GROS NERFS

Dans la disposition du système artériel , la nature semble avoir prévu le danger qui résulterait d’une interruption dans la distribution du sang, et elle a multiplié les communications réciproques ou anastomoses, dans tous les différents ordres ou les différentes branches de ce système de vaisseaux, de telle sorte que les troncs les plus importants sont presque tous les jours liés par la main hardie des chirurgiens modernes, et que, si d'autres causes n'étaient mises en jeu, celle-ci seule serait rarement suivie de gangrène. Cependant elle ne paraît pas avoir étendu à un égal degré cet arrangement sage et prévoyant à la distribution des nerfs. La destruction d’un tronc priucipal dans ce dernier système est invariablement suivie de paralysie; et, quand cette circonstance se joint à la division ou à la ligature de la principale artère du membre ou de la partie auxquels les branches de ce nerf se distribuent, les chances de gangrène sont île beaucoup augmentées. Il y a pourtant des faits qui prouvent que les communications de quelques-unes des petites ramifications nerveuses sont suffisamment directes, pour qu’on puisse les considérer sous le point de vue de la fonction comme suppléantes les unes des autres.

J’ai dit que la division ou la ligature simultanée de la principale artère d'un membre et de son principal nerf peut occasionner la gangrène. On rapporte

DE PATHOLOGIE CHIÜPltàtCALE.

des cas dans lesquels ces circonstances réunies eurent seulement pour conséquence la paralysie et le dépérissement du membre; mais Delpech n’avait jamais vu de cas de cette nature , lorsque c’était une extrémité inférieure qui souffrait cet accident ; à l’égard du bras qui n’est pas animé par un nerf unique il n’est guère d’accident qui puisse frapper tout le plexus brachial ; le nerf médian élant celui qui se trouve ordinairement blessé ou lié en même temps que l’artère. Il observe que , malgré l’avantage qui résulte de la présence de plusieurs nerfs, il est arrivé presque toujours que, si le nerf qui accompagne l’artère axillaire a été compris avec elle dans la ligature, le membre s’est gangrené (1).

Il est vrai que, dans un grand nombre de ces cas, nous devons tenir compte de la part qu’une blessure profonde et étendue des parties molles , ou la contusion , le déchirement, etc., de ces mêmes parties, peuvent avoir dans la production de la gangrène. Nous voyons rarement, ou meme jamais, la lésion consister dans la division ou la ligature de l’artère principale et de l’un des nerfs importants, sans elre accompagnée d’un grand désordre des parties , d’une extrême débilité résultant de l’hémorrhagie soudaine et abondante, ou bien sans être liée à l’irritation déterminée par une opération antécédente, ou à l'injection du tissu cellulaire par du sang, ou à un état pathologique du membre, conditions qui toutes peuvent avoir une influence considérable sur la survenance de la gangrène. En un mot, peut-être ne sommes-nous pas autorises à conclure que la simple interruption de la circulation dans l’artère principale

d un membre, etl’arrêtdel’influence nerveuse qm provient de l’un des principaux nerfs de ce membre amèneraient ordinairement la mortification , si d’autres desordres ou d’autres lésions n’existaient dans la partie ou dans la constitution generale (2). Quel que puisse être

(1) Précis des maladies réputées chi rurgicalcs, t. i, p. 98.

ave? M r V'UeIqU.eS ann6es’ j’assistai u ii », y°unS a une opération dan laquelle M. Lawrence divisa, par une in cision circulaire , non-seulement les ar '.reset nerfs principaux du doigt, mai; aussi toutes les libres qui composen celte partie, a 1 exception des tendons c «c i os. Contrairement à toute attente, 1<

le résultat des expériences futures sur ce sujet, on ne peut selon moi douter que l’arrêt de la circulation dans la principale artère d’un membre, joint à la perle de l’influx nerveux dans ce même membre, n’offre plus de chance à la gangrène que le cas de simple interruption du cours du sang dans le vaisseau. Les succès remarquables que nous obtenons maintenant dans l'opération de l’anévrisme me portent à dire avec confiance que la gangrène n’a peut-être jamais lieu par la ligature seule d’un tronc artériel, à moins que le malade ne soit avancé en âge , la circulation languissante par une débilité antérieure , qu’un grand nombre de branches collatérales soient détruites ou lésées, ou à moins enfin qu’une autre cause importante ne coopère à la production du désordre-

Lorsque la gangrène suit la ligature ou la division de l’artère ou des nerfs principaux, la partie est, dès le début, froide, insensible, pesante, engourdie et sans mouvement ; sa chaleur naturelle se perd d’une manière permanente ; on n’y peut sentir la pulsation des artères, l’épiderme s’en sépare ; la peau devient brune et ridée , et des exhalaisons fétides ne laissent bientôt plus de doute sur la nature du mal. Celte espèce de grangrène est en général très-étendue puisqu’elle consiste dans un sphacèle de tout le membre. Elle est un peu moins dangereuse lorsqu’elle survient plus tard et qu’elle commence à l’extrémité du membre ; en pareil cas, ses progrès sont ordinairement plus lents et ses effets quelquefois bornés à une destruction partielle de ce membre.

Quand une fois cette espèce de gangrène s est développée, tous les moyens

sang s écoula avec abondance des vais* seaux qui ne pouvaient recevoir ce sang que par 1 intermédiaire de ramifications passant par les tendons ou l’os. Il est encore curieux de noter que , malgré la section complète des artères et nerfs puncipaux, malgré la section circulaire et totale des parties molles , la gangrène ne survint pas. L’opération réussit en airèiant les progrès d’un anévrisme par anastomose qui s’était accru et était accompagné de symptômes fâcheux, malgré la ligature des artères radiales et cubitales pratiquée antérieurement par M. llodgson. On peut voir les détails do ce cas remarquable dans Medico-Cbir

trans., vol. jX, part, r, p. 210.

dont peut disposer le chirurgien seront insuffisants pour l’arrêter. On ne saurait donc mettre trop de soin à exclure de la ligature , placée sur les artères, le nerf qui les accompagne. On doit aussi éviter tout ce qui peut s’opposer à la circulation dans les brandies collatérales et les capillaires. Après l’opération de l’anévrisme , on ne doit point employer la compression et le membre doit être entretenu dans une chaleur modérée.

Si c’est à un sphacèle étendu qu’on a affaire , la seule chance de salut consiste dans l’amputation pratiquée en un point élevé , et s’il se peut au-dessus de l'endroit où l’artère a été liée ou divisée. Cependant , si la première apparition de la gangrène ne se manifeste que quelques jours après la lésion , on rencontre des cas dans lesquels l'eschare se formant à l’extrémité du membre et étant plus lente dans ses progrès, la maladie se termine par une destruction partielle des téguments de la main ou du pied et la conservation du membre. Mais ici le chirurgien doit redoubler de vigilance , car , si, dans son extrême désir d'éviter l’opération, il donne à la maladie le temps de s’étendre trop vers la partie supérieure du membre , le malade perdra certainement la vie.