LES INTESTINS

Des corps étrangers peuvent, après avoir parcouru une partie des intestins, s’arrêter dans leur trajet et y donner naissance , comme ceux arrêtés dans l’estomac , à des symptômes plus ou moins graves, ou bien provoquer la formation d’une collection purulente qui peut ou non se traduire à l’extérieur, et par conséquent rendre plus ou moins facile la tâche de l’opérateur. — Existet il en effet une saillie, un abcès, l’indication est facile à remplir : l’opérateur sé hâte alors de donner issue au pus.

Mais que faire quand rien de semblable n’existe, quand c’est vainement que l’opérateur cherche à constater l’existence d’une saillie ou d’un corps étranger, et que les accidents vont toujours en s’aggravant, et finissent par compromettre l’existence? Opérer. Mais, diront quelques-uns, qui ne pressent que c’est exposer le malade à des accidents plus graves encore que d’aller pratiquer une opération sur de pareils organes , et par le seitl fait de l’indication de la douleur ? Et , qu’on ne l’oublie pas , la difficulté est la même dans les cas dont nous parlons que dans ceux où il existe nu étranglement interne sans hernie, occasionné par quelques brides anormales ou par toute autre cause , et pourtant, nonobstant la crainte de prendre , dans certains cas , une péritonite pour un volvulus ou de sc tromper sur le

siège précis qu'occupe le corps étranger ou sur celui où existe le volvulus ou l’étranglement , je chirurgien , dans le but de diminuer l’intensité des douleurs atroces du malade , se trouve conduit à opérer , c’est-à-dire à agir de manière à soulager les douleurs du patient, et ainsi que nous allons le dire. — Le chirurgien , après avoir pris soin de faire coucher le malade sur le dos et lui avoir fléchi les jambes et les cuisses , pratique sur le lieu qu’il cfoit être le siège du mal (on en juge par l'intensité des douleurs que le malade y éprouve) une incision d’une étendue de 8 à 10 centimètres, et à laquelle il donne une forme droite ou en demi-lune , longitudinale ou transversale , suivant qu’il le juge plus convenable , en s'efforçant de respecter l’artère épigastrique; puis, une fois le péritoine ouvert , il cherche aussitôt avec les doigts la partie réellement atteinte. S’agit-il d'un corps étranger , il ramène l’intestin au dehors , divise longitudinalement la convexité de cet organe et, l’extraction du corps étranger une fois faite , il panse alors la plaie comme nous l’avons dit.

S’agit-il, au contraire, d 'invagination, l’opérateur tire en sens opposé les deux bouts de l’intestin, afin île ta détruire , et replace aussitôt toutes le?

parties dans l’abdomen. — S’agit-il enfin d'un étranglement , le chirurgien , dans ce cas , s’efforce de l’isoler de manière à pouvoir, sans danger, avec un bistouri courbe , garni d’une bandelette de linge jusqu’à quelques millimètres de son extrémité, diviser la bride qui entoure l'organe; se réservant de réunir ensuite par suture la plaie extérieure qu’il a faite.

KYSTES DE i/oVAtRE.

L’une des plus fréquentes de loulcS les hydropisies enkystées , celle de l’ovaire , contient un liquide dont la nature , la couleur et la consistance varient , et qui se trouve renfermé dans un ou plusieurs sacs dont les parois son| elles -mêmes plus ou moins épaisses.

Sans doute le plus souvent celte hydro* pisie enkystée ou plutôt ce kyste se complique de dégénérescences de l’or-' gane ovurique, de productions morbides diverses, d'hydatides, par exemple, ou bien encore d’affections st calomnieuses , sarcomateuses, de concrétions osseuses.

Aussi rien n’est-il plus difficile , dans >

CE MÉDECINE

certains ca$ , que d’en établir le diagnostic. Supposez en effet que la tumeur eût pris un volume considérable, le praticien ne pourra guère se laisser guider alors que par les commémoratifs : ainsi la tumeur aura commencé sur l’un des côtés du ventre, à l’endroit où. correspondent les ovaires ; le malade y aura éprouvé pendant un certain temps une douleur plus ou moins vive ou un peu de pesanteur, et cela à l’époque de la ménopause ou à la suite d’une suppression brusque des règles ; puis, quand la distension sera extrême, il pourra apparaître des inégalités, voire même une dureté anormale, sur l'un ou sur l’autre côté de la tumeur ; et cela sans que l’état général en soit manifestement altéré. — Ajoutons que le plus souvent la portion vaginale de l’utérus est refoulée à droite ou à gauche , et qu’il est rare que les deux ovaires soient affectés en même temps. Le gauche se trouve, du reste , plus souvent atteint que celui du côté droit.

Divers moyens ont été proposés contre cette affection ; et d’abord la ponction, qui ne peut guère être considérée que comme un moyen palliatif. Il est vrai qu’on pourrait, ainsi que l’a proposé Richter (1), laisser à demeure , après la ponction , la canule du troisquarts, afin de diminuer l’étendue du sac; sauf ensuite à agrandir l’ouverture pour solliciter une inflammation adlié- S|ve ; ou bien encore on pourrait placer une sonde flexible à demeure dans le but d’entretenir l'écoulement. L’incision a été ausi proposée par Ledran (2) la cautérjsalion par Chopart et Desault (3|, l'excision par Deneux, puis enlin 1 extirpation. — Qu’il nous soit permis , avant de nous occuper de chacune de ces opérations en particulier, de dire quelques mots de l'analoiuie chirurgicale de la partie.

assez grande partie <îfi la cavité abdominale, au poipt même que quelquefois il est difficile de dire an premier abord à quel côté il appartient ; ce qui explique pourquoi la ligne blanche a été choisie par presque tous les opérateurs comme le lieu d’élection des opérations qui se rapportent à cettç affection. Remarquez en outre que la tumeur , ainsi que nous 1 avons dit plus haut , présente des caractères divers : tantôt , en effet, elle se présente sous la forme d’un kyste fibreux , unique , à parois plus ou moins épaisses, et que remplit un liquide de nature séreuse ou autre; tantôt, au contraire , c est une tumeur que partagent des cellules nombreuses et très-amples et contenant dans leur intérieur des liquides différents. Dans certains cas, des adhérences plus ou moins multiples rattachent cette tumeur aux organes de l’abdomen avec lesquels elle se trouve en rapport; dans d’autres, au contraire, elle n’y adhère que par sa base , qui comprend à la fois la trompe, Je ligament large et souvent une partie^de 1 utérus , sur lequel la tumeur paraît implantée.— Quant aux vaisseau* situés dans le voisinage , on trouve d'abord 1 artère cwanqua , qui est très-dévcloppce , ainsi que plusieurs autres vaisseau* a peine visibles dans l’état normal mais qui se sont développés outre mesure, et parcourent le pédicule de maniéré à ne pas permettre de soDger à 1 excision sans s’exposer à une hémorrhagie dangereuse. — Ajoutons que le plus souvent le grand épiploon recouvre en avant la tumeur, et qu'il importe de ne pas 1 oublier, afin de le repousser quand on le rencontre.

rOKCTIOX.

ANATOMIE ClIIRURGICAtE.

Une fois l’ovaire transformé en kyste, on y elie relierait en vain 1rs caractères anatomiques qui le distinguaient , surtout lorsqu il a pris un volume considérable. Alors , en effet , il remplit une

0) Anfangsgründe, Vol. v, p. 105-170.

(2) Mémoires de l’Acad. de ebirurg , vol. ii, p, 431.

(3) Qéuvr, chirurg., vol, n, p, 238,

Le point où on la pralique correspond a la partie anterieure de la tumeur du moins generale meut ; car quelques-uns au nombre desquels il faut placer IYIm’ Velppau (|), Neumann (2), Tavignol fgj'

«°"V (4) ' (*.. »«' coSJ J’

ptnUier par le vagin. Oq conçoit ce- (t) Med. opératoire, t n ire ,i,t-, >

SJj ï“4-d° f ï ?»

1840). (Lxpénence , .,<* 160, p. 55.

TRAITÉ

pendant que la partie antérieure offre , sans contredit , plus d’avantages , parce que l’opération peut, à la rigueur, se borner à une simple exploration et donner lieu à une guérison temporaire.

Qu’on se garde de penser néanmoins que cette ponction , toute simple qu’elle paraisse , soit toujours exemple d'accidents, car on l’a vue causer la mort par suite d’une péritonite mortelle occasionnée par un épanchement. Cette terminaison funeste pourrait également survenir, du reste , à la suite d’une hémorrhagie utérine, ou bien succédera une faiblesse de plus en plus croissante. — Quoi qu’il en soit , celte ponction se pratique de la même manière que la paracentèse abdominale , seulement , ainsi que nous l’avons dit plus haut , sur le point le plus saillant de la tumeur. Mais il ne faut pus se dissimuler que , dans la plupart des cas , pour ne pas dire dans tous , la cure n’étant que palliative, on est obligé d’y revenir à plusieurs reprises : aussi ü'ouve-l-on dans les auteurs l’histoire de malades chez lesquelles on a tiré, à la suite de vingt , trente , quarante, quatre-vingts ponctions , deux mille six à sept cent quatre-vingt-dix pintes (Lafond), six mille cent trente et une pintes de liquide (Martineau); mais en vingt-cinq années M. Velpeau dit avoir pratiqué la ponction vingt-neuf jois sur une femme, et trente-sept fois sur une autre en trois ans de temps.

Quant à la nature du liquide évacué , il est loin d’être toujours le même. Pour notre part , ayant eu occasion de faire deux fois la ponction de l’hydropisie enkystée de l'ovaire , nous l’avons trouvé une fois d'une consistance assez épaisse pour sortir difficilement, et dans l’autre le liquide se trouvait renfermé dans des cellules étroites et nombreuses.

INCISION

Procédé de Ledran. — C’est surtout pour les cas analogues à ceux dont nous venons de parler, c’est à-dire quand le liquide est épais et renfermé dans plusieurs cellules , qu'il convient de recourir à l'incision. A cet effet, il convient de pratiquer une incision longitudinale sur la paroi abdominale , en dehors des muscles droits , ou mieux encore sur la partie la plus saillante de la tumeur ; puis, une fois arrivé sur le kyste, on le divise aussitôt , et on détruit immédia-

tement le plus de cloisons qu’il est possible. Le kyste ainsi vidé en totalité ou en partie , l’opérateur y introduit une mèche destinée à laisser une libre issue au pus , ou à permettre , au besoin , d’y faire telles injections que l’on croirait nécessaires. — A en croire les partisans de cette méthode , les parois du kyste ne doivent pas larder à suppurer, à se déterger et à se guérir complètement ou avec persistance d’une fistule abdominale ; mais, à s’en rapporter aux résultats de Le- i dran et de Laporte, ceschirurgiens furent | loin d’être heureux dans les essais qu’ils 1 en firent : aussi Laporte avait-il songé à recourir à l’extirpation. Louston , il est vrai , guérit une de ses malades par ce j procédé , et on pourrait , au besoin , y joindre plusieurs autres exemples tout aussi heureux. Du moins les deux opérations de ponction que nous avons pratiquées, et qui, eu égard à la consistance du liquide et à la multiplicité des sacs , j nous forcèrent de recourir ensuite à l’incision , furent l’une et l’autre suivies | de succès. "

Il n’est pas besoin de dire, je pense , que rien ne serait facile comme de sub- i stituer une canule à la mèche dans le cas où l’opérateur croirait cet instrument de nature à rendre l’écoulement plus facile.

Procédé Galenzowski. — Ayant eu occasion d'opérer une personne chez laquelle il était impossible , à cause des nombreuses adhérences qui s’étaient i établies, de tenter l’extirpation , M. Galenzowski commença , une fois la peau incisée et le sac mis à découvert , par pratiquer à ce dernier une large ouverture qui ne donna issue qu’à un peu de sérosité ; puis il y introduisit tout aussitôt le doigt, et reconnut aisément que le sac était composé de cellules nombreuses. Il en fit l’ouverture , les vida toutes , et traversa ensuite avec un fil qu’il lira fortement une des parois du sac, | afin de s’opposer, la tumeur se trouvant ainsi voisine de la plaie extérieure , à j l’écoulement de la matière dans l’abdomen. Le trente-deuxième jour un lambeau appartenant à une des parois du kyste fut trouvé dans l’appareil ; il en apparut un autre le cinquante-deuxième jour, et un troisième le soixante-deuxième. Puis le malade sortit le soixantedixième avec une petite fistule abdominale (l).

(t) Journ. des progrès, t. xvnt, p. 222.

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

EXCISION

Dans ses recherches sur la hernie de l’ovaire, M. Deneux (l) dit avoir enlevé la plus grande partie de l’un des organes dont nous parlons , et la femme sur laquelle cette excision a eu lieu n’en a pas moins bien guéri. J'ajoute que , au dire de Succho, « on a conseillé dans ces » cas d’exciser peu à peu les parois de » la tumeur dans le temps même que le » rapprochement s’en opère , en favori- » sant la suppuration. » Lejars (2) , de son côté , ayant rencontré chez une femme, sur laquelle il voulait pratiquer l’extirpation , une simple masse adhérant au-devant de la symphyse sacroiliaque, au lieu d’un énorme kyste, crut devoir s’en tenir au premier temps de l’opération , referma la plaie , et eut assez de bonheur pour sauver la malade.

EXTIRPATION

Déjà proposée et discutée par Schleuker (l722),Wellius(l73l), Peyer(l75l), Tagliaconi ( 1752 ), et pratiquée par Frankenau (3), Perceval-Pott (4), l’extirpation de l’ovaire avait aussi préoccupé, ainsi que nous l’avons déjà dit, Laporte, qui , effrayé des revers constants qu’il avait éprouvés en recourant à l’incision, s’était demandé s’il ne vaudrait pas mieux extirper l’organe malade. Saisie avec empressement par Morand (5j, cette idée fut exploitée par ce dernier, qui , après y avoir réfléchi , était d’avis qu’il y fût procédé au début de la maladie. Ce fut à la même époque que Theden fit connaître le procédé qui porte son nom , et qui fut défendu avec énergie par Power et Darwin , tous deux chirurgiens anglais. Toutefois leurs efforts , joints à ceux que fit plus tard M. d Ischrer, (6) furent impuissants pour faire prévaloir celle opération. Nonobstant, en effet, le succès obtenu par Laugier, nonobstant la guérison de madame de Cboiseul, nonobstant l’issue heureuse de 1 opération rapportée par

(1) Archives gén. de méd., t, Vm, n.

(2) Ouv. cité.

(3) Satiræ medicæ, p. 41.

(4) Œuvres chirurg., t. i, p. 492.

(5) Mémoires de l’Acad. de chirure

(6) Thèse de Montpellier. 1807.

Knpeler, l’extirpation de l’ovaire pouvait être considérée à bon droit comme une opération sans application pratique, lorsque, en 1825, M. Lejars, en France, appela de nouveau sur elle l’attention des hommes de l’art (l) , pendant que , plus confiants encore dans ses résultats , MM. M.tcdowel , Nalfian et Alban Smith (2) la mettaient à l’épreuve en Amérique; qn’en Allemagne MM. Dieffenbach , Chrysmer (3J cherchaient à la faire prévaloir, et qu’en Angleterre les chirurgiens de ce pays la préconisaient beaucoup. Aussi, de nos jours, cetle opération a-t-elle pris rang parmi les opérations régulières de l’art, et comptet-elle un certain nombre de succès que personne ne révoque en doute, au moins dune manière absolue. — Arrivons maintenant à la description des différents procédés qui se rattachent à celte grave opération.

Procédé ordinaire. — La femme doit être couchée sur le dos et située de manière à présenter la partie la plus saillante de la tumeur à l’opérateur, et les membres pelviens , maintenus par des aides , seront modérément étendus. Les choses une fois disposées ainsi , l’opérateur commence par pratiquer, parallèlement à l’axe du corps, une incision longue de 12 , 18 ou 24 décimètres sur le point de 1 abdomen qu’il trouve le plus convenable ; puis, aussitôt qu’il a ouvert le péritoine, il a soin de ne plus faire agir 1 instrument sans prendre pour guide le doigt indicateur. La tumeur est-elle libre et mobile , et est-il possible de l’isoler facilement , a raison du petit volume de son pédicule, tout aussitol l’opérateur en lie solidement la

inouïe , ci en pratique I excision avec le bistouri ou les ciseaux. La tumeur adhèret-elle, au contraire, aux parties voisines, 1 operateur alors agitdiflféremment , sui— vant que ces adhérences sont plus ou moins intimes : sont-elles légères en effet il les détruit aussilôt à l’aide d’une dissection faite avec soin. Sont-elles, au contraire , très-profondes et très-tenaces et surtout la tumeur est-elle fongueuse ’ pourvue d’une large hase et riche en vaisseaux sanguins , mieux est alors de ne pas y toucher et de borner l’opération a 1 incision, *

(2 joum 1 5 F6russac> «• iv, p. 144.

U Z rC/ Pro8rès- 1 2 3 4 5 6 • v- P- 273.

(•>) Bull, do Férussac, t. xviu, p, 86.

TRAITÉ

Pent-ctrc serait-il bien , dans le cas oii l’on ne peut songer à l’extirpation , à raison de la profondeur des adhérences , de recourir alors h la ponction du foyer de manière à vider entièrement , n i’aide d’une large ouverture, celui-ci, et à en obtenir etisuife la caütërisatiôh en employant Successivement , et suivant qu’il y aurait lieu , la position , les bandelettes agglutiùativés , et voire même la suture. — Il n’est pas besoin de faire remarquer que, qiufnd t’incîsion abdominale a une cerlaine étendue , comme , par exemple , dans .un cas rapporté par Lcjars, où elle s’étendait de l’appendice xlphoïde à un endroit assez rapproché du pubis , les intestins alors doivent avoir une tendance extrême à s'échapper : aussi est-on presque toujours obligé et convient- il de recourir à la suture, cè qui n’est ën aucune façon nécessaire alors qu’on s’est borné à une simple incision. Dans ce dernier cas, en effet, il suffit, avant tout , de se mettre en garde contre l’épanchement et de faire naître ensuite des adhérences protectrices entre les parois du ventre et la masse morbide.

Procédé Macdowel. — La malade une fois placée convenablement, c’est-àdire couchée sur un lit ou sur une table, l’opérateur, situé entre ses cuisses, commence par pratiquer une incision sur ta ligne médiane, depuis l’ombilic jusqu’à 55 millimètres du pubis , en ayant soin de faire agir l’instrument de haut en bas et de ne diviser d’abord que la peau et la ligne blanche et de respecter le péritoine. Une fois sur cette dernière membrane, il s’en empare avec une pince et, après l’avoir soulevée avec cette dernière , la divise fortement en dédolant avec les ciseaux ou le bistouri. Une fois l’ouverture faite, il y introduit la pince , puis écarte le péritoine des parties sous-jacentes, et agrandit l’incision suffisamment pour y faire pénétrer aisément deux doigts. Pas n’est besoin de dire que l’opérateur, s’il le préfère, se sert de la sonde cannelée ; mais , en général , il convient , afin de soulever plus facilement le péritoine , de faire comprimer les deux côlés de l’incision par des aides , et on comprend que , quand une fois le médius et le doigt indicateur gauche ont été introduits dans la plaie , il est aisé de soulever avec eux le péritoine et de protéger en même temps les parties sous-jacentes pendant qu'avec un bistouri bôutoniié ,

conduit dans l’intervalle qui sépare ses deux doigts , l’opérateur agrandit l’ouverture par la partie supérieure, c'està-dire vers l’ombilic , et à la partie inférieure , c’est-à dire vers le pubis , et cela dans une étendue égale à celle do la plaie extérieure.

Cela fait, la tumeur apparaît presque toujours enveloppée en partie ou en totalité par le grand épiploon , que l’opérateur s’empresse de repoussér en haut , de manière à mieux découvrir la tumeur et à reconnaître si les adhérences qu’elle a contractées existent ailleurs que dans le point où elle s’insère naturellement ; et , pour s’en assurer, il a soin de passer un ou plusieurs doigts ou la main tout entière afin d’explorer sa circonférence. — Resle ensuite à l’opérateur à se comporter, comme nous l’avons dit plus haut , suivant que les adhérences sont fortes et étendues ou lâches et étroites , quoique nombreuses , ou enfin à peine marquées. Puis, la tumeur affaissée, l’opérateur achève son exploration pour reconnaître de qrtel côté se fait son implantation , constater ses rapporls avec l’utérus , la trompe et les ligaments larges, si tant est que ces organes soient encore reconnaissables , en n’oubliant pas qu’ils forment ordinairement le pédicule de la tumeur, implanté lui-même d’une manière variable sur un des côlés de l’utérus. — Quoi qu’il en soit , une fois cet examen fait, l'opérateur fait écarter la masse intestinale , qu’il a eu soin de faire , au préalable , recouvrir d’une compresse ; puis il attire au dehors la tumeur ; et , armant ensuite sa main d’une aiguille à ligature , qu’il a fait garnir d’un ou de plusieurs tils ou de cordons très-forts , il contourne avec cet instrument le pédicule de la tumeur; et , s’il est étroit , il l’étreint dans une seule ligature ; s’il est large, au contraire, il le traverse avec une aiguille armée d’un fil double , et lie alors séparément les deux moitiés du pédicule , et, s’il y a lieu, multiplie les ligatures.

Une fois les ligatures serrées et nouées par deux nœuds , il couche un des bouts de chaque lien, et ramène ensuite l’autre bout par la plaie extérieure. Enfin il retranche , avec l'instrument tranchant, toute la masse de la tumeur en l’éloignant de 2 centimètres des ligatures , de manière à les empêcher de glisser. — Reste ensuite , quand le sang et les liquides épanchés dans l'abdonien

DE MÉDECINE

ont été convenablement absorbés , le pansement proprement dit , dans lequel l’opérateur se borne à réunir par cinq ou six points de suture enlrecoupée les bords de la plaie extérieure, en évitant d’y comprendre le péritoine et en ayant soin de laisser à la partie inférieure un espace suffisant pour les ligatures ou la portion de kyste qu’elles devront détacher et entraîner. — Quelques bandelettes agglutinatives , quelques compresses , un peu de charpie et un bandage de corps compléteront ensuite le pansement. — Quelques chirurgiens ont pensé qu’il serait bien, après celte opération , de faire mettre la femme sur l’abdomen afin de favoriser l’écoulement du sang et des fluides ; mais, outre que cette position est des plus gênantes , nous la croyons surtout peu utile , et , par conséquent , peu necessaire. — S’il survenait une hémorrhagie , il faudrait âe hâter d’enlever les sutures et de couvrir la plaie pour placer une ligature en masse et traverser de nouveau le pédicule de la tumeur afin d’y placer des liens nouveaux.

JNous terminerons fout ce qui est relatif au procédé longuement décrit de Macdowel en rappelant que , lors de ses premiers essais, ce chirurgien pratiquait une incision parallèlclement à la direction du muscle droit et à 0 centimètres (3 pouces) en dehors de cet organe ; que plus tard il eut recours à une double incision en joignant une incision un peu oblique en haut et partant de l’ombilic pour se terminer à 6 centimètres (deux pouces) en dehors , à l’incision pratiquée sur la ligne blanche , de manière à obtenir un lambeau triangulaire.

Puis il s’ést arrêté enfin à l’incision sur la ligne blanche , qui du reste a été généralement préférée.

Procédé Tliedcn. — L’opérateur, la malade étant placée convenablement, c csl-à-dire couchée sur le dos , commence par pratiquer dans la région inguinale une incision qui comprend les téguments et les muscles ; mais qui respecte le kyste, qui , suivant fauteur, se trouve en dehors du péritoine. Puis il dilate cette ouverture de manière à introduire les doigts jusque sur l’ovaire , ayant soin , dans le cas où il aurait lésé quelques vaisseaux, de les faire comprimer aussitôt. Décollant ensuite le sac des lèvres de la plaie et donnant issue au liquide qu’il contient, il achève peu à peu de le séparer en l’incisant en

même temps au dehors ; puis , après l’y avoir conduit, il l’entoure d’un fil de soie assez large pour laisser pendre en dehors ses deux bouts, et porte l’anse de ce fil jusqu’à l’ovaire ; et, dans le cas où ce dernier ne céderait pas à l'effort des doigts , il l’étreindrait dans la ligature. — L’opérateur trouve-t-il l’ovaire endurci , U cherche à en opérer l’extraction à l’aide des doigts. S’il ne peut y parvenir, il l’entoure immédiatement d’une ligature afin d’en opérer la destruction.

Bien entendu que , selon que les circonstances l’exigeront , l’opérateur serrera la ligature ; mais ce qu’il y a de mieux à faire alors pour prévenir les accidents qui peuvent survenir, nous paraît être l’amputation de l’ovaire :

aussi, si on peut y recourir sans danger, convient-il , selon nous, de ne pas hésiter. — Une fois , du reste , le sac enlevé , il ne resterait plus à l’opérateur qu’à obtenir la cicatrisation de la plaie.

Procédé Monleggia. — Craignant avant tout les larges incisions de l’abdomen, Montèggia préfère recourir à la ponction avec un trois-quarts; puis, une fois le liquide évacué, il élargit un peu l'ouverture afin de pouvoir y introduire des pinces à longues branches , analogues à celles recommandées par Hunier pour l’extraction des calculs de l’urètre , et avec lesquelles l’opérateur s’empare du sac , l’attire au dehors et l’incise ensuite près de la base. On applique sur son pédicule une ligature dont les deux bouts sortent par la plaie, afin de pouvoir être enlevés avec facilité une fois le sac complètement enlevé et détaché.

APPRECIATION

Arrivé à l’appréciation des diverses opérations proposées pour la guérison des kystes de l’ovaire , nous passerons rapidement sur tout ce qui concerne la ponction , chacun s’empressant de reconnaître que, de toutes les méthodes qui ont été conseillées contre celte affection, celle-ci , sans contredit, mérile dans la plupart des cas la préférence , puisqu'on y ayant recours l’opérateur a non-seulement l’avantage d’explorer les parties s’il le juge nécessaire, mais encore de favoriser la guérison , sinon la produire. Bien entendu que nous parlons ici de la ponction par l' abdomen , et non de celle par le vagin ; des àcci-

TBA1TÉ

dents plus ou moins graves devant suivre souvent cetle dernière. Il est à remarquer, en effet, que, dans la plupart des cas où on y a eu recours, presque toujours on a vu survenir une péritonite mortelle. — Quant a la méthode proposée par Ledran, nous voulons parler de l’incision, on sait que ce chirurgien et Laporte son collègue eurent si peu à s’en louer l’un et l’autre, que ce dernier songea à la remplacer par l’extirpation ; et pourtant , il faut bien l’avouer , cette dernière opération est bien autrement grave, et cela est si vrai que plus d’une fois des opérateurs résolus à tenter l’opération se sont arrêtés à ce que nous pourrions appeler le premier temps de l’ opération , c’està-dire à l’incision , ainsi que le prouvent les faits rapportés par Lejars (I) , Granville (2), Dielïenbach (3), Iving (4), Dohlhoff{5); Galenzowski, qui y ajouta, il est vrai, la ponction delà tumeur, et attira la paroi profonde du kyste après l'avoir au préalable traversée avec un fil (6) ; et par M. Mussey (7), qui se borna à ponctionner la tumeur et à y placer une mèche. C’est qu’en effet on ne peut, malgré les succès obtenus par quelques chirurgiens, s’empêcher d’être effrayé à l’idée du désordre qu'on est obligé de produire pour arriver à extirper dans certains cas ces tumeurs , dont le volume est énorme et qui nécessitent l’ouverture de toute la paroi abdominale, c’est-à-dire une incision étendue de l’appendice xiphoïde au pubis (8). Sans doute , les cas de succès incontestés de Mac- Dowel (9), de Smith

(10), de Lejars (11) , de Chrysmer, de

(t) Archives gén. de môd. , t. viii, p. 347. 1835.

(2) Journal des progrès, t. 1 . p. 274.

(3) Archiv. gén. de méd. , t. xx, p. 92.

(4) Revue méd., t. i, p. 634.

(5) L’Expérience, t. i, p. 434.

(6) Journal des progrès , t. xvm , p.

(7) Gaz. méd. de Paris, p. 393. 1838.

(8) Archiv. gén. de méd., t, viii , p.

(9) Elect. Rcpertory , vol. vu, p. 242; vol. ix, p. 546.

(10) Edinburgh med. and surg.Journ., t. xvm, p. 53. 1825.

(11) Edinb. Journal, juin 1825.

Jeaffreson (l), de King (2), de Quillenbaum (3) , d‘e Pogere (4), de Ehrharstein (5), de Ritier (G) , de Galcnzowsky (7 ) , de Chrislman (8), etc., j sont de nature à encourager ceux-là i même qui sont le plus opposés à cette opération ; mais qu’on n’oublie pas qu’eux aussi se basent sur des faits non moins positifs pour justifier leur oppo- i silion. Ces faits malheureux ont été rapportés, du reste , en partie par les mêmes hommes que nous venons de citer: ainsi, MM. Mac-Doxvel, A. Smith,' * Lejars , Christman , Dohlhoff , sont les praticiens qui ont recueilli les cas d’insuccès dont nous parlons , et MM.

Warren, Iioppe (9), Martini, Gratz, Key (10), Récamier (11), Marjolin (i2), etc., n’ont pas été plus heureux; aussi, sans rejeter entièrement l’opération, qui en réalité est bien moins difficile qu’elle ne le semble au premier abord , sommes-nous d’avis cependant qu’// ne faut s'y décider qu'à la dernière extrémité et alors que la malade la désire vivement. Encore faut-il, avant d'y recourir , s’assurer autant que faire se peut que la tumeur a conservé quelque mobilité, qu’elle n’adhère pas aux intestins et peut par conséquent être facilement séparée des organes de l'abdomen aveG lesquels elle se trouve en rapport plus ou moins immédiat. Mais qu’on ne s’y trompe pas , rien ne doit être plus difficile que d’arriver, dès le début au moins, à établira cet égard un diagnostic positif. Comment en effet, à l’origine du mal , distinguer cette tumeur de celles qui peuvent se développer aux fosses iliaques ou dans le voisinage de l’utérus? Et plus tard, quand la tumeur a pris un volume extrême ,

(1) llritish Annals of médecine, I. it, p. 140.

(2) Ibid., t. i, p. 141. 1S36.

f3) Encyclogr. des sc. môd. , p. 542.

(4) New-York mcd. and surg. Journ., p. 285.

(5) Archiv. gén. de méd., t. i, p. 427.

(6) Journal de Græfe, t. xti.

(7) Archiv. gén. de méd., t. xx, p. 92.

(8) Expérience, t. i, p.654.

(9) Archiv. gén. de méd , t. xx, p. 92.

(10) The Lance*, t. i. 1828.

(11) Revue méd., janvier 1839.

(12) Thèses de Paris, n° 851. 1839.

DE MÉDECINE

comment reconnaître les adhérences nombreuses qu’elle a pu contracter, et dès-lors comment prévoir tontes celles qu’il faudra , en cas d’extirpation, détruire? Aussi, établir alors un diagnostic, et surtout un diagnostic embrassant toutes les difficultés du problème , estce chose à peu près impossible et l’opérateur est-il exposé à commettre à cet égard plus d’une erreur. Raison de plus pour ne songer, ainsi que nous l’avons déjà dit, à l’opération qu’à la dernière extrémité.

En résumé donc, notre avis, relativement aux différentes opérations proposées pour la guérison des tumeurs de 1 ovaire, est que, dans la majorité des cas, il convient do se borner à recourir à la ponction, à y ajouter dans quelques autres l'incision, voire même l'excision, et réserver par conséquent l’extirpation pour les cas tout à fait exceptionnels , et alors que la malade la désire instamment et a conservé un état de santé les plus satisfaisants : car, en général, mieux vaut laisser vivre les femmes atteintes de cette grave affection, sinon douze ans comme le pense M. Corbin, iu moins six ans comme le croient le plus Rand nombre , que de les exposer à iiiccomber aux suites d’une opération ii grave.