OUVERTURE DE LA VESICULE BILIAIRE

Une fois la tumeur biliaire bien confiée, et on a pu voir que ce n’était pas hose tacite , l’opérateur pratique, dans : beu où il croit qu’il existe une adhé- .ncc, une incision o!)li(jue, (l’une étenne de quatre h cinq centimètres, aux rguiiieiiC et successivement aux «lifféh'intes parties situées au-devant de la nsicule ; pUjs jj incjse ensuile ^ S0Q

tour cette dernière dans un endroit voisin de celui où se trouvent ces adhérences, en ayant soin cependant de ne pas faire celte incision aussi longue que celle de la peau, et pourtant en lui donnant une élendue qui permette aisément la sortie des pierres qui peuvent y êlre contenues ou du liquide qui peut y être enfermé. En agissant de la sorte , en effet , on peut , pour ainsi dire , être assuré de ne produire aucun accident grave ; tandis qu’en recourant à la ponction conseillée par Petit on s’expose , si on y procède comme le recommandait ce chirurgien , à un épanchement abdominal , dans le cas où on attaquerait un point où cette vésicule ne serait point adhérente. Indépendamment d ailleurs de l’inconvénient d’être obligé de recourir plus tard à une autre opération pour sortir les calculs qui pourraient se trouver dans Je réservoir de la bile , il n est pas rare de voir survenir à la suite des abcès biliaires, une fistule qu on peut considérer comme de même nature; bien qu’elle puisse être entretenue seulement par la présence du corps etranger primitivement contenu dans la vésicule , et qui s’est arrêté dans le trajet etendu entre celle dernière et la surface extérieure de la peau. On comprend que , dans ce cas , une simple incision , faite dans le but d’extraire le corps étranger, puisse guérir la fistule.

Il nen est malheureusement pas de meme dans le cas où , une rupture étant survenue à la vésicule, cette rupture, au lieu de se cicatriser promptement par adhérence, persiste et entretient à son tour la fistule par suite de la sortie de la bile ou de nouveaux calculs. Dans ce cas, en effet, l’incision du trajet ou bien l’extraction simple du corps etranger avec des pinces ne suffit pas , et il. faut nécessairement inciser, avec un bistouri conduit sur une sonde le trajet hstuleux sous les téguments elles muscles abdominaux jusqu’à l’ouverture vésiculaire elle même, de manière à faciliter la sortie des d.fférenles substances qui s y trouvent, soit à l’aide de boug.es de corde à boyau ou d’éponges préparées ; en ayant soin cependant^Ie ne pas muter Petit, qui recommande

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praticien à aller au delà des^adhéfTnces6

} ’ p,?r consent , à donner beu à un épanchement de l’abdomen.

Mieux vaut alors, suivant nous, ou

TRAITE

abandonner les calculs à eux-mêmes , car on les a vus souvent exister sans causer d’accidents graves , ou ne recourir à l’agrandissement de l'ouverture vésiculaire qu’après avoir provoqué 1a formation de nouvelles adhérences. Une fois tout le trajet tistuleux incisé et les calculs hilaires expulsés , et il en sort parfois un nombre considérable, puisque Borricbius (1) parle d’une femme de cinquante ans atteinte de^ douleurs violentes dans l’hypockondre droit, et qui, à la suite d’un abcès et d’un ulcère fistuleux, rendit plus de quatre-vingts pierres biliaires un peu plates , de diverses couleurs , de consistance médiocre et du volume d’une fève, sans que pour cela elle fût malade ; une fois , dis-je , les calculs expulsés , et la bile ayant repris son cours naturel , le trajet ne tarde pas à se consolider et la fistule à guérir.

Dans le cas , au contraire , où le trajet persiste il convient, si la bile et le pus s’échappent aisément , d’attendre avec patience et de recourir à la dilatation du conduit fistuleux et à l’extraction des calculs, lorsque ceux-ci y apportent quelque obstacle.

GASTROTOMIE.

Dans les cas où le fœtus, au lieu de se développer dans l’utérus, prend naissance dans l’ovaire ou la trompe d’Eustache , ou bien dans la cavité abdominale , ou bien encore quand le produit de la conception passe dans l’abdomen par suite de la déchirure du vagin ou de la matrice , ou comprend qu’alors son extraction ne saurait avoir lieu par les voies naturelles, quelle que soit l'époque à laquelle la nature tende à l’expulser, qu’il soit plein de vie ou mort : aussi at-on songé à pratiquer, pour débarrasser alors la mère des accidents graves auxquels elle peut être en proie , une ouverture à l’abdomen, en un mot de recourir à l’opération de la gastrotomie , g aslrolomia; à la parotomia conseillée également pour les corps étrangers descendus ou arrêtés dans l’estomac, c! qui ne sauraient traverser le pylore et les intestins. On conçoit toutefois que celte opération, faite pour une grossesse extrautérine , aurait plus de chances de succès pratiquée entre le deuxième et le

(1) Acta reg. Soc. med. llavniensis,

observ. 176. 1670.

troisième mois qu’au moment où le fie-lus a acquis tous ses développements ; car alors il est a craindre que les viscères abdominaux aient subi de notables altérations , et que la constitution générale de la femme ait elle -même été profondément altérée : sans compter qu’alors le chirurgien n’est pas sûr de pouvoir détacher complètement le placenta , qu’il y a plus de motifs pour craindre une hémorrhagie mortelle, et qu’on i ignore davantage par oii s’écouleront les , lochies. D’un autre côté qu’on n’oublie pas que le fruit extra-utérin parvient rarement jusqu’à terme, qu’il succombe d’habitude de bonne heure et reste alors enveloppé dans ses membranes , qui s’épanouissent, s’indurent et finissent quelquefois par disparaître entièrement, d’une manière insensible, absorbées qu’elles sont avec le fœtus , à moins qu’il ne survienne autour de toute cette masse une inflammation adhesive qui :

s’en va alors sous l’influence de la suppuration, soit en totalité, soit par fragments, et à travers des trajets fistuleux ou à travers l’intestin. Aussi, nous le ■ répétons , sommes-nous étonné que l’on i n’ait pas encore songé à pratiquer de bonne heure la gastrotomie , ou bit-n, . une fois le fœtus parvenu à terme , à le laisser périr dans l’abdomen et à chercher ensuite à en obtenir l’élimination par suppuration.

Quoi qu’il en soit , on comprend que , quand , dans une grossesse tubaire ou ovarique, le fœtus se trouve, par suite de la rupture de ses membranes, dans l’abdomen , la mort doit en être presque toujours le résultat; ainsi qu’il arrive, du reste, pour les cas où, la matrice une fois déchirée, le fœtus passe à travers la rupture interne. 11 faut considérer en effet comme tout à fait exceptionnels les cas où, la partie supérieure du vagin, le col de l’utérus et une portion de l’utérus lui - même étant déchirés, et l’enfant retiré de la cavité péritonéale par la main du chirurgien, celui-ci, aprèsavoir été assez heureux pour opérer la version et extraire l’enfant , a le bonheur encore de voir guérir promptement sa mala le (i). ür, dans les cas dont nous parlons , on comprend qu’on ne saurait établir rien de précis sur l’endroit où il convient d’inciser les parois abdomi-

(1) Bleÿnic, Gaz. médic., t. in, n° 36, p. 506. 1835.

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

haies pour délivrer le fœtus , celte incision devant naturellement être faite au lieu où le produit de la conception fait le plus de saillie. Ce sera donc sur ce point que l'opérateur pratiquera une incision de dix-huit ccntim., qui divisera la peau et les muscles jusqu’à la membrane séreuse, qu’il ouvrira , comme il est recommandé de le faire, pour, l'opération césarienne; et, dans le but de rendre l’opération plus facile , l’opérateur aura soin de maintenir le fœtus dans la même place. Le fœtus estril enveloppé dans ses membranes, le chirurgien a soin de les ouvrir avec précaution, puis d’extraire successivement et le produit de la conception, et le placenta, et les membranes; et, en supposant que le fœtus soit engagé dans une partie de l’utérus, il le retire avec beaucoup de ménagement, sans agrandir la déchirure. Le placenta ne peut-il se détacher, l’opérateur alors recourt à la ligature du cordon, et le laisse ensuite dans la plaie extérieure jusqu’au moment où il se séparera de lui-même , c’est-à-dire spontanément , et il va sans dire que, dans le cas ou aucune membrane ne revêt le produit de la conception , le chirurgien se hâte de l’extraire de la manière qui lui paraît la plus avantageuse.

Bien entendu encore que , dans le cas ou il se serait formé quelque collection purulente, l’opérateur lui donnera issue dès qu’il Je jugera convenable;

-t , a supposer qu’il fût survenu une fistule , il aurait soin de l’agrandir afin de louvoir plus aisément faire passer le œtus, soit en totalité, soit par morceaux, par celle voie. — Nous venons e parler de Y incision des parois abdonmales dans le but d’extraire , dans les grossesses extra-utérines, primitives ou consécutives , le produit de la concepion ; mais nous n’avons, rigoureusenent parlant, rien dit de la gastrotomie proprement dite , celle-ci (la gastrotoaie) ayant pour but d’extraire les corps trangers introduits dans l’estomac , et ui , ne pouvant franchir le pylore onnent naissance à des accidents graes. Or, on le conçoit tout d’abord ette opération , alors même que le arps étranger fait saillie à l’extérieur, en est pas moins dangereuse: aussi esl-i| trouvé peu de chirurgiens qui y ent eu recours. Cependant on conçoit isement que , l’occasion de la pratiquer ouvant se rencontrer chaque jour, il

Malle.

nous faille lui consacrer un paragraphe particulier.

Manuel opératoire. — Lors donc qu’un corps étranger introduit dans l’estomac fait saillie à l’extérieur, et , à plus forte raison, quand il y a déterminé un abcès, on comprend tout d’abord que c,.es^.s.lu' ce P°'nt que doit être pratiquée 1 incision ; car tout donne lieu d’espérer alors qu il existe déjà des adhérences. Dans le cas , au contraire , où rien de semblable n’a lieu , l’opérateur choisit de préférence la ligne blanche , et pratique alors à la région épigastrique une incision de 8 centimètres de longueur, puis arrive avec précaution sur le péritoine, ouvre ce dernier avec prudence , repousse doucement en bas l’arc du colon , a supposer qu’il vienne à se présenter, et se trouve de la sorte sur la face antérieure de cet organe. Arrivé sur cet organe, l’opérateur choisit alors, s il le juge convenable , le procédé conseillé par M Bégin pour l’ouverture des kystes , ou , si le danger presse, ouvre incontinent 1 estomac en prenant les memes précautions que pour le péritoine, et en se gardant bien surtout daller jusqu’à l’une des courbures de 1 organe, de peur d’intéresser les artères coronaires. Reste ensuite à faire sortir le corps étranger, puis à pratiquer la gastroraplne. - Maintenant qu’il nous soit permns d ajouter que l’on rendrait infailliblement l’estomac plus saillant en faisant avaler au malade une certaine quantité de liquide ; mais on ne peut en retour, se dissimuler qu’en agissant ainsi, on exposerait davantage l’opéré à un epanchement dans le péritoine , ou bien 1 estomac à s’éloigner trop de la plaie extérieure : aussi, pour notre part, et jusqu’à ce que de nouveaux faits aient ete produits, avouons-nous que , si nous étions obligé d’avoir recours à celte opération, nous préférerions nous servir

ÏT BégiCndé dC DOtre iUustre maître

Peut-être vaudrait-il mieux , au lieu do recourir à u„e opération aussi grave lue la gastrotomie, essayer d’introduire dans le ventricule des pinces qui pér!

mettraient de s’emparer des corps étran gers qui s’y trouvent et de les „,? • et il faut avouer qu’à la faci ité , T ; quelle on y fait arriver . • avec ,a~

ànoistaïcl .0„,"e,nLpr,5“dr“'«

poumons, du rest<* inv„ en‘ ^ous

faveur du moyen aue no encore en jen que nous recomman-

TRAITÉ

dons la facilité avec laquelle les bateleurs, il est vrai, font pénétrer dans l’estomac des instruments pari ois d un très gros volume , puistjuc, ainsi (ju ou a pu^le voir sur nos places publiques , quelques-uns sc bornent , pour arriver à ce résultat, à renverser fortement la tcte en arrière et de manière à mettre pour ainsi dire sur la même ligue l’arcade dentaire supérieure et le canal œsophagien. — En résumé donc notre avis est , et , pour notre part , nous n’hésiterions pas à y recourir, avant de songer, dans les cas dont nous parlons, à pratiquer la gastrotomie, qu’il convient d'essayer auparavant d’extraire les corps étrangers en introduisant les instruments destinés à cet elfet dans l’estomac; et, si nous nous trouvions réduit à pratiquer la gastrotomie, à moins de contreindications pressantes , nous mettrions à contribution le procédé de M. Bégin.

Ar0LVULU5, CORPS ETRANGERS DANS