ART. V. — AMPUTATION DES OS DU TARSE DANS LA CONTIGUÏTÉ

Amputation partielle. La nécessité de conserver le plus de parties saines possible , fait un devoir au chirurgien de n’amputer que le cuboïde ou le scaphoïde y compris les métatarsiens corres-

pondants, s’ils sont seuls affectés. C’est pour rester fidèle à ce précepte que M. ltuyer s’est borné à enlever, en 1815, le gros orteil, les deux premiers cunéiformes et le premier métatarsien, conservant ainsi les quatre derniers métatarsiens ; que Béclard d’abord , puis ensuite MM.

Foulane et plus tard Kerst en Hollande se sont contenlésà leur tour d’enlever le cuboïde, les deux derniers métatarsiens et le quatrième et le cinquième orteil. Mais on conçoit qu’on ne saurait tracer de règles générales pour ces opérations, que M. Velpeau appelle à bon droit magistrales : la sagacité et le génie inventif du chirurgien doivent en pareil cas suppléer au silence des auteurs.

art. vr. — amputation dans l’articulation mÉdio-tarsienne.

On sait que le calcanéum et l’astragale sont unis par des liens ligamenteux au scaphoïde et au cuboïde , et que la désarticulation de ces surfaces articulaires est assez facile. Aussi, la possibilité de pénétrer entre elles n’avait point échappé h Fabrice de llilden qui écrivait longtemps avant Chopart dont le nom est resté pourtant attaché, on ne sait comment, à celte désarticulation ? Croirait-on , en effet, qu’en 1746, quarante et un ans, par conséquent, avant que Chopart en eût fait mention , Ilecquet d’Abbeville y avait eu recours; que Lecat, six ans plus tard, l’avait également mise en usage, et que Vigaroux, enfin, l’avait pratiquée en 1764, et l’avait recommandée à l’attention des hommes de l’art? Aussi est- il vraiment étrange que pendant tant d’années on ait désigné celte opération sous le nom d’amputation de Chopart.

§ Ier. Anatomie chirurgicale.

Formée, comme nous l’avons dit, par l’astragale et le calcanéum , situés l’un et l’autre en arrière, et par le scaphoïde et le cuboï lc placés au contraire en avant, cette articulation est tellement disposée que , en supposant le pied dans l’extension, son côté externe se trouve (à douze ou quinze lignes) environ trois centimètres au-devant de l’extrémité inférieure du péroné , et le côté interne (à dix ou douze lignes) deux centimètres cinq à huit millimètres environ de la malléole tibiale; la partie moyenne se trouvant d’ailleurs à une distance à peu près égale (un pouce) de l’articulation libio-tarsienuc. Ces données , du reste , ne sont

DE MÉDECINE

pas les seules auxquelles on puisse recourir pour être plus sur île ne pas se fourvoyer : ainsi, en suivant le bord interne du pied avec le doigt, on trouve, en partant de la malléole et a une distance assez rapprochée, une tubérosité qui appartient au scaphoïde : l’articulation se trouve immédiatement au-devant (R.icherand). En longeant au contraire le bord externe à partir de la malléole péronéale, la première saillie osseuse qu’on rencontre est due au calcanéum : l'articulation est située au-devant. Enfin , en portant le doigt sur la tubérosité formée par le cinquième métatarsien , l’articulation est située (à six lignes) un centimètre quatre millimètres en arrière. — Enfin , Dupuytren a indiqué les moyens suivants pour reconnaître la partie moyenne et supérieure: faites étendre le pied, portez-le dans l’adduction , puis, appliquez le doigt à l’union du tiers externe avec le tiers moyen de l’espace intermalléolaire, puis, suivez directement la face dorsale du pied, et vousarriverez promptement à une éminence osseuse : cette saillie n’est autre que la tète de l’astragale qui fait partie de l’articulation. A son côté externe se trouve un enfoncement facile à reconnaître, et que bornent «n arrière le calcanéum et l’astragale, en dehors le cuboïde, et en dedans le scaphoïde.

Une chose bien importante à se rappeler est la direction des surfaces articulaires, qui varie suivant que le pied se trouve dans l’extension ou la flexion : on sait en effet que, dans ce dernier cas, l’astragale et le calcanéum se trouvent à peu près sur la même ligne; tandis que dans le cas contraire, le calcanéum déborde antérieurement l’astragale de sept millimètres environ (trois lignes). — La situation du scaphoïde par rapport à l’astragale, demande aussi à être bien connue ; car cet os se prolonge tellement vers la malléole tibiale , que pour pénétrer entre eux, le manche de l’instrument doit être dirigé vers les orteils, de manière à former avec l’axe du pied un angle de 45°, et suivre la direction d’une ligne qui, de la face interne et postérieure du scaphoïde, irait se rendre à l’union du tiers postérieur avec le liées moyen du cinquième os métatarsien. Au tiers moyen , les surfaces articulaires s’inclinent très-légèrement en arrière,

(pour onduler ensuite un peu en avant, et enfin encore un peu en arrière; de telle sorte que, pour pénétrer entre les

surfaces du côté externe, il faut tenir le tranchant du couteau un peu obliquement en avant.

Quant aux ligaments, le seul qui mérite une importance réelle, est le ligament inlerosseux , fixé d’une part au calcanéum et à l’astragale , et de l’autre au scaphoïde, et au cuboïde et correspondant ainsi à l’enfoncement dont nous avons parlé plus haut. Ce ligament est situé au côté externe et inférieur de l’astragale , et c’est hà que l’instrument doit l’attaquer. On a dit avec raison qu'il constituait la clef de V articulation ; les ligaments dorsaux et palmaires, à raison de leur texture peu serrée , ne présentant réellement aucune difficulté à diviser. — Quelques anomalies importantes à connaître peuvent se rencontrer. Ainsi, M.

Plichon a vu le ligamentcalcanéo-aslragalien transformé en cartilage épiphysaire, et il ajoute avec raison qu’il serait possible qu’il s’ossifiât ; bien plus, il en a montré un exemple aux professeurs de la Faculté de médecine de Paris. Il est vraisemblable que c’était à une anomalie de ce genre que Ast. Cooper a eu affaire dans l’observation qu’il a rapportée, et oh les difficultés de la désarticulation étaient extrêmes. Nul doute qu’il en fût de même pour NI . Fisher, qui, pour terminer, eut besoin une fois d’avoir recours à la scie. Il peut se faire aussi que la tète de l’astragale dépasse de beaucoup le niveau de la face antérieure du calcanéum , et que l’articulation calcanéo-cuboïdienne soit, par le fait moins oblique en avant; enfin, il peut arriver que le tubercule du scaphoïde soit à peine appréciable; et ce sont là autant d’exceptions sur lesquelles il est bon de se tenir en garde. J’ai rencontré, ainsi que MM. Cruvcilher et Sédillot , l’anomalie suivante : Je scaphoïde articulé naturellement avec l’astragale, donnait naissance à une apophyse articulaire dirigée en dehors et en arrière vers le calcanéum offrant d’ailleurs des rapports normaux avec le cuboïde.

a. Manuel opératoire. Avant de faire choix d’un procédé, il faut se rappeler que : 1° le côté interne du scaphoïde est plus élevé et moins antérieur que le côté externe ; 2° que, du côté du cuboïde, cet os dépasse ordinairement de deux à cinq millimètres en avant le côté correspondant de l’astragale, de telle sorte, par exemple, qu’en rasant ce dernier os de dedans en dehors, on manquerait la jonction calcanéo - cuboïdienne : aussi

TRAITÉ

convient-il de diriger la lame de l’instrument un peu en avant. — L’amputation médio-iarsienne ne compte du reste que peu de procédés, et encore, est il vrai de dire que tous se ressemblent plus ou moins; un seul fait exception, c'est celui de M. Maingault , qui , pour le pied comme pour la main , préconise la formation primitive d’un lambeau palmaire, ainsi que nous le dirons dans un moment. Du reste, l’amputation par elle-même n’offre réellement pas de difficultés ; et on a peine à comprendre que Pelletan père se soit vu obligé de passer plus de trois quarts d’heure pour la terminer, alors surtout que pour se rendre la manœuvre plus facile il s’était fait mettre un pied articulé devant les yeux.

b. Procède de Chopnrt.C bopart commençait par une incision transversale à cinq centimètres six millimètres au-devant des extrémités tibiales, puis, en pratiquait deux autres sur chaque extrémité, disséquait ensuite le lambeau trapézoïde qui en résultait, et, le renversant, sur la jambe , pénétrait dans l’articulation par le côté interne; divisait ensuite le ligament calcanéo-scaphoïdien, puis, arrivé à la plante du pied , finissait en taillant le lambeau inférieur jusqu’auprès des os métatarsiens.

c. ProcédédeM. Richcrand. Bichat et Ricberand frappés de la durée du temps que réclame chacune des trois incisions proposées par Chopart, avaient songé h y substituer une incision unique en forme de demi lune et à convexité antérieure; et celte modification a été généralement adoptée en France. Walthcr et Grrefe paraissent seuls tenir encore au procédé de Chopart ; seulement ils donnent au lambeau moins de longueur. Klein et Rust au contraire le diminuent tellement d’étendue qu’ils conseillent pour ainsi dire de tomber directement sur l’articulation.

d. Procédé de M. Maingault- M. Maingault a pensé qu’ici comme pour le métacarpe, il serait préférable de commencer par la face plantaire; mais cette modification ne peut être admise que pour des cas exceptionnels, et celte opinion est sans contredit celle de la majorité des praticiens.

e. Procédé de M. A' elpcnu. M. Velpeau divise l’opération en trois temps : dans le premier , il embrasse d’une main le dos du pied et. pratique sur cette partie, à denx centimètres huit millimètres (un pouce) des surfaces articulaires,

une incision légèrement convexe, étendue du bord interne au bord externe. Il fait ensuite retirer les tissus et, reportant le couteau au fond de la plaie, divise les tendons et les autres parties qui recouvrent l’articulation, qu’il entr’ouvre presque toujours alors. Le second temps est destiné à la section des rubans fibreux qui maintiennent unis l’astragale et le scaphoïde , le calcanéum et le cuboïde, en ayant soin cependant de ne pas porter l’instrument trop en arrière du côté externe , et en prenant la précaution, pour désarticuler le cuboïde, d’incliner le tranchant d’abord en travers, puis un peu en avant, et de séparer, aussitôt que faire se peut, le trousseau fibreux qui unit le calcanéum au scaphoïde , de façon à arriver promptement aux surfaces profondes de l’articulation. Dans le troisième temps', l’opérateur dirige le couteau en avant, puis, rasant la face externe du tarse, taille le lambeau plantaire en abaissant ou en élevant le poignet, suivant qu’il opère, à droite ou à gauche, et cela dans l’intention de lui conserver partout la même épaisseur.

/. Procédé de M. Sédillot. Jaloux dedonner à celle opération plus de rigueur et de précision , mon honorable collègue et ami M. Sédillot a proposé d’y recourir à l’aide du procédé suivant : agit on sur le pied droit, Je malade étant couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse, et les surfaces ai ticulaires étant ! reconnues; le pied doit être embrassé à la face dorsale par la main gauche au niveau des os métatarsiens et le talon posé sur la table, de façon à avoir un point d'appui convenable et résistant, pour lendre les ligaments et éloigner l’une de l'autre les surfaces articulaires, les liens fibreux une fois divisés. — La main droite étant ensuite armée d’un petit couteau, on pr tique une incision transversale qui , commençant à:

quelques millimètres en avant de l’articulation calcanéo-cuboïdienne , vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied, en dehors du tendon du muscle jambivr antérieur. Une autre incision part de ce point; sa direction est oblique a'arrière m avant et de dehors en dedans,, de façon à aller contourner le côté interne: du pied . a deux travers de doigt en ar-rière de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orted; on la ramène en-j suite d’avant en an ière, de dedans en de-i hors et de haut en bas sur la face plantaire

DK MÉDECINE

du pied, et de manière à revenir au point d’où l’on était parti : les téguments plantaires externes sont divisés obliquement en biseau de bas en haut et d’avant en arrière, afin de les séparer le plus qu’il est possible du tissu cellulaire graisseux qui les double et qui peut devenir un obstacle pour la réunion immédiate. — Disséquant ensuite le lambeau interne jusqu’au tubercule du scaphoïde qui sert de guide à l’opérateur pour pénétrer dans l’articulation, on coupe le ligament inlerosseux , puis, faisant glisser eufin le couteau entre les surfaces osseuses, on termine l'opération en divisant les chairs au niveau de l’incision plantaire.

Pied gauche. Quand on opère sur le pied gauche, on peut, une fois les incisions téguinentaires opérées, pénétrer dans la jointure calcanéo-cuboïdicnne , puis, diviser le ligament interosseux et séparer le scaphoïde en se servant de la pointe de l’instrument, pour couper les liens fibreux: reste ensuite à engager le couteau à plein tranchant entre le calcanéum et le cuboïde, l’astragale et le calcanéum , et à achever enfin la section des parties molles jusqu’au bord interne du pied: arrivé là, l’opérateur contourne avec soin la saillie du scaphoïde pour ramener le couteau entre elle et les téguments, raser le premier cunéiforme et la moitié postérieure du premier métatarsien, et détacher le lambeau interne qui leur correspond. — Une précaution à prendre c’est de laisser une certaine longueur aux tendons des muscles fléchisseurs et à celui du jambier antérieur, afin de leur permettre de contracter des adhérences avec la cicatrice et la tête de l’astragale et s’opposer ainsi à la rétraction du pied en arrière.

g. Pansement et suites. Les artères pédieuse et plantaire sont liées aussitôt après la formation des lambeaux , et les téguments dorsaux et plantaires ramenés et maintenus entre les surfaces articulaires, à l’aide de bandelettes agglutina tives et d'un bandage approprié. Le chirurgien doit même surveiller atlenti- Temcrit celle dernière partie du pansement, car il paraîtrait que c’est surtout à la suite de la non-adhérence du lambeau dorsal et du lambeau palmaire que l’on a vu survenir le renversement du talon. Cet accident, révoqué en doule par W. Blandin, a cependant été observé Par MM. Larrey, Mirault, Fleury et Velpeau : bien plus, c’est pour y remé-

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dier que M. Champion de Bar-le-Duc, en 1 8 1 4, et M. ViBermé avant M. Champion avaient proposé la section du tendon d'Achille, opération déjà pratiquée par Antoine Petit (Disc, sur fi s mal. observ. à Lyon, p. 3G4). De nos jours, M. Berchu a pen.-é qu’il suffirait, pour obvier à un pareil accident, de tenir la jambe fléchie, après l’opération ; M. Lallemand a conseillé de placer le membre sur le côté externe dans la même intention; et M. Mirault, d’y appliquer un bandage roulé sur toute la jambe; tous moyens qui, nous devons le déclarer, nous paraissent avoir peu de valeur.

h. Appréciation des différents procédés. Les procédés de Chupart, de Richerand et de M. Velpeau, quoique d’une exécution assez facile offrent cependant l’inconvénient de donner lieu à une plaie fort étendue , car clic met à découvert toute la surface antérieure des deux premiers osdu tarse. Ajoutonsquelelambeau plantaire qui en résulte est d’une trop petite dimension à son origine , et qu’il se prolonge jusqu’auprès des articulations tarso-mélatarsiennes , afin d’être assez grand pour recouvrir l’astragale et le calcanéum dans un plan vertical , et qu’il faut avoir soin , à cause de cette direction même, de maintenir d’une manière assez exacte.' Le procédé de M. Sédillot leur est donc préférable ; le lambeau étant de moilié plus petit, et sa direction bien plus favorable à la réunion : il offre en outre l’avantage de pouvoir être mis en usage là où les parties molles ne se trouvent pas en quantité suffisante, circonstance qui mérite d’être prise en sérieuse consi aération par les praticiens.

i. Appréciation relative des deux amputations. Quelques chirurgiens effrayés des difficultés que présente l’amputation des cinq métatarsiens , se sont demandé s il ne conviendrait pas de lui préférer dans tous les cas l’amputation médiotarsicune, ajoutant que la conservation des trois os cunéiformes et du cuboïde n’apporte point une grande différence dans les résultats, et que les douleurs plus vives auxquelles donne lieu l'amputation des cinq métatarsiens, et les accidents fréquents qui lui succèdent, sont de nature a engager les hommes de lart a y renoncer. Il s’eu faut, disons-le bien vite, que nous parlagions ce sentiment : pour un praticien exercé, la désarticulation du métatarse n offre réellement pas de difficultés sérieuses, et ceux qui, comme nous, ont vu

TRAITÉ

les suiles de l’une et l’autre opération savent les avantages que la première offre sur l’amputation dite de Chopart.

La station et la marche, en effet, et les mouvements de flexion et de tension sont assurés par la première ; dans la deuxième, au contraire, on a vu le lalon se renverser en arrière et empêcher le malade de marcher avec une bottine.

Croit-on d’ailleurs, que l’amputation de Lecal soit plus exempte de revers? Il faudrait , pour résoudre la question, posséder plus de faits que la science n’en compte. MM. Lallemand et Simonin ont perdu les malades pour lesquels ils y avaient eu recours. Je sais bien aussi que plus d’un insuccès a suivi l’opération dite de Lisfranc ; mais à côté de ce revers il faut placer les succès obtenus par Percy, 11 ey , Blandin , Berchu , Béclard, Janson, Miquel , Lisfranc, Kluyskens , Zi îc , Guthrie , Bédor , Jobert , Ouvrant , Scoutetten , etc. Pourquoi , d’ailleurs, les suites de l’opération seraient-elles plus dangereuses, une lois reconnu que l’amputation, pour un praticien habile , ne doit donner lieu à aucun tiraillement? Contrairement donc aux praticiens dont nous parlions plus haut, notre avis est : qu’il ne faut pas hésiter à désarticuler le métatarse en totalité , lorsque les autres parties sont saines, comme aussi se borner à enlever une partie du calcanéum et de l’astragale si par la scie on peut détruire toute la partie malade. Je sais bien qu’alors, sans doute, le renversement du talon est plus à craindre peut-être, qu’à la suite de l’amputation de Lecat; mais ne vaut-il pas mieux recourir ultérieurement à la section du tendon d’ Achille pour remédier à €et inconvénient, plutôt que d’amputer la jambe?