E. APPRÉCIATION DES DIFFERENTS PROCÈDES DE LA MÉTHODE A LAMBEAUX

Aucun des nombreux procédés qui se rattachent à la méthode a lambeaux ne peut è re e ni ployé avantageusement d'une manière absolue. Quelques uns , d’ailleurs , n’ont éié proposés que pour des cas pour ainsi dire exceptionnels, el ne s’appliquent par conséquent qu’à des accidints eux-mêmes exceptionnels. De ce nombre sont les procèdes de Delpech et de (VI. llello: le premier applicable surtout aux circonstances dans lesquelles la partie supérieure du bras se trouve

compromise, principalement du côté externe ou interne ; si ulement, dans le procédé de VI. Hello il importe plus encore que dans tous les autres de prendre garJe aux vaisseaux axillaires. — Les procédés de Garengcot el de Cline, et par conséquent celui de Dupuytren, trouveraient au besoin leur application dans le cas où l’affection qui nécessite l’opération se prolongerait plus haut de chaque côté que de haut eu lias. — Les deux procédés de (VL Lisfranc , d’une exécution facile sur le cadavre , le sont beaucoup moins sur le vivant, surtout chez les sujets vigou eux, dont les muscles peuvent se contracter avec une certaine force, et établir ainsi un contact pins ou moins intime, entre les deux surfaces osseuses, ce qui peut donner Leu à un obstacle sur lequel peut venir se briser la pointe du couteau. Aussi, tout en reconn.iiss ni ce qu’a de brillinletde rapide ce procédé, tout en avouant même que fi s lambeaux en sont bien disposés pour la réun on et l'écoulement du pus, nous préférons cependant au procédé de M. Lisfranc celui de iVl. Larrey, à raison de la facilité pl us grande du manuel opératoire et des résultats tout aussi beaux que l’on en retire. — Dans tous les cas , la supériorité des procédés i, lambeaux verticaux sur les procédés à lambeaux Iran -verses ne saurait être mise en doute, et doit, par conséquent, taire préférer les premiers toutes les fois qu’il n'y a pas impossibilité d’y avoir recours. C esl donc entre les procédés de tVLVl. Lisfranc et Larrey qu’il faut choisir ; el pour nous, le choix, on l’a vu, n’est pas douteux. — Disons enfin en terminant que les procédés de Sharp et de Dcsault, tels qu’ils ont été modifiés par MM. Larrey et Dupuytren, s’exécutent aussi assez rapidement.

F. METRO DK OVALAIRE.

Les procédés de Poyet, de Sharp, de Bromfield et relui de M. Larrey pourraient, à la rigueur, être con,idérés comme appartenant à la méthode ovalaire ; et cela est si vrai , que M. Malgnigne a compris celui de ce dernier chirurgien au nombre des procédés qui se rattachent à ci tte méthode. Il faut avouer néanmo ns que, si les résultats à la suite des procédés préconisés par ces écr vains sont à peu près les mêmes qu à la suite de la méthode ovalaire, le manuel opératoire en est différent : aussi a-t-on

DE MÉDECINE

généralement l'habitude d’en rapporter ? intention à Béclard, qui, le premier, l’aurait décrite en France, et à Gutlirie , qui aurait eu le même avantage en Angleterre. M. Velpeau fait remarquer avec raison que, pour être juste, ü faut en faire remonter le mérite jusqu’à M. Blandin, qui en a parlé dans des termes non dubitatifs dans une tliese soutenue a la faculté de Strasbourg; mais surtout à Charley, qui s'élait même déjà servi du mot ovni lire pour désigner la forme à laquelle donnait lieu le rapprochement des tissus divisés. Quoi qu’il en soit, les différents procédés qui y sont relatifs varient peu entre eux, ainsi que va le démontrer la description des plus généralement usités.

a. Procède de Guthrie. On fait, à partir du sommet de l’acrumion, deux incisionsen Vque l’on continue en arrière et en bas, en avant soin de n’agir que superfici’ l entent sur l’aisselle, afin de ne pas intéresser les vaisseaux. Les téguments ayant été divisés, on passe à la section des muscles pour arriver ensuite sur la tète humérale. Une fois l'article mis à nu , il ne reste plus qu’à inciser la capsule et les tendons qui s'y in-èrent, et à terminer en passant derrière la tète humérale, et eu faisant comprimer les vaisseaux avant de détacher entièrement le membre des parties auxquelles il est encore adhérent.

b. Procède de B 'dard. Au lieu de diviser successivement la peau et les muscles pour arriver ensuite jusqu’à l'os, -Béclard parvenait immédiatement jusqu’à ce dernier.

c. Procédé tle M. Scontetten. Membre gauche. Après s’ètre assuré du lieu occupé par l’acromion , l’opérateur saisit de la main gauche le milieu du bras, qu’il va enlever, l’écarte de quatre ou cinq travers de doigt; arme alors sa main droite d’un couteau , dont il porte la pointe immédiatement au-dessous de l’apophyse , et l'enfonce dans les lis-us jusqu’à ce qu’il rencontre la tête de l'humérus : la lame de l’instrument étant aussitôt aprè< fortement abaissée et portée en arrière et en dedans, l'opérateur lait une première incision qui , de l'extrémité de l’acromiou, descend à un décimètre un cerniinèlre un millimètre (1 pouces) au-dessous , et divise jusqu’à l’os le tiers postérieur du deltoïde et la plus grande partie des libres de la longue portion du triceps brachial. Abandonnant celte première incision , l opé-

râleur porte son couteau, la pointe dirigée en bas, à la partie interne du bras; il commence la seconde incision sur la face antérieure du muscle biceps : prenant pour point de départ la hauteur à laquelle finit la précédente, il la dirige de dedans en dehors en remontant vers l'acroniioti, où il termine en la léunissant an sommet de la première. — • De ces deux incisions résulte un triangle dont la base , qui est en bas , se trouve formée en partie par une portion de peau laissée intacte . et sur laquelle repose la partie supérieure des vaisseaux et des principaux nerfs axillaires. — Pour mieux découvrir l’article, l’opérateur peut renverser la portion du deltoïde qui doit rester attachée à l’humérus , et qui ne lui lient que par un peu de tissu cellulaire là lie. Il peut encore faire écarter par les doigts d’un aide l’une des lèvres de la plaie ; il voit alors la capsule et les tendons des muscles sus- el sous-épineux et petit rou I, celui du sous-scapulaire : tenant toujours solidement le bras, l’opérateur lui fait faire quelques mouvements de rotation , dans le but de présenter successivement au couteau les tendons des muscles indiqués , et de les couper en même temps que la capsule.

— Pour exécuter av> c facilité ce temps de l’opération, il faut tenir le tranchant de la lame du couteau bien perpendiculairement aux tissus que l'on veut diviser. — Dès que la capsule articulaire et les tendons sont divisés, la tôle de l’humérus sort facilement de sa i nvité ; l’opérateur la fait sai lir en levant un peu le membre , dont il rapproche en même temps la partie inférieure du tronc du malade ; le plein du couteau contourne là tête de l’humérus, se plai e à son côté interne , divise les tissus en rasant l’os le pins possible; arrivé sur la partie oii l’artère est située, l’opérateur attend qu’un aide la saisisse, la comprime : alors seulement il achève la section, sans craindre l'hémorrhagie. — S’il s'agit du membre droit , la première incision est dirigée de la partie interne du membre sur l'acromion. C’est la seule modification qu’on doive apporter à l'exécution du procédé décrit. Un seul aide suffit pour I opérateur; il n’est pas nécessaire de faire comprimer ['artère sous-clavière.

d. Procédé de M. Fdpcnu. A l’iinilaliou de Gnthrte, M. \ elpeau , pour peu que I épaulé du malade soit bien pourvue de chairs, préfère disséquer isolé-

TRAITE

ment la peau, pour inciser ensuite les muscles sous jacents. — El comme dans lu méthode ovalaire la difficulté réelle existe dans l’ouve dure de la capsule, attendu que celte poche fibreuse , dans le cis où l’instrument pénètre trop profondément, cède, ou se plisse comme un linge mouillé, et se hisse mâcher .plutôt que de se laisser couper; et que d’une au'.re part, si le couteau agit en deçà du col anatomique, il ne détruit qu’incomplétement les adhérences ligamenteuses , circonstance qui ajoute encore aux difficultés de la désarticulation; M. Velpeau, pour obvier à ces inconvénients , propose, une fois les lèvres de la plaie écartées , de saisir le bras d’une main, d’en faire saillir la tête osseuse, de la tourner sur son axe de dehors en dedans, de porter à plat un bistouri bien affilé eut re la lèle humérale et les chairs, puis de placer l’instrument à angle droit sur la capsule, au niveau ou un peu au delà du cul anatomique huméral , et de couper à plein tranchant tous les tendons , en débutant par le petit rond et en finissant par le scapulaire. L’important étant de ne rien laisser échapper à l'instrument, il est convenable de prendre la tête de l'humérus pour point d’appui, et de le faire tourner sur son axe de dedans en dehors à mesure que l'instrument marche d’avant en arrière ou de dehors en dedans. — En agissant ainsi, on a l’avantage d’ouvrir largement l’article , et on peut plus facilement luxer le bras, ce qui permet de mieux tendre les restes de la capsule, dont on achève ensuite la séparation en portant le bistouri en avant, en arrière, puis enfin en dedans, comme si l’on voulait raser l’os.

G. APPRECIATION RELATIVE DES DIFFÉRENTS PROCÉDÉS DE LA METHODE OVALAIRE.

Chacun de ccs procédés participe des inconvénients attachés à la méthode elle-même, savoir : de ne pas ménager suffisamment les téguments de la région supérieure et par conséquent ceux de la voûte acromio-coi'acoïdienne , qui, étant sous-culance el restant saillante en dehors , est exposée de la sorte à la dénudation, pour peu que l’on enlève une parlie de la peau destinée à la couvrir. — Il est vrai qu'on peut jusqu’à un certain point remédier à cri inconvénient en recourant à une incision longitudinale pratiquée à un travers de doigt au-dessous de facromion , et à laquelle

on donne quatre centimètres ( un pouce et demi) d’étendue; en ayant soin d'incliner ensuite celle incision en avant ou en arrière, suivant le membre que l’on ampute ; en contournant ensuite en dedans le bras à trois travers de doigt au moins en dehors de l’aisselle, el eu ramenant l’instrument au point où a fini lapremière incision longitudinale. Il convient encore, afin de ne pas intéresser les va'sseaux axillaires, de n’inciser pendant ce premier temps que la peau, surtout du côté de l’aisselle. Une fois les téguments relevés, on coupe d’abord la première couche musculaire, puis les muscles pro'onds ; portant ensuite la tête humérale successivement dans la rotation en dedans et en dehors , on divise les muscles sus- et sous-épineux, petit rond el sous -scapulaire, et on achève la désarticulation avec les précautions ordinaires. De celle façon , on obvie à l’inconvénient dont nous avons parlé et dont ou ne saurait méconnaître la réalité. — On conçoit, du reste, que si la peau était désorganisée autour du membre jusqu’auprès de l’article , on pourrait recourir avec avantage à l’un des procédés que nous venons de décrire; car la méthode ovalaire conviendrait alors spécialement. Dans tous les cas , quel que soit le procédé qu’on adopte, il nous paraît convenable de se conformer aux préceptes étab is par M.

Velpeau pour ce qui a trait à la désarticulation. car ils facilitent la séparation de l’humérus : en tenant, en effet, compte de cette modification, tous les procédéspeuvent être employés avec avantage.