CIRCONSTANCES PATHOLOGIQUES

1° La profondeur de la maladie, les affections antécédentes dont le sujet a pu être atteint, celles qui peuvent compliquer l’affection qui nécessite l’opération ou qui coïncident avec elle , l’étendue et l'intensité du désordre , les cachexies, la gangrène, le tétanos, la stupeur, la commotion , la faiblesse du sujet , peuvent être considérés comme autant de contre-indications aux opérations. Deux individus portaient à l’ar-

TRAITÉ

ticulation scapulo-lmméralc une tumeur dure, rénilente, devenue mollasse, fongueuse sur plusieurs points, et sillonnée par des douleurs profondes embrassant la circonférence de l’épaule; chez l’un d’eux, elle avait envahi une partie du côté correspondant de la poitrine. Dupuytren, effrayé de la plaie qui résulterait de l’extirpation du membre et craignant que le malade ne succombât entre ses mains, se décida à l’abandonner aux ravages du mal qui ne tarda pas à l’enlever.

( Clinique chirurgicale, t. iv, p. 276.) — Un malade atteint d’un engorgement considérable du testicule entra à l’hôpital de Strasbourg le 27 avril 18 50 : la tumeur était bosselée, inégale, de consistance variable sur les différents points de son étendue; la peau, distendue outre mesure , était luisante , rougeâtre, amincie surtout à la partie antérieure; il existait un grand nombre de ganglions lympathiques engorgés à la région inguinale qui paraissaient faire corps avec ceux d’autres ganglions développés dans l’intérieur de l’abdomen, aussi nous gardâmes-nous bien de proposer l’opération : « Mieux vaut laisser mourir les gens que de les tuer. » A l’autopsie, nous nous assurâmes que pour extirper toute la masse morbide il aurait fallu enlever presque tout le mésentère.

2° Il ne suffit pas, du reste, de la possibilité d’enlever toute la maladie pour être autorisé à pratiquer une opération , il faut encore que dans les parties contiguës ou éloignées il n’existe aucune cause de contre-indication : on sait, en effet, que l’opération de la cataracte réussit rarement, si l’œil qui en est atteint est le siège d’une ophthalmie, ou si l’individu est en proie à des douleurs de tête profondes, ou sujet aux congestions cérébrales, au flux hémorrhoïdal : on opère d’habitude sans sécurité les calculeux atteints d’une irritation chronique de la vessie? L’ulcération du réservoir de l'urine est, suivant Delpech ( Précis des maladies chirurg., t. i,r, p. 22S), une cause de non opération bien autrement puissante.

Les tubercules pulmonaires, à un état avancé de développement , l’altération des viscères digestifs, ne constituent ils pas autant de contre-indications nouvelles ? Un marécbal-des-logis du 3' d’artillerie, entra à l’hôpital militaire de Strasbourg pour un engorgement chronique de l’articulation rndio-carpienne survenu à la suite d’une entorse : ce militaire, d’une bonne constitution, n’a-

vait jamais été enrhumé et n’accusait aucune douleur à la poitrine, qui donnait un son normal dans toute son étendue : l’amputation ayant été jugée nécessaire , fut pratiquée et réussit ; mais trois semaines après, le malade commença à tousser et, nonobstant le traitement le plus rationnel, il succomba en moins de quatre mois dans le marasme le plus complet. (Voyez notre mémoire à ce sujet dans les Archives médicales de Strasbourg, année 1836.)

L 'étendue du désordre à la suite des lésions traumatiques si souvent considéré comme un des motifs les plus propres à justifier la nécessité de l’opération, devient quelquefois au contraire une cause d 'abstention dont les auteurs ont à peine parlé. — Un poêlicr-fumiste, âgé de dix-sept ans, portant un seau à chaque main, après avoir passé d’un toit à un autre, se disposait à entrer dans une lucarne étroite. Malheureusement il n’avait calculé que sur la largeur de son corps, et en se présentant de front, les deux seaux se heurtèrent contre les montants de la lucarne avec une telle violence qu’il fut renversé et tomba en arrière du haut d’un sixième étage sans qu’aucun obstacle ralentît la vitesse de sa chute; il vint toucher terre avec les pieds : le désordre était considérable , et telle était la faiblesse du sujet qu’il fut impossible de le saigner. Il succomba dans la journée. ( Leçons orales de clinique chirurgicale , t. iv, p. 246 ; voyez encore même ouvrage, t. iv, p. 248, Dupuytren.)

La cachexie et la diathèse ont été mises également au nombre des contreindications; peut-être dira-t-on que le nom seul de la dernière renferme tout un mystère, soit; mais au moins conviendra-1- on que pour ce qui a trait à la première, chacun s’accorde à désigner ainsi cet état particulier de l’organisme en vertu duquel il tend sans cesse à reproduire dans d’autres points de l’économie des affections semblables à celles qui existaient primitivement sur un seul organe ; et quand celte tendance à la généralisation existe, à coup sûr elle doit être considérée comme une contre-indication puissante. En vain on espérerait alors de bons effets de l’opération pour rétablir la santé générale en faisant cesser le mal local qui l’altérait, le secours viendrait trop tard si la cachexie avait jeté de profondes racines.

DE MÉDECINE

La faiblesse du sujet doit-elle être considérée comme une contre-indication réelle? INon , sans contredit, puisqu’il est des praticiens qui préfèrent attendre quele malade soit très-débilité, plutôt que d’entreprendre l’opération à une époque ou les forces et la vigueur de la constitution semblent faire craindre une réaction inflammatoire trop vive. Il importe cependant d’établir une distinction à cet égard entre la faiblesse qui résulte de la durée de la maladie et des douleurs auxquelles le malade a été en proie , et celle qui tient <à l’énervation des solides et à la viciation des humeurs. — Autant l’une est d’un bon augure pour le succès de l'opération , pourvu qu’elle ne soit pas de nature à s’opposer au développement de l’inflammation nécessaire à la guérison ; autant l’autre, caractérisée par la fièvre hectique , le dévoiement colliquatif, le marasme, est d’un pronostic fâcheux. Dans le premier cas, l’individu ne tarde pas à recouvrer des forces et à prendre un embonpoint souvent supérieur à celui qu’il avait avant l'apparition de la maladie ; dans le second , au contraire, tous les symptômes continuent et l’opération n’a fait que précipiter la fin du sujet : toutefois, et seulement quand les symptômes sont peu prononcés , l’opération parvient à les dissiper et le malade survit à un désordre que l’on avait tout lieu de croire mortel. — On sait que souvent pendant le cours de la phthisie pulmonaire il survient une fistule à l’anus qui enraye ou amende la maladie principale. Or, qui oserait dans ce cas débarrasser le malade d’une ailèction dégoûtante, il est vrai, mais qui semble une condition de la prolongation de son existence? Ici donc il naît une nouvelle contre-indication de la maladie elle-même, suivant qu’elle est idiopathique ou symptomatique, pour parler le langage de l’école. — La stupeur, si souvent confondue avec la commotion et que caractérise l’insensibilité des parties qui en ont été frappées, insensibilité portée au point qu’on peut les soumettre aux opérations les plus douloureuses sans y déterminer la moindre douleur, la stupeur, dis-je , doit être aussi considérée comme une contre-indication absolue. Pratiquer l’opération en pareil cas serait ajouter encore h l’oppression des forces caractérisée par la diminution de la chaleur, la respiration lente, le pouls petit et intermittent.

La commotion doit à cet égard être

placée sur la même ligne. Toujours le résultat de causes antérieures, générales ou locales, elle donne naissance à un ébranlement plus ou moins intense, il est vrai , mais qui agit à la fois sur les propriétés et les fonctions des parties qui en sont le siège, et peut même les anéantir instantanément.

Le tétanos : cette maladie, qui infirme cet axiome si connu, Sublata cauia, tollitur ejfectus , était considérée par Dupuytren comme une des raisons pathologiques qui s’opposent à l’exécution des opérations. Il y a long temps que l’expérience, disait-il, a dissipé toute illusion dans mon esprit sur la prétendue efficacité de l’opération dans les cas de ce genre {Clinique chirurgicale , tom . iv, p. 270). Cependant, par une sorte de déférence pour des opinions respectables, cet illustre chirurgien l'a pratiquée encore sans succès h la fin du mois de juin 1S-32, chez un homme qui, la veille, s’était fracturé la jambe , et qui presque aussitôt après avait été pris du tétanos; l’amputation fut pratiquée , mais le malade mourut le surlendemain ( voyez encore Annuaire médico - chirurgical des hôpitaux de Paris, 1819,in-4°, p. 139 et suiv.). Peut-être dira-t-on que M. Larrey recommande , nonobstant tous ces insuccès, l’opération ( JMe'm.

de chirurg. milit., t. Ier, p. 232), surtout dans le tétanos chronique ; mais, pour notre p irt , nous croyons avec Sabatier [Mém. de V Inslil., lrc classe), qu’il n’est pas prudent de choisir , pour opérer , le moment où il se déclare une affection aussi promptement mortelle : ici comme dans les morsures d’animaux enragés, l’amputation est un remède inefficace.

Gangrène. Il n’en est pas de même relativement à la gangrène quand celleci a limité ses ravages et établi une ligne de démarcation entre les tissus frappés de mort et les parties vivantes. Confier à la nature le soin d’éliminer les parties sphacelées lorsque le membre a été envahi en totalité serait, eu égard h la profondeur du mal et des différences d’organisation des tissus gangrenés , exposer le sujet à périr par suite de la longueur du travail ; aussi sur ce point, le précepte est-il absolu et se résume-t-il en un seul mot « amputer : » mais faut il en agir de la sorte quand le mal poursuit son cours? Sharp et Scott sont d’un avis contraire, et Richler {A nfangsgr ünde der tVu n darlzneykunst, band 1 ). Thompson ( Thrce lectures on injlammat., p. 582,)

TRAITÉ

et la plupart des chirurgiens partagent leur sentiment; mais M. Larrey ayant eu recours à la section du membre dans le cas de gangrène traumatique, a réussi ainsi à mettre un terme aux progrès du mal et sauver la vie aux blessés. Ce fut cn- 1 79G, au siège de Toulon, qu’il en fit l’essai, essai qui fut couronné du plus heureux succès (ouvr. cité, t. ni, p. 142) et suivi ensuite de quelques autres : à Alexandrie, Ulm, Iéna, etc. Cette pratique, du reste, avait déjà été recommandée par Wiscmann , et les chirurgiens modernes ont eu le mérite d’établir mieux qu’on ne l’avait f.iit jusqu’alors les cas où l’opération peut être suivie de succès. On opère en effet sans temporisation aujourd’hui les membres afFeclés de gangrène, lorsque cette dernière semble étrangère à toute lésion générale, à toute cause interne ou cachée; tandis que quand le sp ha cèle est survenu spontanément, la plupart des chirurgiens hésitent, et l’expérience, il faut le dire, semble justifier leurs craintes; peut-être, cependant, est - il prudent de ne donner à cette contre-indication qu’une valeur relative.