EMPHYSÈME

L’emphysème ou dilatation de tout le tissu cellulaire par des gaz, se rencontre fréquemment dans les cas où il y a fracture des côtes ou blessure des poumons; parce que l’air n’a pas d’issue, la peau étant intacte. Cette affection se présente rarement comme complication d’une blessure large et directe; elle se développe surtout dans les cas où il existe des plaies dont l’orifice est étroit et dont la direction est oblique, ainsi que cela a lieu généralement pour les blessures par instrument piquant. II n’est pas rare que les orifices des plaies d’armes à feu dans la poitrine se trouvent obstrués par suite du gonflement qui entoure la blessure cl des eschares formées à son intérieur. L’emphysème ne se manifeste pas seulement dans les cas de blessures pénétrantes de la poitrine ou de fractures des côtes, il peut aussi sc développer dans tous les points qui avoisinent les ; j organes et l’appareil respiratoires. Ainsi l’emphysème des paupières provient de

DE PATHOLOGIE CHIItURGICALE.

fractures de l’os ethmoïde, de l’os unguis ou du sinus frontal, ou d'un déchirement de la membrane muqueuse du nez (t).

Les symptômes de l’emphysème sont :

line grande oppression, l’impossibilité de rester dans le décubitus, le malade ne pouvant se tenir que levé ou assis; et le développement d’une tumeur incolore, élastique, crépitante, commençant près de la plaie ou près de la côte fracturée et s’étendant souvent avec une grande rapidité, de manière à causer parfois une distension extraordinaire du tissu cellulaire dans toutes les parties et toutes les régions.

Cependant la principale cause de danger n’est pas la diffusion de l’air dansle tissu cellulaire sous-cutané, mais vient de ce qu’il s'insinue dans le tissu cellulaire interlobulaire des poumons et de ce qu’il s’accumule dans la cavité de la plèvre : deux circonstances qui causent un obstacle dangereux à la fonction de la respiration. Au danger que présente l’emphysème vient souvent se joindre celui qui dépend de l’inflammation, de l’épanchement du sang, ou de la présence de corps étrangers dans la poitrine.

L’expérience prouve que quand l’emphysème est borné à un espace limité, et que seulement un petit nombre de pouces cubes d’air occupe cet espace, il se résorbe facilement. Il en est bien différemment quand il passe non -seulement dans tout le tissu cellulaire qui se trouve sous la peau et entre les muscles, mais encore dans celui des viscères du thorax et même de l’abdomen, et qu’il va encore s’introduire dans les grandes cavités tapissées par des membranes séreuses. 11 est intéressant de connaître le mécanisme par lequel l’air est poussé dans le tissu cellulaire. Lorsque par suite d’une inflammation antécédente de la poitrine des adhérences se sont orgai nisées entre les deux plèvres et qu’une ! continuité de tissu se trouve ainsi formée entre la surface du poumon et les parois de la poitrine, l’emphysème se comprend aisément. L’air passe alors de

(1) Yoy. Dupuytren, Leçons orales, t. r, p. 123. — J’ai soigné dernièrement à l’hôpilal du Collège de l’Université un homme qui avait une fracture près du côté interne de l’orbite droit, accompagné d’un emphysème.

l’intérieur des poumons dans les interstices de la substance nouvellement organisée, et, se frayant graduellement un chemin à travers les parois de la poitrine, pénètre dans le tissu cellulaire sous-musculaire et sous-cutané. Ici nous supposons que l’arme ou la pointe d’une côte fracturée a percé le poumon précisément au point où existent ces adhérences. Mais quand il n’y a pas d’adhérences, l’air qui est inspiré s’échappe ert parlie par la solution de continuité existant à la surface du poumon et passe d’abord dans les tissus environnants et la cavité de la plèvre. Il en est ensuite expulsé par suite de la contraction que fait subir à la poitrine l’acte de la respiration. L’expansion de la poitrine qui résulte de l’inspiration attire d’abord l’air de la blessure du poumon dans la cavité de la plèvre ; et de là il est poussé dans le tissu cellulaire environnant la plaie des parois thoraciques, par suite de la diminution qui a lieu dans la capacité de la poitrine à chaque expiration. En d’autres termes, chaque inspiration fait passer l’air par la déchirure du poumon dans la cavité de la plèvre, et chaque expiration le pompe ou le comprime de manière à l'expulser de cette cavité pour le faire passer dans le tissu cellulaire, car il ne peut retourner dans les cellules aériennes puisque elles-mêmes sont déjà pleines d’air. Son envahissement progressif des tissus est aussi, sans aucun doute, facilité par sa propre élasticité. La quanlité d’air qui se trouve ainsi répandue est quelquefois énorme, et remplit non-seulement les parois du thorax et de l’abdomen, les extrémités supérieures et inférieures, le tissu cellulaire lâche du scrotum, le cou et la tête, mais encore les plèvres, le médiastin, le péricarde et même le tissu cellulaire interlobulaire des poumons.

Le traitement varie suivant le degré de l’emphysème et la gravité des symptômes auxquels il donne naissance. Dans les cas où la dilatation du tissu cellulaire par les gaz ne s’étend pas beaucoup et estaccompagnée de fracture des côtes, on peut appliquer une compresse sur la blessure et ensuite poser un bandage autour de la poitrine ; on fera suivre ces moyens de l’emploi de la saignée par la lancette et de l'administration de purgatifs. Le but du bandage est de suspendre l’action des muscles intercostaux et de faire respirer entièrement le malade par l’action du diaphragme, de manière à favoriser

d'une part la réunion de la côte fracturée, et de l’autre à lutter autant que possible contre les causes de l’emphysème. Lorsque l’emphysème acquiert une grande étendue, ainsi que je l’ai expliqué, le danger dépend en grande partie de l’accumulation de l’air dans la cavité de la plèvre, état caractérisé par un tintement métallique comparé au bruit que fait entendre un vase de porcelaine que l’on frappe. Conséquemment, lorsque les scarifications ne procurent point de soulagement et qu’il y a des raisons de penser que de l’air est renfermé dans la plèvre, nous devons faire une incision plus large et plus profonde sur la portion de côte fracturée, ou élargir la blessure primitive et ponctionner la plèvre costale (l).

De légères scarifications et un bandage mis autour de la poitrine tendent à prévenir l’accroissement de l’emphysème dans le tissu cellulaire; et ces moyens peuvent être d’une grande utilité pour empêcher qu’il ne s’étende dans ce tissu assez loin pour atteindre le tissu cellu-

(1) Dans le cas qui nous occupe: indépendamment de l’infiltration du tissu cellulaire par de l’air, il y a un véritable pneumo-thorax. Or je ne sais si l’auscultation ferait toujours entendre alors le tintement métallique; car ce phénomène se produit dans deux circonstances, savoir:

lorsqu'il y a coexistence d’un épanchement liquide et d’une accumulation de gaz dans la plèvre , ou lorsqu’il y a une vaste excavation tuberculeuse dans le poumon remplie en partie d’air et en partie d'un pus très-fluide; l’air extérieur communiquant, dans l’un et l’autre cas, avec l’air qui constitue la collection gazeuse anormale. C’est donc au mouvement du gaz à la surface du liquide qu’est dû le phénomène lorsque le malade respire, parle, tousse. Comment donc s’expliquer la production du tintement métallique en cas d’emphysème simple?

Admettrait-on qu’en même temps, par suite de la blessure du poumon, il s’est épanché une quantité quelconque de sang dans la cavité de la plèvre, ou qu’une inflammation déjà survenue dans cette membrane peut, à l’époque où on observe le malade, y avoir déjà déterminé l’épanchement d’une certaine quantité de sérosité ? Mais nous lisons dans les auteurs le détail de quelques autopsies d’individus qui ont succombé à un emphysème très-étendu après des fractures de côtes, et chez lesquels on ne trouva que des gaz

laire interlobulaire des poumons. Cependant je crois avec Dupuytren que ces remèdes sont insuffisants dans des cas plus graves, et je pense aussi que la pression exercée par le bandage aggraverait réellemfcntl état de la respiration. Dans des cas pressants ou dans ceux qui empirent avec rapidité, il est donc plus prudent, peut-êlre, de faire une incision et de ponctionner avec soin la plèvre costale. Cependant rien ne réussira si le tissu cellulaire des organes intérieurs est déjà fortement dilaté par des gaz.

Le point où doivent être pratiquées l’incision et la ponction est déterminé par la fracture ou blessure primitive par laquelle l’air s’échappe d’abord de la poitrine; mais quand on veut faire écouler au dehors du saug, de l’eau ou de la matière purulente, il faut diviser les téguments sur l’espace compris entre la sixième et la septième côte, où les digitations du grand dentelé s’entre croisent avec celles de l’oblique externe, et après avoir divisé les muscles intercostaux on doit pratiquer avec soin la ponction de la plèvre.

dans la cavité delà plèvre. Malheureusement ils ne disent pas si l’auscultation de la poitrine faisait entendre le tintement métallique. Celle observation reste encore à faire. Si donc on rencontrait un cas d’emphysème avec tintement métallique, et si, le malade venant à succomber, on ne trouvait à l’autopsie que des gaz et point de liquide dans la cavilé de la plèvre, on seraiten droit d’en conclute, contrairement aux idées reçues jusqu’à ce jour, que la présence simultanée de gaz et de liquide dans la plèvre n’est pas absolument nécessaire pour la production du tintement métallique; mais que le simple pneumo-thorax suffit pour y donner lieu. Depuis que je me suis livré à des recherches particulières sur l’auscultation, à propos d’un travail sur l’emphysème vésiculaire qui m’a servi de thèse inaugurale, je n’ai jamais assisté à l’autopsie d’individus morts d'emphysème traumatique que j'eusse auscultés antérieurement , et n’ai conséquemment pu m’éclairer sur la question qui nous occupe. Mettant donc de côté cc qui regardé la production du tintement métallique en pareil cas , j’ajouterai seulement que le côté emphysémateux de la poitrine donne un son plus clair à la percussion , et à l’auscultation un bruit respiratoire d’abord très-faible, et bieutôt nul dès que la maladie a acquis un certain degré.

(Note du trad.)

BE PATHOLOGIE

L’incision des muscles intercostaux doit être faite loin du bord inférieur de la côte qui est au-dessus, endroit où passe la branche principale de l’artère intercostale.