II. APPRÉCIATION DES DIVERSES METHODES- PROPOSÉES

Après avoir indiqué les circonstances dans lesquelles les diverses méthodes que nous avons décrites sont plus spécialement applicables, et quels son!, parmi les procédés qui s’y rattachent, ceux qu'il faut en général préférer , il nous faut maintenant comparer entre elles les differentes méthodes et dire quelle est celle qu’il faut adopter alors qu’aucune indication spéciale ne réclame l’emploi particulier d’aucune d’elles. Les faits manquent, il est vrai, pour portera cet égard un juuement sans répli |ue ; mais, à défaut d’indications suffisantes, l'expérimentation cadavérique , et , au besoin , le raisonnement, sont là pour démontrer que la méthode circulaire

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

donnesans contredit la plaie la plus régulière et la moins étendue. Les auteurs de l'article Epaule. du Dictionnaire en 25 volumes (t. xu) , se sont demandé pourquoi la plaie présentait par la méthode circulaire plus de régularité ; la raison, ce me semble, est facile à donner, car elle tient à la difficulté, dans la méthode à lambeaux, de donner à ces derniers une forme toujours également la même. La méthode circulaire est , dit-

on avec raison, difficile à exécuter; mais, cet inconvénient, elle le partage avec la méthode ovalaire, qui, nonobstant ce qu’on en a dit. ollVe des résultats moins beaux que ceux obtenus par la méthode circulaire. Cela est, ce nous semble , si apparent, que nous ne comprenons point qu’on ne lui préfère pas la méthode à lamie aux verticaux. Pratiquée à l’aide des procédés que l’on doit à M. Larrey, cette opération, soitcomme manuel opératoire , soit comme résultat, laisse peu à désirer. Ce n'est pas, du reste, que nous m connaissions les avantages du

procédé de lM. Lisfranc ; mais, au lieu de s’exécuter avec rapidité, ce procédé expose si souvent l’opérateur aux obstacles qui doivent résulter, sur le vivant, du rapprochement des surfaces osseuses par la contraction des muscles chez les individus à épaules charnues , que , dans la grande majorité des cas, on doit y consacrer plus de temps, ce qui serait un petit inconvénient , sans contredit.

Quant aux procédés à lambeaux Iransverscs, ils ne doivent, ainsi que nous l’avons déjà dit , être mis en usage qu ' exceptionnel lem-nl , et dans des cas donnés. — Eu delinitive, po ir la régularité et le peu d’étendue des surfaces divisées, c’est la méthode circulaire qui mérite la préférence-, mais, pour peu quon craigne les difficultés du manuel opératoire, c’e»l le procédé de M. Larrey qu’il faut choisir : tous les autres 'appliquent à des cas spéciaux , et c mlituenl pour ainsi dire aularit d’excplions à 1a règle que nous venons d’éablir.

/. Pansement et suites de l' opération.

ne fois assuré que l’hémorrhagie n'est dus à craindre, on réunit les lambeaux :t on les met soigneuement en cornac!. . :'w besoin même, pour y parvenir, on a ecours à quelques points de suture; «ms , le pfus souvent, les bandelettes •Rglutinalives , quelques compresses et dusieurs tours de bande suffisent. Le f'dteiueut consécutif ne présente rien

de particulier. Les pansements doivent cire rares; telle est du moins l’opinion de M. Larrey, qui rapporte à celle occasion le fait suivant. « Un chef de ba- » taillon , qui faisait partie du corps » d’armée du maréchal JNey, après avoir » subi à la bataille de la Moskowa l’am- » pulalion du bras gauche à J’épaule, » se mit en route pour la Fiance im- » médialement après- celle opération , » et y arriva sans avoir clé pu né une » seule foi<. Il lavait journellement' » l’extérieur de son appareil avec une » éponge; il recouvrait ensuite le moi- » gnon d’une peau de renard , et , à » son arrivée dans sa patrie, il a trouvé » la cicatrice entièrement terminée ; » les ligatures étaient dans l’appareil. »

( Larrey, C/in. chir., t. m, p. 6GG. ) — Il n’est pas rare de voir survenir, chez les individus auxquels on a désarticulé l’humérus, une pléthore dont Garengcot avait déjà fait mention (t. ni, p. 4G5). Ce chirurgien raconte en effet que le jeune marquis Coetmaden , opéré par Ledran avec succès, péril six mois après, victime de celte exubérance de fluide due à la soustraction d’une partie aussi considérable du corps. Quant aux changements qui succèdent à l’opération, H. B... et Rl. Jules Cloquet ont eu l’occasion de disséquer en 1829 l’épaule d’un militaire amputé dans l’article, à Waterloo,par lebaron Larrey, et ils ont constaté avec R1. Bérard que la cavité glénoïde était devenue convexe, que son cartilage avait été absorbé, et que sa surface élait devenue inégale ; les muscles étaient amincis et en partie décolorés, le grand pectoral, entre autres , comparé a celui du côté opposé , paraissait réduit au sixième de son volume primitif, et les vaisseaux se terminaient à deux centimètres (10 lignes) de la cicatrice, par une bandelette fibreuse imperméable et aboutissant à la cicatrice ellc-mêuie. Le volume de l’artère et de la veine élait d’ailleurs sensiblement diminué; mais ces changements n’étaient rien en comparaison de ceux occasionnés dans les nerfs par l'inflammation traumatique.

Ainsi, le plexus brachial présentait trois renflements de grosseur différente vers la cicatrice ; l’un d’eux avait le volume d une noix, et c’est à lui qu’aboutissaient les nerfs médian, cubiial et radial; un autre, avait le volume d'une noisette, et c’est la que se trouvait le nerf cutané ; au plus petit renflement, enfin, correspondait l’extrémité du nerf circonflexe : une

TRAITÉ

corde fibreuse très-courte et très -étroite fixait ces renflements à la cicatrice , et tous trois étaient bien limités, consistants, et d’une couleur gris-rougeâtre.

La moelle avait conservé son xo'uine normal dans la portion droite du renflement cervical ; mais les racines d'où naissent les nerfs dont nous venons de parler paraissaient mdius grosses que celles du côté opposé.

art. VIII. DE l’amputation DES OS DE

l’épaule.

Quand la maladie, au lieu d’èlre bornée à riiuuiérus , porte ses ravages ail delà de IYx rémilé supérieure de cet os, l’art peut intervenir encore avec avantage; et U science, nonobstant la gravité et l’étendue du désordre, a enregistré plus d’un succès de ce genre. L’observation , du reste, avait précédé ici la pratique ; et Cheselden , en rapportant le fait, de ce Samuel YVood qui guérit après avoir eu l'épaule arrachée en entier, avait ju-tilié d’avance les chirurgiens assez hardis pour porter l'instrument tranchant sur l’omoplate ou la clavicule. Depuis lors, d’ailleurs, les exemples d’amputation partielle ou générale se sont multipliés au point que personne n’oserait contester la convenance et l’opportunité d’une pareille opération, quelque grave qu’elle paraisse au premier abord : ainsi, aux faits que l’on doit à Dorsey et à Mussey, qui l’un et l'autre ont eu l’occasion de constater la guérison d'individus chez lesquels l’épaule avait élé enlevée en totalité, il faut joindre les observations de Cuming, qui, en 1808 , à l’hôpital d’Antig »a , a enlevé également avec succès toule l’épaule à un individu du sexe masculin; puis les exemples rapportés par Meunier (Thèses de Paris, 1 3 1 5, n° 28), cl ceux de Je.rnson , Beauchène, Lucke , Bonlils de Nancy, (lensoul de Lyon , Mussey de Philadelphie, qui tous ont eu recours avec succès a l’ainpulat'Ou de l’epaule:

puis, comme faits d'amputation partielle, viennent les observations publiées par Brice, Clôt et celles du baron Larrey, qui, plusieurs fois, a porté avec succès l'instrument tramhuit sur une portion du scapiilum ou de la clavicule.

A. Manuel opératoire . On ne saurait établir, pour l'amputation partielle de l’épaule, îles préceptes de inédec ne opératoire absolus. On comprend, en effet, que les procédés doiveul varier sui-

vant la partie que l'instrument doit retrancher, et suivant aussi la maladie qui nécessite l’opération. Les affections cancéreuses , eu égard a la nécessité de ne laisser dans la pluie aucunes parties suspectes , exigent souvent le sacrifice de portions qu’on pourrait ménager dans d'aulres circonstances. Le manuel opé-

ratoire doit, en outre, nécessairement

varier suivant q ie c’est pl is pari icuiiè— renient l.i clavicule, le col de l’omoplate ou l’épine de cet os qui sont le siège du mal. Dans Ions les cas , ce qu’il est permis d’établir d’une manière pour ainsi dire absolue, c’est que, dans le cas où les Irois saillies qui terminent en avant le scapulmn doivent èire comprises dans l’opération, c’est derrière la racine du bec coraeoïd en ou sur la face externe de l’épine de l'omoplate que doit d’abord être porté l'instrument, afin d’enlever d’un seul coup toutes ces parlies. — S il ne s agissait, au contraire, que de l’amputation de l une d'elles , il faudrait la scier de dehors eu dedans; soit, par exemple, Tangleglénoïdien.elc., etc., tandi- que, pour l extrémité externe de la clavicule, c'est d’arriere en avant ou de haut en b is qu’il faudrait diriger la scie a chaîne de Jeffray. — M. Roux, que j’ai vu naguère opérer une tumeur colloïde qui occupait le bras droit , et dont le volume élail considérable, puisqu'elle représentait au moins deux fois la tète d’un adulte, pralijuu, pour l’enlever, une incision semi-lunaire, à convexité antérieure , et étendue de ia partie moyenne ne l’épine du scapulum au-dessous du bord antérieur de l'aisselle, de manière à obtenir un premier lambeau. Pour former le second, M. Roux pratiqua u ie incision en dehors et en arriè e , et de manière à faire correspondre la base du lambeau à la fo-.se sous-épineuse. Il scia ensuite l’acromion , et arriva ainsi , à l’ai le d’une dissection soignée, à la cavité glénoïde et à la clavic de. que la scie enleva également. L’artère axillaire se déroba pendant un certain temps aux recherches d« Topéra'eur; mais, une fois trouvée, le membre, ne tenant plus que par un pédicule très étroit , fut bientôt enlevé, et l’opération terminée quand l’apophyse coracoïde et le quart antérieur du scapulum eurent été enlevés à leur tour. Le succès, cette fuis, ne couronna paxj l’entreprise; le malade, opéré le 6 dé-1 ceinh 'e, succomba le 9, sans délire , et dans un état d’affaissement extrême.

Ni

DE MÉDECINE

Le malade de M. Gensoul, opéré en 1820, lut assis, pour l’opération, sur un siège solide. — La tumeur était ovoïde, sa petite extrémité correspondait à 1 insertion inferieure du deltoïde : son volume était trop considérable pour être m. intenu dans l’aisselle ; elle portait en liant «t en avant la clavicule, distendait la paroi antérieure de 1 aisselle, et repoussait en dehors l'humérus; en so te que le coude était séparé du tronc par un intervalle de plusieurs pouces, — L’opérateur pratiqua sur la face postérieure de l’épaule une incEion semi lunaire, convexe en dehors, et étendue de l’extrémité de la clavicule vers l'extrémité externe de la paroi posté* i< ure de l’aisselle, et di séqua ensuile un lambeau assez court et presque dépourvu de chair; les muscles des fosses sus- d sousépineuse lurent coupés transversalement, et les artères ouvertes comprimées par les doigts des aides, — L’acromion,

1 ex t remi lé acromiale de la clavicule et le sommet de 1’ popbyse coracoïde lurent ensuite divisés; mais l’opérateur s étant aperçu qu’il restait encore des parties suspect s , porta la scie plus en dedans , et , d’un second coup de scie,

enleva le reste de l’acromion, et, de plus* une nouvelle portion «te la clavicule* ainsi que l’angle glénoïdi n de l'épaule’

avec ,a base ue 1 apophyse coracoïde.

Eloignant alors le tronc du meinbre retenu si ulement par la paroi an érii ure de l’aisselle, il rendit, de cette façon, la plaie largement béante en arriè .e.’dissé- 1ua ensuite en partie une tumeur plus grosse qu un œul d’oie, située entre les nerfs du plexus, qu’elle repous-ait «n ivanl , chercha l'artère au milieu de ce lermer, s’en empara, y jeta une ligatu e, a coupa en dehors de celle ci, et acheva le séparer le membre , laissant en avant in court lambeau. Il termina enfin en ■'tDgl mi nu 'es par ia disseclion de la tuneur de l’aisseile et. la ligature de quel- [ttes vaisseaux. — Le malade succomba e31 octobre 1829 dans un ét.t de u.aasme, trois mois et demi après l’opé au*n. (Jour uni clinique d-s hôpitaux de -yon, t. n, p. 101, a. t 17, 18-30.)

On peut se faire une i ée, par les eux observations dont nous venons de.

onner un résumé succinct, de la difficulté du manuel opératoi e et de la gra- 'léde I operation. Nous ne nous v arrèerons , a, davantage en ce moment, car O s aurons occasion d y revenir en Irai *nt des désarticulations.