HERNIE INGUINALE ETRANGLEE

L'éfranglement, dans les hernies guinales , peut être spasmodique ou ai lieu à l’anneau antérieur, à l’anneau j lérieur ou au collet du sac , ou bien!

produit par les striclures qui peux se rencontrer sur plusieurs points»

l’étendue de ce dernier; et, lorsqu’il peut être levé par aucun des moj dont nous avons conseillé l’emploi faut bien songer à recourir à l’opérai de la hernie inguinale étranglée. — 1 tranglement est-il spasmodique, c’es dire produit par la contraction des di ' rentes fibres musculaires et aponévn que» décrites par M. A. Thomson cl M. Velpeau (l), il faut insister suri sur les bains chauds, les fomentiaü de même nature , les frictions sq ^ même partie avec un Uniment *p camphré ou contenant un peu de quiame , etc., toutes médications^ j nous avons parlé déjà et à propos <1* ;

tranglement en général : aussi y| "

lstc(

voyons-nous le lecteur, pournou»

(t) Anat. chirurg.

, introduit'

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

r immédiatement de l’opération de la rnie inguinale étranglée.

.Quoi qu’il en soit, l’opération une \S décidée, il convient, surtout dans i hernies volumineuses, de pratiquer icision des téguments sur la partie >yenne (ligne médiane) de la tumeur, ns la crainte de rencontrer un déplament du cordon ; et il importe d’y pro- ;der toujours avec précaution, de peur agir sur une hernie sans sac. Aussi porte-t-il , comme nous l’avons dit leurs, de chercher à reconnaître, avant prendre l’instrument, l’espèce de here à laquelle on a affaire, et de s’assurer frtout si elle n’est pas formée par le pcum ou le commencement du colon; que l’on pourra soupçonner au déloppement lent de la tumeur, à son lume et à sa surface bosselée et en rappelant que la hernie formée par t organe, réductible en général tout temps qu’elle est dans la région inguile , cesse de l’être une fois qu’elle a nétré dans le scrotum. Ajoutons enie que les commémoratifs viendront ns ces cas en aide au chirurgien. Ainsi malade a dû éprouver des ti raille— enls et une certaine pression dans la rnie avant la fin de la digestion et liant d’aller à la garde-robe ; il a dû alement ressentir souvent des coliques Le le besoin de la défécation une fois tisfait devait faire cesser; enfin il a dû ister à la fosse iliaque droite une délession d’autant plus grande que la rnie est plus volumineuse. Ainsi donc, .ncision des téguments devra être faite ec le plus grand soin et commencer, nsi que nous l’avons dit, à 12 milliblres au-dessus de l'anneau et descende jusqu’au bas de la tumeur; et, à sup- ■iser qu’on ne lui eût pas donné d’abord • ute l'étendue désirable, on pincerait re des lèvres, On ferait saisir l’autre jir un aide, puis l’opérateur, après les voir renversées en dehors, agrandirait ncision à l’aide du bistouri convexe.

- S’il s'agissait d’une hernie inguirio- •terslilicllc , l’opérateur pratiquerait ors une incision de dehors en dedans ms le sac de l’axe du canal , puis divirait successivement : 1° la peau , 2° le iscia super/icia/is et l’artère légumenire abdominale, dont il ferait la ligaire ; l’aponévrose du grand oblique, Vil inciserait légèrement pour glisser i-dessous d’elle la sonde canneléedcstiée à recevoir le bistouri, et, après avoir iteisé cette aponévrose, l’opérateur,

pour arriver jusqu au sac, n aurait plus qu’à diviser quelques faisceaux du muscle pelit-oblique et la mince enveloppe fournie par le fascici Iransvcrsalis .

Lorsque, au contraire, la hernie est descendue jusqu’au scrotum, l’instrument divise alors le darlos avec la peau, et ouvre en même temps les artères houleuses externes, sur lesquelles il s’empresse de placer une ligature, puis il procède à la division des divers tissus qui recouvrent le sac , comme nous 1 avons déjà dit, en s’en emparant avec une pince à disséquer, et en les excisant en dëdolant , et en ayant soin de glisser tour à tour en haut et en bas une sonde cannelée jusqu’aux extrémités de l’incision , et d’inciser les lames sur celle sonde avec l’instrument tranchant ou les ciseaux.

Pas n’est besoin de rappeler ici , je pense, que les tissus qui recouvrent le sac peuvent avoir subi des modifications et des altérations nombreuses, et qu’il importe de ne les diviser, dans les cas douteux , qu’après avoir pris toutes les précautions nécessaires , el les avoir pour ainsi dire reconnus du doigt et de la vue. Il n’est pas besoin de redire non plus que tout le temps que le tissu qu’on a sous les yeux n’offre pas une surface lisse et polie qui rappelle celle du péritoine, et qu’on ne peut pas parcourir avec la sonde toute la circonférence de la tumeur jusqu’à l’anneau, on peut affirmer que le sac n’est pas ouvert. La présence d’une certaine quantité de sérosité dans le tissu qu’on divise vient, dans ce cas, singulièrement en aide à l’opérateur, le sac en renfermant d’habitude, on le sait, une quantité plus ou moins grande. — Une fois le sac mis à nu, d’habitude quand il ne présente aucune bosselure c'est en bas, en avant et un peu en dehors qu’il faut l’ouvrir en écartant, bien entendu, les vaisseaux et les divers éléments du cordon , à supposer qu’ils fussent épanouis sur les parties antérieures et latérales du sac, puis on introduit par l’ouverture une sonde cannelée sur laquelle on glisse ensuite un bistouri qui la divise largement en haut et jusqu’à l’anneau et en bas assez pour ne pas laisser de cul de-sac où le pus pourrait s’accumuler.

La hernie est-elle compliquée d’une hydrocèle, l’opérateur, ainsi que le conseille M. Sanson, incise la tunique vaginale dans toute sa hauteur et en obtient ainsi la guérison. — Ajoutons, avant

TUAITE

d’aller ]>lus loin, qu’Ast. Cooper ne suit pas la règle que nous venons d'établir, c’est-à-dire l'incision du sac jusqu’à l’anneau : il se borne, en effet, à une incision de 18 ou 20 millimètres au-dessous de l’anneau, et par conséquent ne divise pas le sac où siège l'étranglement, à moins que ce dernier ne soit produit par le collet du sac; et inférieurement Ast. Cooper ne prolonge également l’incision de la tunique vaginale dans la hernie congénitale que jusqu’à un endroit voisin de la partie supérieure du testicule, et de manière à laisser cet organe recouvert. — Le sac incisé, reste à chercher l’élranglement , après avoir, bien entendu, détruit les fausses membranes de récente formation qui pourraient unir les organes herniés entre eux, ou à diviser avec des ciseaux les brides de formation ancienne. Or ici commencent, sinon les difficultés, au moins les dissidences. A en croire l’école de Dopuylren et les observations de M. A. Itéra rd , de M. King (l), huit ou neuf fois sur dix l’étranglement se rencontre au collet du sac : M. [Vlalgaigne va même plus loin , puisque , selon lui , « pour les hernies qui parcourent le canal , le véritable étranglement n’a jamais été rencontré ailleurs qu’au collet du sac. » Mais il est vrai que l’explication qui suit ces assertions rapproche l’opinion de i\I [Vlalgaigne de celle de M. Velpeau (2), qui pense, avec Aslley Cooper et Lawrence, que la proportion ci-dessus ei-t loin d’être exacte. M. Velpeau ajoute même qu’elle est en réalité trèsrare (3). L’élranglement, dans les liern'es inguinales, se faisant presque toujours à l’anneau externe ou à l'anneau interne, le collet du sac n’en est, proprement dit, le siège que dans les hernies anciennes. Quand il se fait à l’anneau postérieur, en effet, on parvient, en repoussant la hernie, à lui faire franchir souvent l’anneau externe, et à le transformer de hernie complète en hernie incomplète; et, comme, pendant l’opération, le doigt porté dans le canal ne tarde pas à trouver alors un cercle mobile facile à refouler du côté du ventre, on a pu aisément se tromper, c’est-a dire croire que ce cercle était formé par le collet du sac, tandis qu’il est bien positivement

(1) Manuel de niéd. opératoire.

(2) Méd. opérât., t. iV.

(3; Ibid.

constitué par l’anneau fibreux postérieui du canal inguinal.

Quoi qu’il en soit, nous le répétons une fois le sac incisé, il faut lever Féé tranglement et chercher nécessairemem auparavant son siège à un des points qui i nous avons indiqués; puis, une fois I point où il existe trouvé, procéder aiu débiidement. Mais comment débrider en d’autres termes , en quel sens opérer le débridement? — A s’en rapporter à cri qui a été écrit à ce sujet par la plupar: des chirurgiens, rien ne serait plus fa i cile, puisque, suivant eux, il convient de débrider toujours en dehors, sur li pilier externe de l’anneau , ou entre les deux piliers, ainsi que le prouvent le; écrits de l.afaye, de Louis, de Sharp, de Pott , de Sabatier, etc. Cependant, s vous I isez Platner, Dejean, Verdier, Ber trandi, Maucharl, etc., vous débriderez toujours en dedans ; puis, si vous prenez Ledran , Ravaion , etc., vous les verret porler indifféremment l'instrument sitii le pilier interne ou sur le pilier externe? Sont venus ensuite, il est vrai , Chopar' et Desault, qui conseillèrent, dans le hui d’éviter l’artère ép'gaslriqùe , de débrider toujours du côté opposé au cordon puis Hesselbach, qui, plus au fait dt l’état réel des parlies que Chopart et; Desault, prescrit de débrider toujours" en dehors dans la hernie inguinale externe , et en dedans dans la hernie inguinale interne. Mais malheureusement Hesselbach oublia de donner à l'une et à l’autre des caractères diagnostiques infaillibles, et força ainsi Cooper, Searpa et Dupuytren à revenir an débridement directement en liant, déjà prescrit pat J.-L. Petit, Rougemont et Autenrieth.; Qu’on ne s’y trompe pas, du reste, dans le cas où il y aurait deux artères épigastriques, ou bien encore quand celle quii existe naît de l’artère obturatrice, à une certaine distance de l’iliaque externe, l'artère épigastrique pourrait très-bien alors se trouver en dedans de la hernie inguinale inlerne, et par conséquent les parties se présenter connue dans la hernie inguinale externe. Et, si l'on suppose un sujet comme celui observé par M. Lautli, l’arlère épigastrique externe pourra se trouver placée en dehors d’une hernie in* gninale externe oblique. — Néanmoins,!

moins que l’étranglement ne siège au ni y veau de l’anneau extérieur, ou bien que le collet du sac n’ait été attiré au dehors, auxquels cas on peut débrider dans tous les sens, il n’en est pas moins prudent dt

débrider directement en liant; cir, en agissant ainsi, on est moins exposé à léser l’artère ; et, en supposant même que ce vaisseau rencontrât l’instrument, sa

! direction obli pie lui permettrait de fuir devant le tranchant du bistouri.

M. Vidal de Cassis recourt, dans ce i cas, au débridement multiple recommandé déjà par Scarpa et Pelrunti , i espérant, à 1 aide des nombreuses incisions (depuis deux jusqu'à dix) pratiquées sur le bord plus ou moins dense qui l! étrangle les viscères, lever l’ëlrangle- : ment en ayant soin de ne donner à ces ! incisions que deux à trois millimètres de 1 profondeur, et de pratiquer la première 1 en haut, la seconde et la troisième en dehors, et les autres en dedans, si on le jl j"ae nécessaire. — L’étranglement une i fois levé, il faut songer à faire rentrer les viscères dans.l’abitoirien, o’est-à dire à opérer ta réduction , se conformant aux préceptes que nous avons établis l ailleurs. — Quelques praticiens ont conseillé de réduire également le sac, et une discussion s’est élevée à ce sujet , mais nous n y reviendrons pas ; nous ne dirons rien non plus du pansement qu’il | convient d’adopter après la réduction,

; ce sujet ayant été traité à l’occasion du traitement des hernies en général. — Il : nous reste d’ailleurs à décrire, avant de terminer ce que nous voulons dire sur les hernies inguinales, les procédé* de B. Bell, de M. Velpeau et de M. Maligaimie.

I J rocéde de M. Bell. — Bell conseillait de diviser les tissus de dehors en dedans, afin d’éviter plus sûrement les vaisseaux , et recommandait à cet effet de porter au-devant de l'anneau un bistouri convexe à pointe large ou même moutonnée, puis de l’appuyer par son idos sur la pulpe de l'indicateur gauche jet de diviser ensuite le devant de cet anneau, à petits coups, de lias en haut :el de la face cutanée vers le péritoine et en ayant soin que le bord de l'onde dépasse toujours un peu la pointe de l’instrument. N’admettant qu’un anneau 'unique par lequel le débridement était presque toujours opéré, on comprend que Bell devait, suivant celte manière le voir, lever l’étranglement avant d'ariver h 1 artère et au péritoine; et il emble en effet que, dans certains cas incision de l’anneau ait suffi pour faciner la réduction : cela se conçoit du este aisément, dans le cas où t'étranlement est dû à une éraillure aponé-

Malle.

DE MÉDECINE OPERATOIRE. 977

vrotique. Rien n’empêclierait d’ailleurs, dans le cas où l'étranglemenl persisterait dans le coliet après celte section , de le diviser par le procédé ordinaire, ou en faisant usage d’une sonde cannelée.

Procédé de M. Ptl^eau. — M Velpeau recommande , dans l’étranglement par l’ouverture inférieure du canal, de débrider soit avec un bistouri convexe porté sur la pulpe du doigt, ou mieux encore, avec la pointe d’un bi louri droit protégé également par le dogt, ou avec le bistouri boutonné, en le faisant agir du boid libre de l’anneau jusque vers un point plus ou moins éloigné de sa circonférence, de manière à laisser l’instrument en deçà de la face postérieure du Jaîcia Iransversa/is , et par conséquent à ne pouvoir blesser les vaisseaux. — M. Velpeau coriseide aussi, dans le but d éviter l’hémorrhagie , de glisser le bisto uri de Foll ou même le bistouri droit dans I anneau, et de diviser le pilier interne près de son attache inférieure , et en travers, de dehors en dedans; pratique qui lui paraît et plus commode et plus certaine.

Procédé Mdgaigne. — M. Malgaigne , dans le but également d’éviter les vaisseaux, pratique l’incision sur le lieu même où semble exister l’étranglement; puis, prolongeant l’incision au -dessus et au-dessous, dans une étendue proportionnée et au volume de la tumeur et à l’embonpoint du sujet, il divise en>uite tous le* I issus jusqu’au péritoine, de manière à ne léser aucun vaisseau, puisque là avant tout sous les yeux , il peut aisément les écarter. Examinant alors attentivement les parties , il ne touche point au sac, et procède aussitôt à la réduction dans le cas où l’étranglement est produit par une ouverture fibreuse • et, s’il en est autrement, il divise lé collet, à petits coups, de dehors en dedans. On pratique une petite incision au péritoine, au-dessus au au-dessous de 1 étranglement, dans le cas où la striction est très-forte, pour ensuite soulever le collet ou l’étranglement avec une sonde cannelée, et le diviser sur cet

M mT-1, 7 ^ aSissant 1» sorte,

, R’ouve, dit-il, les avan-

ages suivantes : 1<> ce|ui de v j

qu.l fait ; 2° celui d’arriver parle plus cou.l chemin et avec la moindre inci-

i8(Q Manuel de méd. opératoire, p. 564

TRAITÉ

sion possible sur l'étranglement; 3° celui de respecter le scrotum et le sac, et de n’avoir à s’occuper ni de la suppuration ni de la cicatrisation d’une plaie au moins inutile; et il ajoute qu’il a eu occasion de la mettre récemment en pratique avec succès pour une hernie scrotale assez volumineuse dont le collet siégeait au niveau de l’anneau abdominal , et, bien qu’il eut respecté le sac, tout en ouvrant le collet , le sac se remplit pendant les premiers jours d'une certaine quantité de liquide qui se résorba à mesure que disparut l'inflammation de la plaie supérieure, et la guérison eut lieu sans accidents. — Rappelons, en terminant, que M. Colliex avait également proposé d’opérer la hernie inguinale en incisant de l'extérieur vers l’intérieur, depuis le commencement de l’opération jusqu’à l’ouverture du sac, dans lequel il pénétrait également; ce qui établit, on le voit, une différence complète entre son procédé et celui dont nous venons de nous occuper.

M. Colliex (I) recommandait d'inciser d’abord dans toute l’étendue du canal inguinal, afin d’ouvrir le sac au niveau de l’anneau externe, procédé qui ne nous paraît offrir aucun avantage réel, et exposé, sans contredit, à plus de dangers que le procédé ordinaire ; nonobstant ce qu’en dit M. Colliex (2), qui affirme l’avoir vu blesser sept fois sur dix : l 'intestin.

Dans la hernie congénitale , la cure radicalp s’obtient assez souvent plus facilement et plus promptement que dans Jes autres , grâce à l’emploi du bandage, le canal de la tunique vaginale tendant naturellement à s’oblitérer, ainsi que le prouve l'étranglement qui a lieu quelquefois par suite de la stricturc du canal. Rappelons à celte occasion même que le sac est quelquefois tellement contracté, même à sa partie inférieure, que la tunique vaginale du testicule se trouve complètement séparée du reste du sac. Bien entendu que, dans le cas où une anse d’intestin serait descendue avec le testicule , il faudrait chercher avec prudence à pousser le testicule en bas en retenant l’intestin en haut, une fois qu'on serait parvenu à eu obtenir la séparation, en retenant

(1) Lancette française, t. vnr, p. 272.

(2) Revue médicale, t. u, p. 20. 1834. — Lancette française, t. vm, p. 204.

la hernie dans l’abdomen à l’aide d’un bandage, sauf à refouler enfin, dans le cas où on ne pourrait les séparer, et l’intestin et le testicule drns l’abdomen, e! en ayant soin de prendre, dans le cas où l’opération serait jugée nécessaire, (ouïes les précautions suffisantes, pour éviter le testicule, et de détruire les adhérences que cet organe pourrait avoir contracté avec l’intestin. — Que s’il existait en même temps que la hernie congénitale un épanchement, le chirurgien pourrait s’en assurer en faisant rentrer d’abord tout ce qui se trouve contenu dans le sac, et en n’exerçant aucune pression sur l’anneau , le liquide tombant dans le sac par son propre poids ; tandis qu’un effort de loux est nécessaire pour y faire choir l’intestin. Pour peu, du reste, qu’on applique, dans le cas où nous parlons, .un bandage, le liquide se résorbe presque toujours peu a peu. — Chez la femme , la hernie inguinale externe peut également se former dans un prolongement du péritoine qui accompagne, dans certains cas , le ligament rond de la matrice; et, pour peu que dans cette hernie on trouve l’ovaire retenu vers l’anneau ou descendu dans la grande lèvre, il nous semble prudent et rationnel de l’enlever, pour peu que sa présence provoque des accidents. — • Il ne faudrait pas se laisser arrêter par l’âge, dans le cas où ou aurait occasion d’observer chez des enfants des hernies inguinales étranglées. Les observations de Poil, Dupuytren, Hunt, Lawrence , Hildebrand , Denonvilliers, Heyfelder, Velpeau, etc., prouvent eu effet que le succès couronne dans ces cas l’opération , que celle-ci ait été pratiquée sur des enfants de huit ou dit jours ou de plusieurs mois.

HERNIE CRURALE (uKRNIA FEMORALls), MEHOCKLK.

Les hernies crurales sont celles qui sortent par l’anneau crural, et ayaut presque toujours à leur côté interne les vaisseaux cruraux, et rarement à leur côté externe. — Le ligament de Poupart, . nous l’avons déjà dit, est étendu de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles jusqu’au pubis, et il prend, à mesure qu’il se rapproche delà symphyse pu- [ bienne, plus d’étendue en largeur et finit . enfin par s’attacher le long de la créiez du pubis par sa portion la plus large et qui est conuue sous le nom de ligament

DE MÉDÉtJNE OPERATOIRE.

de Gimbernat. — Ce ligament présente en dedans une pointe, et en dehors un bord large et concave qui se trouve en rapport avec des vaisseaux cruraux, vaisseaux placés avec le nerf crural et les ganglions lymphatiques dans l’espace compris entre l’éminence iléo-pectinée et le bord concave du ligament de Poupart; l'espace qui existe au-dessous de ce dernier, c’est-à-dire entre l'épine antérosupérieure de l’os iliaque et entre l’épine inférieure du même os et l’extrémité iléo-pectinée , se trouvant rempli parles muscles iliaque interne et grand psoas, recouverts l’un et l’autre par une aponévrose très -mince ( fascia iliaca), et née d’une manière insensible de la surface de ces organes, qu’elle recouvre immédiatement. Sur elle reposent au contraire les vaisseaux iliaque et le péritoine. qui lui sont unis par le tissu cellulaire très-lâche. — Quant aux points d’insertion de cette aponévrose, ils sont assez nombreux : elle s’attache en effet et à la ligne innommée, et au bord interne de la crête iliaque, et au bord postérieur du ligament de Poupart ; et, non loin de cette dernière insertion, elle se termine en pointe près du passage de la veine crurale; une autre portion gagne le pubis, en se dirigeant en arrière de l’artère et de la veine crurale, et cette portion est destinée à former la paroi postérieure de la gaine dans laquelle sont renfermés les vaisseaux cruraux, pour se continuer ensuite avec le fascia lata. Toutefois, nonobstant l’obslacle apporté à la sortie des viscères par suite de l’arrangement que nous venons de décrire, il arrive souvent que les organes s’engagent dans Vanneau crural (lacune interne des vaisseaux cruraux), c’est-à-dire dans l’espace compris entre le bord concave du ligament de Poupart et la veine crurale qui ne se trouve pas entièrement rempli , et dans lequel on rencontre seulement un ganglion lymphatique et du tissu cellulaire assez dense : anneau crural limité en haut et en avant par le ligament de Poupart, en bas et en arrière par la branche du pubis, en dedans par le bord concave du ligament de Poupart, et en dehors par la veine crurale.

Quant au fascia lata, il a deux insertions bien distinctes à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, et il adhère ensuite intimement à la partie supérieure du pubis, au-dessus de l'orifice du muscle pecliné qu’il recouvre,

et de plus il s’insère à la partie antérieure de l’anneau crural, et se continue d’ailleurs, par la première portion avec Je fascia iliaca, en arrière des vaisseaux cruraux, et par la seconde au ligament de Poupart, auquel il s’attache par une portion de son étendue, pour descendre ensuite au côté interne des vaisseaux cruraux qui la recouvrent en dehors. Sur ce point donc, les vaisseaux cruraux se trouvent entre deux feuillets du fascia, dont le supérieur, qui passe à leur côté interne, va se réfléchir ensuite sur leur face postérieure, pour s’unir au feuillet inférieur et donner ainsi naissance à une ouverture appelée lacune externe des vaisseaux cruraux par Hesselbach , échancrure ovalaire , par Lawrence, et dont le bord externe olfre un repli semi-lunaire désigné par Key sous le nom de ligament crural, par Burns sous celui d’apophyse falciforme , échancrure , lacune externe, ouverture enfin par où passe d’ailleurs la veine saphène. — Ajoutons maintenant que, chez les personnes du sexe, l’ouverture a ordinairement plus d’étendue que chez l’homme, où elle se trouve diminuée par un tissu membraneux réticulaire. En définitive donc, l’arcade crurale se réduit à l 'hiatus qu’on trouve entre la portion interne de l’aponévrose abdominale (ligament de Gimbernat) etla portion moyenne non réfléchie en feuillet superficiel du fascia lata, du moins est-ce par cet hiatus que sortent ordinairement les viscères dans la hernie crurale, et cette ouverture , nous l’avons déjà dit , se trouve en grande partie bouchée par un ganglion lymphatique, et voilée par une toile celluleuse représentant le fascia propria de Cooperoule septum crurale de J. Cloquet.

Quant aux vaisseaux et à leurs rapports, l’artère etla veine iliaques se trouvent à la partie externe , un peu en arrière et en bas; les vaisseaux circonflexes de l’iliaque, après y avoir pris naissance en dehors, s’engagent dans un petit canal fibreux, résultant de la jonction du fascia iliaca au fascia transversahs , puis se dirigent vers la crête iliaque. Quant à l’artère épigastrique, elle côtoie de bas en haut la partie externe de 1 anneau crural, et sc trouve par conséquent lorsqu’n ya hernie, en dehors du collet du sac; et, parmi les Minuscules que les artères épigastriques s’envoient réciproquement, il Cn est un qui descend ordinairement derrière le ligament

TRAITÉ

de Ginbernat. Reste l’artère spermatique qui croise la partie supérieure de l’anneau. — Seulement, qu’on ne l’oublie pas, souvent l’artère obi oratrice, au lieu de naître de l’hypogastrique, vient de l'épigastrique, et, si elle en naît trèsbas , elle se recourbe immédiatement derrière le pubis pour gagner le trou sous-pubien, et peut alors être évitée lors du débridement, tandis qu’il n’en est pas ainsi quand elle prend naissance très- haut, puisqu’alors elle descend derrière le ligament de Gimbcrnat, et peut par conséquent être lésée dans le cas où l’opérateur débride en haut. — On a vu quelquefois aussi l’artère obturatrice naître directement de l’artère iliaque ou de la fémorale, et, ce qui est beaucoup plus rare, l’épigastrique elle-même venir de l’obturatrice et passer derrière le ligament de Gimbernat, ce qui l’expose alors à être blessée et dans la hernie inguinale et dans la hernie crurale. — |VI. Velpeau a renconlré, dans un cas de hernie crurale, deux artères épigastriques, dont l’une, après avoir pris naissance de l’hypogaslrique, allait passer en dedans du col du sac, tandis que l’autre, née de l’iliaque externe, avait avec la hernie les rappor’s ordinaires.

— M. Michelet dit avoir vu la circonflexe interne de la cuisse naître de l’épigastrique, et ce vaisseau, on le conçoit, aurait pu dans une hernie se trouver au-devant de la partie supérieure du sac. — E .fin M. Bérard aîné a fait connaître l’anomalie suivante : la présence île deux veines anormales naissant de l’iliaque exlerne, près de l'anneau, toutes deux volumineuses et passant pi'ès du ligament de Gimbcrnat; et MM. Manec et Minière ont également vu une grosse veine de l’hypogastrique se dirigeant, en passant en dedans de l’ouverture crurale, vers les parois antérieures de l’abdomen.

La hernie crurale, lors de sa formation, pousse devant elle le septum crurale, puis se dirige en bas, el, retenue qu’e le est par le fascia crebriformis, ne forme point alors de lumenr sensible; mais, comme bientôl elle arrive au delà du trou appelé ovale et au-dessus de la veine saphène, elle apparaît, après avoir pou-sé (levant ces deux organes le péritoine de la fossette inguinale moyenne, sous la forme d’une petite lumenr arrondie et profondément située. Toutefois, comme le tissu cellulaire sous jacent au fascia superficiel est plus lâche à

la partie supérieure qu’à |a partie inférieure, les organes herniés ont nécessairement plus de tendance à sc développer vers la région inguinale en se coudant sur le bord libre du repli falcilorme Au fascia lata. Aussi r ■montentils bientôt jusqu'au niveau et même au dessus du ligament de Fallope. Et comme le développement de la tumeur se fait surlout latéralement, il en résulte que, quand elle grossit, sa base devient plus large, et que son plus grand diamètre suit la direction oblique des plis de l’aine, et qu’elle prend alors une forme un peu ovoï le. — Celte tumeur n’acquiert jamais du reste le volume des hernies inguinales. Aslley Cooper en a rencontré du volume du poing; Goyrand en a opéré une de ce volume (I). Thompson d Edimbourg en a rencontré une qui s’étendait jusqu’au milieu de la longueur de la cuisse (2). Il n’est pas rare de lui voir donner naissance à l’engourdissement et à la tuméfaction du membre inférieur, par suite de la compression qu’elle exerce sur le trajet des vaisseaux et sur le nerf crural. — Celle hernie a pour enveloppes: 1° la peau; 2° le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques , couche souvent très-épaisse et remplie de graisse ; 3° le feuillet superficiel du fascia lata ; 4» le sac herniaire, véritable prolongement du péritoine et recouvert à sa face externe par du tissu cellulaire très-làche. Seulement il s’en faut de beaucoup que ces enveloppes soient constamment les mêmes : la hernie en effet peut, en acquérant plus de développement, sortir par l’ouverture delà veine saphène; et, dans ce cas, on le conçoit, elle n’aurait j)lus pour enveloppes que 1° la peau 2° et le lissu cellulaire sous-cutané. — Quant au sac proprement itit, il repose par sa face profonde sur le feuillet profond du fascia lata , qui le sépare de la branche horizontale du pubis et du muscle pectine; en avant, il se trouve recouvert par le ligament de Fallope et un peu par la partie supérieure du processus falciforme du fascia lata; en dedans il est eu rapport avec la hase du ligmient de Gimbcrnat, en dehors avec la veine crurale , en bas avec la terminaison de la gran le veine saphène; enfin, par son cul, le sac se trouve en

(I) Gazelle dos hôpitaux.

(-2) Aslley Cooper, ouv. cité , p. 501.

DE MÉDECINE

rapport ou dehors avec la veine fémorale, en liant et en dehors avec la convixité de l’anse formée par les vaisseaux épiga triques , en haut avec le cor'lon spermatique, chez I homme, elle rameau posiéro-pubien auquel donne naissance l’arlère épigastrique longeant en arrière l'arcade crurale pour gagner la face postérieure du pubis. — Le sac est du re-.te très-mince et uni par un tissu cellulaire si lâche aux parties voisines, qu’il peut être facilement entraîné au début avec les viscères, lors de la ; réduction; car on conçoit que, pour peu que la hernie ait une certaine durée, ce tissu ne tarde pas, d'habitude au moins, à se couvrir de tissu graisseux et à revêtir les caractères de l’épiploon.

La hernie crurale, disions-nous il y a un moment, est loin de se présenter toujours avec les caractères que nous lui avons assignés : il nous faut donc maintenant indiquer dune manière rapide les diverses variétés qu’elle peut offrir. — Ainsi 1° Astley Cooper a eu occasion de constater trois fois sur le cadavre qu'au lieu d’être séparée de la gaine des vaisseaux fémoraux, la hernie descendait dans cette gaine au côté exlerne de la veine fémorale, et parcourait réellement le canal crural; 2° une autre fois Astley Cooper a observé que, descendue dans la gaine des vaisseaux fémoraux au-dessous de son ouverture ovalaire, la hernie envoyait en outre un prolongement à travers celle ouverture ; 3° Astley ■ Cooper a également remarqué sur un autre sujet que le sac s’était engagé à travers une ruplure du fnscia superjicialts, seulement la tumeur formée par la hernie, dans ce cas, ét.it bilobée, et que l un des lobes, ou, si l’on aime mieux, l'une des parties du sablier était souscutanée, tandis que l’autre était située sous le fnscia snperficia/is ( I ; 4" Lesselbach (2) a signalé une autre variété : chez l’homme dont il parle, en effet, le sac de la hernie envoyait à travers la gaine propre des vaisseaux lymphatiques cinq prolongements qui formaient autant de petites tumeurs en communication libre avec le corps du sac, disposition qu il faut attribuer, suivant A.

’ K '-Y ('î)> aux ouvertures destinées au ; passage des vaisseaux lymphatiques qui

(t) Astley Cooper, ouv. cité, p. 310.

(2) Ouv. cité, pl. 13.

(3) Annotations, p. 329.

OPERATOIRE. 981

avait cédé, la gaine ayant, elle, an contraire, résisté; 5° on a vu des hernies crurales se faire à travers le ligament de Gitnbernat, dont les faisceaux étaient écirlés, et M. Laugier (1) en a opéré une à l’hôpital Necker dont l’artère ombilicale se trouvait ainsi en dehors de la tumeur; G0 MM. Cloquet et Thompson (2) ont eu aussi occasion de rencontier des hernies crurales qui, au lieu de sortir de la cavité abdominale en passant entre les vaisseaux épigastriques, et à cordon formé par l’artère ombilicale oblitérée, passaient au contraire en dchirs des premiers, et dont le col du sac par conséquent se trouvait contourné en bas et en dedans par les vaisseaux épigastriques, et en rapport immédiat avec ces vaisseaux; 7° U. Goyr.ind a vu, à l’hôpital de la Pitié, sur le cadavre d’une vieille femme, une hernie qui s’était fait jour tout à fait à la parlie interne du canal crural, à toucher le ligament de Giinbernat, et qui, après s’être portée en arrière, perçait le feuillet profond du fascia lata qui recouvre le muscle pectine et se prolongeait dans eet organe. Cette hernie consistait du re-te en un -uic de la longueur de 6 centimètres (2 pouces), oblitéré dans sa moitié inférieure et à paroi très-épaisse dans le reste de son étendue. — Ce sac ne contenait d’ailleurs rien, et à son ouverture dans l’abdomen se trouvait entouré d’un tissu sous séreux violet, analogue à ceux que présentent les ovaires des vieilles femmes.

— Enfin Astley Cooper a eu occasion de voir la hernie crurale sortie par la fossette pértonéale in erne, entre le muscle droit et le cordon qui résulte de l’oblitération de l'artère ombilicale, située , par exception , au-devant du col du sac.

Maintenant, avons nous besoin de répéter ce que nous avons déjà dit, que la hernie dont nous nous occupons en ce moment est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez 1 homme? et cela s'explique naturellement, quand on se rappelle que l’espace existant entre l’épine iliaque antéro-supérieure, l’épine iliaque et celle du pubis, a beaucoup plus d’étendue chez les personnes du sexe. Ajoutons que l’étroitesse du canal

(1) Lancette française , t. vtr, p. 187. n<> 50.

(2) Vidal de Cassis, t. v, p. '10.

TRAITÉ

inguinal , par suite de l’absence du scrotum, ne permettant pas aux viscères de s’échapper par cet orifice, ils se portent naturellement dans la fossette crurale de la région iliaque , et traversent de la sorte beaucoup plus aisément le canal crural. — Cette hernie est aussi très-rare chez les enfants. Astley Cooper n’en a vu que deux , M. Heyfelder a eu occasion d’observer un enfant né avant terme qui, six semaines après être venu au monde, fut atleint de deux hernies crurales , de deux hernies inguinales et d’une hernie ombilicale. — Les deux premières, nous voulons dire la hernie crurale et la hernie inguinale , disparaissent d’habitude pendant la grossesse, c’est-à-dire que les organes retirés du sac par l’utérus à mesure que la matrice se développe, se trouvent refoulés vers la par lie supérieure de l’abdomen; toutefois, Astley Cooper (l) a vu l’une et l’autre persister chez une femme grosse de cinq mois. — Quant au diagnostic, rien ri’est en général facile comme de distinguer une hernie crurale d’une hernie inguinale, du moins chez l'homme, la hernie inguinale suivant exactement la direction du cordon testiculaire. — Chez la femme, an contraire, où il n’y a rien de semblable et où le canal inguinal et le canal crural se trouvent très-rapprochés, le diagnostic est parfois très difficile. Rien n’est plus aisé d’habitude que de différencier la hernie crurale d’un bubon ou d’un abcès, tandis qu’il est souvent fort difficile d’établir le diagnostic d’une hernie avec engorgement des ganglions cruraux.

TRAITEMENT

Le traitement palliatif de la hernie crurale est le même que celui recommandé pour les hernies inguinales; seulement le col dans la hernie crurale est moins long, l’anneau crural se trouvant plus près de la hanche que l'anneau inguinal. — Quant à la cure radicale , rappelons que c’est pour la hernie crurale que M. Jameson a inventé son procédé, et ajoutons que tous ceux, ou du moins presque tous ceux proposés pour la hernie inguinale peuvent lui être appliqués. — Vient maintenant la réduction, souvent rendue fort difficile par suite de la profondeur à laquelle se

trouvent les viscères déplacés. Du reste, s’il s’agit d’une hernie peu volumineuse, l’opéraleur devra chercher à faire rentrer les organes déplacés directement d’avant en arrière, tandis que, si la tumeur a acquis Un grand développement, il exercera le taxis d’abord de bas en haut, puis ensuite d’avant en arrière, en ayant soin dans tous les cas de tenir la cuisse à demi fléchie sur le ventre et de la mettre dans l’adduction, afin de détendre et le ligament de Fallope et celui de Gimbernat. Ainsi donc, une fois la hernie arrivée à l’extérieur, il convient de lui faire suivre, pour la faire rentrer dans l’abdomen, les diffé* renls détours du canal, c’est-à-dire qu’une fois les organes herniés ramenés au niveau de l’orifice extérieur, il faut les repousser d’abord d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors, puis ensuilc en haut, et enfin à la fois en haut et en arrière, sauf, bien entendu, quand la hernie est interne ou bien encore quand la paroi antérieure du canal se trouve effacée et que le canal n'a plus qu’une direction unique qui est oblique de bas en haut et d’avant en arrière, auquel cas il faut alors se borner à repousser les intestins par cette voie.

opération de la hernie crurale étranglée.

L’incision de la peau dans la hernie crurale se fait obliquement et dans la direction du pli de l’aine, et doit être portée au delà de la tumeur dans moins d’un ou de deux centimètres du côté de l’épine iliaque antérieure et supérieure et du côté de la symphyse, à moins, bien entendu, qu’on ne préfère, comme le recommandent quelques praticiens, recourir à une iiicismn en T ou à une incision cruciale. Reste ensuite à diviser le tissu cellulaire, en suivant la direction de l’iiipision cutanée, et ainsi que nous l’avons indiqué à l’occasion de la hernie inguinale. Seulement ici il importe de sc rappeler qu’il se trouve souvent dans ce tissu cellulaire beaucoup de tissu grai-seux doué d'une consistance particulière qui rappelle celle de l’épiploon : aussi convient-il de l’isoler avec beaucoup de soin des ganglions au milieu desquels il se trouve. Apparaît, après ce tissu adipeux, le fascin super - 1 Jicialis, qu’on divise, puis on se trouve sur le sac, à moins qu'on ail affaire à une hernie qui ait passé par 1 ouverture

(1) Astley Cooper, ouv. cité, p. 305.

du feuillet supérieur du fascialata-, car alors l’opérateur arrive immédialement sur ce sac, aussilôt qu'il a divisé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

N’Oublions pas de rappeler ici que quelquefois il est difficile de soulever la peau pour pratiquer cette première incision, et qu’il faut se hâter de faire usagé du bistouri convexe tenu en cinquième position, comme on le dit généralement, en ayant soin d’en faire usage avec le plus de légèreté possible.

Reste, une fois ces incisions faites, à ouvrir le sac en se rappelant que, comme il contient rarement beaucoup de sérosité et ne renferme parfois qu’une trèspetite portion d’intestin ou d’épiploon, il importe d’y procéder avec une précaution extrême. — Une fois le sac ouvert, le chirurgien doit s’empresser de reconnaître le siège de l’étranglement, et, s’il a lieu par l’ouverture du feuillet supérieur du fascia lata, inciser avec précaution le bord aponévrotique de Cette ouverture. Dans le cas au contraire où l’étranglement est produit , comme on le pense généralement, par l’anneau crural, ce dont nous sommes disposé à douter pour notre part, l’opérateur a alors à choisir entre des procédés divers; suit-il en effet le conseil de Sharp , il débridera en dehors et en haut. Préfère-t-il imiter Potl (l), il portera l'instrument directement en haut.

Ce sera au contraire en dedans et sur le ligament de Gimbernat qu’il agira s’il adopte les idées du chirurgien qui porle ce nom, en ayant soin toutefois de raser la face supérieure du pubis. Il aura recours au débridement multiplié, si préconisé de nos jaurs par [\I. Vidal de Cassis, c’est-à-dire à trois pu quatre petites incisions pratiquées sur le bord inférieur de l’arcade crurale, s’il est jaloux de marcher sur les traces de Scarpa. — Veut- il suivre l’exemple d’Ast.

Cooper (2), alors il incisera le sac jusqu’à la caîne crurale, introduira le doigt indicateur dans le sac, au-devant des viscères, et enfin ouvrira la paroi intérieure de la gaîne jusqu’à l’arcade; et, dans le cis oit la hernie serait assez volumineuse pour exiger un second débridement, il le pratiquera superficiellement sur le bord postérieur du ligament de Fallope; et, s’il se trouvait dans la né-

(t) Pott, ouvr. cité, t. i, p. 393.

(2) Astley Cooper, ouvr. cité, p. 332.

cessité de diviser ce ligament en entier, il aurait soin alors de tourner le tranchant de l'instrument vers l’ombilic et d’en écarter le cordon spermatique sur l’homme, en le soulevant, à travers une incision pratiquée sur l’aponévrose du grand oblique, parallèlement au ligament de Fallope et à six millimètres environ au-dessus du collet de la hernie, à l’aide d’un crochet confié à un aide ; procédé fâcheux, selon nous, puisqu’il affaiblit l’aponévrose du grand oblique, indépendamment de la difficulté de son exécution ou nu moins de J.a complication qu’il entraîne.

Reste encore le procédé de Dupuvtren, qui recommande de débrider de dedans en dehors et de bas en haut, dans une direction parallèle au cordon spermatique et à l’aide d’un bistouri boutonné, à lame étroite et convexe sur son tranchant, et en procédant à là division des tissus de l’extérieur à l’intérieur, ainsi que le pratiquait Bell pour la hernie inguinale. Maintenant, quel parti doit prendre le praticien au milieu de procédés aussi divers, afin de prémunir contre les chances de l’hémorrhagie ?

S’il a recours au procédé de Sharp, ce procédé le conduira tout droit sur l’artère épigastrique si l’étranglement siège à l'anneau. Il ira directement, au contraire, sur le cordon spermatique s'il opère sur l’homme, ou incisera l'artère obturalrice chez l’homme et chez la femme, dans le cas où ce vaisseau naîtrait de l’artère épigastrique, et nous ajoutons qu’il ne l’évitera pas davantage en opérant comme le conseille Gimbernat. Force lut est donc de choisir parmi les procédés de Scarpa, de Ast.

Cooper et de Dupuytren : mais, en bonne conscience, les hémorrhagies étaientelles plus abondantes avant que ces chirurgiens se fussenl occupés de ce point important de l’opération de la hernie crurale que depuis la publication de leurs procédés? L’expérience et l’observation disent le contraire et semblent prouver en effet qu’il ne faut pas s'en rapporter dans ces cas exclusivement aux opinions des anatomistes.

Peut-être aussi faut-il rapporter la rareté plus grande des hémorrhagies à la suite de l'opération de hernie crurale, à ce que, contrairement à ce q i’en ont dit la plupart des écrivains, l’ étranglement ne siège réellement pas à Vanneau crural. Supposez en effet que la hernie, au lieu de s’étrangler à l’anneau crural,

TRAITÉ

s’étrangle au contraire à l’ouverture de la saphène: à quels inconvénients voulez-vous que donne naissance un large débridement pratiqué en haut ou eu dedans? et nous en disons autant pour les cas où l’étranglement a lieu au collet du sac, et dans lesquels il est permis à l’opérateur d’attirer le collet à l’extérieur. Aussi M. Velpeau (l) est-il si convaincu que la conslriclion a lieu, presque toujours, par le bord libre du processus falciforme, la concavité du ligament de Gimbernat ou le collet du sac, et très-rarement par conséquent par l’anneau supérieur, qu’il consqille de se borner a inciser à peu près constamment l’ouverture inférieure sur un ou plusieurs points, sans faire arriver le bistouri jusqu’à l'abdomen. En agissant de la sorte, le bistouri boutonné, porlé de dedans ou en travers et de bas en haut sur l’anneau fibreux, devrait, avant de blesser les vaisseaux, avoir divisé auparavant toute la base du repli falciforme de l’aponévrose et toute l’épaisseur du ligament de Fallope. Viennent, il est vrai, ensuite des cas beaucoup plus embarassanls, tels que ceux dans lesquels le collet du sac adhère aux lissus voisins, et encore ici peut-on, après avoir mis bien à découvert le siège de l’étranglement, appliquer le doigt indicateur gauche sur la veine et l’artère cru aies, et une fois ces vaisseaux ainsi protégés, débrider ensuite, avec sécurité, en dehors et en dedans, à moins qu’on n’aime mieux recourir en débridement multiple. Que si la hernie a traversé l’ouverture fibreuse qu’on rencontre entre le ligament de Gimbernat et l’origine du fascia crébriforme, que l’opérateur alors, après avoir protégé les vaisseaux de la main, comme nous venons de le dire , incise en dehors sans aucune crainte.

Quant aux cas où la hernie a traversé le ligament de Gimbernat, rien ne peut indiquer à l’opérateur si, chez celui qui en est atteint, il y a une artère obturatrice anormale et de quel côté le vaisseau se trouve. Le chirurgien n'est pas plus heureux dans ceux où la hernie, après avoir existé en dehors des vaisseaux cruraux, le collet du sac se trouve engagé en dehors de l'artère épigastrique. Ici encore l'opérateur n’a rien qui puisse lui servir de guide; heureuse-

ment que ces cas sont on ne peut plus rares, car aucun procédé n’a été imaginé pour parer à des accidents que rien ne fait prévoir, et le chirurgien sc trouve réduit au précepte que doit toujours avoir devant les yeux un opérateur prudent, savoir : de ne rien diviser sans avoir, au préalable, touché du ooigt et des yeux ce qu'on va couper.

Ajoutons que c’est dans ces cas surtout qu’il convient d’avoir recours à la dilatation ou au moyen dont faisait usage Arnaud, c est-à-dire à l'introduction du crochet de ce chirurgien au-dessous du ligament crural, afin de pouvoir l’attirer directement en haut, dans la direction de l’ombilic, dans le but d’éviter les artères épigastrique et obturatrice; qu’on n'oublie pas, dans ce cas, pour augmenter la force qui préside à l'élévation, d’introduire au-dessous du <rocliet le doigt destiné à le pousser en liant et à écarter l’intestin, sauf à recourir, dans le cas où on ne serait pas assez heureux pour voir céder le canal, à plusieurs petites incisions de deux millimètres sur le bord du ligament, et s'efforcer ensuile de le distendre à l’aide du crochet d'Arnaud, de celui deSchreger(l), du dilatateur de Leblanc, etc., à moins qu’on ne préfère, à l’imitation de Rust et de plusieurs autres, introduire le doigt indicateur dans le collet du sac, qu’on essaie de dilater ou même de déchirer.

M. Malgaigne qui a eu recours à la dilatation, s'est servi pour la pratiquer d’un instrument fort simple; il s’est borné en effet à faire émousser la pointe et les bords de la petite extrémité de la spatule ordinaire qui, de celte façon, acquiert une importance dont on ne la supposerait pas douée. Toujours est-ii qu’il lui a suffi de glisser cette extrémité entre l’intestin et l’anneau constricteur, de saisir la spatule à pleine main et de presser sur la circonférence de I anneau pour l’éraillcr et l'agrandir cl pour agir ensuite en pleine sécurité. Dans l’exemple cité par M. 3Ialgaigne, f étranglement avait lieu par une ouverture du fascia enbriforme et l’éraillement en avait été facile (2J.

(1) Sclircgcr , Grundriss der chirurg.

Operntionen, vol. r, p. 254. — Triisledt, Magasin do Itusî, vol. m, p. 227.

(2) Malguigne, Manuel de méd. opératoire, p. 569.

(1) Méd. opérât., t. iv, p. 230-231.

Enfin, M. Malgaigne, après avoir xpporlé le fait dont nous venons de varier, se demande s’il ne serait pas O'Sihle d'éviier, dans certains cas, et i dilution, el le débridement, et de se

I orner à essayer le taxis sur les intesns préalablement mis à nu par l’ineiton du sac.

Nous ne terminerons pas ce que nous vons à dire sur la hernie crurale sans appeler que M. Goyrand auquel la •ience doit un beau travail sur ce point nporlant de chirurgie, a conseillé de icbrider en haut et en dehors avec le istoori boutonné de Dupuylren, sur le epli falciforme du fascia-lata ; débride* îent des plus faciles à pratiquer, à raiun de la situation superficiel 1 e de ce epli falciforme situé sous les yeux de (opérateur, et au-dessous duquel il peut lisser aisément l’extrémité de l’ongle u l’instrument conducteur du bistouri, ins s’exposer à donner lieu à l'hémorîagie : l'artère épigastrique , la seule ui se trouve du côté où se fait le décidément, étant éloignée de dix-huit à ingt millimètres du lieu où existe le ord libre du repli falciforme.

Un mut maintenant sur la lésion des tères épigastrique et obturatrice ou ir celles de leurs b ram hes, et sur l’hélorrhagie qui peut s’ensuivre, et qui >t d’autant plus à craindre qu'elle a pu dans la cavité abdominale; que ire pour s’v opposer? exercer une nnpiession à l’ai le de charpie trempée ans du slyplique et maintenue à l’aide 'un bandage approprié, à moins qu’il e soit possible d’en pratiquer la toron, I isolement et la ligature; ce qui d fort douteux.

Nous avons eu occasion de voir ap- 1 iq uer en Allemagne, dans un cas de '£ uenre, I instiument de Hesselbach(l) : veo la branche-cuillère qui entre dans i composition en effet, l’opérateur se ut à chercher le point d'où sortait le mg, et, après l’avoir trouvé, ce qu’il 'connut aisément au liquide qui s’éaul.iit au dehors, par l’excavation de la u llère, il appliqua cette partie de l’inrumenl contre la lace interne de la paj)i abdominale, puis mit sur la paroi lilérieure la plaque de l’instrument ui , à l’aide d’une vis, tendait à se •l’procher de la cuillère et pinçait par

(*) Bosobreibung eincs Instrumentes "r Sll'lungf etc. Wurzbourg, 1816,

conséquent ainsi la partie de la paroi où se trouvait l’artère, — G’àceà l’application de cel instrument, dont on aida encore l’action par des applications froides, l’hémorrhagie s’arrêta, et il ne survint aucun accident. — Nous avions déjà dit (jtie dans deux occasions analogues, car il s’agissait de hernies inguinales, nous avions vu feu le baron Boyer recourir avec succès au tamponnement pour arrêter le sang qui s’échappait de l’artère épigastrique.

HERNIE OXIBILIC ALE (OMPHALOCELE, EXOMPHAI.E ).

On désigne, sous ce nom. la hernie qui a lieu par l’anneau ombilical , et nous y comprendrons celles qui se font par les éraillures des tissus libreux voisins de celle ouverture, et que M. Gerdy a appelées hernies adombilicales.

Celle hernie peut être congénitale ou acquise, ef cette dernière peut se développer peu de temps après la chute du cordon ou survenir long-temps après, c’est-à-dire chez les adultes: de là nécessairement trois espères de hernie ombilicale; 1° la hernie conge'niale . 2° la hernie des enfants, el 3° la hernie des adultes, et chacune d’elles a des caractères anatomiques qui leur sont propres et la différencient des autres dont elle se distingue encore par le traitement.

HERNIE OMBILICALE CONGENIALH.

Cette hernie est due à un arrêt dans le développement du produit de la conception, qui porte surtout sur les muscles abdominaux, el qui survient à une époque où les viscères abdominaux 'ne sont pas encore en totalité dans la cavité abdominale. Aussi , les organes qui la composent se trouvent-ils dans le tissu cellulaire spongieux destiné à unir entre eux les vaisseaux du cordon ombilical.

Les vaisseaux ombilicaux ne se trouvent pourtant pis toujours étalés autour de la hernie. Ainsi, Raoul Cbas.inac (l) a vu les deux art res ombilicales occuper un même côté de la tumeur herniaire, et Hamilton et Bael (à Tiel) ont rencontré chacun un sujet chez lequel la hernie s’était fuite sur un des côtés

(1) Archiv. gén. do méd., t. xi, 2" série, p. 80.

du cordon , celui-ci naissant latéralement vers la base de la hernie ombilicale (omphalocèle), au lieu de s’élever de son sommet.

Nous passons à dessein sous silence les exemples monstrueux d’omphalocèles dont Ruysch(l), (Vléry (2), Baller (3), Sœmmering(4), Voigtel(5), etc., ont rapporté des exemples, pour rappeler qu’Ambroise Paré avait eu occasion d’observer cette affection, dont il parle à son chapitre de la relaxion et enflure du nombril qui se fait aux enfants (G) et qu’Ast. Coopei (7) et Lawrence (8) s’en sont aussi occupés, sans oublier surtout Scarpa (9), sans contredit un de ceux qui l’ont le mieux décrite.

Nous passons aussi sous silence ce qui a été dit sur les causes (l 0) de cette hernie, pour affirmer que son diagnostic est en général facile, pour peu qu’elle ait un certain volume. Elle apparaît en eflèt alors sous la forme d’une tumeur transparente, au moins dans toute la partie que recouvre le tissu cellulaire du cordon^ car elle perd ce caractère en effet au point où elle commence à être recouverte par les muscles abdominaux; puis au-dessous de ce tissu cellulaire, dont la tumeur est recouverte, se trouve le sac herniaire : aussi, comprenons-nous difficilement qu’elle ait mis en défaut la sagacité d’un contemporain de Paré, de maître Pierre Delaroguc, à l’occasion du fils de M. de Marligner.

Cette hernie se trouve donc placée dans un espace triangulaire qui résulte de l’écartement des vaisseaux ombilicaux; et, à part quelques exceptions très-rares, la veine se trouve toujours placée en

(1) Observât., p. 94.

(2) Mé.m. de l’Acad. des sciences, p.

12(5. 17 iG.

(5) Opéra minora, t. nr, p. 516.

(4) Sœmmering , Icônes herniarum , tab. x, lig. 5.

(5) Handbuch des palhologisch. Anatomie, t. ii, p. 513.

(G) OEuvr. compl., p. 613.

(7) Ouvr. cité, trad. de Chassaignac , p. 533.

(6) Trad. française, p. 451.

(9) Trad. dcCayol, p. 315. 1812.

(10) Albinus, Annot. acad., lib. i, tab. v, fig. 3. — James y Simpson , Eilinb.

med. and surg. Journal, juillet 1839. — Sçarpa, ouyr. cité, p. 517.

haut , tandis que les artères sont situées . toujours en base t en dehors.

Ajoutons encore que celte hernie a ri quiert parfois un volume considérai)' j et en rapport naturellement avec H.

quantité des viscères qui la composent I le plus souvent cependant on n’y trouvé guère qu’une partie de l’intestin grêléL mais une portion du gros intestin, cdj l’épiploon ou bien l’estomac, le foie, fr rate, peuvent s’y rencontrer et donnen alors naissance aux cas monstrueux don nous avons déjà parlé.