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aisément mettre le praticien sur la voie pour établir le diagnostic de cette collection. Malheureusement, il faut bien le reconnaître, toutes les inflammations aiguës de cet organe sont loin de se déceler aux yeux d’un observateur même habile, et il n’est pas rare de voir plus d’un médecin distingué les méconnaître. Or, s’il en est ainsi dans certains cas, rares, il est vrai, de phlegmasieaiguë du foie, que doit-ce donc être pour les inflammations chroniques de ce viscère ! aussi, n’eu déplaise aux honorables confrères qui ont écrit récemment sur l’hépatite et les abcès du foie, rien n’est frequent même en Afrique comme de voir ces maladies révélées seulement à Y autopsie médicale . Et ce que nous disons des hépatites chroniques, à plus forte raison sommes nous en droit de le dire à propos des abcès de cet organe : témoin les faits rapportés par M. Cabteloup dans le mémoire dont ce médecin a enrichi les annales de médecine, chirurgie et pharmacie militaires (I); témoin encore ceux contenus dans le travail remarquable de M. Ilaspei (2).

Dirons-nous, en effet, que quand l’hépatite, au lieu de se terminer par résolution, se termine par suppuration, on voit, il est vrai, la fièvre tomber, la douleur diminuer ou disparaître complètement, comme dans la résolution, mais encore le foie conserverson volume,' et la douleur reparaître et se présenter quelquefois aussi vive et aussi lancinante que possible, tandis que dans d autres elle est sourde et profonde; et dans les deux cas, accompagnée où non de fièvre avec frisson de loneue durée ? Hélas! sans conlrcdit les choses se passent parfois ainsi, et parfois même aussi les malades présentent les retours de fièvre à type quotidien, rémiltent ou continu et accompagnée ou suivie de chaleur; mais aussi, combien de fois ne voit-on rien de semblable que l'abcès soit superficiel ou profond ! Ajoutons que, une fois l’abcès formé, il n’existe plus guère alors que des symptômes p-énéraux, et cela surtout quand la collection purulente est profonde; aussi, dans ces cas, à moins que le pus n’ait envaln une partie considérable de la substance du ioïc et n’ait soulevé plus ou -noms 1 hypochondre correspondant, ne

0) Ouv. Cité, t. lviii, obs, 13, 14.

(2) Ouv. cité.

TRAITÉ

saurait-on faire un reproche réel au médecin de ne point avoir reconnu l’abcès. Comment découvrir, en effet, un abcès d’un petit volume, et sans aucune adhérence aux parois abdominales? Encore, lorsque le foyer a contracté des adhérences avec les parois abdominales et que celles-ci font, pour ainsi dire, corps avec elles, peut-on’ espérer sentir un peu d'empâtement dans une certaine étendue, voire même un peu de mollesse et de fluctuation avec l’empreinte des doigts sur la surface, quelquefois même dans ces cas peut-on espérer arriver à établir un diagnostic positif; mais il s’en faut que les choses se présentent toujours ainsi que nous venons de le dire, et dès lors nous sommes en droit de conclure que rien n’est difficile à établir en général comme le diagnostic désaffections dont nous parlons. — Mais la douleur, diront peut-être quelques écrivains habitués à juger des difficultés de l’exercice de l'art du fond de leur cabinet, ne suffit donc pas pour lever les doutes du praticien ! oubliant que cette douleur est toujours des plus obscures (l) quand elle existe, et qu’alors même elle est quelquefois confondue par le malade avec celle qui parcourt, dans la dyssenterie, tout le trajet du colon, depuis le cæcum jusqu’au rectum. Ne conçoit-on pas d’ailleurs, pour peu que cette douleur se fasse sentir un peu vivement au commencement du cæcum, qu’elle puisse être aisément confondue avec celle du foie? Sans doute quand celle douleur occupe tout l’hypochondre droit, quand elle augmente par la pression ou bien encore quand elle existe en un point quelconque du foie, elle aide singulièrement le praticien , mais dans combien de circonstances ne manque-t-elle pas complètement ! Et nous en disons autant de la douleur sympathique de l 'épaule droite, qui, nonobstant cequ’en ont dit etrépété tons les écrivains, manque dans la plupart des cas, du moins si nous en jugeons par ce qui s’observe en Algérie.

Parlerons-nous du volume de l’organe? Mais encore ici combien de fois ce signe, qui sans contredit a une certaine valeur, n’échappe-t-il pas au praticien , le foie conservant ses dimensions

(1) Catteloup , ouvr. cité, t. lvjii, p.

normales à moins qu’il ne s’agisse d’un foyer développé dans le centre de l’organe ! D’ailleurs, il ne faut pas se le dissimuler, il est rare après un séjour prolongé dans les pays chauds de ne pas voir le foie augmenter un peu de volume, et alors qu’espérer d’un pareil signe! Aussi ceux-là même qui ont écrit récemment reconnaissent qu’on ne saurait ajouter grande confiance à ce signe, les règles qu’on essaierait de poser à cet égard pouvant être renversées par des exceptions nombreuses.

Et maintenant quel cas convient-il de faire des divers symptômes généraux qu’on a donnés comme propres à venir en aide au praticien pour résoudre les difficu tés du problème dont nous nous occupons ? Est-ce l’ictère! mais ce signe, on le sait, est commun à bien des affections, et dès lors ne saurait être considéré comme un moyen d’une certaine valeur. Sonl-ce les troubles de la i circulation ! mais si l'on sait que le : pouls est calme pendant la période d’ir- ■ ritation et devient au contraire plus fréquent et dur dans celle d’inflammation i est-on en droit pour cela de soupçon-ner la formation d’un abcès du foie s’il, existe en même temps une dyssenterie:

et que les évacuations se suppriment; en i bonne conscience, qu’espérer pour le diagnostic d’un pareil signe en Afrique: même, où les flux abdominaux sans doute sont fréquents mais où en même temps; les mouvements fébriles se manifestent t si souvent? Et si maintenant nous abandonnons les troubles sympathiques de la i circulation pour nous occuper des troubles mécaniques, quelle valeur pourrons-nous ajouter soit à l’ascite, soit à. l’induration, bien qu’il soit vrai de dire pourtant qu’il est étonnant quel’hy lropisie du bas-ventre ne soit pas observée plus souvent à cause des troubles qui:

devraient survenir dans la circulation veineuse ?

Que dire du trouble de la respiration? Sans doute rien n’est facile comme1 de concevoir la transmission de l’ i n— fl. imination du foie au diaphragme et au. poumon et le trouble des fonctions respiratoires par suite de développement t considérable de l’organe hépatique! , mais, d’un autre côté, on comprend aussi : ! que, le refoulement de l’organe respira-toire avant lieu d’une manière insensible, la respiration paraisse moins gênée, et n’éveille pas l'attention du méde--

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

cinfl), ainsi que nous avons pu nous en assurer nous- même. Le hoquet, diront peut-être quelques pathologistes, pourrait dans certains cas mettre sur Ja voie, mais ne sait-on pas qu’il accompagne souvent la dyssenleric ou qu’il dépend fréquemment d'un étal nerveux ?

Si nous cherchons dans les troubles des organes sécréteurs ou gastriques quelque signe plus propre à nous<éelairer, nous serons tout aussi malheureux que nous l’avons été jusqu’à présent :

à moins, en effet, qu’il n’y ait diarrhée ou dyssenterie, les urines ne sont pas moins abondantes; et quant à la couleur qui accompagne celles de l'individu atteint d'ictère, on sait que cette altération tient alors au trouble survenu dans Je cours de la bile. Dira-t-on que, une fois la suppuration établie, les sueurs sont très-abondantes, mais à cet égard encore que d’exceptions, à moins que Je malade ne soit voisin du marasme ou atteint de fièvre hectique!

Sans doute, si, comme on l’a cru pendant long temps, l’inflammation du foie était toujours consécutive à la gastro entérite, mais surtout à l’inflammation de l’estomac et du duodénum (gaslro-duodénite); sans doute, dis-je, les symptômes gastriques pourraient mettre quelquefois sur la voie : mais on sait qu’en Afrique l’hépatite coïncide presque toujours avec la dyssenterie ou succède à cette dernière; et alors qu’en conclure sinon qu’il faut, en pareille circonstance, avoir toujours l’œil tourné vers la région hépatique, pour voir si cet organe ne s’enflamme pas? Et quelle distance n’y a-t-il pas entre une simple présomption et un signe d’une certaine valeur !

Restent donc, pour éclairer le praticien, les troubles de l’intelligence, mais ne sait-on pas, du moins en à juger par les cas que nous avons observés, que l’intelligence se conserve intacte, jusqu’au dernier moment, dans l'hépatite aiguë et, à plus forte raison, dans les abcès du foie, aussi le praticien ne saurait-il tirer

aucun avantage de l’examen du cerveau dans les cas dont nous parlons

Maintenant on conçoit que, quand la collection purulente, au lieu de séjourner dans l’organe, tend an contraire à se faire jour à l’extérieur, et surtout vient faire saillie sur un des points de

Catteloup , ouv. cité ,

xlviii, p.

In peau qui y correspond, la difficulté du diagnostic a disparu tout entière ou du moins se trouve singulièrement dimmuee. Ainsi, si, comme dans le fait rapporté dans les Actes des curieux de la nature, l’abcès s’ouvre dans l’estomac, après avoir au préalable établi des adhérences entre cet organe et le foie, on comprendra que l’individu qui en est atteint vomisse plus ou moins de matières purulentes et finisse par succomber, quoique au bout d’un temps assez long, à supposer que les choses se passent comme dans le cas dont il est fait mention dans les Actes des curieux de la nature. On y rapporte, en effet, qu'un homme âgé de 67 ans qui avait joui jusqu’alors d’une bonne santé , et qui, au mois de juin 1730, après plusieurs accès de colère, fut pris tout à coup de noslalgieet d’une douleur sourde à l’épigastre et dans la partie gauche du foie ; douleur augmentant après les repas, et s’accompagnant de fréquentes éructations, et qui, au bout d’un certain temps, devint pongitive et l’obligea à garder le lit. Survinrent alors des nausées et des vomissemenls qui durèrent jusqu’au 25 février 173 i , où le malade vomit un pus fétide et sanguinolent, et en quantité considérable, et rendit en même temps quelques portions de la substance du foie ( 30 grammes environ J. Puis il continua de vomir de temps à autre, et ensuite plus fréquemment chaque jour jusqu’à ce qu enfin il perdit entièrement l’appétit et succomba enfin le 22 mars 1731. — A l’autopsie, le lobe droit du foie fut trouvé dans l’état naturel ; le lobe gauche présentait au contraire un monticule , dont la base avait un diamètre de plus de 3 centimètres, cédant à la pression. Quant à l’eslomac , il était vide et affaissé, ses parois considérablement épaissies, sa face supérieure intimement unie au lobe gauche du foie, au point qu’il était impossible de l’en séparer. Toutefois cet estomac communiquait, par une large ouverture,' avec la partie inférieure du lobe gauche du foie, qui renfermait un foyer purulent considérable et communiquant lui-même avec lu tumeur dont nous avons parlé et qui correspondait a la face supérieure et convexe de l'organe. Les parois du loyer elaient noires, comme gangrenees, et c’est de là que parlaient les débris de la substance du foie que le malade rendait lors de ses vomissements— Quant à la rate, elle était très-

904 TRAITÉ

petite, mais saine, et les intestins étaient vides. Toutes les autres parties de l’abdomen ainsi que le cœur et les poumons étaient sains (l).

Dans le mémoire qu’il a fait insérer parmi ceux de l’Académie de chirurgie,

Petit iils fait mention d’un malade qui depuis quinze ans rendait du pus par l’anus chaque lois qu’il allait à la garde-robe; Petit fils considérait cette matière comme provenant d'un abcès développé à la parlie inférieure du foie, et communiquant avec l’extrémité droite de la portion transversale du colon à l’aide de quelques adhérences établies entre cet intestin et l’organe hépatique. Ce qui avait surtout conduit Petit fils à penser que les choses s’étaient passées ainsi, c’est que, quand l’écoulement purulent cessait de paraître pendant quelques jours, tout aussitôt le malade devenait icle'rique , éprouvait dps douleurs à l’estomac, était pris de frissons ou de fièvre et, dé plus, d’une douleur très-vive à l’hypochondre droit, qui cessait, ainsi que tous les phénomènes dont nous venons de parler, aussilôt que le pus avait repris son cours, à moins qu’on ne pressât fortement sur la région du foie. Dans ce cas, en effet, la douleur persistait seule pendant deux ou trois jours. Un autre fait rapporté également par Petit fils, et qui dénote la possibilité de la communication dont nous parlons, est le suivant. « J’ai eu occasion dit-il, d’ouvrir » le corps d’un homme qui avait eu, à « l’âge de 50 ans, un apostème dans » l’hypochondre droit, dont la matière » s’était vidée depuis cinq ans par une » ouverture qui s’était faite dans la par- « lie droile du colon ; après avoir langui » pendant 50 ans, il mourut: je trouvai » dans la cavité de l’arc du colon une » ouverture ronde et assez grande pour » y passer le bout du doigt. Les bords » de cette ouverture et tout le foyer de «l'abcès étaient extrêmement dm s ; Je » péritoine, l'extérieur «le la vésicule du » fiel, une partie de l’épiploon, et les » bords de la partie cave du foie adhé- » rents et confondus pour ainsi dire en- » semble, formaient le foyer de celte « fistule. Pendant les cinq années que « le malade vécut avec Cette fistule, il » fut presque continuellement tour-

(1) Actes des curieux de la nature, vol. v, obs. 90.

» menté de tranchées qui cessaient lors- » qu’il avait été à la selle, et qu’il avait » rendu une palette de matières puru- » lentes et sanieuses qui quelquefois » étaient mêlées avec les excréments et « d'autres fois étaient fort distinctes. 11 » avait souvent la fièvre, tantôt plus « tantôt moins forte. U n’observait au- » cun régime, ne pouvant souffrir aucun » aliment que les aigres; comme citrons,

» verjus et fruits verts : peut-être que » ce régime convenait en quelque sorte » à son état, mais ce n'est pas ici le lieu » d’examiner celte question. »

Un autre fait relatif, selon toute apparence, à une perforation de l’extrémité droite du colon transverse est le suivant, qui est encore sous nos yeux au moment où nous écrivons et qui concerne le nommé Forillion dont il a été déjà question à l’occasion de l’empyètne. Ce douanier, entré le 2 mai 1646 à trois heures du matin à la suite d’une chute de voiture, présenta dès son arrivée une forte contusion de la poitrine avec épanchement de sang dans la cavité thoracique constaté pur l’auscultation et la percussion, et de plus une contusion abdominale énorme avec douleur considérable à la région hépatique et tuméfaction de la même parité ; du reste , les symptômes généraux étaient si graves au moment de l’entrée du malade à l’hôpital de la Salpêtrière (Algérie) que notre premier soin fut de chercher à prolonger l'existence du sujet en le couvrant de sinapismes et en lui faisant administrer une potion cordiale. Sous l'influence de ces moyens, en efl'et, le pouls, qui était à peine perceptible, ne tarda pas à se faire sentir de nouveau, la respiration, quoique laborieuse encore, reprit un peu plus de fréquence, et Forillion commença à pouvoir parler et donner quelques renseignemenls sur la fâcheuse position dans laquelle il se trouvait : il nous apprit alors eu effet que monté sur la partie la plus élevée d'une voiture du train d'artillerie conduite par des hommes en état d’ivresse, il en avait été renversé et jeté dans un fossé après que son corps eut donné sur une des parties :

saillantes de la voilure ; relevé quelques instants après, il avait été conduit aussitôt à l’hôpital militaire de la Salpêtrière, où il se trouvait en ce moment, sans se douter de ceux qui l’y avaient apporté.

Notant pas satisfait encore de l’état

DE MEDECINE

de Forillion, nous continuâmes l’emploi des mêmes moyens jusque vers ]untre heurts et demie; époque à laquelle nous fîmes cesser l’application de .ous les moyens existants, pour nous jorner à l’usage des boissons^ acides dans le but de concourir à arrêter l’énancheifVent thoracique à supposer qu'il continuât ou qu’il eût quelque tendance i reparaître. Le lendemain 3 mai, le naïade était très-agité, avait le pouls êbrile et l’intelligence surexcitée; aussi imes-nous incontinent pratiquer une saigné générale, afin de tâcherde calmer 'excitation générale : malheureusement, l notre contre-visite l’état du malade, tu lieu de s’améliorer, avait empiré encore et inspirait les plus vives inquiétai es ; aussi fîmes nous pratiquer une îouvelle saignée et ordonnâmes-nous :n même temps l’application de qua- .inte sangsues à la tête, afin de remélierau délire qui se prononçait de plus n plus. Cette médication fut celte fois uivie de succès, car le malade le lenleinain matin avait repris sa raison et espirait un peu plus facilement. Les hoses restèrent ainsi pendant trois seoaines, nous parlons de l’état général : ar pour ce qui concerne l’état de la îoitrine, la collection se prononçait chaîne jour davantage ; aussi nous déciiàmes-nous à pratiquer l’opération de empyème. ÎS’ous tirâmes de la poitrine nviron huit litres d’un liquide purulent aêlé d’une certaine quantité de sang; uis nous refermâmes aussitôt la plaie, our laisser s’échapper de nouveau une ertaine quantité de matière nu bout de uelques jours : il s’en écoula ainsi eniron quarante litres; puis peu à peu le quide diminua en même temps que par auscultation et la percussion on cont ata i t que. le poumon reprenait son voulue et ses fonctions. Un jour enfin la d tic de la poitrine se ferma com^lclc- ’ienl. Malheureusement l’abdomen n’aail pas diminue de volume et on sentait yidemment du pus à travers les parois, l’espérant pas en obtenir la résolution, ous décidâmes de lui donner issue en raliquant une incision sur les parois bdominnles immédiatement au-dessous es fausses côtes; nous en fîmes sortir u moins trois litres de pus, puis, le urlendcmain, nous plaçâmes un séton ans la plaie et nous fîmes onclionner Çi environs avec de l’onguent mercu- >el, à haute dose, pour remédier au 'onflement inflammatoire qui s’était ma-

opÉhatoire.

nifesté. Le succès couronna cette fois encore nos espérances, et la suppuration ne tarda pas à se tarir et les ouvertures faites à l’abdomen à se cicatriser. Malheureusement encore nous ne pûmes nous livrer à une joie complète, à cause de la persislance de la douleur à la région hépatique, de la tuméfaction de celte région, du retour irrégulier des frissons et surtout d’un délire fébrile qui survenait pendant la nuit et du commencement d’œdème de toute l’extrémité inférieure gauche. Toutefois le malade continuait à manger le quart de riz au lait et deux œufs à la coque, lorsque le 24 juin il fut pris tout à coup de douleurs alroces dans la région abdominale, correspondant à la partie inférieure du foie et à l’union de l'extrémité droite de cet organe avec le colon transverse , et, au bout d’une demiheure , il sortit par l’anus une collection purulente, assez abondante f 500 grammes environ), qui soulagea presque aussitôt le malade. Le lendemain la douleur de la région hépatique avait considérablement diminué, et la tuméfaction paraissait elle-même moindre ; de nouvelles matières purulentes furent évacuées pendant la visite, et leur sortie provoqua de nouvellesdouleurs. Cet état de choses dura jusqu’au 20 juillet, affaiblissant beaucoup le malade, qui ne prenait malin et soir qu’un riz au lait et deux pommes cuites, niais chez lequel pourtant la douleur et la tuméfaction du foie allaient chaque jour en diminuant. Le 22 juillet, au moment de passer notre visite, Forillion se mit à sourire en nous tendant la main, et en nous disant que depuis la veille au soir il n’avait plus rendu ancune matière purulente et n’avait plus ressenti aucune douleur et nous réclamant avec instance quelques vivres de plus : nous lui prescrivîmes alors une soupe de pain et un peu de poisson, et le lendemain nous partageâmes sa joie quand il nous eut assuré que le mieux-être continuait. Depuis lors, en effet, jusqu’au jour où nous écrivons ces lignes (5 août 1845) Forillion a chaque jour mangé davantage , chaque jour aussi ia jambe œdématiée est peu à peu revenue à l’état naturel, grâce à la teinture de scille et de digitale en frictions et aux boissons nitrées, et Forillion doit partir sous peu en convalescence , heureux d avoir échappé, pour ainsi dire par miracle, aux dangers qui n’onl cessé de

TRAITÉ

l’entourer depuis le moment de son accident; aussi sa reconnaissance pour nous est-elle sans bornes, pour nous servir des expressions avec lesquelles il nous salue chaque matin.

Un autre cas de guérison de collection purulente du foie obtenue à l’aide de l’incision, se trouve en ce moment à l'hôpital de la Salpêtrière. Il a été observé sur le nommé Megin, caporal aux ouvriers d’administration : ce militaire âgé de 37 ans et né dans le département de Tarn-et-Garonne, vit apparaître cet abcès à la suite d'une irritation du tube digestif par suite d’excès de boisson. La collection une fois reconnue, il y fut donné issue à l’aide d’une incision pratiquée par M. Sy, l’un des sous- aides les plus distingués de l’armée, et il en sortit immédiatement du pus; ce dernier continua à être rejeté pendant sept mois assez abondamment , puis la quantité diminua peu à peu et la cicatrisation ne tarda pas à survenir Quand les abcès occupent la face postérieure du foie, la collection purulente peut alors s’ouvrir dans la poitrine en traversant le diaphragme, auquel le foie devient adhérent, et s'épancher dans celte cavité, si le poumon est libre, de manière à simuler un véritable empyème qui peut occasionner promptement la mort du malade dans le cas où l’opérateur ne se décide pas à donner issue au pus : auquel cas il sort du thorax une matière sariieuse et fétide. Le poumon est-il uni au diaphragme traversé lui-même par un abcès de la face supérieure du foie, le pus alors peut, si le poumon n’est pas ulcéré, se frayer une route entre les côtes et donner naissance extérieurement à une tumeur fluctuante ainsi que Petit en rapporte un cas qu’il opéra et qu’il guérit. Le poumon est-il au contraire ulcéré, le pus alors peut être rejeté par la bouche après avoir au préalable perforé les bronchesainsi qu’on en trouve un assez bon nombre d’exemples dans les auteurs et notamment dans Slalpart Yander-Wiel(l) qui parled’un inaladeatteint de temps à autre de crachement de pus mais chez lequel aucun autre symptôme ne se manifesiât. Il était fort embarrassé d’en trouver la cause, lorsque, tout à coup le malade étant mort presque subitement, il trouva à l’autopsie un abcès considérable à la partie supérieure du foie non loin du diaphragme, auquel adhéraient le foie et le poumon lui-même, 11 va sans dire que celte cloi-

son était en même temps percée d’unci ouverture fistuleuse par laquelle le pu arrivait dans le poumon, qui le rejetai ensuite au dehors.

Que si maintenant le pus qui corress pond à la face supérieure du foie se dirige vers le bord antérieur de , l’organe hépatique, on conçoit qu’il puisse former au-dehors et dans la région épi-sgastrique ou en un point quelconque del’hypoi bondre droit une tumeur sensii ble à la vue et au toucher, peu douloui reuse à la pression et augmentant sousvent chaque jour un peu de volume et* présentant à son centre une fluctuation profonde qui peut aussi se faire sentini dans plusieurs autres points de la tus meur.

Dans d’autres circonstances, c’est en tre les fausses côtes qu'apparaît Ih tus meur dont nous parlons; et pour pes alors que le malade soit atteint de phénomènes morbides pectoraux, on peui aisément se méprendre sur son origine c’est, ainsi que nous l’avons dit, que tou . récemment dans les salles de notre ho:

norable ami M. Casimir Broussais non:

avons ouvert sur un de ses malades un tumeur de la nature de celle dont non: parlons chez un militaire atleint d’un léger hydrothorax et chez lequel le refoulement du poumon avait donné lier à un peu de bronchophonie et à quel ques autres modifications dans le* bruits respiratoires qui avaient laissccroire à une altération plus profonde de: organes thoraciques.

Déjà, du reste, nous avions observa des phénomènes analogues, c’est-à-dirH que M. Casimir Broussais avait cru reconnaître des signes de phlegmasie pul : monaire chez un gendarme atleint d'un épanchement pleurétique plus abondant et chez lequel le poumon ne fonction’, nait plus depuis long temps.

Nous dirons encore enfin, pour mon-i trer dans certains cas la difficulté di diagnostic, que tout récemment nouu avons été appelé par notre honorable collègue M. Casimir Broussais pour ut malade de son service atleint d’une pe tite tumeur entre les fausses côtes* nous nous décidâmes , après un examflfc très-attentif, à n’en point pratiquer I ou verlure, cette collection nous paraissant nonobstant son siège, indépendante di foie. — L’individu ayant succombé quelque temps après, nous pûmes constaté* en effet que cette tumeur n’appartenat point au foie : développée au-dessus du

RE MEDECINE OPERATOIRE. 907

rein droit, elle avait remonté derrière cet organe à travers le diaphragme, avait perforé celui ci et était venue se faire jour entre les deux côlcs après s’être au préalable déposée entre les deux portions de la plèvre correspondante. On peut juger par celte observation recueillie sur le nommé Ribalet (Bernard), soldat au 3e régiment d’infanterie légère, entré le 27 juin et mort le 27 août 1845 , de la difficulté que peut présenter dans certains cas le diagnostic des tumeurs qui se manifestent à l’hypochondre droit ou entre la portion des côtes qui y correspondent. — On a vu quelquefois la tumeur apparaître et la fluctuation se faire sentir dans l’endroit correspondant à la vésicule du fiel, il semblerait qu’on dût être exposé alors à confondre ces collections avec les tumeurs que forme quelquefois cette vésicule; mais, ainsi que nous le dirons dans un moment, on peut avec un peu d’attention éviter facilement cette erreur. Aussi allons-nous nous occuper maintenant du traitemeutdesabcès hépatiques qu’il convient d’ouvrir aussitôt qu’ils font saillie a l’extérieur et qu’on a perdu l’espoir 1 en obtenir la résolution; en rappelant juparavanl que différents moyens ont été proposés pour pratiquer celte ouver- .ure, savoir: 1° le procédé de l’incision, 2° le procédé de M. Récamier, 3» et ceui de M. Begin.

INCISION

Une fois 1 opération décidée , le cliiurgien doit, avant tout, chercher à 'aire pénétrer l’instrument dans l’enilroit où la fluctuation est le plussensiile; et quand la tumeur fait saillie sous a peau, bien entendu que c’est sur ce "uni que doit être pratiquée l’incision : ians ce cas-là même quelques chirur- ’tens conseillent de plonger un bistouri roit dans le loyer purulent, puis d’arandir l’incision en retirant l’inslrupeni ; mais en général mieux est de

.roceder.de dehors en dedans, c’est -à-

ire de diviser successivement la peau, is muscles ou leurs aponévroses pour rriver ensuite au foyer. - Quant à la irection donnée à l'incision, presque pujours elle est longitudinale; cepen- ■ant on comprend que si le grand diaiçtre de la tumeur était parallèle au inbord cartilagineux des côtes, mieux irait de la faire suivant la direction de z rebord, et un peu obliquement en

bas , et dans une étendue en rapport avec celle offerte par la tumeur , sans oublier cependant que mieux vaut en général ne pas trop la prolonger, afin de ne pas aller au delà des adhérences qui circonscrivent le foyer de l’abcès, et s’exposer par conséquent à un épanchement purulent dans l’abdomen. — Quant à la seconde incision transversale que Morand conseillait de pratiquer sur la première, elle n’est réellement utile qu’autant que celte dernière est insuffisante ; el ce cas doit être extrêmement rare. — Lorsqu’au contraire la tumeur apparaît dans l’intervalle des côte-', alors on se conduit comme s’il s’agissait d’un épanchement thorachique; sauf à pratiquer une con Ire-ouverture au-dessous du rebord des côtes, à supposer que le liquide ne pût pas s’écouler par la première incision. — Reste ensuite, une fois le pus sorti, à remplir mollement le foyer et la plaie extérieure avec un bourdonnet très-sec ou enduit d un digestif simple, puis à placer pardessus un gâteau de charpie, des compresses et un bandage de corps, et à recommander au malade de se tenir dans une position favorable à lécoulement du pus. — Les pansements auront lieu tous les jours ou plus fréquemment, si on Je juge nécessaire ; les bords de la plaie seront maintenus écartés pendant tout le lemps que le chirurgien le jugera nécessaire pour empêcher l’accumulation du pus, puis, quand au bout d un certain temps le foyer se sera rétréci considérablement et que le pus sera de bonne nature, on sera parfois assez heureux pour guérir en assez peu de temps des abcès considérables : aussi Morand raconte qu’un malade chez lequel il sortit à la suite de l’incision près deàOO grammes de matière hépatique, n en guer/l />as moins en vingttrois jours. Il n’en est pas ainsi quand le foyer est éloigné de la surface légumen taire, et surtout que le trajet qui conduit le liquide au dehors est oblique ; attendu que souvent alors le chirurgien se trouve dans le cas d'imiter Morand, qui, dans une circonstance semblable,’ tut oblige de se servir d’une bougie pour arriver jusqu au pus et pour pratiquer des injections.

Procédé Récamier. — L’opérateur commence par s’assurer d’abord que la tumeur qui fait saillie est, dit M. Bécamier, de nature hydatique, et à cet eltet pratique une ponction exploratrice

908 TRAITÉ

à l’aide d’un trois-quarts pour ainsi dire capillaire et dans le point le plus proéminent de la tumeur. Cela fait, il place ensuite une ventouse sur la canule, afin d’y attirer le liquide de la tumeur, liquide dont on constate alors la nature, puis, une lois établi que la matière contenue dans la tumeur est susceptible d’être évacuée, l’opérateur se hâte de placer, dans le but de déterminer la formation d’une adhérence entre la tumeur et la paroi abdominale, un large morceau de pierre à cautère sur le milieu de la saillie. — Reste ensuite à fendre l’eschare qui se forme et à recourir à une deuxième, une troisième application de potasse jusqu’au moment enfin où, les lissii3 étant successivement détruits, l’action du caustique s’étende au péritoine et y détermine l’inflammation locale des feuillets qui composent celte membrane. — On conçoit qu’en agissant de la sorte, une des parois du kyste est bientôt mortifiée et ne doit pas tarder à livrer passage aux hydatides dont on favorise ensuite la sortie à l’aide d’injeclions. — Nous ajoutons que ML Récamier, dans l'intention de s’opposer à l'entrée de l’air qui a été si funeste dans tant de cas de rupture spontanée, conseille de maintenir autant que possible le foyer constamment rempli d’un liquide d’abord émollient, puis ensuite légèrement irritant et antiseptique ( I ).

Procède de M. Bégin. — Jaloux surtout d’éviter l’emploi du caustique, M. Bégin conseille de se servir de l’instrument tranchant et de la manière suivante, c’est-à-dire de pratiquer une incision d’une étendue de 3 à G centimètres à la peau et sur le point le plus saillant de la tumeur, puis de diviser avec précaution les diverses couches musculeuses , ainsi qu’on le pratique pour l'opération de la hernie, et d’arriver ainsi jusque sur le péritoine. Arrivé sur cette membrane, l'opérateur la soulève avec des pinces à* disséquer, et y fait, en dedolnnt , une ouverture, repousse doucement l’intestin ou l'épiploon s'ils sc présentent, et enfin , à l’aide d’une sonde cannelée introduite avec habileté, il complète l’incision de la membrane séreuse, de manière à

(I) Journal hebdomad. , t. i, p. 117.

— Nouveaux Eléments do chirurg. et do méd. opérât., t, i.

mettre la tumeur en évidence au fond de la plaie. — Reste ensuite à panser à plat les surfaces et à lever l’appareil deux ou trois jours après, au bout desquels on trouve presque toujours, pour ne tpas dire toujours, le péritoine enflammé par suite du contact de l’air, et, comme le kyste ou la tumeur ont contracté des adhérences avec les bords de la plaie , l'opérateur y plonge avec sécurité le bistouri; puis, le liquide une fois évacué, il introduit dans l'ouverture une mèche de linge effilée, et panse enfin la plaie avec des plumasseaux.

APPRÉCIATION

Nous l’avons déjà fait pressentir , l'ouverture des abcès hépatiques par la cautérisation a rencontré beaucoup d’opposition ; et cette répugnance n’est pas récente : car Boyer dit déjà dans son remarquable ouvrage (!) que les abcès du foie doivent être ouverts avec l'instrument tranchant et que l’ouverture doit être faite dans l’endroit où la fluctuation se fait le mieux sentir; en rappelant cependant qu’aulrelois on sc servait de potasse caustique, afin de causer une perte de substance qui empêchât l’ouverture de se fermer trop tôt. Mais ce caustique, ajoute ce savant maître, ne portant que sur la peau, on se trouve obligé d’avoir recours plus tard à l’instrument tranchant pour inciser les parties plus profondes et arriver jusqu’au siège de la collection, ou bien, si on emploie une trop grande quantité de potasse, on s’expose à voir l'action de ce caustique s’étendre au delà des limites de l’abcès et donner lieu à un épanchement purulent dans le ventre. Rien donc de plus naturel que l’opposition qu’a rencontrée la nouvelle méthode proposée par M. Récamier, et, il faut bien le reconnaître, les faits racontés par Ruisch , et dans lesquels des ponctions malheureuses ont fait périr le malade, sont bien de nature à justifier les craintes de ceux qui rejettent ce procédé comme exposant trop aux épanchements de pus dans l'abdomen. Toutefois, pour être vrai, il convient de faire remarquer qu’il n’y a pas ici analogie parfaite entre tes deux cas: la ponction se réduisant dans le procédé de M. Récamier à une simple acu^

(t) tîoycr, ouv. cité.

punclure, dont l'ouverture trop étroite ne saurait donner lieu à aucun épanchement à l’intérieur. Nous ajoutons môme que la crainte de voir la potasse caustique se propager jusqu’à la surface péritonéale paraît exagérée ; du moins à s'en rapporter aux expériences entreprises par M. Cruveilhier , qui , après avoir été un des antagonistes les plus décidés de M. Récamier , a fini par adopter son procédé pour un grand nombre de cas. Néanmoins, il faut bien en convenir, cette opération grave, dont le succès dépend eu grande partie de l’ancienneté du mal, des dégénérescences ou plutôt des modifications que peut avoir subies le kyste, est encore, au moment où nous écrivons, peu goûtée, c’est-à-dire qu’en général, alors qu’on se décide à donner issue soit aux kystes hydatiques , soit aux matières contenues dans les abcès du foie, on préfère avoir recours à l'incision ; et pourtant, à en juger par les expériences auxquelles M. Cruveilhier a eu recours, la péritonite générale et les accidents qui suivent l’entrée de l’air dans la cavité abdominale sont moins à craindre par l’application de la potasse que par l’instrument tranchant.