C. METHODE OVALAIRE

«. Prore'de'dc M. Scoutcllen. S’il opère sur le membre gaucln , l’opérateur, après avoir reconnu 1 interligne articulaire, y place l’extrémité du duigt indicateur gauche, et pose les autres doigts, exi ep'é le pouce, sous la plante du pied, afin de le maintenir. Armant alors sa || main droite d’un bistouri, il pratique II une incision qui commince à cinq mil- I limètres ( i lignes) en arrière, derrière l’articulation , et la dirige en?uile obliquement de dedans en dehors jusqu’à la commissure des orteils; et contournant la base de la première phalange, il ;uit le pli articulaire de la face planlaire, abandonne cette première incision et r portant son bistouri au côté interne de la phalange, place l'instrument dans l’angle inférieur de l’incision , remonte sur le côté interne de la phalange et du , métatarsien et, par une ligne légèrement oblique de dedans en dehors , va | rejoindre la première incision. La peau une fois divisée, l’opérateur place de nouveau sen instrument dans toute l’é— • | tendue de l'incision et ni vise successivement les tendons extenseurs du pouce , les fibres du muscle interosseux dorsal , puis dissèque la peau de la plante du jiied , en ayant soin de laisser adhérer à l’articulation les deux os sésamoïdes, et en séparant du métatarsien la peau qui lui adhère du côté interne. Le , chirurgien cherche alors de nouveau. , l’interligne nrlicuaire, l’ouvre en te-- i nant la pointe du bistouri perpendicu— , lai renient au sol , et le tranchant de la ( lame un peu obliquement de dedans en > j dehors et d’arrière en avant, pour suivre la direction de l’articulation. Aussi— I. tôt. que le ligament interne est divisé l’opérateur retire l’instrument, puis coupe. J, ]( s fibres intactes du ligament si péneur, B cl immédiatement après dirige <n haut i . le tranchant du bistouri , en enfonce:

obliqueunnt la pointe s<>us un angle de 45° dans l’espace interosseux fermé par ! la face externe du pri mier cunéiforme et la face interne de l’exlrcmilé postérieure; |

DE MÉDECINE

du second métatarsien ; l'instrument dont la poinie a pénétré ju-qu’à la couche plantaire est relevé à angle droit , et par l'effet de ce mouvement les fibres du ligament inlerosseux sont coupées. L’os métatarsien ne tenant plus que par quelques fibres ligamenteuses et musculaires faciles à diviser, est bientôt complètement détaché.

b. M mire droit. Dans le cas où il opère sur le membre droit , le chirurgien explore les parties avec le doigt indicateur de la main droite; puis, 1 articulation une fois trouvée , le pouce de la main gauche y est placé pendant que les autres doigis soutiennent le pied en l’embrassant par son bord externe.

Enfin dans ce cas , c’est à la partie interne que doit être pratiquée la première incision.

c. Pansement. Il ne présente rien de particulier: la réunion par première intention étant d’ailleurs indiquée comme à la suite des amputations où il n’existe pas de contre-indications.

d. Apprêt iatiou. La méthode ovalaire mérite sans contredit la préférence, aussi est-elle généralement adoptée : la plaie qu’elle procure offre de meilleurs résultats , et son exécution 11e présente pas plus de d.flicullés.

§ II. Amputation du cinquième métatarsien .

I Rien ne s’opposerait , s’il y avait lieu, à l’amputation du cinquième métatarsien dans sa continu. té ; mais la facilité de la dcsariiculation et l’inutilité de la portion restante ont fait prendre l'habitude de l’amputer dans sa contiguïté.

A . Méthode ti procédés. A lu rigueur on pourrait procéder à la désarticulation du cinqu ème métatarsien à l’aide des procédés à lambeaux décrits à l’occasion de l’amputai ion dans la contiguïté du cinquième métacarpien , mais la méthode ovalaire est incontestablement préféra- Ible.

B. Manuel opératoire. Du côté gauche la saillie considérable formée par l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien est facilement sentie par l’opérateur, dont la pulpe du doigt iudicati ur de la main droite g isse le long du bord externe de l’os ; immédiatement derrière l’éminence se trouve l'uiticul dion , et le pouce de la main gauche est -placé :m- 1 dessus d elle ; pendant que les autres

doigts de la môme main maintiennent

le pied , en l’embrassant par son bord interne. La main droite armée d’un bistouri , le chirurgien en porie la pointe à deux lignes derrière l’extrémité la plus reculée du métatarsien , et commence une incision qui de l'articulation se porte au côté externe de la phalange du dernier orteil , et en contourne la base en suivant le pli plantaire; abandonnant celte première section, l’opérateur dirige ensuite son instrument à la partie interne de l’orteil , reprend l’incision où il la laissée, remonte sur la phalange exactement au niveau de la commissure, passe sur le métatarsien et va rejoindre l'extrémité poslérieure de la première incision. Les doigis de la main gauche, pendant ces différents mouvements, tout en soutenant le pied, servent en même temps à tendre la peau qu’on va couper — Cel'e— ci une fois divisée, l’opérateur reporte l’instrument dans toute 1 étendue de l’>ncision et divine successivement les tendons extenseurs du petit orteil, les fibres de sou abducteur ; il dissèque ensuite la peau de la plante du pied, coupe les libres du muscle inlerosseux dorsal, et, rasant le plus près possible l’os, qu’il enlève, parvient enfin une sej conde fois au point de départ. — Indiquant de nouveau , à l’aide du pouce de la main gauche, le lieu précis de l’articulation , l’opérateur attaque avec la pointe de l’instrument , en suivant la direction oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans ; il divise les téguments externes et supérieurs, fait saillir l’os en plaçant au-dessous de lui le doigt indicateur de la main gauche et le passe au-dessus, et termine enfin par la section du ligament inférieur. — S’il s’agit du membre droit, la pulpe du doigt indicateur de la main gauche glisse sur le cinquième métatarsien pour en reconnaître l’extrémité postérieure; et la première incision , au lieu d’être interne, se fait du côté externe.

§ III. Amputation des deuxième et troisième métatarsiens.

Les procédés que nous venons de décrire sont applicables à la désarticulation des métatarsiens intermédiaires. Il est à remarquer seulement qu’il y a ù diviser deux ligaments inlerosseux au lieu d’un; nui s le peu de résistance de ce- ligaments n’ajoute pour ainsi dire rien il l’opération.

TRAITÉ

§ IV- Amputation des deux premiers métatarsiens.

Béclard a mis en usage le procédé suivant. La main année d’un couteau, l’opérateur en porte la pointe à la face dorsale du pied , dans le premier espace intei osseux , à six lignes (un centimètre quatre millimètre^) en avant de l'articulation cunéo-tnélrttarsienne, puis incise obliquement les téguments jusqu’à la seconde commissure interne et lui fait suivre le sillon qui sépare les deux premiers orteils de la plante du pied : il ramène ensuite l’in-drument sur les faces interne et dorsale du premier orteil en revenant au point de départ. Il pratique alors deux autres incisions longues de deux à trois centimètres et dirigées, l’une en dedans, l'autre en dehors, de façon à circonscrire un petit lambeau triangulaire , dont la base, de deux centimètres huit millimètres (un pouce), est située un peu en arrière des deux métatarsiens, et de manière à n’avoir ainsi qu’une plaie unique dont 1rs lèvres se prolongent de chaque côté jusqu'à la buse du petit lambeau triangulaire, qui, une fois renversé en arrière, laisse complètement à nu ces deux premières articulations tarso-métatar.dcnnes qu’il désarticule ainsi que nous l’avons indiqué.

§ V- Amputation des deux derniers métatarsiens.

Béclard a conseillé de recourir à un procédé tout à fait analogue au précédent pour la désarticulation des deux derniers os du métatarse. On pourrait aussi faire usage de la méthode ovalaire, en ayant soin de porter l’instrument en arrière de l'extrémité postérieure des métatarsiens, de manière à avoir une plaie assez large pour opérer la désarticulation. Qu,. ni au procédé qui consiste à tailler un lambeau unique du côté interne, et de dehors en dedans, il doit être rejeté ; car la cicatrice, dans ce cas, occuperait la face plantaire.

§ VI. Amputation du quatrième métatarsien.

Les surfaces articulaires sont ici la face antérieure du cuboïde, latéralement les deux métatarsiens voisins, et enfin l’extrémité métatarsienne du quatrième doigt. Quant aux ligaments ils sont supérieurs, inférieurs et internes, et au-

cun d’eux ne présente de particularité importante. — Ici encore c’est la méthode ovalaire qui nous semble préférable. Si 1 on agit sur le membre gauche, le chirurgien doit être placé vis-a-vis le pied sur lequel il doit opérer, le saisir avec la main gauche, puis, avec la pulpe du doigt indicateur de la main droite, chercher à découvrir la tubérosité du cinquième métatarsien. — Une fois qu’il y est parvenu , il porte ce même doigt à neuf millimètres (quatre lignes) en avant cl deux centimètres trois millimètres en dedans , et fait sur ies tissus , à l’aide de l'ongle , une empreinte qui doit servir à indiquer ie point de départ de l’incision.— Cela fait, l’opérateur arme sa main droite d’un bistouri , en porte la pointe sur le lieu même où l’empreinte vient d’être tracée, et abaisse ensuite le tranchant qu’il dirige vers la commissure du quatrième et du cinquième orteil : une fois les tissus coupés , le chirurgien soulève, avec les doigts de la main gauche, l'orleil qu’il veut enlever, pendant que le bistouri, dirigé par la main droite, contourne la base de cet orteil , en coupant les parties molles • aussi profondément que possible. Cette seconde incision terminée, le bistouri alors est porté sur la face dorsale du pied pour faire la troisième, qui , de l’angle: interne de la seconde, doit se réunir au. sommet de la première. Comme toutes; les parties molles ne sont pas suffisam-meut divisées, on doit revenir dans ch*— cune des trois incisions pour couper lesfibres musculaires qui adhèrent au métatarsien et isoler cet os autant que possible. Reste à chercher l'articulalioni tarso-mélatarsienne et à diviser les ligaments qui seuls s’opposent encore à l’extraction. — Dans le cas où on agit sur le membre droit on se seil du doigt indicateur de la main gauche pour chercher; l'articulation, et, au lieu de faire unce dépression avec l’ongle, il faut le laisser' en place jusqu’à ce que le bistouri coiu-i menee la première incision, qui se pra tique d’abord du côté interne.

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