PLAIES DES INTESTINS

Quand les plaies pénétrantes de l’abomen ne sont pas accompagnées de aillie de l’intestin ou de l’épiploon , u 11 ne s’échappe ni bile ni matière tercorale , qu’il ne se dégage point de az abdominaux , beaucoup de praliicns doutent alors que l’instrument ait erforé la cavité , surtout s’il y a abtnce complète des symptômes généraux ropres a ces lésions , tels que pouls dit, faible, retire; pâleur du visage ctrcimtés froides , hoquets , vomissclents, tuméfaction de l’abdomen, etc. , ms signes qui à coup sur ne sont pas «thognomoniques, puisqu’ils se renintrent parfois chez certains individus ès - irritables atteints seulement de aies superficielles , mais qui ccpcnrnt ont dans la plupart des cas une ande valeur. Quoi qu’il en soit , le alternent , alors qu’il n’existe aucune "Dplication , étant des plus simples , ocettitude du diagnostic ne saurait °'F .auci|ne importance réelle pour le atlcicn. Il suffit en effet, dans ces cas,

de placer un morceau de diachylon sur l’ouverture de la lésion , et de l'y maintenir avec une compresse et un bandage de corps. S’il S’agit au contraire de plaies conluses et déchirées, on jugera par leur direction de la conduite qu’il convient de tenir. Ainsi , pour les plaies en long et en travers de peu d’étendue , un peu de diachylon et un pansement simple suffisent presque toujours; au besoin même on pourrait faire usage du bandage de Siebold.

Lorsque les plaies transversales au contraire sont larges , il est quelquefois plus prudent de recourir à la gastroraphie et de mettre en usage la suture entortillée, ou la suture entrecoupée, ou la suture à anse; mais, qu’on ne s’y tiompe pas, la suture de la paroi abdominale doit toujours être regardée comme une opération grave , à raison des hoquets et des vomissements qu’elle provoque quelquefois ou de l’inflammation vive quelle peut susciter .- aussi convient-il de ne l’employer que quand elle est absolument nécessaire. Relativement à l’application de la suture , il importe d établir une différence par rapport aux fils: suivant que ces derniers traversent le péritoine , ou selon au contraire qu’ils restent en dehors.

Quand les fils, en effet, ne traversent que la peau et les muscles , ils doivent avoir une certaine longueur et être en nombre égal à celui des points qu’on veut faire ; ils doivent en outre être aplatis et munis à chacune de leurs extrémités d une aiguille courbe d’une certaine force et possédant une pointe bien tranchante. Reste ensuite à l’opérateur a introduire le doigt indicateur de la main gauche dans la cavité de l’abdomen , cl à appliquer le pouce de la même main sur la face externe de la paroi , une fois la lèvre de la plaie saisie entre les deux doigts, il la soulevé , l’attire vers lui , puis il introduit 1 aiguille tenue de la main droite de manière à faire reposer le pouce sur sa concavité et l’indicateur sur la convexité: il introduit, dis-je, l’instrument la pointe appliquée sur la surface musculeuse du péritoine , en ayant soin de retirer ^indicateur de la main droite et de I appliquer alors transversalement sur la convexité de l’aiguille, et de pousser celle-ci de dedans en dehors jusqu’au moment ou en,. a atteint une prüfon- ,1a o r i e0'1"156 à l’étendue* de la

1 C Ce a fait, l’opérateur introduit

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ensuite l’autre aiguille dans la lèvre opposée, tout à fait en face du point où la première a pénétré, et il en agit ainsi pour tous les points où il croit coriveriable de placer un lien. Commandant ensuite à un aide d’appliquer à plat ses deux mains pour mettre en contact les deux lèvrès de la plaie, il s’empare aussitôt séparément des deux bouts de chaque fil, puis fait un nœud simple èt une rosette dans le but de seconder l’action de là suture. Reste enfin à appliquer, pour terminer, une bandelette de diachylôn que l’on place entre chaque fil et à laquelle on fait faire le tour de l'abdomen, èt dont les extrémités viennent se croiser sur la plaie. Un plumàsseâu de charpie, une compresse, un bandagë de corps complètent l’appareil, en ayant soin cependant de donner aù malade une position convenable , c’està-dirè urié position dans laquelle les parois de l’abdomen se trouvent entièrement relâchées et les lèvres de la solution de continuité le moins tiraillées possible. — La plupart des praticiens français attachent une grande importance à ne pas comprendre le péritoine dans la suture, car ils attribuent aux fils dont ce dernier est alors percé la réaction traumatique qui survient assez souvent dans ces cas. Græfe (!) ne partage pas ce sentiment : suivant ce chirurgien , en effet, la réaction traumatique survient également alors que le fil passe en dehors de cette membrane ; et il ajoute que, lorsqu’on en agit ainsi, la plaie se réunit moins intimement à la partie interne ; aussi recommande-t-il de se servir d’un faisceau de petits fils d’une demi-ligne (1 millimètre) d’épaisseur et pourvus à chacune de leurs extrémités d’une aiguille plate à deux tranchants vers sa pointe , et pourvue à son autre extrémité d’une ouverture transversale à bords régulièrement déprimés. Saisissant cette aiguille préalablement enduite d’huile avec le pouce d’un côté, le doigt indicateur et le médian de l’autre, à une certaine distance de son extrémité postérieure, il appuie la face couvexc de l'instrument sur la face palmaire de l'indicateur de l’autre main de manière à recouvrir les tranchants et la pointe. L’aiguille une fois

(J) Journal für Chirurgie , val. ix , çah. 1. — Weber, De curandis intestinorurn vulneribus, etc., p. 59. 1830.

portée de la sorte sur la face internef des parois de l’abdomen, il en place ensuite la pointe sur le péritoine à J 2: millimètres (un demi-pouce) environ du bord de la plaie; puis il traverse la paroi de l’abdomen à l’aide d’une ponction rapide et faite un peu obliquement, em ayant soin de faire tendre la paroi abdominale et de la faire porter en dehors avant de la renverser. S’occupant ensuite du côté opposé, il agit de nouveau:! de la même rhânièrè et favorise , d'ailleurs, la réunion en recourant aux riiê-imes moyens dont nous avons parlé.plua haut, c’est-à-dire aux bandelettes circu-i laites.

PLAIES COMPLIQUÉES d’ ÉTRANGLEMENT DEL INTESTINS.

Il peut arriver que la portion d’in-.testiri qui s’est fait jour à travers la plait abdominale se trouve étranglée, elalor:

l’opérateur peut, à l’imitation de Paré, le piquer avec, uue aiguille dans le bu d'en évacuer le gaz , ou bien recouri:

au débridement de la plaie elle-même; Seulement on conçoit qu’il importe de ne le faire jamais au delà de ce qu'or croit indispensable pour obtenir la réduction et de choisir en général l’angle supérieur de la plaie, attendu qu’il esd'habitude non -seulement le plus libre; mais même parce que les parties on:, généralement moins de tendance à s’é.

cliapper par une plaie qui s’étend ver la partie supérieure que par celle di.

rigéè vers la partie inférieure. Toute, fois on comprend que quand l’angb supérieur de la lésion correspond à 1.1 ligne blanche ou au ligament suspen.

seur du foie, mieux vaut alors pratique le débridement à la partie inférieure L’art possède, du reste , plusieurs pro cédés et un certain nombre d’instrù:

ments pour cette opération : ainsi , 1 plaque ailée de Mery, le bistouri lier niairc de Bienaisc , de Ledran , dil Morand, et celui fait à la lime de J.'-L Petit ; Ions instruments dont il n’esplus guère question que pour mémoire le bistouri simple ou boulonné cl un»

sonde cannelée étant les seuls instru : ments dont on fasse maintenant gêné râlement usage à l’aide du procédé sauvant.

I. Le malade doit être couché sur h dos, avoir les jambes et les cuisses flé’ chies, la tète et la poitrine élevées d solidement soutenues , afin de relâche' ji

considérablement les muscles du basentre’ Quant au chirurgien , il commence par déprimer les intestins avec la ■nain gauche posée à plat sur les intésns; puis , avec la main droile, il conuit une sonde cannelée mousse entre es lèvres de la plaie et les intestins et usque dans la cavité abdominale. S’em- Kiraut ensuite de la so'nile avec l'indi— aicur et le pouce de la main gauche, lui imprime un mouvement de basule de manière à porter son extrémité xterne en bas pendant que l’extrémité estee dans l’abdomen se trouve en onlact avec la face interne de la paroi e cette cavité. Tenant ensuite cet intruiiient danîune position fixe, il attire u dehors une portion d’intestin , à effet de s’assurer qu’il n’en existe auune entre la sonde et la paroi de l’abomen , puis, déprimant avec les autres oigts les parties herniées; il fait glisser vec la main droite , et dans la sonde ntnelée, un bistouri à pointe mousse e façon à former avec la sonde un ane aigu. L’instrument est introduit à ne profondeur qui égale celle du déridement que l’on veut faire. Il ne leste plus alors qu’à pousser en avant

Is deux instruments, c’est-à-dire le stouri et la sonde , en les tenant louurs, bien entendu, dans la môme potion, pour terminer l’opération. Une is que le débridement a été poussé sez loin aux yeux de l’opérateur , il tire la sonde et le bistouri en même mps et sans changer leur position rcsclive, afin de s’assurer que la pointe ; i bistouri ne s’est point égarée et que r conséquent elle n’a divisé que les sus qu’elle devait atteindre.

II. Dans le cas où l’étranglement rait tel qu’il serait impossible d’y inaduire une soridc, il conviendrait alors déprimer les intestins de manière à couvrir l’angle supérieur de la plaie ; iis on placerait ensuite l’indicateur de main gauche sur le bord même de là ution de continuité , de manière à diriger l’angté en liant; cela fait, pératcur couperait alors , avec beauup de prudence et successivement, la au d’abord , les muscles et l’aponéose; puis, arrivé sur le péritoine, il produirait alors aisément la sonde can- Ice et conduirait avec elle , avec non >ins de facilité , un bistouri a vec lecl il diviserait cette membrane et rait ensuite rentrer les intestins. Peut- *c môme sera -t-il assez heureux pour

y parvenir sans recourir à l’incision.

III. Enfin , un autre procédé aüquel l’opérateur pourra recourir est le suivant Il commencera par placer son ongle en dessus ou ch dessous , comme nous l’avons dit dans le paragraphe précédent, puis il glissera à plat sur cet organe ta lame très-étroitë du bistouri courbe boutonné de Pott , et il en engagera le bouton entre les parties herniées et l’angle supérieur de la plaie ; relevant ensuite le tranchant de l’instrument vers cet angle, il incisera ce dernier de dedans en dehors en ayant soin d’accompagner toujours le dos de la lame du doigt dont il s’est servi comme conducteur.

Appréciation. — Alors que la chose est possible, nous préférons pour notre part avoir recours au premier procédé.

Lorsqu’au contraire on est obligé , eu égard à l’impossibilité d’introduire d’abord la soude , d’agir différemment , nous avouons , nonobstant ce que d t M. Malgaigne (I), adopter l’opinion de M. Bégin, et accorder la préférence au bistouri de Pott. M. Malgaigne se demande, à cette occasion , en quoi ce bistouri peut l’emporter sur le bistouri droit ordinaire : qu’il nous soit permis de répondre à ce savant confrère, pour lequel on connaît notre haut degré d’estime , que l’instrument de Pott pénètre avec bien plus de facilité et rend cette opération bien plus aisée. Du reste , nous ajoutons avec lui qu’il est prudent d’envelopper de linge la lame de l’instrument et de ne laisser à découvert que la portion dont ou veut faire usage. Nous dirons en outré, en terminant , qu’ayant eu deux fois occasion d’opérer ce débridement , nous avons éprouvé une très-grande difficulté à cqntenir le paquet intestinal , qui avait une tendance extrême à s’élever au niveau de l’irfstrument, qui l’aurait par conséquent bîeSsé si je n’avais redoublé de précautions.

PLAIES COMPLIQUÉES DE L’ISSUE DE L’Épi— PLOON.

Dans le cas où la plaie se complique de l’issue de l’épiploon, il importe avant tout de s’assurer de l’état dans lequel se trouve cet organe.

(I) Manuel de méd:. opérât. , p. 530.

TRAITÉ

I. Est-il sain , tout aussitôt on le repousse dans l’abdomen avec l’indicateur des deux mains, qu’on a eu soin au préalable de mouiller. Bien entendu que dans le cas où il serait couvert de sang ou de sable , il conviendrait de le laver avec de l'eau tiède avant de le faire rentrer. Assistant un jour à un duel de deux officiers-généraux , dont l’un fut grièvement blessé , nous n’avons pas hésité à faire rentrer ainsi l’épiploon , bien qu’il eût été fort maltraité, et nous avons été assez heureux pour obtenir une prompte guérison : aussi conseillons-nous aux chirurgiens de ne pas hésiter à se comporter en pareille occurrence de la mè ne façon , et à ne pas se laisser effrayer par la rougeur ou la nécessité de débrider.

II. L’épiploon est il au contraire fortement contus ou en partie désorganisé, on conçoit qu’alors on ait lieu de craindre , en opérant la réduction , une inflammation du péritoine : aussi ne fautil pas hésiter alors à laisser cet organe au dehors et à le couvrir de compresses trempées dans l’eau de mauve. II convient également d'en agir ainsi quand l’épiploon fait hernie à travers une plaie étroite de la partie supérieure de l’abdomen et que la réduction ne peut s’en obtenir sans débridement. Dans ce cas, en effet , il s’établit des adhérences avec les bords de la plaie, qui se couvre de granulations propres à s’opposer plus tard aux hernies ventrales , ou bien il se détache et tombe , ou bien encore , ainsi que l’a dit Larrey (i), il rentre peu à peu dans la cavité abdominale. — Lorsque la portion de l’épiploon herniée a un cerlaiu volume , quelques praticiens conseillent alors d’en faire toujours la réduction : car , dans quelques cas, if contient une partie de l'intestin , et, de plus, les adhérences qui s’établiraient dans celte position anormale donneraient lieu sans doute à une tension douloureuse de l’estomac et à des tiraillements (2). Dupuytren ne partage pas ce sentiment : suivant ce grand chirurgien , en effet (3) , mieux vaut alors même abandonner l’épiploon à lui même; sans quoi , si on essaie de

(1) Mémoires de chirurgie militaire, vol. m, p. 439.

(2) Sabatier, Méd. opérât., p. 144, édit. Bégin.

(3) Ibid. , t. ti , p. 142, édit. Bégin.

le faire rentrer, on s’expose à le froisser, à le pousser ou à le confondre, à moins d'avoir recours à une large ouverture qui prédispose singulièrement aux hernies. Aussi n’hésite-t-il pas k, rejeter tous les autres moyens : la section de l'organe? Elle expose à des hémorrhagies considérables. Sa réduction?

Elle met en contact un tissu gangrenée avec un tissu sain , et expose par conséquent ce dernier à de vives inflammations. Sa ligature ? Mais elle provoque assez souvent des phénomènes analogues à ceux auxquels donne lieu l’étranglement. Toutefois , nonobstant!

l'opinion du grand chirurgien de l’Hôtel Dieu , nous croyons qu’il convient,, quand la portion de l’intestin qui fait, hernie est considérable et qu’elle force le malade à se tenir courbé en avant,, de débrider la plaie aussitôt que des^ phénomènes d'étranglement se manifestent, et cela k l’aide d’un des procédés que nous avons décrits : seulement' ici il convient de faire porter surtout: l’instrument vers l’angle intérieur , de manière à ne pas êlre exposé à percer i avec l’extrémilé de la sonde cannelée ou le bistouri l’épiploon, qui vient toujours de la partie supérieure.

III. L’épiploon est - il gangrené,, quelques chirurgiens ont conseillé dansce cas de l’étendre, puis d’enlever les; parties sphacélées avec les ciseaux, et de jeter ensuite une ligature sur les vaisseaux divisés ; mais c'est un procédée qu’il faut rejeter comme inutile, l’épiploon ayant le plus souvent commencér à contracter des adhérences avec les lèvres de la plaie. En définitive donc ilil convient , en pareille circonstance , de laisser l'épiploon au dehors, après s’être, assuré au préalable qu’il ne renferme aucune portion d’intestin , sauf ensuite à enlever la plus grande partie de l’eschare avec l'instrument tranchant dansle cas où il tarderait trop à se détacher ; ou bien encore si la fétidité qu’il laisserait exhaler était trop grande : ce qu’il importe seulement alors est de ne pas porter l'instrument tranchant jusqu'à la portion saine et vivante et d’abandonner le reste à la nature.

IV Enfin, dans les cas où, avec l’épiploon , il se trouverait une portion d’intestin , il ne faudrait pas hésiter alors , en cas de plaie trop étroite , à i opérer le débridement afin d’en obtenir la réduction, et avant tout celle des intestins.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.