DE LA GANGRENE PAR COMPRESSION
Il existe un rapport de similitude entre l’espèce de gangrène que je viens de décrire et celle qui provient de compression; car cette dernière produit une interruption dans la circulation des petits vaisseaux et dans l'influx nerveux au sein des parties. Cependant l’étendue considérable du système capillaire , et le nombre prodigieux de ses anastomoses., y facilitent tellement la circulation, qu'il faut une compression puissante et longtemps continuée pour arrêter celte fonction importante. La cause peut s exercer sur un point limité de la surface du corps, ou sur toute la circonférence d’un membre; dans l’un et l’autre c>s son effet peut s’étendre à une plus ou moins grande profondeur. Quand la constitution est affaiblie, la compression produit bien plus promptement la gangrène. Les chirurgiens expérimentes en ont tous vu des preuves dans la gangrène qui attaque les téguments dont sont recouverts le sacrum , les os iliaques , le grand trochanter, le scapulum, les talons et les coudes des malades qui oui été long-
temps retenus au lit par des fièvres graves, des maladies de l'épine, des fractures compliquées , etc. La pression constante de ces portions de la peau entre les matelas et les proéminences osseuses , s’oppose à la circulation dans ces points du système cutané à une époque à laquelle le cours du sang est déjà languissant par suite de la débilité générale. Eh effet , ces points deviennent d’une consistance molle , d’une couleur brune-foncée ou violette, rouges à la circonférence, œdémateux, et enfin noirs et privés de sentiment. L’eschare commence au point où la pression est la plus grande ; de là elle s’étend plus ou moins, et se termine par la formation d’un ulcère sordide , de mauvais caractère et gangréneux. On rencontre des cas où la peau est détruite dans une étendue si considérable, que lors de la séparation de l’eschare , le sacrum et les os voisins sont dénudés, et visibles au fond de l’ulcération , dont la suppuration et l’irritation deviennent promptement fatales.
Quelquefois les malades voient se guérir leur lièvre grave ou leur fracture compliquée, etc., et succombent enfin victimes de celle maladie secondaire.
Je n’ai pas besoin de rappeler au praticien que, dans le traitement de ces cas particuliers, il doit toujours craindre la formation de ces sortes d'eschares chez des malades qui sont affaiblis par la maladie , et obligés d’être étendus sur le dos pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Celte espèce de mortification, est disposée à se montrer dans les cas de blessures ou de maladies de l’épine, des fractures, compliquées aux extrémités inférieures, oudu col du fémur, cl dans les fièvres typhoïdes. 11 doit donc, pour empêcher cet accident , changer de temps en temps le malade de position , et surtout ne pas oublier d'examiner assez souvent les parties les plus sujettes à se gangrener. A la première apparition d’uue rougeur ou d’une décoloration sur elles, on doit les bassiner avec la solution d’acétate de plomb (eau blanche) et les couvrir d’un emplâtre de diachyjqn, ou, ce qui vaut mieux, d’un emplâtre savonneux. La position du malade sera changée, de telle sorte qu’il ne repose point sur les parties affectées. l)e petits oreillers ou coussins disposés avec inleliipcnee sous certains points, aideront puissamment le chirurgien à remplir c» Ile importante indication. Depuis peu on emploie avec un avantage marqué le lit
DE PATHOKOCIE
liydroslnlique (l). l orsque la formation de l'eschare et de l’ulcération a déjà lieu, on fait ordinairement usage des topiques suivants : la charpie trempée dans l’eau de-vie camphrée, ou la térébenthine, les carottes pilées, ou les cataplasmes émollients, la charpie arrosée d’une solution d’opium ou de celle de chlorure de soude dans une mixture camphrée ou l’eau distillée , et enfin le pansement avec la charpie simple. Le peu de choix à faire entre tous, ces pansements prouve assez qu’il „n’y a pas beaucoup à attendre de ces applications locales. Fortifier la constitution , améliorer son état, changer la posture du malade, faire usage du lit hydrostatique, et par dessus toute chose apporter le plus grand soin à maintenir les parties affectées dans la plus grande propreté, et éviter tout ce qui peut les irriter, sont les grands principes qui doivent toujours guider le chirurgien.
La compression circulaire des membres par des tourniquets et des bandages serrés trop long-temps continués occasionnera la gangrène. Plus l’étendue sur laquelle s’exerce la compression est restreinte, plus le danger est grand ; les bandages qui portent également sur toutes les parties d’un membre peuvent être plus serrés, et cependant supportés avec un moindre risque qu’une bande ou ligature étroite dont l’action se l’ait seulement sentir sur un espace très-étroit.
Cependant que l’on n’aille pas s’imaginer qu’on peut remédier complètement au danger d’une compression immodérée et prolongée en rendant égale cette pression dans tous les points, et en augmentant l’étendue de la surface sur laquelle elle s’exerce. Il est peu de chirurgiens qui n’aient eu de tristes exemples des accidents produits par les bandages trop serrés. Maintenant on met plus de soin et d’habileté à égaliser la pression sur tout le
(t) J’ai vu, à l’hôpital Barlholomew, à Londres, des lits hydrostatiques; la seule différence qu’ils présentent avec les liis ordinaires, est qu’au lieu d’être rempli de laine, le matelas est rempli d’eau. La quantité d’eau voulue pour faire un matelas se trouve emprisonnée dans un tissu parfaitement imperméable; ce matelas est d’une élasticité égale dans tousses points, et joint àcetavantage inappréciable celui de ne jamais échauffer les reins du malade. ( Note du (rad.)
S, Conpor.
membre 1)110 l’on panse, ce qui a diminué le nombre de ccs cas malheureux ; mais ils se présentent encore quelquefois. Lorsqu’un chirurgien pose une bande roulée, il ne doit jamais oublier que souvent la nature du mal ou de la blessure entraînera nécessairement un gonflement considérable ; on doit donc dans le premier pansement laisser aux parties la liberté convenable. Pour le même motif, on doit les examiner avec soin de temps en temps , et si on les trouve trop serrées on les desserrera immédiatement (l). La compression n’est convenable que lorsqu’elle 11c produit aucune sensation de gêne ; et , dès qu’elle amène de la douleur, l’attention du praticien doit aussitôt être éveillée sur le danger. Il est quelquefois convenable d’humecler les bandes avec de l’eau froide ou des liquides particuliers ; mais aussitôt que cela est fait, le liquide opère sur le linge un reirait considérable ; on doit surveiller cette action , car la constrietion produite par elle pourrait amener la gangrène du membre et la mort du malade. Que les chirurgiens soient aussi bien convaincus que le tourniquet convient seulement temporairement pour arrêter l’hémorrhagie, et que son application long-temps continuée amènera les plus désastreuses conséquences. Les dangers d’une compression circulaire immodérée des membres proviennent non-seulement de l'obstacle à la circulation qui en résulte dans les artères et les veines, et particulièrement dans celles-ci , mais aussi de l’interruption tant de l’influence nerveuse que de l’action des absorbants. Le professeur Csrswell a remarqué que, malgré la grande variété des caractères physiques de la mortification produite par un obstacle mécanique à la circulation veineuse , suivant les différents organes où on la rencontre, elle présente chez
(1) On peut juger, d’après ces sages conseils, si l’on doit trouver souvenl l’occasion de se servir des appareils inamovibles à la dextrine, au blanc d’œuf, ou en plâtre, sans compromettre gravement la sûreté des malades. J’ai rencontré bien des cas dans lesquels cette pratique a été suivie des accidents les plus fâcheux, et je préfère de beaucoup l’ancien pansement, qui permet de serrer et desserrer les parties, d’examiner leur état d’y appliquer les divers topiques, etc.
(JY ote du irad.)
GG
Traité élémentaire
loas pour caractère commun une accumulation de sang- dans le système veineux , trônes , branches et capillaires de la partie all'ectée. Il y a une grande accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire qui, par la compression qu’elle exerce, s’oppose au retour du sang et a une part considérable à la production de la gangrène. Celte accumulation de sérosité sous la peau masque d’abord la congestion du système veineux. La stagnation du sang veineux peut dépendre de l’oblitération des veines par la pression, par des produits accidentels formés dans leur gaîne celluleuse , par la présence de fibrine ou d’autre corps solide dans les veines mêmes, et enfin par des maladies du cœur qui offrent des obstacles considérables au retour du sang veineux (1).
Le traitement est fort simple au début des accidents; on enlèvera le bandage on tourniquet et recourra aux fomentations. Quand le désordre est plus avancé et constitue déjà une gangrène actuelle, la conduite du chirurgien doit se régler sur l’étendue du mal. Si ce mal est partiel, il éloignera la cause de compression, fomentera les parties, et observera avec une extrême vigilance les changements qui arriveront; car celle espèce de mortification s’étend souvent avec une incroyable rapidité jusqu’au tronc , et enlève ainsi en peu d’heures tonte possibilité de sauver, soit le membre , soit la vie du malade. Lorsqu'on aura quelque raison de croire que le cas est de celte espèce, si l'on balançait à faire l’amputation , qu’on la pratique immédiatement; c’est la seule chance de salut pour le malade.
DK LA CANGRUNE RESULTANT DE L’iNFLUENCE DÉLÉTÈRE DK CERTAINS POISONS.
Je puis donner pour exemples de celte sorte de gangrène, la mortification du tissu cellulaire à la suite de morsures par les reptiles venimeux , de la pourriture d’hôpital , de la pustule maligne et de l’usage du seigle ergoté dans les substances alimentaires. La gangrène souscuianée résultant de la morsure des serpents sera décrite au chapitre des blessures empoisonnées.
(1) Voyez le docteur Carswell’s Illustrations of ihe eiemcntnry forms of diseuse, fnscie. 7.
La pourriture d’hôpital est très-différente de toute autre forme de gangrène, non-seulement à l'égard de ses apparences, de son mode de production, des particularités de ses causes, mais aussi à 1 égard de son traitement. Elle est caractérisée par sa nature contagieuse , sa disposition à attaquer les plaies, et les ulcères dans les hôpitaux encombrés de cas de ce genre, et par la conversion des parties molles en une substance putride, glutineuse ou pulpeuse, et non en une eschare consistante et ferme comme celle qui se forme dans les autres espèces de gangrène. Pour cette raison on la range quelquefois dans la classe des ulcères, et on lui donne le nom de 'pourriture d' hôpital. Il est réellement difficile de décider si on doit la classer parmi les gangrènes ou les ulcères. On ne peut disconvenir qu’elle ait une grande ressemblance avec les formes les plus fâcheuses de l'ulcération phagédénique.
La- pourriture d’hôpital peut, à n’en pas douter, se communiquer par l’application de la sanie qui en découle, sur une surface dénudée de son épiderme ou ulcérée chez un autre individu. Son origine première doit pourtant se trouver dans une autre cause , et le docteur Garsxvell la considère comme un exemple d’agent septique, se produisant lors d’une condition morbide des solides, et donnant lieu à une maladie semblable quand elle est transmise d'un individu à un autre, par le moyen des pansements ou par tout autre mode de transmission. Sur une surface dénudée, elle commence par la formation d’une ou de plusieurs petites vésicules au bord de la dénudation. Ces vésicules sont bientôt converties en eschares grisâtres ou couleur de cendres; s’il arrive qu’elles contiennent Ain fluide brunâtre, et qu’elles viennent à crever, elles prennent l’aspect d’uu côagulum peu épais, d’une couleur brune sale. En même temps , la partie devient excessivement douloureuse , et une eschare pulpeuse se forme rapidement sur toute la surface malade. C’est là ce qui. a fait nommer celte maladie par Gerson gangrène pulpeuse.
Quand cette substance pulpeuse vient à tomber, la surface sous-jacente présente un aspect granuleux de bon caractère, mais cet état en apparence favorable n’est que momentané, car le travail de destruction recommence bientôt.
Lorsque la pourriture d’hôpital attaque
DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE
une blessure ou un ulcère, la partie devient douloureuse , et une matière visqueuse légèrement colorée exsude des granulations qui perdent leur couleur rouge, et représentent des taches d’une teinte grise, blanc sale, ressemblant à des aphthes. Ces taches s'unissant toutes entre elles changent complètement l’apparence de toute la plaie. Les parties ont aussi une plus grande disposition à saigner, que dans aucune autre variété de gangrène.
Un cercle violet œdémateux se forme bientôt dans la peau environnante. Les bords de l’ulcère deviennent durs et renversés, et les eschares prennent l’aspect de la substance cérébrale du fœtus putréfiée.
Il n’est guère de tissu à l’abri des atteintes de la gangrène d’hôpital. Parmi les cas graves observés par M. Blackadder dans les hôpitaux militaires en Espagne, il y en avait un dans lequel une moitié du crâne était dénudée et noire comme du charbon. Dans un autre, les artères et nerfs principaux des deux cuisses furent découverts et comme disséqués; les téguments et le tissu cellulaire ayant entièrement disparu, à 1 exception d’un lambeau étroit de peau au côté externe de chaque membre. Dans un autre cas, les grandes articulations étaient largement ouvertes, et chez un individu toute la peau et le tissu cellulaire du cou complètement détruits.
Quand la maladie est avancée, l’hémorrhagie survient, on peut rarement arrêter l’écoulement du sang par des ligatures, il ne se produit point de caillot dans les vaisseaux, et nul travail de cicatrisation ne se fait dans leur intérieur. Le pouls est rapide et faible , la langue recouverte par un enduit brun ou noir. Dans une période plus voisine du début des accidents, le pouls est plus plein, moins rapide , et la langue généralement blanche. Dans beaucoup de cas , les glandes lymphatiques sont atteintes d’inflammation et de gonflement (1).
(t) Les symptômes généraux et les symptômes locaux sont loin d’être dans un rapport constant. On voit quelques malades atteints de pourriture d’hôpital 1 déclarer qu'ils souffrent fort peu malgré 1 étendue considérable des parties frappées ; d’autres ne présenter qu’une altération gangréneuse peu notable et être en proie à de vives douleurs , offrir tous les symptômes adynaraiques , et donner
Quant au pronostic, il est universellement reconnu que cette maladie est une des complications les plus dangereuses des blessures et des ulcères. Les cas légers peuvent se terminer par la guérison , mais les cas graves sont ordinairement suivis de la mort qui dans bien des cas n’arrive qu’après plusieurs attaques successives de gangrène.
On pense en général que la cause déterminante de la pourriture d’hôpital, réside dans une infection particulière qui se produit dans les hôpilaux, encombrés de malades et particulièrement de blessés. On regarde aussi la situation d’un hôpital sur un terrain bas et marécageux , une saison chaude , comme des conditions favorables à la production et à l’extension de celte maladie.
Malgré l’opinion émise par tous les chirurgiens militaires distingués qui attribuent à la contagion , l’extension de la gangrène d'hôpital , on ne peut guères douter que le nombre des cas que l’on remarque, ne soit encore augmenté par l’action des causes qui l’ont produite chez les premiers individus, frappés par elle dans chaque hôpital en particulier. A moins d’adopter celte manière de voir, on ne saurait expliquer le commencement de la maladie chez ceux qu’elle a atteints les premiers.
Au début, les évacuations sanguines sont recommandées par les uns et proscrites par les autres , qui leur reprochent d’exposer au développement de l’infection sur les piqûres (1). L’emploi du
déjà les signes d’une mort prochaine. Ce qui établit encore la différence la mieux tranchée entre la marche des symptômes locaux et celle des symptômes généraux , c’est que chez certains malades atteints de plusieurs blessures une seule quelquefois est frappée de pourriture d’hôpital, tandis que les autres sont épargnées et font des progrès vers la guérison. D'après les observations de Blackadder, rapportées ici par S. Cooper , nous voyons que tous les tissus peuvent être détruits par la pourriture d’hôpital, que les artères cl les nerfs résistent long-temps à son action destructrice, et que la peau lui oppose une résistance plus longue que le tissu cellulaire. (Noie du trad.)
(I) Dans ces derniers temps, un grand nombre de chirurgiens militaires ont eu recours avec succès aux applications de sangsues aux environs dos plaies frappées de pourriture d’hôpital. M. Bégin signale
quinquina est presque toujours infructueux. On a employé aussi les émétiques , mais , malgré les éloges qu’on leur a donnés quelquefois, on les représente ordinairement comme bien inférieurs aux purgatifs. A toutes les périodes du mal , lorsqu’il n’y a point de diarrhée, l’acide citrique et l’acide sulfurique étendu ont des effets avantageux; l’état d’anxiété dans lequel se trouvent les malades rend toujours indispensable l’emploi de l’opium , sous une forme ou sous une autre. Pour nous résumer en un inot , nous pouvons établir qu’il n’est point de remède interne capable d’arrêter la pourriture d’hôpital.
Le malade doit être enlevé de l’hôpital toutes les fois que cela est possible , et placé dans un autre bâtiment bien ventilé; son linge, son lit, le plancher, seront aspergés ou lavés avec la solution de chlorure de chaux ou de soude.
Pendant la dernière guerre, les Français eurent des cas nombreux de pourriture d’hôpital dans leurs établissements militaires, et dans ce temps-là, leur pratique consistait dans 1 application du cautère actuel sur les parties affectées. Cependant maintenant, ils paraissent avoir plus de confiance dans la solution de chlorure de chaux ou de soude , confiance telle que M. Lisfranc a exprimé sa pensée , en disant que par ce moyen on empêcherait à l’avenir celte affection de commettre les ravages observés autrefois. Les effets obtenus par ce médicament contre la gangrène observée sur les blessés de l’armée française au siège d'Anvers sont tout-à-fait en safaveur(l).
M. Blackadder recommande la liqueur arsenicale étendue d’une égale quantité d’eau comme un topique avantageux. 11 commence par laver les parties malades avec une solution de sous-carbonate de potasse, puis il trempe la charpie dans la lotion arsenicale, et l’applique sur l’endroit voulu ; la charpie doit être renouvelée tous les quarts d’heure ou ton-
ies résultats heureux qu’en ont obtenus MM- Guillaume, Alginé, Paradis, et autres chirurgiens dans la dernière gucue d’Espagne en Catalogne. H termine même en disant . qu'il serait presque impardonnable de n’y pas avoir recours, au moins au début et pendant la grande violence des accidents inflammatoires. • (Dict. en 15 vol.) (Note du trad.)
(1) Larrey fils, Ilist. chir. du siège de la citadelle d’Anvors , p. 55.
tes lesdemi heures. Lorsque l’eschare s’esl séparée , la surface est pansée avec des onguents légèrement stimulants. M. YVelbank regarde la gangrène phagédénique, et particulièrement cette forme de gangrène phagédénique que l’on rencontre dans les salles d’hôpitaux destinées aux vénériens, comme identique à la pourriture d’hôpital. Dans le traitement de celle-ci, il préfère appliquer sur les parties l’acidc nitrique concentré, procédé que nous détaillerons au chapitre des ulcères phagédéniques. Delpech parle très-favorablement des effets de l'acide hydrochlorique comme application locale (i).
(1) On n’a fait qu’indiquer ici l’emploi du cautère actuel ; je crois qu’il convient d’entrer dans quelques détails à cet égard. Après avoir inutilement employé un régime convenable et les topiques désinfectants, ou même les applications de sangsues, dont j’ai parlé dans ma note précédente, il faut sans irop tarder cautériser les parties gangrenées quand la pourriture continue à s’étendre. Celte cautérisation doit porter sur tous les points malades, et, si la plaie est couverte d’une sorte de pulpe ou couenne gangréneuse , la cautérisation doit être laite assez profondément pour comprendre toute l’épaisseur de celle-ci, et de plus les points non gangrenés qui lui sont immédiatement sous-jacents. S’il arrivait que quelques poinis eussent échappé à la cautérisation , ou que celle-ci eût été trop superficiellement pratiquée, il faudrait y revenir sans hésiter, sous peine de voir la maladie faire de nouveaux progrès. Relativement aux topiques habituellement appliqués en France sur les plaies frappées de pourriture d’hôpital, je citerai , indépendamment des chlorures, la poudre de charbon, la poudre de quinquina , ou ces deux substances réunies ; on leur associe aussi quelquefois le camphre. Après avoir pansé un malade atteint de pourriture d’hôpital , le chirurgien ou les élèves qui le remplacent ne doivent jamais oublier de laver soigneusement tous les instruments qui ont servi à ce pansement, et ils n’einploiront jamais les pièces d’appareil qui ne leur sembleraient point tachées, à panser un malade voisin , ainsi que cela peut arriver dans les salles encombrées et lorsqu’on est très-pressé parle nombre considérable des blessés que l’on doit panser. M. flégin recommande (ouv. cil.) de faire évacuer les hôpitaux qu’on ne peut assainir, do disperser les malades dans d’autres établissements, ou même
DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE
DE LA GANGRÈNE PRODUITE PAR l’uSAGE DE
