HERNIE OMBILICALE DES ADÜLTES

Commençons par rappeler qüe la plupart des auteurs sont en dissidence touchant la question de savoir si celte hernie passe par l’anneau ombilical , ou bien, au contraire, si elle sort dé l'abdomen par une éraillure de la ligne blanche et dans le voisinage de l’ombilic. — Ainsi , à en croire Ri'Chler, il est impossible que la hernie des adultes passe par l’anneau ombilical, attendu que cet anneau constitue là une partie la plus résistante du ventre ; et il ajoute que les sujets adultes chez lesquels on rencontre des hernies ombilicales passant par l’ombilic avaient ces hernies depuis l’enfance (2), et Scarpa (3) pense absolument de même. Si vous écoutez, au contraire, Ast. Cooper (4), ce même anneau olTrc

(1) Astlcy Cooper, otivr. cité, p. 536.

(2) llichter, ouvr. cité, p. 23-2-255.

(5) Ouvr. cité, p. 31G.

(4) On crural and ombilical hérnia ,

TRAITE

si peu de résistance que, s’il était situé au bas du ventre, nous serions tous affectés d'exompbale ; et il affirme, avec tout autant d assurance, qu'il a été conduit à cette opinion par ses dissections, qui tou'es l’ont convaincu que celle hernie passe à travers l’anneau ombilical dans la majorité des cas, ajoutant que ceux qui oui émis une opinion contraire ne se sont pas aperçus que la tumeur étant rarement située au centre de l'ombilic , par suite de l’adliérenee intime de la peau dans le centre de l’ouverture, la cicatrice cédait alors plutôt sur un de ces côtés que dans la partie centrale. Peutêtre serait-il plus vrai de dire que la dissidence que nous signalons en ee moment tient en grande partie à ce que l’on a considéré, comme le dit M. H. Hérard , comme une seule et même partie l’anneau aponévrotique de la ligne blanche et le noyau froncd qui constitue la cicatrice ombilicale. Pour peu qu’on les distingue, en effet, rien n’est plus facile alors comme de comprendre qu’un sac péritonéal peut être poussé au travers de l’auncau, en portant de côté la cicatrice ombilicale, sans la distendre par conséquent, et sans la décomposer.

En résumé donc, l’omphalocèle des adultes peut se faire et par l’anneau ombilical et par un éraillement de la ligne blanche : soutenir le contraire, c’est s’exposer à être démenti à chaque instant par les faits et par l’expérience, puisqu'on a vu des individus atteints de deux omphalocèles, dont l’une s’était fait jour par l’anneau ombilical , et dont l’autre, au contraire, était sortie par une fente de la ligne blanche. Rappelons, à cette occasion , ce que dit Monleggia que chez la femme il v a quelquefois deux hernies ombilicales, et ne sortant ni l’une ni l’autre par l’anneau - et ajoutons qu’en général la hernie qui sort par la ligne blanche se montre plus souvent au-dessus de l’ombilic qu’au- dessous de ce point.

Arrivons maintenant au point véritable pratique de la hernie ombilicale, sous le rapport de la médecine opératoire; et, en effet, examinons : 1° et la cicatrice; 2° et l’anneau; 3° et les rapports divers de ces deux parties. — Or, 1° relativement à la cicatrice, rappelons quelle se trouve adhérer intimement et à la face externe du péritoine et aux filaments fibreux qui ont succédé à l’oblitération des vaisseaux ombilicaux et de 1 ouraque , et qu elle sc trouve nécessai-

rement d’autant plus éloignée de l’apo névrose abdominale que la paroi abdo, minale a augmenté d'épaisseur, et qui (lu tissu ad peux s’est interposé enli les muscles et la peau, et a soulevé cetl dernière. Ajoutons que l'ombilic restai, ainsi attaché profondément, les tégu ments doivent nécessairement donner son niveau, naissance à un enfoncement infundihuliforme , dont la profondeui sera naturellement en rapport avec l'en i bonpoint du sujet; et, si on essaie de faire l’exlraction, on se convaincra qu’; i n’adhère fortement que par son sommet!

qui répond au centre de l’anneau omb'sl lical ; puis, entre le cul-de-sac formé pai la peau et le péritoine, on trouvera in noyau cellulo- fibreux dépourvu de graissi qui sert à fixer la peau dans celte région . — Quant à l'anneau ombilical, s’il e.ci vrai, comme l’a dit t\l. Velpeau (l), qu' n’est pas, comme on le croyait générai leinent, formé de fibres concentriques^ il ne l’est pas moins que les fibres qui I limitent et qui apparii -nnent aux musclée du bas- ventre, sont de nature aponévroo tique, et décrivent à sa partie supérieur: une courbure très-apparente, et dont 1 concavité est dirigée en bas. Sur Ci point, nonobstant ce qui a été écrit, le. faisceaux apouévroliques sont forts, ci par conséquent très-distincls. Ajouton.

qu’au dire de M. Velpeau l'ouvertur de l’ombilic dans l’étal normal présent une forme /osangique, tandis que, quan il y a hernie, elle se trouve alors cou vertie eu un anneau, qui ne prend di reste sa forme et ses dimensions premiè res que quand les viscères ont été con venablement réduits et maintenus. — Ajoutons encore que d habitude on voit, à la suite de l'agrandissement de l’an neau déterminé par l’ampliation du ven tre, le noyau fibreux de la cicdrice n plus remplir aussi exactement l’annea ombilical, dont le diamètre, on le sait! est égal a celui d’une plume à écrire; t le péritoine alors, on le conçoit, peut étr poussé entre le noyau fibreux cl la eica tri ce , et la hernie apparaître par l'an-neau ombilic d sans élaler la cicatrice' Dans quelques cas très-rares, pourtant il faut bien le rccomiailrc, on a vu e^ nous avons vu nous-mêmes la cicalric se dilater, repoussée qu’elle était par h péritoine, et apparaître sur la tumeur:

(l) Allaient, chirurg. : introd. , p. 56' ô* édit.

CE MÉDECINE

omme cela a lieu dans la hernie ombicale de l’enfance. Du reste , le cas que ou s avons observé avait lieu chez un nlividu dont l’abdomen était distendu ar un liquide, et il paraît que cela a été bservé plusieurs lois chez des asciliues; et ceci nous conduit à dire que Varner a eu occasion de voir l’exoïnliale succéder à une ponction pratiquée l’onibilic.

Quant à la forme de la tumeur à lauelle donne naissance cette hernie , isons qu’on ne saurait établir rien absolu à cet égard , car elle est tantôt onde, tantôt cylindrique, tantôt coniue, cela dépendant surtout du nombre t de la quantité des organes qui la omposenl et qui servent sur tout à la itïérence de la hernie de l’entance.

unsi, presque toujours on y trouve de épiploon, et non toujours , comme le eut Uichter, car Arnaud, Petit et pluieurs autres chirurgiens ont eu occasion 'examiner des hernies ombilicales chez es adultes qui ne contenaient que de intestin , cl'où nous pouvons conclure ue le plus souvent on doit y rericonrer l’un et l’autre organe, et, presque oujours quand il n’y en a qu’un seul, 'é/jifj/onn, qui d'habitude coiffe, pour insi dire, le second, quand ils sont nsemble. Richler prétend même que ettedisposilion est constanlr(l), à moins u’d ne s’agisse de her nie du colon , et n sait que le colon et l’intestin grêle ont les d* ux parties des organes digesifs qui se trouvent le plus souvent dans a hernie ombilicale. Sandifoil (2) y a enconlré le cæcum rempli de matières écules très dures, et Poil (3) deux aules et demie d'intestin et un tiers eniron de l’estomac; mais ces faits sont out à fait exceptionnels.

Une question importante , et dont îou.s ne nous sommes point encore oc- :upé, est relie de savoir si les hernies imbilicales sont ou non pourvues de ;ac ; et on sait en efFet que ce dernier a •lé nié (4), non-seulement dans la hernie m:nngénilale , dans la hernie des jeunes sujets ou de L'enfance, mais encore

(t) Ouvr. cité, p. 235.

(2) Observât, palhol.

(3) Ouvr. cilé, t. i, p. 400.

(4) Diunis , Cours d’opérat. de cliir.

Jéinoutr. , t. n, p. 10G. — Garengeot , Uém. de l’Acad. de cliir., t. i,^>. 702. — J.-L. Petit, Malad. chirurg., t. il.

opératoire. 989

dans la hernie des adultes , quand elle se fuit par l’anneau ombilical. — Ainsi, a-t-on dit, nul doute que si la hernie se formait dans le ventre de la mère , et, par conséquent, avant que l'ombilic ne fût cicatrisé, nul doute que les organes alors, passant par un trou du péritoine pour se faire jour dans le cordon ombilical , ne fussent dépourvus d’enveloppe péritonéale; et dès lors, comment pourrait-il en être autrement, lors de la formation de la hernie après la naissance? Mais, en parlant ainsi on a oublié que les vaisseaux ombilicaux se trouvent placés en dehors du péritoine , et que dès lors il n’existe aucune solution de continuité dans l'étendue de ce dernier, et qu'on n'en trouve par conséquent ni derrière i’anneau inguinal ni au niveau de l’anneau crural et inguinal. — Dire avec quelques auteurs que pour la hernie congtmtale due à la non-rentrée dans l’abduinen des viscères primitivement silués dans le cordon, les enveloppes de la tumeur doivent être uniquement constituées par la tunique amincie du cordon , c’est émettre une opinion que l’observation dément, puisque , dans tous les cas de cette nature, il a été prouvé par la dissection que le péritoine tapissait l'intérieur de la tumeur; ce qui laisse supposer, pour le dire en passant, que le péritoine se forme aussi bien à la base du cordon que dans l’intérieur de l’abdomen de l’embryon. — Mainlenant , pourquoi at on nié l’existence du sac herniaire dans la hernie ombilicale de l’enfance et dans celle des adultes? parce que, sans doute, on était dans la persuasion que le péritoine s’était cicatrisé au niveau de l'anneau, et que celte cicatrice s'étail trouvée détachée par le fait seul de la formation rie la hernie; mais, du momenl où la dissection a démontré qu’il n’y a rien de semblable , qu’il ne peut pas y en avoir, puisqu’il n’y a pas eu de soluiion de continuité à la séreuse abdominale; comment pourrait-on persister encore à nier l'existence du sac dans la hernie ombilicale de l’enfance et dans celle de l’adulte ? JNous pailons seulement de celle qui a lieu par l’anneau ombilical. — Pas n’est besoin , je pense de réfuter, avant d’abandonner ce sujet’ l’opinion de ceux qui ont prétendu que le péritoine était , dans les environs de l’ombilic, trop adhérent et trop mince pour se laisser dilater et distendre par des organes tonnant hernie sur ce point,

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et que dès lors il se rupturait toujours au moment de leur apparition. A ces idées purement théoriques , il faut répondre par ces mois venez et voyez. — Il ne s’ensuit pas pour cela que le sac des hernies ombilicales soit exactement le même que celui des autres hernies.

A cet égard-là même , nous avons liâle de dire que le péritoine se trouvant en effet plus adhérent au voisinage de l’ombilic, la séreuse doit alors céder beaucoup plus à la distension qu’au déplacement, et doit par conséquent être en général très -mince. 11 n’est pas rare non plus de voir, par suite du contact intime de la cicatrice ombilicale et du péritoine, ces deux viscères confondus ensemble, sous l’influence de la distension produite par les viscères, ne présenter qu’une seule lame à l’instrument tranchant, quand celui-ci pénètre dans les parois de la tumeur. Quelquefois même, par suite de la pression dont nous parlons, on voit ce sac mince disparaître sous l’influence de l’absorption et les organes herniés contracter alors des adhérences avec la face interne de la peau, et exposer par conséquent le chirurgien le plus habile à les intéresser au premier coup de bistouri. — Et qu’on ne s’imagine pas, pour en finir avec ce que nous avons dit sur les dissidences qui régnent entre les auteurs sur l’existence ou la non-existence de ce sac, que ce dernier ait été découvert par les anatomistes modernes; car, Morgagni fait dire à Hommel qu’il avait vu un enfant de deux ans, dont tous les viscères de la chylification étaient tombés dans l'ombilic, non par suite de la rupture du péritoine , mais par suite de l’expansion et du relâchement de cette membrane (I); et nous pourrions au besoin en citer plusieurs autres (2). — Quant au collet du sac, il est arrondi quand il correspond à l'anneau, et ovalaire au contraire, quand il se trouve en rapport avec un trou de la ligne blanche; mais, dans l’un comme dans

(1) Morgagni, trad- française , t. ni , p. 20.

(2) Sharp, Critical inquiry, p. 50. — Barbette, Opéra analomico-cbirurgica .

p 72. I,ugd. Balav., 1672- — Poil, ouvr. cité, vol. h, p. log. — Haller, Opuscul. pulhol., obs. xxjx etsuiv. — Sgndifort, Observ. autom.-paifiol., lib. î, p. 74.— Verduc, ouvr. cité, vol. n, p. 482.

l’autre cas, il est plus étroit que le reste du sac. Scarpa parle d'une hernie (i) dee la grosseur d’une pomme, cl où la fenten’avait que 14 millimètres de diamètre.'. Ce sac devient du reste, dans certaines* circonstances, si dur, si calleux, ski cartilagineux (2) qu’il résiste au bistouri , ou oppose une résistance extrême à lai dilatation faite avec l’instrument dee Leblanc (3).

TRAITEMENT

Nous suivrons, pour l’examen de lai thérapeutique opératoire des diverses* espèces de hernie ombilicale , la marcher que nous avons adoptée pour l’exposi-.lion de leur anatomie pathologique,, c’est-à-dire, que nous nous occuperons* du traitement de la hernie congéuilalee et successivement de celui de la berniet de l’enfance et de la hernie des adultes.-

HERNIE CONGENITALE.

Pas n’est besoin de nous occuper due traitement de l’exomphale assez volumineuse pour que la base du cordonn tienne lieu d'une partie assez considérable des parois abdominales, puisque, la mort en est presque constamment le résultat, ainsi que l'avait déjà signalé Ruysch. « Hune affectum sæpius a me visum , ast nunquarn curalum meminn omnes enim ab utero ad tumulum de-lali fuere , 5°, 6°, 7°, 8°, 9° die. « — Rien n’est donc plus grave que la hernie dont nous parlons, car son enveloppe qui, au niveau de l’ombilic,, remplace la paroi abdominale et qui appartient au cordon, se détruit avec cet dernier dans les premiers jours qui suivent sa naissance, et on comprend que, quand une fois le sac, ainsi q«’il arrive presque toujours, se trouve comprisdans la chute du cordon , les intestins* doivent se trouver à nu, et qu'il ne doit! pas larder à se développer, soit que cesorganes restent dans la cavité abdominale ou en dehors du ventre , une péritonite qui d’habitude tue promptement!

le malade. — Il n’en est heureusement pas ainsi pour les cas où l’exoïn— phale congénitale ne consiste que dans-j la sortie d'une anse intestinale cachée;

(1) Scarpa, ouvr. cité, p. 353-

(2) Astiey Coopcr, ouvr. cité, p, 341.

(3) Scarpa, ouvr. cité, p. 341.

de médecine opératoire.

,r la racine du cordon , sans dilatation msidérnble de l’ombilic; la réduction Qrs suffit presque toujours pour en nener la guérison, si on prend garde j l’opérer avant de placer une ligature -,r le cordon. —Ainsi donc, et pour dus résumer sur le traitement de la ernie congénitale : 1° rien à faire dans :s cas où la hernie contient la plus lande partie des viscères digestifs;

? si, au contraire, la hernie ne renferme u’une petite anse intestinale, l’opéra- :ur la repoussera dans l'abdomen, liera : cordon comme d’habitude, et, une )is ce dernier tombé , il agira, comme ous le dirons à l’occasion de la hernie e l’enfance; 3° la tumeur est-elle d’un olume moyen, bien que les chances e guérison soient alors peu nombreues, il faut néanmoins tenter la guérison, t à cet effet, songer avant tout à sousraire les viscères au contact de l'air, ine fois la tumeur herniaire tombée vec le cordon ombilical , et dans cette ntention, rapprocher l’un de l’autre les tords de l’ouverture cutanée qui enoure la base de la tumeur, soit à l’aide le compressesassujeltiespar un bandage, oit à l’aide d’aiguilles laissées à deneure , ainsi qu’on le fait dans le becle lièvre.

En agissant de la sorte, on a été dans :ertuins cas, rares il est vrai, assez teureux pour obtenir la guérison de îernies congénitales. Ainsi, fley (t) en i guéri une d’un volume égal à celui l’un œuf de poule; Buchholz (2) , qui a mblié sur cette hernie un fort bon travail , en a traité avec non moins de succès une de 9 centimètres de diamètre; Hamilton (h) en a aussi guéri une en quelques jours à l’aide de la ligature; enfin, MM. Bal (4) et Requin (5) ont traité aussi avec succès chacun une hernie congénitale par la ligature. Celle observée par M. Bal avait 21 centimètres de diamètre et contenait en outre la plus grande partie des intestins , et avait de plus un sac profondément al-

(1) Practical observations, p. 232-234, 3e édit.

(2) De hepato - omphalocèle congeni-

tala. Argentôrat. > 1753-

(3) Astley Cooper, On crural and umbilical liernia , p. 5.Ç.

(4) Archivas gén. de méd.

(5) Diçt. de méd. eu 30 vol., t, xxn , P. 33.

léré, car il était de couleur cendrée et répandait une odeur de putréfaction ; aussi la suppuration fut-elle long-temps h se tarir. — Que si la hernie congénitale venait, ainsi que cela s’est vu quelquefois, à se rupturer pendant l’accouchement , l’opérateur alors la repousserait dans le ventre, puis réunirait avec soin les bords de la peau.