partie postérieure , de manière à laisser ainsi plus de peau en avant

c. Procède cle Sabatier. Sabatier avait aussi adopté une manière de faire distincte de celte dont nous venons de parler : elle consistait à placer le membre dans la flexion antérieure, pour diviser les téguments à la partie antérieure, et à le ramener dans l’extension pour inciser ceux de la partie postérieure.

d. Procédé de Al. Larrey. M. Larrey a recommandé, une fois l’opération terminée , comme nous l'avons décrite , d’inciser longitudinalement les téguments dans l'étendue de trois centimètres environ près du bord tibial , ainsi que dans l’endroit diamétralement opposé , afin d’avoir deux lambeaux latéraux dont il convient même parfois de réséquer les angles ; de telle sorte qu’en dernier résultat au lieu de tissus divisés circulairement on obtient deux lambeaux latéraux.

e. Pansement. Les artères tibiale antérieure, postérieure et péronière, et parfois aussi quelques rameaux des artères jumelles , sont les vaisseaux qu’il faut lier après l’opération. — La première seule offre des difficultés parce qu’elle se retire assez loin dans les chairs, circonstance due , suivant M. Ribes , à la courbure du vaisseau qui franchit le ligament interosseux pour se placer à sa face antérieure ; et, selon M. Gensoul, à la brièveté des fibres musculaires dont le vaisseau est entouré, et qui ne peuvent se rétracter aussi haut que l’artère : suivant M. Sédillot, au contraire, c’est à la manière dont est fuite le plus souvent la section des chairs interosseuses qu’il faut s’en prendre. Eu effet l’artère, presque toujours en suivant les anciens errements , est mâchée par le couteau en même temps que les chairs , et il est impossible, au milieu du gâchis qui en résulte, de retrouver le vaisseau qui quelquefois même a clé divisé latéralement à plusieurs points de sa hauleur, ce à quoi il faut d'ailleurs attribuer la persistance de l’hémorrhagie, quand l’écoulement se reproduit, nonobstant l’application réitérée des ligatures sur l’ouverture béante du vaisseau. Aussi est-ce pour cela que nous avons conseillé d’inciser les chairs d'une manière différente de celle généralement suivie : d’habitude, eu effet, on y procède ainsi qu’il suit. Le tranchant de l’instrument divise d’abord les parties comprises sur la face externe du péroné, la pointe en bas, puis est ramené en avant pour couper jusqu’à l’os les chairs

de la partie externe, traverser ensuite le ligament interosseux et finir par la section des chairs de la face externe du tibia. Reste à reporter encore l’instrument sous le membre, la pointe en haut, sur la face externe du péroné, et à le conduire jusqu’au bord interne du tibia.

— L'inconvénient , ou plutôt la difficulté dont nous parlons n’a pas lieu dans les cas où l’on scie l’os immédiatement audessous de la tubérosité, puisque alors on ne trouve qu'un tronc unique ; mais alors aussi d’habitude l’artère nourricière a un certain volume. — Quant à la manière de réunir les surfaces, ici encore les avis diffèrent. Ainsi, en France, c’est presque toujours obliquement de dedans en dehors et d’avant en arrière. En Angleterre, au contraire, les praticiens préfèrent la réunion directement d’avant en arrière afin d’éviter, disent-ils , la stagnation des liquides et la pression de la pointe du tibia contre la peau ; in- . convénients que M. Larrey a pour but L d’éviter en recourant aux incisions dont , nous avons parlé ci-dessus. Enfin la réu- t nion transversale a été surtout préconisée par Guthrie et ses adhérents. — Nul doute cependant que, quand on a pris | soin d’enlever la portion saillante du tibia , la méthode française ne soit la meilleure, puisqu’elle réunit les chairs dans le sens de la plus petite épaisseur du membre sans mettre obstacle à l’écoulement du pus. — L'enlèvement de l’angle antérieur du tibia a du préoccuper de tout temps les chirurgiens, bien qu’il soit difficile d'indiquer pourtant d’une manière positive le nom de celui qui l'a recommandée le premier. Assa- ij. lini parait l’avoir indiquée dans son Ma--ll nuel de chirurgie ; mais ce qu il y a de ;i, certain c’est que les chirurgiens mili- j! taires y avaient recours depuis long- -h, temps avant que Marjolin et Béclard en eussent parlé dans leurs livres ou dans? . leur enseignement. Nous préférons, pour: è notre part, écorner le bord interne, àt: l’imitation de M. Sansou , et nous soin-- . mes peu disposé surtout à partager 1 o pinion de M. Velpeau ( tom. 11, p. &14) qui croit qu’il est indifférent d’y avoir: , recours si ce n'est sur les sujets maigres.- " On sait que tVI. V. Onsenort préfère!

arrondir la coupe du tibia en disséquant» un lambeau du périoste qu’on laisse re< tomber sur l’os. ^

II. Méthode ovalaire ou oblique. Ob-i tenir assez de muscles, afin de pouvoir en-» veloppcr les os de toutes parts et mettre'

DE MÉDECINE

en mêcne temps tous les nerfs hors de toute compression , une fois la cicatrisation opérée, a été le double but que M. Baudens a voulu atteindre, à 1 aide de l’incision ovalaire qu’il a tant préconisée : mais, en examinant avec un peu d’attention les résultats de cette méthode, on ne tarde pas à reconnaître que l’incision ovalaire de la peau n’est là qu’un fait purement accessoire , puisqu’on le voit dans un cas conserver plus de peau en avant qu’en arrière, en la divisant obliquement, et, dans un autre, suivre au contraire les règles de la méthode ovalaire. Toujours est-il que, dans les deux cas , il dissèque les téguments dans l’étendue de cinq centimètres six millimètres (deux pouces) pour tailler ensuite, en glissant de l’un et de l’autre côté l’instrument entre les os et les muscles, deux lambeaux charnus, au niveau de la rétraction des téguments, lambeaux qu’il fait relever par un aide en même temps qu’il divise les chairs de l'espace interosseux, pour terminer ensuite par la section de l’os. — On conçoit aisément tout ce qu’un pareil procédé offre de difficultés, et la crainte qu’on a de voir s’enflammer les lambeaux à la suite de son emploi ; aussi doutons-nous que ce procédé, qui donne d’ailleurs sur le cadavre un assez bon résultat, obtienne jamais beaucoup de partisans. En tout cas n'hésilerions-nous pas à lui préférer les modifications conseillées par M. Sédillot, et dont nous avons déjà parlé.

b. Procédé de. M. Sédillot. M. Sédillot I conseille de porter l’instrument obliquement d’avant en arrière et de bas en haut sur le côté externe de la jambe (gauche) et d’y diviser les téguments; puis, de contourner la partie postérieure du membre pour ramener ensuite le couteau au côté interne d’arrière en avant et de haut en bas; enfin, de compléter par une incision transversale en avant la section de la peau , et de tronquer ainsi l’angle antérieur de la plaie qui doit représenter une obliquité de quatre centimètres (dix huit lignes) environ de hauteur. — L’aide, embrassant alors du plat îles doigts une assez grande surface des téguments, les tire en haut par un double mouvement de pression cl d’élévation. Les brides celluleuses sont cou-, pées perpendiculairement au fur et à mesure ; et une fois la peau suffisamment relevée, le tranchant de l’instrument est dirigé sur les muscles du mollet , à la manière d’Alanson, c’est-à-dire oblique-

OPERATOIRE. 141

ment , puis , on incise d’un premier coup la moitié de leur épaisseur , et d’un second, commencé au niveau de la rétraction des premiers , on intéresse toutes les fibres profondes. Reste encore à diviser les muscles de la face antérieure et externe du membre et à y procéder, avec soin et sans mâchure, jusqu’aux os et au ligament interosseux, ainsi que nous l’avons décrit à propos de la méthode circulaire; procédé que nous avons dit être préférable au 8 de chiffre .ordinaire.

III. Méthode à lambeaux. C’est surtout pour l’amputation de la jambe, rappelons-le ici, que la méthode à lambeaux a été imaginée. Le procédé de Yerduin, entre autres, l’avait été à cette intention : il se servait, pour le pratiquer, d’un couteau à deux tranchants qu’il introduisait un peu plus bas que l’endroit où il comptait poser la scie et taillait ainsi , aux dépens du mollet, un lambeau semi-lunaire de un décimètre un centimètre un millimètre (quatre pouces environ), pour ensuite compléter la section des parties molles à la partie antérieure, comme dans la méthode circulaire, et constituer de la sorte un seul lambeau. Il va sans dire que l’instrument pénétrait dans chaque fosse interosseuse , pour scier les muscles qui s’y trouvent avant de scier les os.

b. Modification de MM. Loder et Grœfe. Ces opérateurs ont pensé qu’il convenait de modifier ce procédé, qui a l’inconvénient de laisser trop de muscles à la partie postérieure : à cet effet ils font retirer fortement la peau pendant les incisions , et conservent en outre un petit lambeau à la partie antérieure.

e. Procédé de M. Iley. Préoccupé de la crainte de ne pas donner au lambeau une forme et une étendue convenables, M. Hey a soin de tracer avec de l’encre les lignes destinées à indiquer exactement les endroits où doit avoir lieu la section des téguments, puis, celle des muscles , et enfin celle des os. — Une précaution qu’il importe de prendre quand on a recours aux procédés qui se rapportent à un lambeau unique , est de s’assurer de la position exacte du péroné , surtout si l’on se place en dedans du membre : au besoin même convient -il d’indiquer avec les doigts de la main gauche les deux points de la sortie et de l’entrée du couteau, afin de ne pas s’exposer à l’introduire entre Iss deux os. C’est sans doute pour éviter cet

TRAITÉ

inconvénient que quelques auteurs ont recommandé de se placer en dehors du membre , et que Langenbeck ne veut point qu'on procède par ponction. 11 recommande de recourir à la manière indiquée pur Ravaton, ce qui conduit à la méthode à deux lambeaux.

f. Procédé de M. Sédillot. M. Séd illot a publié, dans le premier numéro des Annales de chirurgie française et-étrangère , le procédé suivant qu’il rapporte a ce que l’on est convenu d’appeler la méthode mit te.

Côté gauche. Le chirurgien , placé en dedans de la jambe qui doit être amputée , saisit de la main gauche les téguments de la face externe du membre et les dirige en dehors le plus possible ; puis , avec la main droite armée d’un couteau interosseux ou un simple couteau ordinaire , il plonge l’instrument à un centimètre neuf millimètres ( huit lignes) en dehors de la crête du tibia , et à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité. — Le couteau doit être dirigé de dedans en dehors, d’avant en arrière et de bas en haut , pour tomber ensuite sur le péroné, en contourner le bord externe et venir sortir au milieu de la face postérieure du membre à un pouce au dessus du point où il a été introduit.— L’opérateur en conduit alors le tranchant directement en bas pour tailler un lambeau externe de cinq centimètres (deux pouces) de longueur, en ayant soin de couper, en le terminant, les muscles plus haut que la peau, afin d’empêcher que plus tard ils ne soient dépassés par elle. — Reportant alors immédiatement l’instrument sur l’angle postérieur de la plaie, il en réunit les deux extrémités par une incision circulaire bornée aux téguments du reste du membre. — Un aide s’empare ensuite de la peau et la relève à une hauteur d'environ trois centimètres (quinze lignes) eu même temps que le chirurgien dirige le couteau sur les brides qui en ariêtent la rétraction , et achève le lambeau en coupant profondément de dehors en dedans , de bas en haut , et dans la même étendue , les chairs inlerosscuses postérieures qui en forment la base, avec la précaution de les inciser en avant jusqu’à la crête du tibia sans intéresser les téguments. — Appliquant alors l'instrument sur le périoste du tibia, trois centimètres au-dessus du point où a été faite la section tégumentaire, il divise à ce niveau, et perpendiculairement à l’axe

du membre, les chairs postérieures et internes , introduit d’avant en arrière le couteau dans 1 espace interosseux, en fend les parties molles de haut en bas pour se donner du jour, les coupe sur le même plan que le reste de la plaie, et scie enfin les os après avoir abattu l’angle du tibia. — 11 va sans dire que si les téguments étaient épaissis ou indurés il faudrait tailler le lambeau de dehors en dedans; et dans tous les cas il conviendrait d’égaliser, à l’aide de pinces incisives ou d’une petite scie, les extrémités osseuses afin qu’elles n’irritassent pas les chairs en contact.

g. Pansement. Il consiste à affronter les bords de la plaie , après avoir, an préalable, rassemblé les ligatures qui doivent être placées en arrière ; deux ou trois bandelettes agglutinatives, et au besoin, quelques po uts de suture, à l’imitation de l’école de Montpellier, suffisent pour obtenir la réunion sans crainte d’étranglement ou d’accidents consécutifs. Reste ensuite à appliquer un plumasseau, deux compresses longuettes, et à maintenir tout I appareil a l’aide d’une bande roulée.

IV- Méthode à deux lambeaux. Cette méthode compte plusieurs procédés, et presque tous s’exécutent à l’aide de la ponction; et comme la face interne du tibia met obstacle au couteau qui ne peut, à cause même de celte surface, partir pour cliaque lambeau du sommet du même angle, il s’ensuit que, dans la grande majorité des cas , c'est uri procédé analogue à celui de Ravaton qui paraît le meilleur.

a. Procédé de Ravaton. Une incision circulaire est d’abord pratiquée à uu décimètre un centimètre un millimètre (quatre pouces) de l’endroit où l’amputation doit être' faite; puis, successivement, deux autres sont pratiquées sur les faces et près des bords interne et externe du tibia, de manière à tomber à angle droit sur la première, et à circonscrire deux lambeaux carrés ou trapézoïdrs dont l’un est antérieur et l'autre postérieur, et qui, disséqués et relevés l'un et l'autre, permettent à l’opérateur de dégarnir l'espace iuterosseux et de scier les os pour ramener ensuite les lambeaux et tenter la réunion comme dans la méthode circulaire.

b. Procé té de er/nalc. Led ra n , qu i dit avoir essayé la méthode de Ravaton et de Verinale . introduisait le couleiu du côté de la face interne , et le faisait ar-

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

river jusqu’à la face externe de la jambe pour tailler ce lambeau antérieur : repoussant ensuite un peu les cbairs en arrière, il formait de la sorte le lambeau postérieur.

c. Procédé de Dupuylren. Quant à Dupuylren , il formait au contraire tout d’abord le lambeau postérieur en introduisant l’instrument de ce côté , en l’y faisant glisser et en prenant en outre la précaution de laisser derrière le péroné beaucoup plus de chairs que ne le faisait Ledran.

d. Proce'de' de M. Roux. M. Roux , convaincu qu’on ne saurait conserver autant de tissus en avant qu’en arrière, commence par pratiquer d'abord sur la face interne du tibia une incision d’une étendue de cinq centimètres environ , incision qui commence au bord interne pour finir au bord antérieur, et qu’on rend oblique d’avant en arrière ; une fois le lambeau postérieur formé, rien n’est plus aisé alors que de ramener le bord de la plaie jusqu’au niveau de la créle du tibia , et de tailler en avant un lambeau plus régulier et plus épais.

e. Appréciation. Ce n’est pas , il faut le dire, chose facile que de se prononcer entre les prétentions soulevées par les partisans ou les auteurs des nombreux procédés dont nous venons de parler ; car les faits propres à justifier la préférence accordée à l'un ou l’aulre de ces procédés manquent. Il ne suffit pas, en effet, pour résoudre un pareil problème, de déclarer que sur tant de sujets ampulés par telle ou telle méthode , tel ou tel procédé , tant de guérisons ont eu /ceu , car le succès est presque toujours, en pareil cas, indépendant de la méthode ou du procédé. Présentée de cette façon, la question ne saurait être résolue ; car, pour arriver à une conséquence rigoureuse , il faudrait que les sujets opérés eussent été dans des conditions parfaitemenL identiques, et cela n’arrive que bien fart ment ; toulefois ,commc il faut dans un livre dogmatique autre chose

que du doute, essayons d'apprécier avec

les données que nous possédons , la valeur relative de chacune des méthodes employées pour l’amputation de la jambe et de chacun des procédés qui s’y ratta- En premier lieu se présente la méthode circulaire, contre laquelle on s>cst Çleve, bien à tort, selon nous; dans ces derniers temps : que ne lui a t-on pas reproche en effet! 1» d’exposer les té-

guments à être pressés conlre l’angle antérieur du tibia, et de les livrer ainsi aux dangers de l’ulcération , ou ce qui est pire encore, à ceux de la mortification ; 2° de favoriser le développement de l'inflammation des muscles du mollet, puis , à raison de i'endroit où s’opère leur section . de contribuer à tirailler les téguments en arrière et par conséquent d ajouter à 1 opération , rie nouvelles chances delavorables; 3° de s’opposer à la réunion immédiate; 4° de devenir une cause provocatrice de la saillie ou de la nécrose de l'os tibial. Hé bien nous en appelons ici à l’expérience des praticiens consciencieux , quels sont les sujets qui, amputés, dans de bonne, conditions , par la méthode circulaire, ont présenté des accidents analog’ues à ceux que nous venons de mentionner? qu’ils disent, ces praticiens, si toujours, dans les cas rares où ils ont été observés, il n’a pas été possible de les attribuer a une tout aulre cause , à un état morbide , par exemple, survenu depuis l'opération, ou existant déjà antérieurement et qui avait été méconnu d’abord? Pour notre part, nous déclarons avoir vu si souvent opérer par la méthode circulaire et la guérison suivre si promptement son emploi, que nous ne saurions admettre le discrédit dans lequel on voudrait 1 envelopper. A Dieu ne plaise pourtant que nous prétendions qu’il faille toujours y recourir! car il est certaines conditions morbides, certaines altérations de la peau ou des parties molles qui peuvent réclamer impérieusement 1 emploi de la méthode à lambeaux ; et alors, à quelle méthode, à quel procédé donner la préférence? Les procédés de Loxvd bam , \erduin, Sabourin , sont générait ment et à bon droit abandonnés : ne former en effet qu'un seul lambeau dans le sens du grand diamètre du membre, c’était s’exposer à des inconvénients extrêmes , eu égard à la longueur du lambeau et à l’impossibilité de le couder suffisamment sur lui-même, vu l’épaisseur des organes musculaires sous-jacents. Un pareil lambeau, d’ailleurs, doit toujours tendre à retomber en arrière et s’opposer à l’écoulement du pus sans pai ler de la difficulté de recouvrir 1 extrémité du tibia. Aussi, concevonsnous 1 1 abandon absolu dans lequel était tombée la méthode à un lambeau ; mais depuis que M. Sédillot a fait connailre son nouveau pi ooédé [Annales de chirurgie française cl étrangère) , celle

TRAITÉ

méthode nous semble avoir acquis quelque valeur. Il importe en effet de remarquer que ce procédé réunit les conditions les plus favorables pour le succès de l’opération : s’agit-il du diamètre de la plaie , on voit qu'elle est parallèle au grand diamètre du membre, sa direclion est antéro-poslérieure , favorable par conséquent à l’écoulement des liquides purulents et à la formation de la cicatrice. Le lambeau, moins large que la demi-circonférence du membre, s’applique aisément sur le reste du moignon, et offre l’avantage d’être doublé de muscles; enfin, grâce à l’incision circulaire des téguments pratiquée à la partie interne à (quinze lignes) trois centimètres au-dessous du point où la scie attaque les os, la peau et les muscles se trouvent de celte façon partout en contact avec eux-mêmes, et aucun vide n’existe dans le moignon ; aussi , la plaie ne présente-t elle aucuns plis, aucuns froncements : beaucoup moins étendue que dans les procédés généralement suivis, elle est en outre parfaitement disposée pour la réunion, et n’expose ni à la saillie du tibia, ni à la mortification de la peau. Aucun des procédés appartenant à la méthode à deux lambeaux ne nous paraît présenter des conditions aussi avantageuses. S’agil-il des lambeaux antéro-postérieurs ou légèrement obliques dans le même sens, on sait la difficulté qu’il y a dans ces procédés à glisser le couteau autour du tibia et à en suivre régulièrement la partie antérieure dont la saillie triangulaire est si prononcée; sans compter que le lambeau, antérieur alors, ne se trouve formé que par la peau, tandis que le postérieur au contraire est abondamment garni départies musculaires, et que la plaie, d’une étendue extrême, s’oppose à l’écoulement du pus et favorise le développement de l’inflammation , de la dénudation des os et de lu phlébite, par suite de l’accumulatiou du sang et des liquides séro-purulenls dans le vide qui correspond à la surface divisée du tibia.

Quoique préférables aux précédents , les lambeaux latéraux sont loin pourtant d’être sans inconvénients, eu égard surtout à l’impossibilité où l’on se trouve de recouvrir immédiatement l’extrémité du tibia, et au vide qui en résulte. Notez en outre, qu’ils sont d’une épaisseur inégale et ont une tendance à se diriger en arrière et à laisser ainsi faire saillie

à I angle pretibia.1. — En résumé , notre avis est que : 1° la méthode circulaire ne mérite pas les reproches qui lui ont été adressés, et que, quand il n’y a pas de contre-indications naissant de l’altération des parties molles, elle peut être généralement adoptée, à raison même de la plus grande facilité de son exécution ; 2° que, lorsqu’il y a lieu d’employer la méthode à lambeaux, il convient d’avoir recours au procédé de M. Sédillot, procédé qu’il a déjà employé avec succès à l’hospice civil de Strasbourg ( Gazette medicale de Strasbourg , deuxième année , n° 4 , 20 février) chez un sujet dont la plaie était cicatrisée avant le vingtième jour ; 3° et que ce n’est qu’exceptionnellement qu’il convient de faire usage de la méthode à lambeaux latéraux.

§ IV. Amputation de la jambe près de l'articulation.

a. Procédé de M. Larrey. Nous avons déjà dit que M. Larrey préférait amputer plus haut que le lieu dit d’élection. En tout cas convient-il cependant de ne pas dépasser les tubérosités, afin de ne pas priver le ligament rotulien de ses attaches, et surtout de ne pas entamer la bourse synoviale, et, à plus forte raison,- l’articulation elle-même. A cet effet il importe extrêmement de s’assurer du siège précis de cette tubérosité dont le sommet inférieur est confondu avec la crête tibiale, et à la surface triangulaire de laquelle s’insère tout le ligament rotulien.— La peau doit être divisée comme d’habitude, puis, une fois relevée, on fait aussitôt une incision longitudinale sur le péroné, et on dissèque de côté et d’autre les muscles qui s’y attachent : on cherche ensuite son articulation, pour diviser les ligaments qui la maintiennent unie au tibia. La séparation une fois faite et le tibia resté seul, les chairs sont incisées et l’or scié ; et comme à cet endroit il n’existe plus d’angle osseux, la scie attaque les os perpendiculairement à l’axe du membre. — Dans le casoù l’articulation péronéo-tibiale n’aurait: pas été mise à découvert, on pourrait!

se borner à scier le péroné : opération: dans tous les cas rendue plus facile, à cause de l’effacement presque complet de l’espace interosseux : sur ce point aussi on n’a qu’à lier l’artère poplitée, i Bien entendu que , dans le cas où les os se trouveraient affectés plus haut en-

DE MÉDECINE

core , il conviendrait de les scier obliquement en haut et en arrière, en ayant soin de conserver en avant l’attache du ligament rolulien.