chaque expiration; et ce qui parut surtout plus significatif encore , c’est que le doigt introduit dans la poitrine arrêtait l’écoulement du sang , ainsi qu’ont pu le consister tous nos camarades présents au pansement. N ayant pas alors à noire disposition la canule de M. Reybard fl) i nous a élé impossible de nous en servir ; mais, nous le répétons , il est difficile , a moins d’avoir l’artère sous les yeux de trouver des circonslances qui senent plus propres à faire croire à sa lésion. Quoi qu’il en soit, la chirurgie effO'-ge, pour ainsi dire, de moyens préc u dns propres à arrêter l’écoulement sang fourni par ce vaisseau, sans toueloisen elre beaucoup plus riche pour cia au point de vue pratique. Eu tout 11 cuvent de placer au premier

mdVt ! Gérard (UGou-

, Pr/. Leber (G Pour emhras-

roch.u e.' Vl.Cnnent ensuite Paiffuillec ..* articulée a sa partie antérieure onseillee par Reybard (5) pour ’

ein—

(2) Diouis, Cours cl opérât, déchirure

côte; puis la ligature immédiate recommandée par B. Bell (l), les compresseurs de Lottery (2) , de Quesnay (3) , de Bellocq (4) , de Iiarder (5) ; la compression recommandée par Desault et Sabatier (G) , avec une compresse quadrangulaire dont le centre doit être introduit profondément dans la plaie, pu:s ensuite remplie de charpie de manière à agir à la façon d’une pelote; ou bien avec un bourdonnel épais fixé à un fil très-fort, qui sert alors à le comprimer contre la côte. A en croire Theden (7) ce qu il y a de mieux à faire dans ces cas est de couper complètement le yaisseau de le refouler et de le comprimer. Assahni (8) conseille aussi de diviser complètement l’artère ; seulement il re^ commande de laisser ensuite se rétracter spontanément le vaisseau, puis de iermer exactement la plaie et de différer l’évacuaiion du sang épanché.

vu °n se garde de penser, du reste que chacun des procédés dont nous venons de parler soit d’une facile application : on comprend aisément que la paie pour qu’on y ait recours, doit etie d une certaine largeur, sans quoi 1 operateur est alors obligé de J’ag?andn ; et comme i| s’en faut de beaucoup que leur efficacité soit toujours assuréeP il s ensuit naturellement qu'il ne faut pas recommander légèrement la lioature médiate ni la compression de lCèlc intercostale attendu que le „nilm

,'CU que I artère , l’hémorrhagie p"r organe pulmonaire deviendrait selon toute apparence, plus abondante une lois qu une ligature serait jetée sur le vaisseuu divisé. Aussi, .quand on n’a affaiie qu a une lésion voisine de l’ar tere intercostale , dans le voisinage du slemum ou au niveau de la partie moyenne des côtes , qui sont sans^ tredit les deux poiAe U se rencontrent le plu, souven>, ,

»r Lafaye, p. 341

pérat . de chirurg Paris, 1777.

(5) Uém. de ï,Acad."r'oy.'dcs sciences,

i!VPir,np“To.l,n8,0'’Beob"l',u'1-

(5) Grossbeim (Journal de Græfe) rc- .mtnande 1 aiguille d’Arendt. Annales bar?.3 ° I,eide,bei'S- vol- m, cnil .

(1) Lehrbegriff der wimdas neilnm,

part, jv, p. 102. «eikunst ,

(2) Mém. de l’Acad. de chir

(3) Ibid. c Cû,i.

(4) Ibid.

iniercosialis si.s(cnri-V 'V''t,J 7ng,fl nr

Dis«Pr‘- dc hemorrtmK .

:osialis sleinna.-, r, ;ns'a nrteriæ

(8) Manuel des diirurg.’ d'armée, 1813.

RR

TRAITÉ

du thorax et où les écoulements de sang sont ordinairement peu abondants (l) , il vaut mieux , dans ces cas, s’abstenir de ligature. Lorsque , au contraire , la lésion porte près de l’origine du vaisseau, alors l’hémorrhagie est plus dangereuse et la difficulté de la ligature plus grande encore à cause de la profondeur du vaisseau, sans préjudice de la difficulté plus grande du diagnostic (2). — Suivant nous donc, il est préférable en général, dans la lésion de l’artère intercostale, d’agir ainsi qu’on le fait pour tout autre vaisseau du poumon , c’està-dire de tenter la guérison par le rapprochement spontané des lèvres de la plaie et la formation d’un caillot , tout en ayant recours à un traitement antiphlogistique énergique , à des applications froides sur la poitrine, etc. On comprend, sans que nous ayons besoin de l’indiquer, que la compression exercée par le sang sur le vaisseau lui-même , à mesure que ce liquide s’épanche dans la cavité thoracique, peut aussi venir en aide au praticien dans ces circonstances. Lorsquecependant la plaie estassez large pour qu’on [misse y introduire le doigt comme dans le cas que nous avons observé, alors peut-être ferait-on bien de tenter la ligature immédiate, surtout si les ïèvres sont béantes. Lorsque , au contraire, malgré la possibilité d’introduire le doigt, l'artère ne se montre pas, peutêtre est-il préférable alors d’agir comme nous l’avons fait , c'est-à-dire de faire pénétrer le milieu d’une compresse fine dans la poitrine , en dedans de la plèvre, puis d’en remplir ensuite le fond de charpie, afin de faire en quelque sorte une pelote de sa portion interne; pelote qui, appuyant sur le trajet du vaisseau pendant qu’on tire sur la compresse , s’oppose ainsi , par la pression qu’elle exerce sur le vaisseau et sur la gouttière de la côte, à tout écoulement ultérieur.

corps étrangers dans la poitrine.

Nous ne parlerons pas des corps qui peuvent momentanément rester cnfon-

(1) Uavuton, Pratique moderne de la chirurgie. Paris, 1785, vol. ii, p. 150.

(2) Chelius. Annnl. cliniq. de Heidelb., vol. I, Cali. iv ; vol. m, cah. n. — Græfe, Itencbt iiber das clinisch Institut zis Berlin fur 1826, Berlin, 1827. — Journal de chirurgie, vol. x, p. 569.

cés dans les parties molles; nous nous bornerons seulement à rappeler que dans le cas où, comme il est arrivé à Gérard , on rencontrerait une lame acérée enfoncée dans une côte et faisant saillie du côté du poumon, et brisée en dehors de façon à ne laisser aucune prise à l’opérateur, ce dernier devrait , nonobstant 1 avis contraire de Samuel Cooper, imiter la conduite de Gérard, c est -à -dire pratiquer une ouverture dans 1 espace intercostal adjacent pour y introduire le doigt indicateur , armé au préalable d’un dé à coudre avec lequel il repousserait de dedans en dehors le corps étranger, plutôt que de scier et d’emporter la portion de côte. Notre illustre maître , feu M. Larrey, s’est trouvé, du reste, dans la nécessité de couper avec un couteau lenticulaire le bord supérieur de la côte située audessous de la plaie , afin de faciliter l’extraction d'une balle sans léser l’artère intercostale (I). — M. Vidai de Cassis (2), qui s’est occupé aussi du sujet qui nous occupe, se trompe évidemment en affirmant que le fait rapporté par Gérard a toujours été accueilli sans commentaire; et il est également dans l’erreur quand il semble douter I qu’il soit possible de passer un dé entre deux côtes sans s’exposer à le faire j tomber dans la poitrine en retirant le i doigt. Si M. Vidal, en effet, se fût:

donné la peine d’essayer de pratiquer cette opération sur le cadavre , il aurait: pu se convaincre , comme nous l’avonsfait plusieurs fois avec nos jeunes col-laborateurs, MM. Sy, Bories, Latour,, Massie , Delafond , et M. le docteur' Roure , mon aide-major , qu’en procédant avec soin il était possible d’arriver: à un résultat aussi satisfaisant que celui: signalé par Gérard.

PONCTION DU PERICARDE.

La paracentèse du péricarde a élcl considérée par quelques chirurgiens dis- ■ tingués (3) comme une des opérationsles plus dangereuses sous le rapport de^ , son exécution et sous celui des dangers ■ . auxquels elle peut donner lieu. On sait,

(1) Mém. de chirurgie militaire, t. iv, < p. 250.

(2) Ouvrage cité, t. tv, p. 468. '■

(5) Chelius, Traité de chirurg., 1707. |ï

DE MEDECINE OPERATOIRE.

du reste, que l’hydropéricardc existe rarement seul et qu’il est souvent joint à un hydrolhorax; aussi son diagnostic estil parfois des plus difficiles. Les anciens indiquaient du reste , comme moyens propres là le faire reconnaître, un sentiment de pesanteur et de pression dans la région du cœur, de l’oppression et de l’anxiété susceptibles d’augmenter au moindre mouvement du corps, surtout dans la position horizontale ; des battements violents de cœur tantôt tremblotants et tumultueux , tantôt comme voilés par un corps étranger ; un pouls petit et fréquent, concentré et quelquefois même irrégulier; une toux sèche et pour ainsi dire spasmodique; une parole pénible et une voix rauque : signes auxquels il faut ajouter , pour peu que la maladie soit ancienne , une face plus ou moins altérée, des extrémités froides et une douleur particulière dans la région épigastrique, et quelquefois meme dans tout l'abdomen. — Laennec croyait que les épanchements au-dessous de 500 grammes ne fourniraient jamais aucun signe propre à les faire reconnaitre ; et il ajoutait, bien convaincu pourtant que ceux qui s’élevaient au delà de ce chiffre devaient donner lieu a quelques caractères révélés par l’auscultation , qu’il ne pouvait dire quels signes fournirait cette dernière. M.

*°ay 0) ; ff11* s’est aussi occupé de cette question, a émis l’avis qu’on pourrait, à l’aide d’une mensuration exacte, trouver une étendue plus grande du c°.e gauche que du côté droit, et cela ; soit de haut en bas, soit d’un côté à

n ,,e\ , z un mala,'e de M. Bouil- , l ol’gane hépatique se trouvait refoule en bas, au point que son bord i intérieur dépassait de G centimètres le rebord cartilagineux des fausses côtes roues. Quand le liquide n’existe qu’en petite quantité, on conçoit qu’il ne peut exercer qu une faible distension sur les

ÏÏité5 ,leralef du Péricarde, et que la ma Ut lors de la percussion précordiale, doit se faire sentir plutôt de bas tn haut que d un côté à l’autre. 11 impor te de se rappeler, du reste, que cette matité varie suivant la position qu’on fait prendre au malade, ainsi qu'on peut

s en convaincre en marquant bien les

Jl.) Traité de diagnostic, t. i, p. 1 81 .

1 1 Dict. de mèd. et de chir, prat t

niveaux où l’on a reconnu des liquides dans le décubitus dorsal , et en constatant ceux où on les trouve quand le malade est assis sur son séant. A en croire M. Piorry (l), un changement de position analogue aurait lieu dans le coucher sur Je côté droit et dans celui sur le côté gauche , c’est-à-dire que , dans le premier cas, c’est sur le bord droit du sternum qu’est perçue la matité ; et en dehors du bord gauche du même os, au contraire, quand le malade repose sur ce côlé; mais on conçoit que ce signe ne saurait avoir la même valeur que celui précédemment indiqué , la matité, dans le cas dont nous parlons, pouvant être attribuée au déplacement du cœur lui-même. — M. Piorry a également émis l’opinion que, dansées épanchements considérables , on doit trouver une matité complète dans un espace pyramidal dont la base correspond à la région du cœur et le sommet à la partie supérieure du sternum. Dans les cas dont nous parlons , c’est-à-dire dans l’hydropéricarde considérable, les battements du cœur, à s’en rapporter à M. Bouillaud , sont profonds , peu sensibles au toucher, et le bruit qui les accompagne est plus obscur que dans l’état normal : aussi , quand il existe en meme temps un son mat dans la région précordiale, ce professeur regarde-t-il alors comme très-probable , pour ne pas dire comme tout a fait certaine, l’existence d’un hydropéricarde. — A en croire M. Gendrin, l’hydropisie du péricarde se décélérait par une douleur pongilive dans le côté gauche du thorax, qui se propagerait jusqu’à l'épaule, le bras et le dos, vis-à-vis de la base du cœur, ou qui serait bornée à l’épigastre, en dehors de l’appendice xiphoïde • ajoutons que cette dernière manque rarement; que la pointe du cœur se déplacé en dedans et en haut jusqu’au niveau de la troisième côle ; que , par suite de l’obliquité survenue dans la direction des vaisseaux au niveau des onhces, un bruit de frottement existe non-seulement à la base du cœur , mais encore dans la crosse de l’aorte et le tronc brachio - céphalique ; bruit qui disparaît , du reste, à mesure que l’absorption de l’épanchement s’opère.

ronivl0'^ aux ,naludies *I"i peuvent être confondues avec l’hydropéricarde, nous

(1) Traité de diagnoslic, 1. 1, 180. 1837 .

TRAITÉ

mettrons en première ligne l 'hypertrophie du cœur, qui en diffère par la lenteur de son développement, par le non-déplacement de la matité par suite des positions variées du malade ; par le lieu où cette matité apparaît d’abord, cette dernière survenant surtout d'un côté à l’autre dans l'hypertrophie , et plutôt de bas en haut dans l’hydropisie, et, de plus, celte matité se trouve, dans le dernier cas, circonscrite dans l’espace triangulaire dont nous avons parlé * et le cœur prend Une formé arrondie dans l’hypertrophie. Les battements du cœur sont d’ailleurs forts et souvent sensibles à la vue dans le dernier cas et s’entendent dans une grande étendue, et, de plus, la percussion de la pointe de cet Organe donne parfois un bruit métallique : ce qui ri a jamais lieu dans l'hydropericarde. — Reste encore la dilatation du cœur , qui donne par la percussion une matité très-étendue , mais qui diffère de celle du péricarde par la forme arrondie de l'espace qu’elle circonscrit. Nous ajoutons que , dans la dilatation du cœur , les battements de cet organe retentissent d’autant plus qu’ils sont plus clairs , que la matité occupe un plus large espace ; tandis que dans l’hydropéricarde , au contraire, ces battements sont d’autant plus obscürs qué là matité a plus d’étendue.

Et maintenant que nous avons établi les différents caractères à l’aide desquels il est permis d’établir le diagnostic des épanchements formés dans le péricarde, et qu’on peut se convaincre combien sous ce rapport la science laisse à désirer, on comprendra mieux la ctainte qui a retenu et relient la plupart des praticiens toutes les fois qu’il s’est agi ou qu’il s’agit de leur donner issue. Il est à remarquer, en effet, que les opérations de cette nature ont été on ne peut plus rares. On en cherche en vain des traces dans l’ouvragé de Senac (1), considéré à tort par quelques-uns comme ayant pratiqué le premier là ponction du péricarde.

On n’est pas plus heureux, nonobstant ce qu’affirmé M. Rayer, en parcourant Van Swieten (?) et surtout H. Wélse :

rien n’est plus Vague, en effet, que ce

(1) De la structure du cœur, p. 565; Paris, 1749.

(2) Comment, in Aphorismes Bœrharii, vol. iv, p. 138,

que dit ce dernier écrivain au sujet de l'opération dont nous parlons. L’esprit ne saurait à coup sûr être plus satisfait des faits observés par Romero ou de ceux dont M. Merat a naguère rendu compte dans le bulletin de la Faculté de médecine (l) : car ils laissent, aussi bien d’ailleurs que ceux publiés par MM. Jobey (?) , De-ault (à) et Larrey (4) , l’opérateur dans un doute peu propre à l’encourager à pratiquer l’opération. Qui ne sait, en effet, que l’hydropéricarde de Desault n’était autre qu’un kyste accidentel , et que la collection séreuse à laquelle M. Larrey donna issue se trouvait située en dehors de l’enveloppe du cœur? Dira-t-on que Skielderup (5) a enrichi la science de travaux supérieurs à ceux des écrivains dont nous venons de parler? Mais il suffit de lire son œuvre pour s’assurer du contraire. Le fait rapporté par M. Velpeau (6) serait donc encore un des plus concluants que nous possédions. Et pourtant on s’explique d'autant moins la frayeur des chirurgiens à cet égard que, ainsi que le fait remarquer ce savant professeur, la perforation du péricarde ne cause pas la mort, et les faits qui l’attestent sont en assez grand nombre. Qu’on lise pour s’en con\aincre les faits contenus dans la thèse d’Alph. Sünsoil (7) , où ceux renfermés dans celle de M. de Montègre (8) * ou ceux publiés par la Gazette de santé (9), par Chaslenet père et fils (10) , Larrey (1 1) ; etc. , etc. — Il est vrai, d’uit autre côté* que la ponction du péricarde peui n’ê-* tre souvent que d’un secours palliatif , la lésion qui a donné naissance à l’é^s pancliement étant pour ainsi dire au- i dessus des ressources de l’art ; mais tous les cas que l’on observe ne sauraient nécessairement avoir cette gravite ; et

(1) Bulletin de la Facilité de vhéd., t. tv, p. 273.

(2) Bulletin de Férussac, t. xm, p 233.

(5) OEuv. posthumes, t. n , p. 507.

(4) Mém. de chirurgie militaire, vol. m*

(5) Acta nova Societaiis medicæ liavinensis, roi. i, p. 130. Hanovre, ISIS.

(6) Traité de médec. opérât., t. m, p- 792. 1839.

(7) Thèses de Paris, m 159. 1827.^

(8) Thèses de Paris, n° (î, p. 7. 1837.

(9j Gaz. de santé, n°6, p. 2. 1761. ___

(10) Jour, de Horde, t. H» p- 560 et 57a.

(11) Ouvrage cité.

IjE MÉDECINE

nonobstant la difficulté du diagnostic, on conçoit cependant qu’un malade peut se présenter dans des conditions telles que la certitude de l'épanchement ne puisse être mise en doute ; et qu il y aurait plus que de l’imprudence à ne pas essayer l’évacuation du liquide, tout donnant droit dans l’espèce de supposer qu’il n’existe aucune lésion du cœur.

Occupons - nous donc avec quelque soin de l’opération qui consiste à évacuer le liquide épanché dans le péricarde ; et tâchons de mettre ainsi le praticien à même de remédier à certains cas d'hydropéricarde essentiel, si tant est qu’il soit assez heureux pour en rencontrer.

MANUEt OPERATOIRE.

Le lieu indiqué pour pratiquer la ponction du péricarde n’a pas été le même pour tous les praticiens : ainsi , les uns ont pensé qu’on pourrait pénétrer entre le cinquième et le sixième espace intercostal ; de ce nombre étaient Senac , Desault , Romero , etc. , etc. s d'autres au contraire , avec M. Larrey, ont mieux aimé traverser de bas en haut l’espace qui se trouve entre le bord gauche de l’appendice xiphoïde du cartilage de la septième côte ! il en est enfin qui, avec Riolan , ont conseillé de trépaner le sternum à 3 centimètres au-dessus du cartilage xiphoïde ; parmi eux se trouvent Skieldertipt (l), Laënnec, etc., etc. , et le premier a été assez heureux pour rajeunir le procédé et faire croire à quelques modernes qu’il en était pour ainsi dire l 'inventeur. Du moins Lacnnec s’csl-il fait un plaisir d’en signaler les avantages , ainsi que nous le dirons après que nous aurons décrit tout cc qui se rapporte au manuel opératoire.

Procédé de Senac ou de Desault. • —

• Senac et Desault ont conseillé de pénétrer entre la cinquième et la sixième ou entre la sixième et la septième côte, en pratiquant d'abord une incision dans leur intervalle vis-à-vis la pointe du cœur, et en ayant soin de ne diviser d’abord que la peau coupée , puis successivement l'enlre-croisement des muscles grand oblique et grand pectoral, et le plan des muscles intercostaux , de manière à laisser l’artère. mammaire ex-

(l)Ouv. cité, p. 131. Hanovre, 1318.

terne à une certaine distance en dedans. Seulement, une lois tontes ces parties divisées, Desault introduisit le doigt dans la poitrine duns le but d’y reconnaître l’état des parties , et , y ayant trouvé une poche pleine d’eau, il l'ouvrit avec un bistouri mousse; puis, le malade étant mort quatre jours après, il constata, ainsi que nous l’avons déjà dit , qu’au lieu d’avoir pénétré dans le péricarde , il avait ouvert un kyste.

Néanmoins, comme la membrane séreuse qui enveloppe le cœur se trouvait au-dessous, on comprend qu’il doit être facile d'arriver jusqu’à elle et de l’ouvrir. — - Romero , qui préconise le procédé dont nous parlons, conseille de ne pénétrer dans le foyer morbide qu’après avoir constaté la fluctuation. Il se sert du resic, pour donner issue au liquide, non d’un trois-quarls comme Senac, ni d’un bistouri mousse comme Desault, mais bien de ciseaux , avec lesquels il divise la membrane après en avoir au préalable soulevé un repli à l’aide d’une pince.

Procédé Larrey. — M. Larrey, qui, comme nous l’avons dit , a eu occasion de pratiquer l'opération dont nous nous occupons, conseille de suivre le procédé auquel lui-même a eu recours, c’est-àdire de traverser de bas en haut l’espace qui existe entre le bord gauche de l’appendice xiphoïde du carlilage de la dernière vraie côte, de manière à épargner sûrement la plèvre , à ne léser ni l’artère mammaire interne ni le péritoine , et surtout à faire arriver l’instrument sur le point le plus déclive du péricarde.

Procédé Riolan. — - Suivant Riolan et Skielderupt , le procédé auquel il convient d'avoir recours pour la ponction du péricarde consisle à appliquer une large couronne de trépan sur le sternum , uil peu au-dessous de l’endroit on le cartilage de la cinquième côte s’unit au sternum , afin de tomber immédiatement au-dessus de l'appendice xiphoïde , sur le point le plus large de l’écarlement antérieur du médiastin. A cet endroit, en effet, il existe entre les deux lames du médiastin un intervalle triangulaire , placé un peu plus à gauche qu à droite, dont la base correspond au diaphragme et le sommet à la hauteur de la cinquième côle. Cet espace est rempli par du tissu cellulaire , elle chirurgien*, en opérant sur ce point, est d autant plus sûr de ne pas léser la plè-

TRAITE

vrc que le périoste postérieur du sternum offre une assez forte résistance à la couronne de l’instrument. Une fois le disque osseux enlevé, l'opérateur introduit le doigt indicateur dans l’ouverture à l'effet de constater la fluctuation , et à cet effet il fait incliner le malade dans le but de faire arriver le péricarde dans l’ouverture sternale; puis, saisissant un moment favorable , il pénètre à travers la membrane séreuse en incisant cette dernière avec un bistouri long et étroit, qu’il guide sur le doigt indicateur.

APPRÉCIATION

Des trois procédés que nous venons de décrire, le dernier nous parait mériter la préférence ; et, sous ce rapport, nous différons d’opiuion avec notre savant confrère M. Malgaigne, qui semble préférer celui de Larrey. Il est à remarquer cependant que le sternum est on ne peut mieux situé pour l’opération à laquelle il est soumis, à raison de sa superficie et du peu de vaisseaux qu’on trouve à ses deux surfaces, de la facilité avec laquelle on arrive au péricarde avant de l’inciser, et de la possibilité par conséquent de ne pas l’ouvrir , à supposer que l’opérateur se fût mépris sur la nature de l'affection , et enfin sur l’avantage de ne pas s’exposer a laisser le liquide s’épancher dans la plèvre. Il est vrai qu’en agissant de la sorte on occasionne une perte de substance difficile à combler et qui livre en outre passage à l’air atmosphérique; mais aucune de ces raisons ne nous paraît de nature à détruire les avantages du procédé : car, quel mal réel peut-il exister de la persistance de l’ouverture sternale, et que peut en définitive l’introduction du fluide aérien sur les parties avec lesquelles il se trouve en contact , alors surtout que l’on compare ces inconvénients à ceux qu’offrent les procédés de Senac, de Desault, de Romero et de Jomet; procédés qui , nonobstant les précautions que l’on peut prendre, n’en exposent pas moins l’opérateur à léser 1a plèvre ou à intéresser l’artère mammaire externe ? — Le procédé de Larrey offre , il est vrai , les memes avantages sous ce rapport, niais on ne saurait, suivant nous, s’empêcher de reconnaître que ce procédé est d’une application plus difficile , surtout lorsqu'il existe de l’œdème ou de l’infiltration sur les parois thoraciques, ou alors

que l’embonpoint du sujet est considérable; sans compter que le rameau de l’artère mammaire interne , qui vient , on le sait, croiser la face antérieure du prolongement ensiforme , peut être assez développé pour donner naissance, une fois ouvert (et sa blessure est à peu près inévitable), à une hémorrhagie inquiétante.

C’est donc au procédé de Riolan , nous le répétons, que nous donnons la préférence ; et c’est ce procédé que nous avons mis en usage dans le cas de ponction du péricarde que nous avons pratiquée , à Alger , sur une juive indigène chez laquelle nous avait conduit notre jeune camarade M. Brandeis.

Chez celte israélite, du reste , l’hydropisie du péricarde nous avait été décelée par la plupart des signes dont nous avons parlé plus haut : ainsi, il y avait matité à la région précordiale dans un espace assez étendu; mais l’espace dans lequel on la percevait paraissait correspondre par sa base à la région du cœur et par son sommet à la partie supérieure du sternum : en d’autres termes, près du cœur, la matité avait une étendue qui allait en diminuant h mesure qu’on se rapprochait de la partie supérieure du sternum; mais ce qui frappa surtout notre attention, ce furent les battements du cœur , à cause de la profondeur à laquelle ils étaient perçus par l’oreille et par la main, qui les sentait à peine. L’obscurité de leur bruit nous frappa également. ■ — Quoi qu'il en soit , une fois bien convaincu de l’existence de l’hydropéricarde , nous n’hésitâmes pas à perforer le sternum ; et après avoir senti la fluctualion avec le doigt, nous nous hâtâmes d’ouvrir la séreuse du cœur , en nous servant de l’indicaleur pour nous guider : il s’en écoula aussitôt une quantité assez considérable de liquide (300 grammes environ) , et l’anxiété et l’oppression ressenties par la malade disparurent presque en même temps. Bien plus, dans le courant de la journée, les extrémités, que depuis plusieurs jours rien n’avait pu réchauffer , reprirent un peu de chaleur, et la malade se trouva si bien qu’elle se croyait déjà guérie. Le lendemain , nous levâmes la petite mcchc que nous avions introduite dans la plaie et fait parvenir jusqu’à l’ouverture du péricarde, et il s’en écoula de nouveau environ 10 grammes de sérosité. Le mieux-être de la malade n en étant pas

DK MÉDECINE OPERATOIRE. 889

moins grand , nous continuâmes les jours suivants le même pansement , c’est-à-dire que chaque jour nous enlevâmes la mèche que nous introduisions dans le péricarde; nous la recouvrions d’un plumasseau enduit de céral, et nous maintenions le tout à l’aide de compresses et d’un bandage de corps.

Quinze jours s’étant ainsi écoulés et le liquide restant toujours séreux , nous songeâmes d’autant plus volontiers à recourir à l’injection de quelque liquide irritant sur les surfaces morbides , que l’auscultation ne nous faisait rien reconnaître d’anormal du côté de l’organe central de la circulation , et nous priâmes M Brandeis de vouloir bien prévenir la malade de nos intentions, et elle s’y soumit très-volontiers. En conséquence , dès le lendemain , nous finies, avec une certaine crainte il est vrai , une injection avec de l’eau d’orge miellée ; et la malade ne s’en étant pas trouvée plus mal, nous persistâmes dans la même voie. Bien plus, dès le sixième jour, ces injections ne produisant aucun effet, nous nous décidâmes à recourir à une injection avec la solution de teinture d'iode : cette fois, malheureusement, il n’en fut pas comme pour les injections précédentes, car à peine le liquide eut il pénétré que tout aussitôt la malade se plaignit de ressentir une douleur des plus poignantes à la région du cœur; douleur qui nous força tle suspendre aussitôt et nous causa la plus vive frayeur, à raison de l’état de souffrance exprimée par la physionomie de la malade, à laquelle nous fîmes respirer aussitôt des substances propres à la ranimer. Elle reprit bientôt ses sens en -flet; mais ce fut en vain que, pour -aimer la douleur qu’elle disait éprouver , ce fut en vain , dis-je, que nous idministrâmes les opiacés et les antispasmodiques les plus puissants : nous ie pûmes obtenir de soulagement que >ar la saignée générale, qui ne procura > 'S, il est vrai, de repos immédiat, mais [ui néanmoins diminua l’intensité des louleurs. Gr.ind, on le conçoit, fut nore désappointement , et plus grandes ncore furent nos inquiétudes, lorsque ous vîmes le cœur présenter des phéomènes analogues à ceux qui décèlent inflammation de cet organe; heureuernent nous en devînmes facilement nôtre à l’aide de saignées générales et seules. Nous étions même sur le point Ie nous réjouir de l’apparition de ces

phénomènes inflammatoires, tant leur influence sur la sécrétion du liquide avait été heureuse (rien ne sortant pour ainsi dire plus par la plaie) , lorsque la malade, à la suite d’une indigestion, fut prise tout à coup d’une diarrhée qui résista aux divers traitements dirigés contre elle, et finit par enlever la malade au moment où nous comptions sur un succès que tout faisait présager.

Quoi qu’il en soit, à l’autopsie, que nous n’obtînmes qu’avec une peine extrême, à cause de la religion à laquelle appartenait la défunte , nous trouvâmes dans le gros intestin des altérations analogues à celles qu’on observe à la suite des irritations chroniques; nous reconnûmes en outre des traces d’ancienne phlegmasie dans toute la portion inférieure de l’intestin grêle, et surtout dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale.

L’estomac lui-même offrait des points de phlegmasie ancienne et des plus intenses. Quant au cœur , la base de cet organe offrait un peu de développement morbide, c’est-à-dire que la base se trouvait légèrement hypertrophiée et adhérente en grande partie à la membrane séreuse qui la revêt sur ce point, et qui se trouvait sensiblement épaissie. Ces adhérences , du reste, *se prolongeaient inférieurement jusque vers les deux tiers inférieurs du cœur, le tiers inférieur seul de la membrane séreuse se trouvait libre et séparé de l’organe central de la circulation par une petite quantité de sérosité purulente ; encore est-il vrai de dire que , sur un point voisin de la pointe du cœur, il s’était établi une petite adhérence partielle qui donnait à cette partie un caractère d’épanchement multiloculaire. Les deux poumons présentaient à leur sommet une certaine quantité de matière tuberculeuse, passée sur certains points, très-circonscrits il est vrai, du poumon gauche à l’état de ramollissement commençant.

On le voit , et nous n’hésitons pas à le déclarer, il eût beaucoup mieux valu, au lieu d’avoir recours à une injection avec une solution de teinture d’iode , continuer à faire usage des injections avec l’eau d’orge miellée, dont nous nous étions servi jusqu’alors , sauf à les rendre un tant soit peu stimulantes :

c,"!r.n0lis dg saurions dissimuler que 1 injection iodée a tout à coup suscité 1 apparition de symptômes graves , qui se sont dissipés sans doute sous l’in-

890 TRAITE

fluence des déplétions sanguines générales et locales, mais qui n’en pouvaient pas moins donner naissance à une inflammation d’une plus longue durée.

Tout semble indiquer, d’ailleurs, que le léger surcroît de nutrition moléculaire dont la base du cœur a été le siège n’est survenu que postérieurement aux injections , et que par conséquent on aurait pu l’éviter. D’un autre côté , il est vrai, le contact de la solution de teinture d’iode, n’avait pas peu contribué sans doute à la guérison de l’hydropisie du péricarde, si ellene l’avait déterminée entièrement, et c’est là un fait dont il importe de tenir compte pour l’avenir.

Qui sait, en effet, si, au lieu d’avoir recours à une solution aussi forte que celle dont nous sommes servi , et qui cependant contenait cinq fois moins de teinture d’iode que les injections recommandées pour l’opération de l’hydrocèle; qui sait , dis-je , si nous n’aurions pas été assez heureux pour guérir notre malade? En tout cas, si jamais pareil état morbide se présentait à nous, nous nous ferions un devoir sacré de ne recourir aux injections iodées qu’aprcs avoir épuisé la liste des autres substances stimulantes, en ayant soin de commencer par les plus légères. Sans doule il faut tenir compte de l’état morbide des autres viscères pour expliquer la mort, puisque, après tout, la malade n’a succombé qu’au marasme qui a

succc'de à l'irritation chronique du gros intestin; sans doule , il existait aussi dans l’organe pulmonaire des points d’induration tuberculeuse capables de compromettre seuls son existence ; et pourtant, il faut en convenir, aucun indice de la lésion inlestinalc ne s’était manifesté avant les injections avec la solution de teinture d’iode : ce n’est en effet que postérieurement à l’emploi de cette dernière et aux symptômes graves auxquels elle avait donné immédiatement naissance , que sont survenues les selles diarrhéiques qui ont fait périr le sujet. Et qui peut affirmer que les saignées générales auxquelles nous avons été obligé de recourir pour calmer les douleurs poignantes de la malade; qui peut affirmer, dis-je, que ces saignées n’ont pas concouru , par leur influence sur l’état général de la constitution, à disposer I» partie inférieure clu tube digi-stif à devenir malade , tout cela sans préjudice de l’irritation survenue dans le tissu du cœur lui-même, et occasionnée par les injections avec la teinture d’iode? Du reste, nous le déclarons avec une entière franchise , nous n’avons omis aucune des circonstances qui se rattachent à cette opération , afin que notre conduite puisse au besoin servir d’exempte ou de leçon à ceux de nos collègues qui seraient tentés, le cas échéant, de nous imiter. j