SIENNE

TA' SJ-METATAX-

Les recherches historiques étaient tellement dédaignées il y a quelques années , qu’au début de nos études médicales , en 1822, et même plus lard en-( core, nous avons entendu, dans des cours publics, des chirurgiens distingués dé-

pwpjj.l.

DE MEDECINE

signer M. Lisfranc comme le premier opérateur qui y avait eu recours ; et pourtant Garengeot avait écrit à son sujet que « pour cette opération embarrassante il conduit le bistouri entre les os du métatarse pour couper les ligaments qui unissent les parties entre elles, ayant soin d’en ménager autant de peau que possible » : Leblanc, lui-meme, avait dit qu’on pourrait amputer dans certains cas une partie du pied , puis, scier les os du métatarse et les séparer au besoin de leur articulation. Enfin Brasdor, Vigaroux , Laroche, Turner (1787) et Percy y avaient aussi eu recours ou en avaient également fait mention. M. Larrey, d’ailleurs, l’avait pratiquée en 1793, M.C. Petit l’avait décrite en 1802, et J. - A. Blandin en avait donné la description suivante en 1803 : «J’incise, dit-il, les tendons sur le dos du pied en portant le tranchant du couteau d’avant en arrière, et le faisant glisser sur le corps des os jusqu'au lieu de l’articulation, de manière à conserver un petit lambeau dorsal; puis, je divise tous Ses ligaments; ensuite, avec la pointe de l’instrument, que je conduis jusqu’au-dessous du tarse à travers l’article, j’achève de coupelles brides et j’ampute le tout d’un seul coup par une section transversale , en conservant , comme à la partie supérieure, un peu de la plante du pied pour former un second lambeau. — Si maintenant nous ajoutons que M. Plantade tenait à peu près le même langage dans une thèse soutenue en 1805, et que M. Y alman avait pratiqué cette opération en 1808 sur un enfant de quatre ans qui guériten quinze jours, on s’étonnera à bon .(droit d’avoir entendu répéter si longemps qu’à MM. Villermé et Lisfranc devait êlre attribué l’honneur de l’avoir nventée. — Il est vrai de dire pourtant, qu’avant M. Lisfranc, rien de précis, de égulier n’avait été décrit touchant celle iésarticulation , et que c’est surtout depuis les excellentes règles qu’il a données iiour son exécution que cette opération pris rang dans le cadre des opérations égulières qui se pratiquent sur le pied.

A. Anatomie. Lcssurfacesarticulaires ont représentées en arrière par la partie intérieure des trois os cunéiformes et du uboïde , en avant par l’extrémité tarienne ou postérieure des cinq os méitarsiens : elles sont disposées d’ailsurs de telle façon que les trois preiicrs métatarsiens correspondent aux ois facettes des trois cunéiformes et

Malle ,

les deux derniers au cuboïde : quant à la ligne articulaire qui en résulte , loin d’être régulière, elle présente une obliquité telle que le côté externe est situé (neuf lignes) deux centimètres un millimètre plus en arrière que le côté interne. Ce qui ajoute encore à la difficulté de la désarticulation, c’est la situation du deuxième métatarsien, dont l’extrémité tarsienne se prolonge en arrière, et qui se trouve, de la sorte, pour ainsi dire, enclavé entre le premier et le troisième, avec cette différence cependant que l’articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme est située plus en avant de cinq à sept millimètres , et dirigée de façon qu’une ligne partie de l’articulation irait tomber sur le milieu du cinquième métatarsien, tandis que la direction de l’articulation tarso-métatarsienne du métatarsien du milieu, est transversale, ainsi que celle dusecond, mais antérieure toutefois à cette dernière de cinq millimètres environ : enfin l’interligne tarso-métatai:sien du petit orteil offre une obliquité telle, de dehors en dedans, qu’une ligne partie de ce point irait se rendre vers le milieu du premier métatarsien, différant en cela de l’interligne articulaire du quatrième, qui, horizontal pour ainsi dire à sa partie externe, s’incline au contraire en avant pour se rapprocher aussi de la direction du troisième métacarpien, silué ordinairement à deux ou cinq millimètres en avant du quatrième: toujours est-il que, par suite de cette disposition, le troisième cunéiforme se trouve en quelque sorte enfermé à son tour dans une autre espèce de mortaise formée par le troisième métatarsien en avant, réuni avec le second et le quatrième sur les côtés. Cette mortaise, d’une étendue de deux à cinq millimètres, estdisposée en sens inverse de celle du second , et il est vrai de dire qu’elle n’existerait pas si la première manquait. Du reste, il existe quelquefois de telles anomalies dans les surfaces tarso-métalarsiennes, que l’opération, déjà si difficile par elle-même , nécessite encore plus d’adresse de la part de l’opérateur. Ainsi dernièrement, à mon cours d’anatomie , j’ai eu l’occasion de montrer aux élèves un pied où la facette interne ducuboicle, destinée à l’articulation de cet os avec le troisième cunéiforme, se prolongeait de près de cinq centimètres au de là de l articulation métatarsienne de cet os.

M. Ziégler de son côté a vu le tubercule

TRAIT

du cinquième métatarsien porté au niveau de l'articulation calcanéenue. Enfin M. Velpeau dit avoir constaté, sur plusieurs sujets qui avaient porté des chaussures très étroites, un tubercule en forme d’exostose sur le dos de l'articulation du second cunéiforme avec le deuxième métatarsien : chez un autre, les deux derniers métatarsiens étaient disposés de telle façon qu’ils formaient un dos d’âne dont la crête, placée verticalement, s’enfoncait à sept millimètres de profondeur sur le devant du cuboïde ; et ce qu’il y a de remarquable, c’est que cette particularité s’observait sur les deux pieds du sujet; toutes circonstances anatomiques qui doivent nécessairement, aussi bien que les ankylosés, ajouter à la difficulté du manuel opératoire. Quoi qu’il en soit, les surfaces, à l’état normal, sont disposées de telle façon, que le côté externe, celui qui correspond au petit orteil, offre une double obliquité : la première dans la direction indiquée par une ligne qui irait tomber sur la face interne de la première articulation du gros orteil, la seconde dans le sens d’une autre ligne qui aboutirait au métatarse du même os. Ce côté externe est d’ailleurs aisé à découvrir; il suffit pour cela de longer d’avant en arrière le bord externe du cinquième métatarsien jusqu’à ce qu'on arrive à une tubérosité. C’est derrière celte tubérosité que se trouve l’interligne ; et en portant le pied dans l’adduction, on fait d’habitude saillir un peu le tendon du court péronier latéral qui se fixe à cette tubérosité.

Quant au premier métatarsien, il est situé à sept millimètres en avant du troisième, comme nous l’avons déjà dit, et en longeant le côté interne et inférieur u métatarsien du gros orteil, on sent abord une tubérosité , puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie, et c’est entre ces deux éminences que se trouve l'article. — On pourrait encore, en suivant le bord interne du pied, se laisser conduire jusqu’à la malléole interne, à deux centimètres huit millimètres au devant de laquelle se trouve la saillie du scaphoïde, et, se rappelant alors que l'articulation tarso - métatarsienne est à deux centimètres onze millimètres en avant, trouver là un nouveau point de repère; mais, dans la grande majorité des cas, c’est inutile. J’en dis autant des moyens suivants, qui consistent, le premier h faire fléchir le pied surla jambe et à suivre ensuite le bord du

jambier anterieur, qui adhère à la fois au premier cunéiforme et au métatarsien du gros orteil ; le second , à reconnaître le point le plus saillant du cou-iie-pied au-devant du scaphoïde, et à chercher l’article à cinq millimètres, à un endroit plus rapproché des orteils; le troisième, à faire partir de la tubérosité du cinquième métatarsien , déjà sus-men'ionnée, une ligne transversale qui aboutirait à la paitie interne du pied, et à chercher l’articulation à deux centimètres un millimètre en avant.

Reste maintenant encore à mentionner, pour avoir une idée exacte des diverses parties, les divers ligaments qui unissent toutes ces surfaces articulaires entre elles. Au dos du pied, on ne trouve qu’un seul ligament pour les os métatarsiens, excepté pourtant pour le second, qui se trouve fixé dans la mortaise dont nous avons parlé par autant de ligaments qu’il y a d'os métatarsiens qui la forment. Les ligaments situés à la plante du pied sont peu importants & connaître; cependant M. Velpeau fait remarquer que les suifaces osseuses s’y terminent par une espèce de crête aplatie qui les fait incliner l’un vers l’autre et donne lieu à la concavité transversale de l’organe, et par suite à de petits espaces triangulaires remplis par des faisceaux fibreux Or, celui destiné à unir la face externe de. la saillie antérieure du premier cunéiforme à la face interne du second métatarsien, mérite d’être signalé à l’opérateur, à raison de son épaisseur verticale, épaisseur limitée d’ailleurs par celle de l’articulation même.

Ou a surtout signalé, et nous recommandons celte particularité à l’attention des praticiens, on a signalé comme la clef de l’articulation dont nous parlons, un ligament interosseux situé au côté externe du grand cunéiforme et aui côlé interne du deuxième, et inséré aux faces correspondantes des premier et deuxième métatarsiens. Quant aux an— I; \ très ligaments du même nom, ils sonL| moins importants : le second se fixe au côté externe du deuxième et à la face v interne du troisième , et se rend d’autre part au côté interne du deuxième {. métatarsien et au côlé interne du troisième ; tandis que le troisième ou dernier s'attache d’une part sur la face externe du troisième cunéiforme et sur la face interne du cuboïde, et de i’autrt Q sur le côlé externe du troisième et le côté interne du quatrième os métatarsien-

DE MÉDECINE

B. MANUEL OPERATOIRE.

a. P rocade de Z/c>\Ce chirurgien, pour l’exécuter, s’est borné à prati quer d'abord une incision transversale à un centimètre quatre millimètres environ des surfaces articulaires, puis, une autre de chaque côté et étendue de la racine des premier et cinquième orteils aux parlies latérales de la première. Il détacha ensuite toutes les parties molles de la plante du pied et les renversa en arrière pour former un lambeau, et une fois les quatre derniers métatarsiens sépares du cuboïde et des deux derniers eu néi formes, il eul reco u i s à la scie pour enlever la saillie formée par le grand cunéiforme , et terminer l’opération. qui fut d’ailleurs suivie de succès.

b. Procédé de M. Turner. Ce chirurgien, après avoir divisé les parties molles etavoir conservé le plus de peau possible, recommande de scieries os par leur face dorsale plutôt que de les désarticuler, et d’achever d’ailleurs l’opération ainsi qu’il sera dit à propos du procédé de

M. Lisfranc.

c. Procédé de M. Lisfranc. Agit-on sur le pied droit , le malade est couché en supination , la jambe demi - fléchie dépasse le bord du lit, est maintenue par un aide qui fixe en même temps le pied dans la rotation en dedans. Le chirurgien, la main armée d’un petit couteau solide et à un seul tranchant, cherche à reconnaître les interlignes articulaires interne et externe, à l’aide des notions que nous avons indiquées, puis, applique la paume de la nnin gauche sur la plante du pied dont l’extrémité a été envelopi pce d’un morceau de linge, et place en I même temps le pouce sur la tubérosité du cinquième métatarsien , et l’indica- Iteur ou le médius, un centimètre deux millimètres (six lignes) au-devant du I côté interne de Hartide. Ces précautions (étant prises, il incise les tissus de la face [dorsale, de dehors en dedans, de manière j;i former une incision en demi-lune de dtontes les parties molles situées à un cen- [timèlrc deux millimètres au-devant des ..[surfaces. La peau est ensuite retirée, et .[sa rétraction facilitée au besoin par la [dissection; le tout sans déplacer les doigts .[qui maintiennent le pied. La pointe de. ' ..[l'instrument est ensuite portée sur les li- [gainent-, qui unissent le cinquième méjjkatarsien au cuboïde, et l’opérateur cnjtre à plein tranchant dans l’articulation èjjle ces deux os pur le côté externe du é ipied, en donnant au couteau la dircc-

tioti d’une ligne qui irait aboutir du côté externe de celle articulation à l’extrémité antérieure du premier métatarsien, et on arrive successivement jusqu’au troisième métatarsien; alors le couteau, porté à un millimètre en avant, est dirigé à peu près transversalement de façon à parvenir au second métatarsien, en ayant soin de ne jamais engager le couteau dans l’article , et en se bornant à agir avec la pointe et a diviser les ligaments. — Parvenu ainsi au deuxième métatarsien, il abandonne pour un moment l’articulation du second cunéiforme avec cet os, pour attaquer d’abord celui du gros orteil ; et pour ce faire, l'indicateur gauche quille aussitôt la position qu’il avait prise dès le commencement et qu’il avait conservée jusqu’alors : l’instrument tenu dans une direction perpendiculaire à l’horizon , et le tranchant de la lame dirigé vers le tarse, l’opérateur rase la face interne du premier métatarsien, et ne s’arrête qu’à la têle de l’os en arrière ; dirigeant alors le couteau perpendiculairement à l’axe du pied, le chirurgien le fait progresser en sciant vers l’articulation : le défaut de résistance lui indiquant son véritable siège, il y pénètre en suivant la direction sus-mentionnée , et comme s’il devait continuer l’incision jusqu’au milieu du cinquième métatarsien, en ayant soin alors de donner au couteau une position telle que le manche soit dirigé un peu plus en arrière que la lame.

L’articulation ne lient plus que par la mortaise, et pour la détruire, l’opérateur place la pointe de l'instrument entre le premier cunéiforme et le second métatarsien , de manière à diriger le tranchant de l'instrument vers la jambe et à l’incliner sur les orteils à angle de •iô0 ; le couteau, une fois parvenu à la partie postérieure de l’articulation, est relevé à angle droit; et l’opérateur, le dirigeant du côté interne de la mortaise, lient compte de l’obliquité qu’elle présente en dedans, de façon a respecter l'articulation du premier et du second cunéiforme, et à inciser surtout d’une manière complète le ligament inlerosseux que nous avons dit constituer la clef de l'articulation. L’instrument est porté ensuite par sa pointe sur le ligament postérieur de la mortaise qu’il divise transversalement, puis, en arrière pour couper le ligament dorsal situé au côté externe ; cela fait, et tout l'article se trouvant ainsi ouverl, on écarte les surfaces articulaires en tirant un peu sur

TRAITÉ

le pied, en même temps qu’avec la pointe du couteau on incise successivement de haut en lias les ligaments interosseux externe et moyen.

Reste, pour terminer l’opération, à donner au pied une position horizontale, à agir avec la pointe du couteau sur les ligaments plantaires, à les diviser et à détacher enfin les tissus de l’extrémité postérieure du métatarse, en ayant soin d’éloigner l’instrument des tubérosités formées par le cinquième et le premier métatarsien. A cetle intention , l’opérateur fait glisser le couteau sur les tissus de la face plantaire en rasant la face postérieure des os métatarsiens et en relevant l’instrument, afin d'être plus sûr de se conformer à la concavité que le pied présente à cet endroit , et de tailler ainsi un lambeau en rapport avec les surfaces mises à nu et qui sont disposées de telle façon que le lambeau au côté interne doit avoir un centimètre six millimètres d’étendue, au côté externe, deux centimètres huit millimètres, et présenter au milieu une forme demicirculaire; ce lambeau antérieur est d’ailleurs dans toute son étendue taillé en biseau, de manière à présenter beaucoup plus de peau que de muscles , car il doit recouvrir toute la plaie. Celui qui existe à la partie supérieure n’a en effet d’autre but que d’éviter la dénudation de la face supérieure; car s’il en était autrement, la cicalrice, se trouvant placée eu avant, se trouverait trop exposée aux déchirures traumatiques. — Quand on opère sur le pied gauche , l’incision doit être commencée au côté interne; mais la désarticulation proprement dite n’en a pas moins lieu d’abord au côté externe.

Pansement. Les artères donnent ordinairement peu de sang, et, une fois les vaisseaux liés ou tordus et les surfaces rapprochées , il suffit de placer la jambe sur le côté externe et de lui donner une position demi-fléchic. De cette façon , l’extrémité externe de la plaie se trouve à la partie la plus externe ; et le pus, s’il vient à s’en former, peut s’écouler facilement.