SCARIFICATION

Croirait-on qu'on a espéré obtenir le resserrement de l’ouverture par la cicatrisation de mouchetures multipliées pratiquées sur le pourtour de l’ouverture abdominale ? mais, en bonne conicience, une cicatrice quelque solide ju'on la suppose, pourra t elle jamais valoir un tissu fibreux naturel , et n’y i-l-il pas lieu de craindre qu’en sacrinant ainsi l’anneau abdominal on ne 'agrandisse plutôt qu’on ne le rétrécisse ?

?ELOTONNEMENT DU SAC DANS l’oUVERTCRE

abdominale.

Garengeot, un des premiers, conseilla de pelotonner le sac dans l’anneau sans inciser les téguments, et de l’y fixer avec un bandage jusquà ce que, par suite des adhérences, il s’y soit formé un bouchon capable de contenir la hernie. Mais comprend-on la difficulté qu’on doit avoir à obtenir la réduction du sac sans avoir recours à une incision préalable des téguments? Pourtant, dirat-on peut-être, J.-L. Petit appliqua l’idée ? de Garengeot aux cas de débridement i de la hernie étranglée, et débrida à cet

effet en dehors du sac , remit en place les organes herniés, isola le sac de toutes parts, le pelotonna dans l'ouverture abdominale et le fixa ensuite avec une petite pelote en linge ; mais qui ne pressent encore que ce bouchon ne saurait offrir un obstacle réel à la sortie des organes? témoin ce qui est arrivé à M.

Goyrand qui, à la suite d’opéralions de hernies crurales, a pelotonne plusieurs fois dans l’ouverture abdominale le sac recouvert d'un tissu cellulaire chargé de graisse, et n’en a rien obtenu. — Dirons nous que Slereus et Vidal (de Cassis ) n’ont pas été plus heureux en formant le bo ichon avec l’épiploon pelotonné? c est qu'en effet le bouchon formé par l'épiploon ou le sac change pour ainsi dire de nature une fois qu’il est compris dans la matrice, c’est-à-dire qu’alors, le tissu adipeux s’absorbant, il ne reste plus qu’un tissu cellulaire lâche, incapable de résister. — Nous en disons autant du premier procédé de M. Belmas, par lequel ce chirurgien introduisait dans la partie supérieure du sac une poche en baudruche qui , une fois insufflée, prenait la forme (l’un petit ballon , remplissait la partie supérieure du sac et s’appliquait exactement à son orifice ; mais qui ne sait aujourd'hui que ce chirurgien, qui avait dès le principe beaucoup espéré des expériences qu’il avait entreprises à cet effet sur des ch eus, a fini pour ainsi dire par renoncer à ce procédé et ne conserver guère que celui que nous avons déjà décrit? C’est qu’en effet il s’en faut de beaucoup que celte poche, comme il l’avait d’abord espéré, se laisse pénétrer de toutes parts par la lymphe plastique et que, combinée ensuite avec la baudruche, elle se transforme en un bouchon vivant, capable de fermer le col du sac et l’ouverture abdominale. — M. Gerdy forme, il est vrai, le bouchon organique d’une manière différente , mais en est-il plus heureux pour cela ? Ce qui nous autorise à penser qu’il n’en est rien, c’est l’aveu même de ce chirurgien dans une des séances de l’Académie de médecine (t). Du reste ceux qui seraient tentés de suivre son procédé devront préparer: t° une aiguille courbe percée d’un chas à sou extrémité, mon-

(f) Académie royale de médecine, séance du 5 janvier 183G (rapport Gimetle et Sanson).

TRAITE

tée sur un manche fixe et solide ; 2» six tuyaux de plume ou de sonde, pour la suture enchevillée ; 3° un flacon d’ammoniaque concentré, et un pinceau pour porter le caustique; 4° et six ligatures doubles.

Une fois ensuile le malade couché, l'opérateur portera l'indicateur gauche sous l’origine antérieure du scrotum , refoulera la peau de bas en haut jusque dans l’anneau et même dans le canal aussi loin qu’il lui sera possible, et en ayant soin de laisser en arrière le cordon spermatique; puis, après avoir armé son aiguille d’un fil double, il la dirigera sur l'indicateur gauche jusqu’au fond de l’espèce de cul-de-sac qu’il vient défaire, et, à l’aide d’un mouvement de bascule, fera sortir la pointe de l’instrument en avant, de manière à traverser à la fois et la peau retournée et la paroi antérieure du canal et la peau de la paroi abdominale. Une fois ensuite le chas de l’aiguille au dehors, il dégagera une des extrémités de la ligature qu’il laissera au dehors , puis retirera l’aiguille qui restera à l’autre extrémité, replongera 1 instrument à travers les mêmes tissus, de manière à sortir à 12 millimèlres environ de sa première issue, et dégagera enfin de la même façon la seconde extrémité du lien. — En agissant ainsi, le cul-de-sac formé par la peau du scrotum retournée se trouve nécessairement retenu par une anse de fil dans le canal où il avait été poussé; puis l’opérateur dédoublera les fils à l’extérieur, liera ceux d’un côté sur un petit tuyau de plume de 1 2 millimètres de longueur, et ceux de l’autre sur un second tuyau, de manière à obtenir ainsi un premier point de suture enchevillée. — Deux autres points de suture seront ensuite pratiqués de la même manière, l’un au côté interne , l’autre au côté externe du premier, et toujours à une distance de 12 millimètres au moins. — Reste ensuite à tremper le pinceau daus l’ammoniaque concentré , à porter le caustique au fond du cul-de sal formé par la peau du scrotum et à réitérer celle application jusqu’à la destruction de l’épiderme dans toute l’étendue de ce cul-de-sac ; puis, l'inflammation s’emparant de la peau dénudée, ou voit les deux surfaces en contact suppurer et finir par adhérer l’une Ù l’autre vers le sixième ou le huitième jour. — Les fils alors sont retirés, et l’oblitération du canal a lieu...

quand elle a lieu! — Restent encore le> procédés de Signorini de Padoue, Jamet son de Baltimore çt J Guérin.

Or, le procédé Signorini n’est qu’unn exagération du procédé de M. Gerdy ainsi l’opérateur, après avoir réduit uni hernie scrotale , dit en avoir obtenu li guérison en appliquant l’index sur 1; partie inférieure de la tumeur au-devant du teslicule, et l’avoir repoussée successivement vers l’anneau dans le cana:

inguinal, et enfin dans la cavité abdo-i minale; là, recourbant son doigt er* crochet vers le canal crural, il a introduit! cel organeainsi recouvert des enveloppes de la hernie jusqu’au pli de l’aine et: jusqu'à ce qu’il vînt faire saillie dans lepli de l’aine à travers l’orifice infé-rieur du canal crural. Introduisant ensuite une aiguille courbe à travers Ja peau, le doigt restant toujours en place,, il traversa de dedans en dehors le culde-sac formé par la peau et les enveloppes de la hernie renversée, commet nous l’avons dit. L’aiguille ayant pénétré dans le sac formé par les téguments, ce dont il fut facile de s’assurer par le contact du doigt, l’opéraleur s’en servit pour introduire à travers les parties un fil ciré destiné à retenir la peau invaginée, puis il relira son doigt du cul-desac cutané, pratiqua une incision de 3 centimètres dans l'aine, qui mit à découvert le fond de ce sac et le repli falciforme d\xf as cia-lata. — Enfin, pour terminer, l'opérateur fixa le sac cutanépar quelques points de suture entortillée dans laquelle se trouvaient compris le sac et les lèvres de l’incision de la peau. — A en croire M. Signorini, après avoir rempli le cul-de-sac cutané d'une forte mèche de charpie tordue et avoir pratiqué sur la partie des lotions résolutives, il aurait guéri complètement son malade (J) Ü!

M. Jameson de Baltimore dit aussi avoir guéri complètement une dame atteinte d une hernie crurale, et chez la- : quelle la hernie s’est reproduite après le débridement, à l’aide du procédé suivant : après avoir découvert l’ouverture crurale , il détacha un lambeau eu forme de lame de lancette, d’une longueur de 4 S millimèlres et de 18 milli-j mètres de largeur, et dont la parlie la pl us large correspondait à l'extrémité!

libre; puis, une fois ce lambeau ren-j

(1) Gazette ntéd., p. 583. 1839.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

versé, il l'enfonça dans l’ouverture crurale, le fixa à l’aide d’une suture qui réunit en même temps les bords de la plaie... Mais ce fait, comme celui dont parle M. Signorini, ne s’esl jusqu’à présent jamais reproduit, et alors il est permis de croire que chacun de ces praticiens a agi dans des cas tout à fait exceptionnels.

Procédé de M. Guérin. — M. J. Guérin r eu recours au procédé suivant : après ivoir fait coucher le malade sur un lit, ui avoir fait écarter les cuisses, les avoir mises dans une position demi-fléchie, ivoir fait abaisser le bassin et les parties supérieures , avoir réduit les parties îerniées, il souleva un pli transversal le la peau, la partie inférieure et inerne de la région inguinale du pubis et le la racine du scrotum, et le ramena insuite de bas en haut jusqu’au niveau le la racine du canal , puis enfonça à la lase de ce pli un petit bistouri en fer de ance jusqu’à l’entrée du canal, au-dessus :t en dedans du cordon spermatique, qu’il iritsoin de faire retirer en dessus et en lehors. Engageant ensuite dans cette ou- 'erture un myolome convexe, dont le oramet était arrondi et mousse, et dont la ame avait une longueur de 25 millimètres et 2 ou 3 millimètres de largeur, t était supportée par une tige non tranhante de 5 centimètres de longueur, il nlonça cette lame tout entière dans î canal , coupa d’abord obliquement 'arrière en avant et de dedans en deors à une profondeur d’environ I cenimèlre, en s’assurant au préalable de la osition du cordon, tenu toujours abaissé ■ar l’aide destiné à cet effet. — Retournât ensuite la lame de l’instrument , 1. Guérin incisa successivement en >aut et en bas, dans l’angle interne, non oin du pubis, les parties tendues formées ■ar 1rs deux divisions dites du ligament le Fallope elles fibres du grand obliue qui s’y terminent, puis fit dans le anal plusieurs scarifications superftielles sur les parties intermédiaires aux rois incisions principales. — En agissant de la sorte, il eut soin de ne faire 'orler les différentes sections dont nous enons de parler, de 1 centimètre chaune et occupant une partie du canal, ne sur l'aponévrose du grand oblique, e manière à les limiter au plan super- <cicl du canal et à son orifice externe, .'opération dura dix minutes, donna •eu à un écoulement d’une palette de ang environ ; puis, une fois l’air qt le

sang contenus dans la plaie expulsés, la piqûre extérieure fut fermée , et des compresses furent appliquées sur le trajet de la plaie et mainienues b l’aide d’un spica remplacé huit jours après par un bandage. — L’opéré se leva le vingt cl unième jour, quitta le bandage au bout de cinq semaines, et six semaines après, dit M. Guérin, la hernie n’avait pas reparu et ne paraissait manifester aucune tendance à se reproduire.

INJECTION

Procède de M. Velpeau. — Nous terminerons celte longue série de procédés en rappelant qup M. Velpeau a soumis en 1837 un malade à une injection d’iode (lj , s’imaginant qu’on pouvait impunément , pour ainsi dire , introduire ce liquide dans le péritoine , ainsi qu’il l’avait vu arriver par accident pour du vin dans une hydrocèle congénitale (2). A cet effet doue il pratiqua une incision d’environ 3 centimètres aux tuniques du scrotum jusqu’à la surface externe du sac ; puis , après avoir ouvert ce dernier avec la pointe d’un bistouri , il y introduisit la canule du trois-quarts, qu’il conduisit sur un stylet boutonné. Fixant ensuite avec des pinces l’ouverture du sac sur la canule, il chargea un aide d’injecter le mélange iodé dont il fait usage pour l’hydrocèle, tandis qu’il faisait comprimer le canal inguinal afin d’empêcher le liquide d’arriver jusqu’au péritoine.

Une fois l’injection iodée ainsi mise en contact avec tous les points du sac M. Velpeau le laissa échapper par la canule, qui , upe fois elle-même retirée , lui permit de réunir la plaie à l’aide de trois points de suture entortillée. Plus récemment, il est vrai, M. Velpeau a tenté la guérison de la hernie en cherchant à obtenir l’oblitération du sac à l’aide d’un séton , et une autre lois à l’aide d’un petit sac de baudruche rempli de teinture d’,iode ; et il n’a pas été plus heureux (3) ces deux fois que la première, qu il na du reste considéré que comme essai (4). Une chose seulement nous étonne : c’est que ûf. Velpeau, qui écrivait sa Médecine ôpéra-

(1) Méd. opérai., t. iV, n. /m

(2) Ibid., t. iv, p. 45.

(5) Gazette des liôpit. , t. vu série, p. 133, 3 avril 1845, no 50 (4) Méd. opérât,, t. IV, p. 47.

TRAITÉ

toire en 1839, laisse écrire six ans plus tard qu’il se propose de reprendre ces procédés en y ajoutant quelques modifications qui pourraient les rendre tout à fait efficaces (l). Qu'il nous soit permis de le dire avec regret, quand il s’agit d’opérations aussi graves et aussi importantes, six ans nous paraissent un temps suffisamment long pour penser aux modifications que peuvent léclamer des procédés encore imparfaits.

APPRECIATION

Si nous embrassons par la pensée les divers moyens que nous venons de décrire, nous voyons qu’on a successivement cherché , pour obtenir la guérison définitive des hernies: 1° à épaissir la peau et à l’endurcir; 2° à oblitérer le sac; 3° à rétrécir l’ouverture fibreuse et à la boucher, et qu’on n’a réussi pour ainsi dire par aucun moyen Ainsi, 1° la .peau* a cédé quand on a chrrché à l’épaissir; 2° le sac, une fois oblitéré , a cédé également; 3° l’ouverture fibreuse, au lieu de se rétrécir , s’est souvent élargie; 4° et les moyens divers tentés pour boucher l’ouverture abdominale, soit que le bouchon ail été moitié baudruche moitié lymphe plastique , soit qu’il ait été pris à l’épiploon, au sac ou à la peau : rien n’a pu empêcher jusqu’à présent, au moins d’une manière certaine, le retour de la hernie. C’est qu’en effet rien ne doit être plus difficile que d’agir efficacement sur des organes déplacés depuis long-temps et qui, hors de leur position naturelle, ont dû contracter des habitudes de vitalité différentes, si je puis ainsi dire, et qu’ils ont une grande tendance à reprendre, indépendamment de celle que les viscères abdominaux peuvent avoir de les repousser hors de leur cavité. — Quoi qu’il en soit, on conçoit que nous n’avons pas à nous prononcer sur la valeur de la castration , pratiquée autrefois avec passion et proscrite par la loi, puisqu’on sait que Constantin se vit obligé de décréter 1a peine de mort contre ceux qui oseraient y recourir.

Nous en disons autant, sous le rapport de l’appréciation , du point doré, que quelques-uns ont fait remonter jusqu'à Oribase , et de la suture loyale , ainsi

(1) Gazette des hôpit. , t. vu, p. 153, 2<> série, 3 avril 1845.

nommée , suivant J. Fabrice , parce-!] qu’elle a pour but de conseiver des sujets aux rois, et qui, bien que préférable au point doré, n’en est pas moins-:} abandonnée avec juste raison.

Maintenaut, que dire de la caulérisa-i | tion, de l’incision, de l’excision , sinon | qu’on les a à bon droit aussi abandon- | nées, car presque toujours elles étaientJl inefficaces? El, n’en déplaise à qutl-il ques-uns, nous sommes bien tenté dee mettre sur la même ligne le procédé dee l 'acupuncture, imaginé par M. Bonnet;, et b s petits corps gélatino-memhr.ineuii de M. Belmas. — Quant aux procédés:

destinés à obtenir l'oblitération ou leel resserrement de l’ouverture abdominale.] quelques-uns, on le sait, n’ont été ems-1 ployés que dans les cas où on a éttd obligé de mettre à découvert la hernie] dans le but de lever un étranglement:] de ce nombre sont et le bouchon, épi-i- jj p/oique et le pelotonnement du 'ac U dans l’ouverture abdominale ; mais, nous! croyons l'avoir déjà dit , le bouchorii soi-disant organique ne tarde pas a seJ résoudre, une fois la cicatrisation faite.) en un tissu cellulaire lâche , incapable^ de résister aux viscères et à leur ten- 1 dance à sortir de l’abdomen. Dira-t-on que les scai ifications faites au pourtour | de l’ouverture aponévrotique sont sou-.ji vent suivies de succès ? mais évidem-ijl ment il n’en est rien; et dans la pluparlrl des cas, au contraire, elles doivent a voinjj un résultat opposé , c’est à-dire donnerjj lieu à l'élargissement permanent ddjl l’ouverture abdominale , et contribuée!

par conséquent au retour de la hernieeM Nous avons déjà dit ce que nous pen jj sons du sachet de baudruche de M. Belil mas, et ce qu’en pense M. Belmas lui- Jj même. Restent donc les procédés diijj M. Gerdy, de Jameson, de Signorini e<jj de M. J Guérin ; mais le premier, or*| ne saurait se le dissimuler, ne fait guerre que transformer une hernie inguinale]} externe en une hernie interstitielle a car, par ce procédé, on bouche a peint d le q iart du canal. Quant à celui d< t M. Guérin , qui paraît très-simple eq offrir de plus les plus grandes chances! de succès, on ne peut, en y regardant'] de près, s’empêcher de reconnaître qu iltj a à peu près les mêmes défauts que ce- Jj lui de M. Gerdy, savoir, de ne pas aller u assez loin dans le canal : cependant, nous avions à choisir, nous préférerions . sans contredit le procédé de M. J. Gué- i rin. Quant aux procédés de M. Jameson M

DE MÉDECINE

et de M. Signorini , nous avons déjà dit que re< praticiens paraissent avoir agi dans des circonstances tellement exceptionnelles que nous croyons qu'ils peuvent eire a bon droit considérés comme devant rester désormais sans applica- ,io"; — Nous pensons donc , et nous n hésitons pas à le déclarer, que les opérations dites radicales ne sont indiquées que dans les cas où il s’agit d’éloigner certaines circonstances locales propres à permettre l’application d’un bandage, rendue jusqu’alors impossible.

Ainsi, par exemple, dans certaines hernies inguinales compliquées d’hydrocèle et a^ant l’une et l’autre le même sac , ou bien encore chez de jeunes sujets afl'ecles ^e hernies si volumineuses qu elles ne sauraient être maintenues par aucun bandage , ou bien quand il existe des adhérences partielles des organes déplacés avec le sac ou avec le eslicule , ainsi qu’il arrive quelquefois jour les hernies congénitales. Nous en isons autant pour les hernies où le banlage ne peut exercer une action cer-

a,ne* régulière et efficace, surtout quand

>n espere par l’opération en diminuer e volume et faciliter l’application du andage, ainsi qu’il arrive parfois chez •s Personnes grasses ou très-maigres ,

3 bandage se dérangeant chez elles vec une promptitude désespérante, ous mettons e.. fin dans la même catéone les personnes atteintes de claudijt'°n , chez lesquelles on ne peut aplye, le l,a„d;se ni J, ?,

jpeiation , et chez lesquelles le testiile s est arrête dans l’aine. -Schreger est demande s il ne conviendrait pas -‘ recourir aussi à ces opérations dans cas de hernie crurale, à raison de la

ara t.aVeC| Hquelle 1c bandage se déace et vu la promptitude avec laquelle ment la gangrène lors de l'étrangle- Gnt *;î la ra,ele h es récidives après tperation; mais si l’on réfléchit aux "gm que peuvent faire naître ces

eU oue°Pf.rall,,nS e‘ au l'*‘u succès e s que I on pos-ede , nous croyons

I est plus prudent de s’en abstenir - recourir a une compression qui u a réussi deux fois, chez de jeunes 1 il est vrai; mais (VI. Malgaigne a v„ le même moy,,n rëuasir -au

utdun an chez un vieillard de soi-

xanle-liuil ans. C’est donc à ce moyen, aidé de la position, qu’il faut d’abord recourir, sauf à y ajouter, si on le juge convenable, les substances astringentes unies a I ammoniaque , comine le conseille M. Beaumont (i), ou à la solution d’alun recommandée par .VI. JNorin (2) , ou à la pelote conique que M. Langenbrrk (3) applique, à la manière de M.

Ravin , sur l’anneau inguinal à l’aide don bmdage élastique, en ayant soin de panser les ulcérations superficielles qui pourraient survenir avec un peu de cerat saturnin , sans cesser pour cela de continuer la compression. En tout cas, nous n’aurions pour notre part jamais recours à aucune de ces opérations sans y être forcé par les circonstances que nous avons indiquées , et sans au préalable avoir prévenu le malade du danger qu’il court et sans avoir mis noire responsabilité à l’abri en recourant à une consultation.

étranglement.

., To,f.,tes ,es fois , avons-nous dit, qUe 1 équilibré se trouve rompu entre les parties contenantes et les parties contenues, ou si l’on aime mieux, toutes les fois que les tissus qui environnent les organes déplacés exercent sur eux une conslnclion mécanique de dehors en edans, i, y a étranglement. On dit au contraire qu’il y a engouement alors que des matières destinées à sortir par a parue inférieure du rectum s’arrêtent dans une anse intestinale où elles se sont pour ainsi dire formées- mais Pour peu qu’on y réfléchisse , o’n prendra que l’engouement ne peut avoir d.e SCav.ié réelle qu’aulant qu’il survient de 1 étranglement. Quoi qu’il en soit, cet étranglement peut reconnaître plusieurs causes .- ainsi , |o |e rétrécissement de l’ouverture qui a donné issue aux organes; 2» le volume successive!

ment croissant des parties herniées- et 3° 1 une et l’autre agissant ment.

lUt,e agissant simultané- A. L’étranglement , disons-nous, peut

^Manuel de méd. opératoire, P.

(!) Notice sur les hernips m „

deVur cure\Uàdical|e6°i8!»2.IeS llei’nieS et Scheukdbrü!hen^°p. Lcisle» - ™d

TRAITÉ

ê'rc produit par le rétrécissement dû à l’ouverture par où sont sortis les organes, et nous ajoutons par le collet du sac. Nous n’ignorons pas, du reste, que la cause que nous signalons a été niée par un assez grand nombre de savants , y compris M. Velpeau, qui cependant a avoué récemment renoncer à ses anciennes croyances et pense aussi que, quand une hernie se forme subitement et prend incontinent un grand développement, il peut se faire que les parties se trouvent étranglées par la contraction spasmodique de la paroi abdominale, surtout dans les hernies inguinales, par suite de l’action des muscles oblique interne et transverse, qui constituent l'ouverture par laquelle elles se forment. Nul doute que ce même étranglement ne puisse être produit, dans les mêmes circonstances, par la compression circulaire des parties aponévrotiques qui forment le pourtour de l’ouverture , et qui, trop distendues, réagissent en comprimant circulairement les viscères, cherchant ainsi , en vertu de leur élasticité et non en vertu d’une contraction spéciale , à reprendre leur position naturelle. — Quant à ce qui regarde le sac , on conçoit qu’il puisse occasionner l’étranglement par suite des rétrécissements et des strictures qui peuvent l’attendre, et que cet étranglement peut avoir lieu à son collet ou en différents points de son corps , comme aussi être le résultat d’une déchirure qui, livrant ensuite passage aux viscères , peut les étrangler après leur passage à travers celte ouverture.

Ë. Les intestins eux-mêmes peuvent aussi devenir causes d'étranglement , 1° soit par la rapidité avec laquelle les organes herniés augmentent de volume ; 2° soit par l’accumulation des matières fécales; 3° soit encore par suite de leur entrelacement et de leur entortillement ; 4° soit enfin par suite d’une tuméfaction inflammatoire. Seulement rien n’est difficile comme de déterminer, dans certaines circonstances, la cause réelle de l’étranglement qu’on a sous les yeux. Nous n’ignorons pourtant pas qu’on a écrit que , quand ces affections se forment rapidement et dans celles qui succèdent promptement à une solution de continuité, l’étranglement a lieu le plus souvent alors par l’ouverture, et qu’il en est de même pour les cas où , celleci étant de sa nature peu extensible , l’étranglement suit de près la nouvelle

sortie d’une portion d’intestin. Nous n ignorons pas non plus que Dupuytren a ajouté que, « quand l'étranglement a » lieu à l’anneau, la tumeur formée par' » la hernie ne s’étend pas au-dessus de » ce point, cl que tout le trajet du ca- » nal parcouru par la hernie est vide,. » souple, indolent au toucher, el que » l’anneau paraît dur, serré et tendu, u Nous savons aussi qu’on a dit que l'étranglement a lieu presque toujours par le collet du sac, dans la hernie inguinale, lorsque, après avoir été longtemps en rapport avec un bandage, elle s’échappe tout à coup; ou bien lorsque,, l’anneau n’étant pas tendu , la tumeur herniaire l’étant beaucoup , une lumeurr se forme en arrière de l’anneau aprèsles tentatives de réduction ; et dans ceej cas, suivant Dupuytren , « le canal est: » consomment plein, dur, douloureux,

» et offre au toucher la sensation d'une* 1 » tumeur cylindrique, et il est quelque— » fois possible d’insinuer le doigt entre. » les parties déplacées et l’anneau (I). s. Mais, nonobstant tous ces caractères,, nous persistons à dire qu’il est assez souvent difficile d’élablir un diagnostic certain dans les cas dont nous parlons , et nous en disons autant sous le rapport de la certitude des signes considérés comme propres à faire reconnaître que l’élranglement est le résultat de la déchirure du sac ou de l’inflammation des parties qu’il renferme , ou bien encore de l’accumulation des matières fécales dans les intestins, ainsi qu’il arrive sou-, vent dans les hernies anciennes. S’il en est ainsi pour les divers cas que noui venons de passer rapidement en revue, à plus forte raison en est il ainsi quand l’étranglement est dû à l'entrelacement des intestins.

En résumé donc, pour ce qui a trajl à l’étranglement, nous dirons que ce étranglement peut êlre aigu , spasrno ■ clique , lent ou chronique; que , dant le premier, les parties herniées soucomprimées circulairement et d’une ui* ni ère assez intense pour interrompu tonie communication entre la cavité dj sac et la cavilé abdominale, et pour in’ terrompre également la circulation ^ j sang el des autres fluides ; ajoutant qu t dans cette espèce d'étranglement, :

hernie est promptement des plus doi loureuses , que d’habitude la tumeur e

(1) Leçons orale9, t. I, p. 557.

petite, très-dure; que les douleurs occupent une étendue considérable et s’accroissent singulièrement par la pression , et que le ventre se ballonne de bonne heure ; que, de plus, on voit apparaître promptement aussi des vomissements, de la fièvre et de la constipation, et quelquefois la gangrène, dans l'espace de quelques heures. — Dans l’étranglement spasmodique proprement dit, an contraire, il y a d’habitude de la rémission dans les symptômes propres aux hernies : ainsi , la douleur est peu vive , les vomissements sont rares ou ne surviennent qu’après l’ingestion de liquides; le pouls est petit, concentré , au lieu d'être plein et fort, et la respiration est pénible. Il n’est pas rare de voir tous ces symptômes cesser pendant un certain temps pour reprendre ensuite un peuples d’acuité; et ces caractères, joints à ceux qui peuvent dépendre du tempérament et de la constitution du sujet , peuvent aider au diagnostic. — Enfin , dans l’étranglement causé par l’amas de matières fécales, outre qu’il ne survient généralement que dans les hernies anciennes et volumineuses et qui ont fait perdre pour ainsi dire à l’anneau toute son élasticité , la hernie n’est pas d habitude douloureuse, la pression n’y détermine aucune sensation pénible; et s’il survient aussi des nausées , des vomissements et de la constipation , ce n’est guère qu’à la longue que ces symptômes se manifestent , ainsi que ceux de nature inflammatoire capables d’inspirer quelques inquiétudes au praticien.

Maintenant il va sans dire que, quand l'épiploon est seul le siège de l’étranglement, les accidents sont, toutes choses égales d’ailleurs, bien moins graves, cet organe supportant mieux la compression que les intestins, et cette compression causant d’habitude d’autant moins de douleur que l’épiploon est plus altéré. Toutefois on comprend que, quand une fois l'inflammation ^,’est emparée de la portion étranglée, elle peut gagner les autres viscères de l’abdomen. On conçoit qu’alors , bien qu’il n’y ait pas de constipation , il peut n’en exister pas moins des rapports et des vomissements. On comprend également que , par suite de l’inflammation dont l’épiploon étranglé est le siège , ce dernier peut suppurer et se gangrener comme l'intestin ; seulement la gangrène y marche bien moins vile et la supptira-

Î)E MÉDECINE OPÉRATOIRE. 947

tion y est assez rare. Mais ce qui établit surtout une différence extrême entre la gangrène de l’inleslin et celte de l’épiploon, c’est la grande différence qui existe entre les résultats : ainsi , une fois la gangrène déclarée dans l’intestin , on voit ordinairement la tumeur diminuer de tension et devenir moins douloureuse, la peau prendre un aspect bleuâtre et noirci en certains endroits , l’épiderme se détacher, la douleur abdominale et les vomissements disparaître, le pouls devenir petit et irrégulier, la peau se couvrir de sueur, les membres devenir froids , le visage s'altérer et le délire enfin s’emparer du malade; puis la tumeur enfin s’ouvrir et donner lieu à un écoulement de matière infectée ; après quoi , si la mort ne survient pas , apparaît l’élimination de la gangrène , puis l’anus contre nature , quand les extrémités de l’intestin ont contracté des adhérences avec le péritoi"6-. — Rien de semblable n’a lieu d’habitude dans la gangrène de l’épiploon, puisque le plus souvent l’état général se trouve à peine dérangé, et tout se borne la plupart du temps à l’élimination des parties gangrenées , puis à la lormation d’adhérences qui finissent par s’établir entre la partie saine et le pourtour de l’anneau. Il s’en faut pourtant que les choses se passent dans tous les cas aussi heureusement que nous venons de le dire : quelquefois, en effet , il se développe des eschares à la peau, et on voit apparaître une ou plusieurs ouvertures qui laissent sortir un pus abondant mêlé de gaz et de lambeaux grisâtres et mous appartenant à 1 épiploon gangrené; et encore, dans ces cas , souvent la guérison arrive comme à la suite des abcès ordinaires tandis qu'il est des cas dans lesquels on voit l'inflammation se propager dans la cavité abdominale , donner lieu à une péritonite et occasionner la mort. Ainsi Polt a vu la gangrène se communiquer de épiploon heruié à la partie de co repli du péritoine restée dans le ventre et causer h, mort (t). M. Vidal de Cas sis dit avoir vu, sur un jeune sujet, le, veines de l’épiploon seulement enfllm jné donner lieu aux funestes effets de la résorption purulente (2) o„ar,t -

roi nUV‘ C!lx' cbserv- 2, p. 429.

(2) Ouy. cité, f, iv, p. 577.

TRAITE

cas, des abcès se former au-dessus de la partie étranglée et s'ouvrir ensuite dans la cavité abdominale.

TRAITEMENT

Le traitement de l’étranglement varie suivant les causes qui y ont donné naissance et les symptômes divers qu’il présente, car on comprend, qu'avant de recourir à l’opération de la hernie étranglée proprement dite, on doit auparavant essayer de faire cesser l’étranglément par des moyens beaucoup plus simples. — Au nombre de ceux qui ont été préconisés , figure en première ligue le taxis , qui réclame, on lésait, une certaine habileté pour être suivi d’tfficacité.

Les règles qui doivent présider à son emploi peuvent se réduire aux suivantes : 1° avoir soin de vider, avant d’y recourir, et la vessie elle gros intestin, à l’aiile d’un lavement, afin d’augmenter la capacité du ventre; 2° faire respirer librement le sujet, en lui recommandant de ne crier ni de retirer la tôle et d’éviter toute espèce d'effort, quelque léger qu’il puisse être; 3° recourir dès le principe a une pression légère, qu’on augmente ensuite successivement et de manière à pouvoir la continuer ensuite pendant plus de temps sans s’exposer à conlondre la hernie; 4° ne jamais oublier de faire renlrer les premières les parties sorties les dernières, et 5" enfin, ne jamais manquer non plus de diriger les parties herniées dans les mêmes voies qu’elles ont suivies pour s’échapper de l’abdomen : d’où il suit nécessairement que, quand on agit sur des hernies inguinales récentes, il convient de repousser d’abord l’intestin directement en arrière afin de franchir le premier anneau , sauf ensuite à diriger les organes déplacés en arrière et en haut et surtout en dehors et enfin d avant en arrière, quand on présume être arrivé au second anneau-, tandis que, pour les hernies inguinales cnngéwalcs ou anciennes, il suffit de diriger les viscères herniées en ai-'ière et un peu haut , en n’oubliant que dans certains cas , exceptionnels il est vrai, mais qui n’en sont pas moins réels, quelques malades, par le fait de l’habitude, s’entendent mieux à léduire leurs hernies que le praticien souvent le plus habile (tj.

Bien entendu qu’avant de procéder à la i ed action le chirurgien commence pai placer le malade dans une position (elle que les parois de I abdomen se trouvent relâchées le plus possible; ce qui nous conduit nécessaire :imt à dire quelques mots de ce moyen lui-même.