DES TUMEURS FORMEES PAR LA VESICULE BILIAIRE

On n’attend pas de nous que nous fassions, à l’occasion des tumeurs auxquelles peut donner lieu la vésicule du fiel, une histoire médicale des calculs biliaires , nonobstant le rapport qui existe entre ces deux affections. Une pareille description, bonne tout au plus pour les traités généraux de chirurgie, serait sans but dans un livre destiné à la médecine opératoire proprement dite : ce qu’il importe au praticien dans ces cas étant relatif surtout au diagnostic et au traitement. Aussi renvoyons-nous nos lecteurs aux principaux travaux qui ont été publiés sur ce sujet, et nous bornerons-nous à l'énumération des caractères propres à distinguer les différentes ^ espèces de tumeurs de la vésicule d avec celles auxquelles donnent naissance les abcès du foie. — Ainsi les tumeurs vésiculaires sont- elles dues à la rétention de la bile dans la vésicule, rétention occasionnée elle-même par un obstacle à l’écoulement de ce liquide indépendant de la présence d’un Calcul dans le canal, il .n’en existera pas

moins une tumeur dans l’hypochondre droit, accompagnée presque toujours alors de jaunisse et de symptômes propres aux maladies de l’organe hépatique, surtout si la rétention est produite par une phlegmasie de cet organe, qu’on admette ou non l’explication qu’en a donnée J.-L. Petit. — En tout cas, ce qu’il y a alors de positif, c’est qu’une tumeur existe à l'endroit indiqué par suite de la dilatation dont nous parlons, et que, dans une circonstance analogue, Gibson (1) a trouvé une fois ce réservoir contenant 4 kilogrammes de bile épaisse située dans différents sacs ou des espèces de poches membraneuses concentriques, et des concrétions jaunâtres dans le canal cholédoque. — On trouve du reste, dans un des volumes des Transactions (2), un fait non moins remarquable, c’est celui d’une femme âgée de trente ans atteinte d’hydropisie ascite , et à l’autopsie de laquelle on trouva que la vésicule formait une tumeur qui occupait non-seulement l’hypochondre droit, mais encore toute la région épigastrique. La vésicule renfermait en outre 500 grammes de bile noire, épaisse, au milieu de laquelle se trouvaient plusieurs fausses membranes, rappelant par leurs caractères celles qui appartiennent aux portions de boyaux ou de vessie formées par celte même bile. — - J.-L. Petit (3) parle aussi d’une demoiselle chez laquelle une tumeur considérable de la région hépatique ayant été prise pour une tumeur enkystée , il lui fut pratiquée une ponction qui, au lieu de sérosité, donna issue a 1 kilogramme de bile verte et gluante. — Arrivons maintenant aux caractères

propres aux tumeurs formées par la vésicule biliaire et à l’indication des signes capables de les faire distinguer des abcès du loie: or, relativement aux premiers, on conçoit que quand la vésicule du fiel est dilatée, il doit exister en général sous le rebord des premières fausses côtes une tumeur qui peut s’étendre plus ou moins loin, et gagner meme, quoique rarement sans doute la région iliaque du côté droit. Celte ’tu meur correspondant à l’épigastre, à 1 ombilic, etc., devra nécessairement

(1) Essais d’Edimb., t. n, n hhn

(2) Young , Philosopb. Transactions vol. xxv.j, art. p. ,26 47 if 0"3 ;

(5) «Km. do l’Acad. £ CS."

offrir une ondulation elle-même plu3 ou moins étendue et donner lieu à unedou— leur qui augmentera lors de la toux et des efforts respiratoires, qu’elle soit ou non accompagnée de colique hépatique ou d’ictère, que les matières rendues par l’anus soient ou non grisâtres ou cendrées, qu’elles renferment ou non quelques calculs biliaires, que les urines soient ou non safranées; car ces différents signes, bien que se rencontrant souvent dans les affections dont nous parlons , peuvent néanmons manquer quelquefois.

Quant aux signes propres à différencier les tumeurs de la vésicule biliaire d’avec les abcès du foie qui apparaissent près du bord des fausses côtes , il faut placer au premier rang l’accroissement rapide de la tuméfaction extérieure à l’hypochondre droit , la circonscription de la tumeur, la fluctuation de celle-ci dans toute son étendue, la mollesse et la mobilité des téguments correspondanls, qui d’habitude ne deviennent œdémateux qu’aulant que la suppuration survient. Nous ajoutons qu’en général il n’exisle aucune dureté ni aucun gonflement à la circonférence de la tumeur, tandis que les abcès du foie ont ordinairement leur pourtour dur et gonflé, que de plus ils ne sont pas circonscrits, que la fluctuation, d’habitude lente à se former, succède à une inflammation aiguë ou chronique de l’organe hépatique , enfin que cette fluctuation n’apparaît d’abord qu’au centre même des parties enflammées, pour s’étendre successivement au reste de la tumeur, tandis que dans les tumeurs biliaires elle se fait percevoir dès le principe dans les différents points du leur étendue. Toutefois, il faut bien le reconnaître, le diagnostic de ces affections est parfois, pour ne pas dire toujours, si difficile que des hommes de plus haut mérite s’y sont trompés ; témoin les faits rapportés par Petit dans le Mémoire dont nous avons déjà parlé, et entre autres le suivant où ce chirurgien fut appelé pour donner son avis sur la nature d’une tumeur hépatique. — Partageant l'avis commun, Petit se décida avec ses collègues à en faire l’ouyerture ; mais à peine eut-il divisé la peau qu’il vit tout à coup la tumeur s’affaisser et pour ainsi dire disparaître : aussi Petit se garda-t-il bien de continuer l'opération et se hâta t il de réunir les bords de la plaie en prévenant ses collègues

consultants, qui en étaient étonnés, que le prétendu abcès n’était selon toute apparence que de la bile retenue dans la vésicule du fiel. Le malade en effet était à peine pansé qu’il rendit aussitôt par l’anus une quantité énorme de bile verte et se mit à courir. Ainsi donc, les caractères propres à diagnostiquer les tumeurs formées par la vésicule sont loin de pouvoir être considérés comme d’une valeur absolue ; et nous en disons autant des signes donnés comme positifs de l’adhérence de la tumeur vésiculaire au péritoine, savoir: 1° son immobilité quand on cherche à la déplacer latéralement, les cuisses préalablement fléchies et rapprochées du ventre; puis 2° l 'empâtement, 3° l’œdème et 4° la routeur plus ou moins marquée des téguments qui y correspondent. — Remarquez en effet que la vésicule adhérant direclement à la substance hépatique par toute sa face supérieure, ne saurait jouir d’une mobilité assez grande pour être déplacée latéralement. Celte mobilité d’ailleurs doit être rendue plus difficile encore, alors que la vésicule a acquis par la dilatation un volume tel qu’elle dépasse de beaucoup le bord antérieur du foie et qu’elle exerce sur les parties avec lesquelles elle se trouve en contact une pression que ces dernières lui rendent. Aussi le répétons- nous à dessein , nous concevons difficilement que le signe dont nous parlons ait pu être érigé en signe positif. Et que dire maintenant de l'oedème, de l'empâtement, de la rougeur des téguments, sinon que ces signes peuvent bien indiquer une irritation profonde des organes abdominaux situés dans le voisinage des voies biliaires, mais ne sauraient, à coup sûr, suffire pour faire connaître le lieu précis de l’adhérence et surtout son étendue : tout au plus pourrait-on les considérer, nous le répétons, comme des signes propres à indiquer qu’un point d’adhérence s’est établi entre la vésicule et le péritoine. — Et maintenant nous n’avons pas besoin, je pense, de dire pourquoi J.-L. Petit a mis une si grande importance à constater l’existence de l’adhérence dont nous parlons, car chacun a deviné qu’ici, comme pour les abcès du foie, on ne saurait songer à aucune opération avant que ces adhé- | rences ne soient établies; et ces adhé- *j rences, on le sait, ne se forment qu à la suite d’une irritation plus ou moins vive des surfaces sur lesquelles on les

de Médecine

observe, irritation à laquelle donne naissance la matière bilieuse retenue i dans la vésicule, et qui se traduit par une tension douloureuse de l’hypochon- | dre droit et de l’épigastre, un mouve- :i ment fébrile plus ou moins intense, du I hoquet, des vomissements, etc. — Quoi i qu’il en soit, cette inflammation une il fois développée, peut, comme toutes les phlegmasies, se terminer par la formaji lion d’un abcès suivi ou non de la ■; rupture de la vésicule, et par conséi; quent de l’épanchement des matières r purulentes et bilieuses au dehors dans le cas où l’ouverture se fait aux tégu- : menls : ceux-ci au préalable seront der venus rouges et se seront tuméfiés, puis i. à la suite de cette évacuation il pourra

i survenir une fistule par laquelle s’éi' chapperont peut-être quelques pierres

ii bilia.res, un peu de bile et un liquide |i limpide et purulent; fistule dont l'existence se prolongera autant qu’il restera quelque chose à sortir dans le trajet fisluleux ou dans les voies biliaires, à moins que ces produits ne se dirigent vers le duodénum. — Quand la tumeur, au beu de se diriger vers la surface cu-

[tanée, tend au contraire à se porter vers le colon ou le jéjunum, la bile alors s épanche dans les voies inlestinales, et ion a vu les malades vivre pendant longtemps avec celle altération. On conçoit au contraire que la mort doit être promptement le résultat de l’épanchement des matières dans le bas-ventre j raison de la péritonite intense qui se’ développe. — C’est du reste pour s’oploser à cette terminaison funeste que f etit a conseillé d'ouvrir la vésijule, une lois qu’on a essayé vainement le calmer les accidents graves qui se ont manifestés; opération qui diffère ieu d ailleurs de celle dunt nous avons *arlé a 1 occasion de l’ouverture des bces du fme en la pratiquant comme ous 1 entendons et non comme le reommande J.-L. Petit