ART. VIII. — UE L'AMPUTATION DE LA JAMBE DANS LA CONTINUITÉ

Pendant plusieurs siècles les cliirur- • p-iens, contradictoirement à la règle qui i * prescrit d'amputer le plus loin possible ’ ^ * du tronc, ont préféré couper la jambe à i

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son tiers supérieur plutôt qu’à sa partie inférieure, immédiatement au-dessus des malléoles. Ce n’est pas que de temps à autre il ne se soit trouvé des opérateurs qui, secouant le joug de l’autorité ou de la routine, n’aient eu recours à V amputation sus-malléolaire •• témoin Lowdlram, en 1079; Van-Solingeu, en 1G84 ; Verduin, en 1690; Dionis, Bromfield, en 1740 ; Wliite , en 1769 ; Alanson , B. Bell, Kennedy, Freer, Garrigue (Strasbourg, 1806); Soulerat, 1814; Vacca Berlinghieri, 1829; mais nonobstant les faits publiés par les praticiens dont nous venons de parler, il n’en était pas moins généralement reconnu que l’amputation à la partie inférieure de la jambe ne devait être pratiquée qu’ exceptionnellement. Les choses en étaient là, lorsque M. "Velpeau, qui déjà en 1831 avait émis quelques idées favorables à cette amputation , est venu récemment ( Bulletin de l'Académie royale de médecine , octobre 1841, t, vu, n° 3, 15 octobre) revendiquer en faveur de cette amputation les avantages dont MM. Arnal et F. Martin la disent constamment suivie. Suivant le chirurgien de la Charité , i° l’amputation de la jambe au tiers inférieur est notablement moins dangereuse que celle pratiquée au tiers supérieur; 2° avec celte amputation, en effet, il est possible de procurer au malade des moyens prothétiques qui conservent les fonctions du genou et qui masquent presque complètement la difformité; 3° la jambe artificielle qui remplit le mieux jusqu’ici toutes les indications en pareil cas , est celle imaginée par M. Martin ; 4° avec cette jambe les personnes qui habitent les grandes villes ou qui vivent dans l’aisance et sans fatigue, pourront se livrer à toutes les occupations relatives aux besoins ordinaires de la vie sociale; 5° quant aux ouvriers adonnés à des travaux pénibles, aux payons, aux habitants de la campagne, et surtout aux pauvres, la question de savoir si l’amputation sus-malléolaire est aréférable est encore un fait en litige; 5° ce serait aussi rendre un véritable service à l’humanité que d’inventer une nacliiue moins Compliquée et d’un prix noins élevé que celle ci-dessus menionnée. (Üuv. cité, p 1 32, 133.) h nous coiite de nous ériger en con- , ra<ficleur ; mais, dussions-nous paraître j .éméraire, nous ne pouvons pourtant pas- ( ier sous silence les critiques auxquelles . lonne lieu le rapport dont nous venons

de parler. Comment en effet ne pas reconnaître qu’en écrivant leur mémoire MM. Arnal et Martin n’ont pu se défendre d’un peu d’enthousiasme pour l’amputation sus-malléolaire , et qu'ils ont ainsi, involontairement sans doute, fermé les yeux sur les inconvénients qu’elleprésente, pour ne s’arrêter que sur les avantages qu’elle peut offrir? M. Velpeau luimême , à son insu , s’est peut-être aussi laissé trop facilement éblouir parle nombre des guérisons rapportées par les auteurs du mémoire : quatre-vingt -sept succès sur quatre-vingt-dix amputations sont loin de nous paraître une preuve irrécusable en faveur de l’amputation sus-malléolaire, car quelques cas malheureux de plus ajoutés au nombre cidessus indiqué conduiraient à des conclusions pour ainsi dire différentes, et puis, MM. Arnal et Martin ne se sont sans doute mis en quête que des faits heureux. Ce n’est pas du reste que nous nous posions en défenseur absolu de l’ancienne méthode; mais notre avis est qu’il ne faut pas non plus considérer comme autant d’axiomes les conclusions de M.

Velpeau, et qu’il est sage, avant de se prononcer, d’attendre de nouveaux faits.

Maintenant, disons un mot de l’anatomie du membre sur lequel on opère et arrivons ensuite à la description du procédé opératoire. Formée, sous le point de vueostéologique, de deux os, dont l’un (le tibia) n’est recouvert en dedans que par les téguments, la jambe offre, sous le rapport des parties molles qui l’enveloppent, cetle particularité, que les masses musculaires vont en diminuant de haut en bas. Chose remarquable, cetle particularité a été invoquée à la fois par les partisans de l’amputation sus-malléolaire et par ceux de l’amputalion au lieu d’élection, comme une circonstance favorable à l’opinion de chacun d’eux. Les premiers ont fait valoir l’avantage de conserver avec elle les mouvements du genou ; les seconds, la nécessité de soutenir le poids du corps sur le genou fléchi , et de tenir le moignon en arrière, avantage que l’on obtient en respectant l’attache des fléchisseurs de la jambe connus sous le nom de patte d’oie. Le tibia forme d’ailleurs par son bord tranchant une espèce de crête capable de perforer la peau si on n’y fait allention. Quant à la forme conique que présente le membre, on a dit avec raison qu’il fallait lui attribuer la difficulté de relever les téguments dans la moitié inférieure du mollet. Dans l’amputation

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circulaire, la manière dont le jambier antérieur et l'extenseur ues orteils adhèrent à la fosse interosseuse externe est telle <|ue ces muscles ne peuvent se rétracter : il eu faut dire autant des péroniers latéraux, du jambier postérieur et des fléchisseurs logés dans la fosse interosseuse postérieure, mu clés tons bien différents sous ce rapport du soléaire et des jumeaux , dont la rétraction est d’autant plus étendue que l’amputation a lieu à un endroit plus rapproché du pied. Relativement aux artères, on sait que la tibiale antérieure, au moment où elle arrive au devant du ligament interosseux, se place à cÔLé du nerf du même nom; que la tibiale postérieure se trouve d’habitude derrière le bord externe du tibia, sur la face postérieure du fléchisseur commun et du jambier postérieur, et la péronière dans l’épaisseur des fibres du long fléchisseur du gros orteil situé luimême derrière le péroné. Je rappelle icilque \1 . Lenoir (Thèse de concours, Paris, 1835, p. 78) prétend que l’artère nourricière pénètre dans la gouttière qui lui est propre à cinq ou six centimètres au-dessous de la tubérosité du tibia, et que c'est à huit centimètres environ de la même tubérosité qu’elle parcourt le canal dans lequel elle est logée ; ce chirurgien a lait voir en outre qu’en amputant même au lieu d’élection ce vaisseau doit être divisé dans l’épaisseur de l’os, ce qui n’arrive pas quand, comme nous le cirons, on opère d’après le procédé de M. Larrey.

§ I". Amputation sus-malléolaire.

Manuel opératoire. M. Saleini a conseillé de pratiquer un lambeau postérieur d’une étendue suffisante pour recouvrir la solution de continuité. Imitant la conduite tenue par Ravaton , M. Blandin préfère deux lambeaux latéraux à forme carrée, qu’il obtient en faisant une double incision longitudinale sur une incision circulaire. — i\l. Lenoir incise d’abord .circulaircment la peau et divise ensuite les téguments en avant, dans l’espace de trois centimètres, à l’aide d’une incision verticale; puis, il dissèque dans le tiers antérieur de la circonfc' encc du membre les deux angles de la peau , coupe en arrière, au niveau de la section de la peau, le tendon d’Ascbille et les muscles de la partie postérieure, et scie enfin les os après avoir au préalable relevé les parties molles. Selon M. Lenoir, sans l’incision verticale il serait impossible de re-

lever la peau en manchette, eu égard à la grande conicilé du moignon ; et sans la conservation des chairs en arrière, on verrait souvent survenir la gangrène de la peau.

M. Velpeau a conseillé et décrit de la manière suivante l’ampuialion circulaire, qui est encore celle que nous préférerions : « Un aide est chargé de comprimer l’artère crurale; un autre soutiend le pied, et un- troisième enfin est destiné a relever plus tard les téguments et à s’emparer du membre. L’opérateur, placé indifféremment en dehors ou en dedans , incise circulaircment les téguments le plus près possible des malléoles; puis, après les avoir relevés en manchette dans l’étendue de trois centimètres (un pouce et demi) en avant, et de deux centimètres en arrière , il procède ensuite à la section du tendon d’Achille et à celle des tendons antérieurs et latéraux, et cela à la hase même du pli de la peau.

» Reste ensuite à compléter la division des chairs inlerosseuses avec la pointe d’un bistouri, à cause du petit intervalle I que laissent entre eux, à cet endroit, le tibia elle péroné. Enfin l’opérateur, s’emparant de la compresse fendue a deux I, chefs , embrasse obliquement le membre ! de dehors en dedans, et scie ensuite les Ij os sans abattre les angles du tibia- Les lt artères tibiale antérieure, postérieure et i péronière sont liée3, et les téguments; réunis d’avant en arrière et de dehors en i dedans. #

§ II. Amputation de la jambe au lieu . ' d élection.

Les auteurs ne sont pas tous d’accordi ^ relativement au lieu d’élection proprement dit : les uns, en effet, considèrent la; partie moyenne comme la plus avanta--it gensesousce rapport, les antres préfèrcnti agir au contraire à trois doigts au des- ,/ sous de la tubérosité du tibia : quelques- , uns enfin, tels que Garrigue, de La Motte,' ,, Bromfield, .M Larrey, Gu'.hrie, Percj tf, et M dvini, aiment mieux se rapprocha davantage «le l'articulation. H est vra< qu’il a été reproché, à cette dernière mw ^

nière île procéder de couper les tendonr du couturier, du grêle interne, du demi

tendineux, et un de ceux du demi-mcin braneux ; mais ce reproche n’est pas auss. ; sérieux qu'on l'a prétendu, car ces orga«

ai il q - * u

nés n’en conservent pas moin- d'hahituffq

leur action sur l’extrémité du roembH amputé. Un inconvénient beaucoup plu

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réel est d’exposer la surface osseuse à devenir plus aisément le siège de la phlébite ou de la résorplion purulente; un autre non moins fondé est la crainte d’ouvrir, en désarticulant le péroné (comme on l’a conseillé afin de ne laisser qu’un seul os dans la plaie), la synoviale de l’articulation tibio fémorale qui se prolonge quelquefois jusqu’à cet endroit, ainsi que j’ai eu occasion de le constater cinq fois cet hiver pendant mon cours d’anatomie ; fait que MM. Bérard et Lenoir avaient d’ailleurs depuis long-temps signalé. Sans donc repousser d’une manière absolue les idées de M. le baron Larrey, nous croyons qu'il est préférable d’amputer au-dessous de la tubérosité tibiale plutôt que pies de l’articulation, et de désarticuler le péroné malgré l’avantage d’agir sur la substance spongieuse du tibia, circonstance favorable à la production des bourgeons charnus.

§ III. De l' amputation au-dessous des tubérosités.

a. Méthode circulaire. On a eu recours pour celle opération à la méthode circulaire et à la méthode à lambeaux , mais la méthode circulaire a généralement prévalu en France. On la pratique de la manière suivante : Le malade doit être couché de façon que le bassin soit avancé sur le bord du lit, et que les jambes soient maintenues écartées par des aides. On se inet en garde, au préalable, contre l’hémorrhagie, en faisant comprimer l’artère fémorale sur le corps du pubis. Quant à la position de l’opérateur, l’usage veut qu’il se place ordinairement en dedans, attendu qu’il lui est alors plus facile de terminer la section du péroné avant celle du tibia. Ou reste, ainsi que l’avait déjà fait remarquer Ledran, rien n’empêcherait que 'opérateur, se plaçât en dehors : bien Mus, Grœfe et S. Coopt r semblent même indiquer qu’il est préférable d’en agir de ’ette façon. Four noire part nous croyons cependant qu’il est dans l’intérêt du praicien de se mettre en dedans du membre. surtout quand il opère sur le mcin- >re gauche.

1 ouïes ces précautions une fois prises, opérateur, la main armée d’un couteau, livise circula irement la peau, en partant, le la crête, et en recommandant à un ide «le la retirer à mesure qu’il en coupe es brides, à moins qu’il ne préfère la usséquer pour la retourner ensuite en • orme de manchette.

Ce premiertemps achevé, il incised’un seul coup tous les muscles jusqu’aux os en commençant par ceux qui dépassent le niveau de la fossette interossense ; puis, après avoir déterminé le point où les surfaces doivent être divisées, il pratique une incision transversale sur le périoste de la face interne du tibia, et porte ensuite le tranchant du couteau, la pointe en bas, à la même hauteur, sur le bord externe du péroné , et coupe, en ramenant le couteau vers lui , les fibres du muscle long péronier latéral, celles de l’extenseur commun des orteils, du jainbier antérieur, en même temps que l’artère tibiale antérieure et le ligament interosseux, et, au besoin même, il traverse les chairs restées intactes à la partie postérieure. 11 place ensuite la compresse fendue à trois chefs, pour relever les chairs; et, dans le dernier temps enfin, plaçant obliquement la scie sur la face interne de l’os, à la manière de M. Sanson , il enlève la portion du tibia saillante sur ce point, puis, termine la section des deux os, en traçant d'abord la voie sur le tibia et en élevant ensuite le poignet, pour terminer d’abord par la section du péroné. Une fois cette section opérée, l'aide chargé de maintenir la jambe doit redoubler de précautions pour que le tibia n’éclate pas. — Il ne reste plus ensuite qu’à faire le pansement ; mais avant d’arriver à sa description , arrêtons-nous un moment sur quelques modifications apportées au procédé tel que nous venons de le décrire. Ainsi, par exemple, B. Bell, après avoir opéré la section des parties molles, détache tous les muscles dans l’étendue de quatre à cinq centimètres , en introduisant la pointe du couteau parallèlement à l'axe de l’os ; conduite imitée depuis par M. B.sudens , et que nous trouvons assez avantageuse. Ch. Bell préconise une incision très oblique de bas en haut, de la peau et des muscles dit mollet pratiquée en commençant, et qu’il complète ensuite par une section circulaire faite beaucoup plus près du genou, mais a la partie antérieure, comme dans le procédé ordinaire. Au dire de M. Velpeau ce procédé appartiendrait plutôt a Decourcelles.

b. Procédé de Louis. Ait rapport de Sabatier, Louis avait l’habitude, après avoir divisé les téguments de la moitié antérieure et coupé les brides celluleuses qui les retiennent pour les relever, de pratiquer une incision demi-circulaire à la

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