CAS DANS LESQUELS LES VISCERES SONT BLESSÉS ET SORTENT DU VENTRE

Les blessures pénétrantes accompagnées de hernie des intestins ou de I epiploon , doivent toujours être considérées comme graves ; mais le danger est

(1) Yoy. les Mém. de l’Acad. de chir.. t. m, in-4a. On peut voir la descriplion de cas suivis d’un succès semblable dans un grand nombre d’ouvrages; le .tournai de médecine, t. xxn; Duncau’s Medical commenlarics , t. x; Philosophical transactions, t. xvi, etc.

(2) Quand la plaie des parois abdominales est étendue , je crois qu’il est plus prudent de recourir à la suture empennée. Il faut l’employer aussi lorsque l’âge du malade fait supposer qu’il ne sera pas docile, lorsqu’il a des hoquets, des vomissements, ou qu’enfin des circonstances quelconques ne lui permettent pas de garder un repos complet dans une situation favorable. J’ajouterai encore que la plaie une fois cicatrisée il ne faut pas abandonner prématurément à lui-même ce point où les parois abdominales peuvent être plus faibles, et il conviendra de porter au moins pendant quelque temps un bandage contentif. (Note du trail.)

beaucoup plus sérieux quand une portion de l’intestin est non seulement herniée mais blessée. D.rns les cas de ce genre la suture des bords de la plaie intestinale est une pratique sanctionnée par l’autorité de nombreux auteurs qui ont écrit sur la chirurgie; et cependant on discute aujourd'hui relativement à son utilité réelle. Les partisans mêmes de la suture, different infiniment et sur l’objet précis que l'on se propose , et sur la manière de faire les points. Quelques-uns conseillent de ne faire qu’un point de suture (souvent en traversant le mésentère seulement); et ils emploient la ligature surtout dans le but de maintenir l’intestin blessé près de la plaie extérieure, afin que si quelque épanchement avait lieu le liquide pût immédiatement se frayer un chemin à l’extérieur. D’autres auteurs voudraient que l’on mît obs'acle à la possibilité de l’extravasation, ii l’aide de nombreux points de suture, et ils attachent peu d’importance à l’emploi de la ligature, lorsqu’on en fait usage principalement à l’effet de maintenir l’intestin près de la blessure extérieure.

Quand la plaie d’un intestin est tellement étroite , qu’elle se trouve fermée par la membrane muqueuse qui s'engage dans ce perluis, il est évidemment inutile d’employer la suture. En supposant, cependant, que la solution de continuité existant dans l’intestin fût un peu plus large et le fût assez pour que les fèr ces pussent s’en échapper, quelle méthode devrions nous suivre? Sir Aslley Cooper, pratiquant l’opération d’une hernie étranglée, découvrit une ouverture donnait issue aux matières contenues d ms les-intestins, laquelle ouverture était située dans une portion d’un intestin sain; il s'en aperçut au moment où il allait procéder à la réduction de cette partie. Saisissant alors le point perforé avec des pinces, de manière à comprendre l’ouverture entre leurs branches, l’opérateur fit placer une ligature de soie fine au-dessous de la pointe de i instrument, elle fut serrée assez fortement sur l’intestin , et les bouts de cette ligature furent coupés juste au niveau de celuici La partie fut alors remise et le malade se rétablit. M. Travers, qui rapporte: ce fait, approuve la méthode qui con-sisle à couper les extrémités de la ligature au lieu de les laisser pendre aui dehors de la plaie extérieure ; car ce qui en reste se fraie toujours un che-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

min dans l’intestin et est évacué par les selles sans qu’il en résulte le moindre inconvénient (t).

Nous allons maintenant considérer les cas dans lesquels , l’intestin hernié est divisé dans une plus grande étendue ou l'est même complètement. Ici les partisans de la suture ont donné libre carrière à leur génie inventif; et comme un trèspetit nombre d’entre eux ont pu rencontrer des cas de cette nature sur le corps humain , ils ont fait sur les animaux des expériences variées afin de déterminer le mode de traitement le plus rationnel. Quelques-uns des résultats obtenus par eux sont favorables à l’emploi de la suture dans les cas de blessure des intestins. On rapporte que Ramdhor retrancha chez l’homme une portion considérable d’intestin gangrené, et rejoignit ses deux extrémités saines en engageant le bout supérieur dans le bout inférieur et les fixant dans cette position par une suture ; il employa aussi la ligature pour les maintenir près de la plaie extérieure. Le malade se rétablit et les fèces passèrent en totalité par la voie ordinaire (2). Environ un an après l’opération , le malade mourut et l’on envoya à Ileisler la préparation anatomique des parties. Elles étaient conservées dans l’esprit-de-vin , et ce dernier auteur constata la réunion des deux bouts de l’intestin et leur consolidation avec une partie des parois abdominales ; cependant, on a doute avec raison que la réunion dont on parle ici ait jamais eu réellement lieu. Lorsque l’extrémité supérieure de (intestin est introduite dans l’extrémité inférieure, la surface extérieure du premier de ces deux bouts est mise en contact avec la surface intérieure du second, c’est-à-dire qu’une membrane séreuse se trouve en contact avec une membrane muqueuse. Ces tissus hétérogènes ne sont pas disposés à se réunir. La membrane muqueuse lorsqu’elle est enflammée est plus apte à sécréter une sorte de mucus qui doit être un obstacle invincible à la formation d’adhérences. Dans le cas rapporté par rleister , l’invagination était probablement maintenue par l’union de l’intes-

. Inquiry into the process of nature p mTr injuries of llie intestines, etc.,

(2) Haller , Disput.

Med. Miscell. 18.

anat., t. vi ; Obs.

tin avec la partie correspondante des parois abdominales. Plusieurs expériences faites sur des animaux vivants tendent à prouver que la membrane muqueuse ne se réunit pas avec la membrane externe ou péritonéale.

Si ce fait est exact, c’est, on le conçoit, un argument bien fort pour nous détourner de suivre le procédé employé par Ramdhor. Il y a encore une objection à faire , c’est que l’on ne peut engager le bout supérieur de l’intestin dans le bout inférieur, à moins que ce premier ne soit séparé d’une partie du mésentère , et la division des artères mésentériques occasionnerait une hémorrhagie dangereuse. Boyer fit inutilement la ligature de sept ou huit de ces vaisseaux; le malade mourut par suite d’un épanchement dans l’ab iomen (l). Les difficultés qu’ont rencontrées Moebius et le docteur Smith dans leurs lenlatives pour répéter cette expérience sur les animaux sont rapportées dans mon die tionnaire, je n’ai donc pas besoin de m’étendre sur ce sujet. En définitive l’expérience est décidément contraire an •procédé de Ramdhor , soit qu’on l'emploie dans sa forme originale, soit qu’on le modifie par 1 introduction ingénieuse de cylindres de celle de poisson , de carton, etc. Flajuni a essayé ce procédé sur plusieurs malades confiés à ses soins dans l’hôpital de Rome, mais ces tentatives furent invariablement suivies de mort (2). La chirurgie doit des éloges à M. Travers pour l’attention et le talent qu il a déployés en examinant ce sujet comme il 1 a fait avant nous ; mais relativement a la question des sutures je crains qu il n ait été trop loin lorsqu’il déclare qu afin d’viter l'épanchement abdominal , on devra employer la suture <le telle façon qu’elle maintienne le contact absolu des surfaces retournées de l’intestin divisé (3j.

Quand l intestin a été complètement divisé par un instrument tranchant, ocarpa (4) est positivement d’avis que

(t) Richerand , Nosogr. chir., t. ni p. 345, etc., 4° édit.

(2) Collezione d’osservazioni, etc di chirurgia, t. m, p. 60, in- 8». Ronia, 1802.

. I* 2 * 4 5) Inquiry into tlic process of nature in repairing injuries of the intestines p. 121 et 134. *

(4) Sull’ K raie , Mcmorie analomico-

chirurgiche; mém. in-fol. Milano, 1809,

l’opération de Ramdhor ne peut oflVir aucune chance de succès. Mettant donc à part tout ce que cette méthode hardie peut avoir de satisfaisant ou plutôt de séduisant pour l’élève sans expérience , ce savant professeur offre de nombreux arguments contre toute espèce de suture de l'intestin et affirme que dans tous les cas de blessures pénétrantes de l' abdomen accompagnées de blessure de V intestin , soit que ce canàlsc trouve divisé longitudinalement ou transversalement , une suture est toujours nonseulement inutile mais meme dangereuse et suivie cl an résultat fatal. De quelque manière qu’on la pratique on lie peut éviter les inconvénients qui résultent nécessairement des piqûres bien qu’elles soient en petit nombre , et du passage des ligatures à travers les mem- Iranes de l’intestin qui est doué d’une .si exquise sensibilité, et dont la tunique externe est si disposée à s'enflammer et à communiquer cette inflammation à tous les autres viscères abdominaux.

Malheureusement (continue Scarpa) il a été prouvé par l’expérience de plusieurs âges que dans la plupart des cas où l’intestin a été réuni par une suture à la suite d’une blessure pénétrante de l’abdomen , les malades sont morts dans d’affreuses souffrances. Si quelques individus traités de la sorte , ont échappé à la mort, c’est que les fus des points de suture ont déterminé promptement la section des tissus et ont été évacués avec les matières lécales q ni continuaient à s’échapper par la plaie jusqu’à ce que celle-ci se soit entièrement cicatrisée.

. Tous les chirurgiens expérimentés et particulièrement ceux des grands hôpitaux ont souvent vu des blessures de la région iliaque droite ou gauche, accompagnées de blessure du gros intestin ; ils peuvent aussi avoir remarquédans ces cas , qu après que les symptômes inflammatoires locaux et généraux ont cédé, la plaie continue à laisser écouler de la matière fécale , pendant un certain temps, mais que plus tard elle se rétracte et que les excréments reprennent leur cours ordinaire. Ces plaies se cicatrisent presque toujours complètement (l) , d’abord parce que l’adhérence du gros intestin aux parois de l’abdomen empêche les fèces de s’épancher dans la

(1) Yoy. Larrey, Mémoires de chirurgie militaire, t. 1 1, p. 161.

cavité péritonéale ; etensuile parce que la capacité considérable de cet intestin oitre toujours un passage facile aux fèces, malgré l’occlusion progressive et quelquefois rapide de l’ouverture extérieure.

Si, dans le cas de plaie pénétrante du ventre accompagnée de blessure des intestins grêles, le chirurgien pouvait (comme il le peut en effet) replacer l’intestin dans l'abdomen de manière que l’ouverture existant à cet organe correspondît exactement à la plaie des parois abdominales , il n’est pas douteux que l'intestin contracterait des adhérences suffisantes avec le péritoine qui tapisse la purlie qui entoure l’orifice interne de la plaie extérieure, il en résulterait que les fèces s’échapperaient bientôt par la blessure extérieure, et à la fin l’anus artificiel se fermerait et les matières fécales reprendraient leur cours ordinaire , ainsi que cela a lieu dans les plaies du gros intestin. Le diamètre étroit des intestins grêles ne constituerait pas un obstacle insurmontable au passage des fèces, si celles-ci étaient suffisamment liquides ainsi qu’elles le sont habituellement dans celte partie du canal alimentaire ; et, d’ailleurs (comme le fait observer Scarpa), l’expérience ne nous prouve t-elle pas que les matières fécales reprennent leur cours ordinaire après la cicatrisation d’un anus artificiel, alors même qu’une anse considérable des intestins grêles a été détruite par la gangrène et que les deux bouts de l’intestin forment par leur réunion un angle Irès-aigu? Scarpa n’hésite donc pas à admettre la possibilité de guérir les plaies des intestins grêles sans recourir à la suture. Il ne serait pas difficile, dit ce chirurgien , de rapporter de semblables cas de guérison ; il en cite un qu’il put observer lui-même. Il signale ensuite la pression incessante exercée par les muscles abdominaux et le diaphragme sur tous les viscères, comme la cause qui fait entrer l’intestin blessé dans la plaie extérieure et le fait adhérer bientôt aux bords de celle-ci au lieu de causer sa séparation d’avec eux. Quand cesadhérences sont formées il n’existe plus aucun danger d’épanchement. Scarpa fait observer que l’on ne doit négliger aucun des moyens, internes ou externes, à l’aide desquels on pourrait adoucir les souffrances du malades, ralentir! impétuosité de la circulation et ramener l’inflammation au degré seulement con-

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venable à la formation des adhérences.

Il conseille <le maintenir la blessure extérieure, ouverte en prenant les mêmes précautions et en suivant les mêmes indications que dans le traitement de l'anus artificiel. Le principal objet de ces précautions c’est que le traitement soit dirigé de telle manière que la blessure extérieure diminue seulement en proportion de l’accroissement des évacuations qui se lont par la partie inférieure du canal intestinal.

La nature même du travail à l’aide duquel s’effectue la guérison des blessures des intestins , est un argument important contre l’emploi des sutures.

Elles suivent dans leur cicatrisation une marche complètement différente de celle des blessures sim pies de la peau, des muscles ou de toute autre partie du corps. Leurs bords ne s’appliquent jamais immédiatement l’un a l’autre et il s’ensuit que strictement parlant il ne s’opère pas de réunion mitre eux. La guérison de ces plaies s’accomplit aussi à l’aide des parties environnantes , c’està-dire, au moyen des adhérences que les intestins contractent avec le grand sac du péritoine qui tapisse la cavité de l’abdomen , ou avec les portions de cette membrane qui composent l’enveloppe extérieure de la plus grande partie des viscères(l).

D’après la description que M. Travers nous a donnée du travail de réparation qui se fait lorsqu’on emploie les sutures , nous pouvons même conclure que les points de suture ne sont que peu utiles; car, dit-il, l’action des fibres longitudidinales s’opposant à la réunion artificielle, les parties rapprochées s'écartent mutuellement à mesure que les points de suture se trouvent relâchés par suite (lu travail d absorption et d ulcération (2). A moins donc que l’on ne se trouve en droit de supposer, nonseulement, que les portions divisées de l’intestin pourront être réunies par la suture, assez étroitement et assez complètement dans tous les points pour prévenir l’épanchement des matières qu’il contient, mais encore, que cette réunion pourra être opérée sans aucun danger

(1) Voyez un cas rapporté par Littré, dans l’Ac. roy. des sciences, ann. 1705.

. (2) Inquiry into ihe process of nature 10 i?Pairin8 injuries of tfie intestines,

d’exciter l’inflammation de l’intestin par l’attouchement, la traclion et la suture, je suis tout à l'ait d’accord avec Scarpa en condamnant le procédé irrationnel qui consiste à faire aussi hardiment une suture dans un intestin qu’une couture dans la peau d’un gant.

Dans quelques-unes des premières édition de cet ouvrage, j ai dit que s’il se présentait un cas dans lequel un intestin hernié se trouverait divisé dans une grande étendue, ou complètement séparé en travers , je tenterais de faire un point unique avec une petite aiguille et de la soie fine. Mais des réflexions et des recherches subséquentes me font douter qu’il soit nécessaire de recourir à cet emploi limité de la suture, et si elle n’est point nécessaire elle sera indubitablement nuisible. Le cas suivant est, ainsi que l'expérience célèbre de Ramdhor, en contradiction avec l'opinion, d’après laquelle les blessures amenant une division complète du canal intestinal seraient irréparables et par conséquent invariablement fatales (l); ce cas nous prouve d’une manière incontestable non-seulement qu’un intestin peut-être complètement divisé sans que cette blessure soit toujours mortelle, mais que la guérison peut avoir lien saijs qu’aucune suture de l’intestin ait été pratiquée. A l’assaut du Caire en 1799, M. JN*** reçut une balle qui divisa les parois musculaires de l’abdomen et une portion de l’iléon. Les deux bouts de l’intestin hernié étaient séparés l’un de l’autre et très-distendus. Le bout supérieur était retourne et son bord contracté étranglait le tube intestinal, comme le prépuce étrangle le pénis dans le paraphimosis.

Le cours des matières contenues dans l’intestin se trouvant arrêté, elles s’accumulèrent au-dessus du point où existait la conslriction. M. Larrey commença par pratiquer quatre petites incisions dans le lieu où l’intestin était le siège de la constriclion ; il passa alors une ligature à travers la portion du mésentère correspondant aux deux bouts de l’intestin , qu il réduisit jusqu’aux bords de 1 ouverture extérieure, ayant pris soin d élargir celle ci préalablement, puis, ayant pansé la plate, il attendit l’issue des événements. Sans entrer dans les détails de ce qui se passa ultérieure-

(1) Ouvrage cité, p. 53.

ment, il suffit île dire qu’au bout de peu de mois la guérison était parfaite fl).

Il est singulier que Flajani, qui a si positivement condamné la pratique de Ramdhor et rapporté contre elle des faits qu’il avait puisés dans son expérience personnelle, recommande de pratiquer d’une manière quelconque la suture d’un intestin blessé sorti du ventre, car, à l’exception de ses tentatives malheureuses d introduire un bout de l’intestin dans l’autre chez les malades qui se présentèrent à l’hôpital de Rome , il rapporte seulement deux cas dans lesquels il pratiqua la suture intestinale ; chez les deux individus l’intestin devint gangréneux et ils succombèrent (2). Nous pouvons donc inférer de tout ceci avec John Bell (3) : que s’il y a en chirurgie des inutilités, et je crois qu’il y en a beaucoup , assurément on doit placer parmi elles la suture intestinale (4).

(1) Larrey, Mém. de chir. militaire, t. ii, p. 160, 1G1.

(2) Collezione d’osservazioni , etc., di chirurgia, t. ni, p. 35, 41. Dans un cas, l’intestin sorti du ventreétait une portion du jéjunum; dans l'autre cas, c’étaiL une partie du colon.

(5) Discours sur la nature et la guérison des plaies, troisième édition, p. 520.

(4) Nous voyons que des autorités imposantes s’élèvent d’une manière absolue contre la suture intestinale. En Italie, Scarpa ; en Angleterre, John Bell, et aujourd'hui le professeurs. Cooper, la rejettent comme une pratique dangereuse. On s’étonnerait de voir émettre une opinion semblable s’il s’agissait de la suture pratiquée d’après le procédé moderne. Dans les pages qu’on vient de lire, il n’est question que de celle que faisaient les anciens. Lorsque l’intestin était divisé en travers, les uns introduisaient dans la cavité de ses deux bouts un morceau de trachéeartère sur lequel ils le fixaient à l’aide de quelques points de suture qui comprenaient aussi le morceau de trachée-artère, de sorte que ce dernier faisait l’office d’un moule , puis ils coupaient le fil et réduisaient l’intestin. Les fils divisaient les tissus de dehors en dedans après que la réunion s’était opérée ; et le morceau de trachée-artère, se trouvant libre dans le tube intestinal, était évacué, ainsi que les fils, par les selles. D’autres avaient imaginé de substituer au morceau de trachéeartère une carte roulée huilée ou vernissée, et de ne point couper les fils, mais

I outes les réflexions que j’ai faites sur ce sujet me conduisent donc à adopter 1 opinion de Scarpa relativement aux sutures et aux indications que l'on devra

d en fixer les bouts au dehors de la plaie extérieure, près de laquelle ils retenaient ainsi le point blessé de l’intestin, afin que si l’adhérence entre les deux bouts d’intestin, soit simplement rapprochés, soit invaginés le supérieur dans l’inférieur, n avait point lieu on pût du moins éviter l'épanchement des matières dans le ventre , et conserver alors pour soi la chance de la formation d'un anus contre nature. Ces procédés et d’autres encore, dans le détail desquels je crois inutile d entrer ici , ont été si souvent infructueux, qu’on pourrait avec raison leur préférer le procédé de Lapeyronie, qui, dans un cas de hernie avec gangrène de l’anse intestinale herniée, à la suite de laq uelle il avait retranché tou te cet le anse gangrenée , fit au mésentère un pli qui affronta les deux bouts de l’intestin, et traversa ce pli avec une anse de fil ; puis il fixa ce fil en dehors afin d’empêcher l’intestin de rentrer et les matières de s’épancher dans la cavité péritonéale. Les matières alimentaires sortirent d’abord par la plaie en totalité, peu à peu elles passèrent en partie p ir la plaie et en partie dans le bout inférieur, pour être évacuées par l’anus, puis enfin elles sortirent uniquement par cette dernière voie, et, la plaie se cicatrisant, le malade guérit. A supposer maintenant que les choses ne suivent pas une marche aussi favorable, et qu’en employant le procédé de Lapeyronie il se forme un anus contre nature; on pourrait ou conserver celui-ci, ou tenter de débarrasser le malade de cette dégoûtante infirmité, si surtout cet anus artificiel était placé à un point trop élevé du tube digestif, de manière à amener le dépérissement par suite d’une nutrition insuffisante, on pourrait, dis-je, tenter la guérison de celle infirmité en détruisant l’éperon par l’emploi des pinces de Dupuytren et en faisant ensuite cicatriser la plaie ainsi qu’on le verra à propos des anus contre nature au chapitre des hernies.

Cependant la méthode de Lapeyronie, toute simple qu’elle est et toute rationnelle qu’elle paraisse, n’offre, à part le cas rapporté par Larrey, qu’un- exemple de succès bien authentique et sans production d’anus contre nature , au moins temporairement. Reste donc la suture intestinale d’après le procédé moderne. Elle a déjà ôté employée avec succès, et

DE PATHOLOGIE

remplir. La principale indication, celle dont dépend surtout la sûreté du malade , cousiste à maintenir la blessure extérieure ouverte afin que les fèces trouvent une issue facile. L’intestin

ce succès est si complet qu’elle paraît supérieure à toute autre méthode. Cette espèce de suture est uniquement fondée sur la disposition que les séreuses ont à contracter des adhérences dans les points où elles sont en contact avec elles-mêmes. En la pratiquant , on adosse la tunique séreuse ou péritonéale de l’intestin d'un des deux bouts, avec la tunique séreuse de l’autre bout, au lieu de mettre la tunique séreuse de l'un en contact avec la muqueuse de l’autre, ce qui rapproche deux tissus qui n’ont point de tendance à se réunir, ainsi que cela a lieu dans l’invagination telle qu’on la pratiquait autrefois. Cette nouvelle espèce de suture se fait d'après deux procédés.

Premier procédé. — On incise d’abord le mésentère dans une étendue seulement suffisante pour permettre une invagination. On prend le bout supérieur de la main gauche; la main droite tient un fil ciré de six à huit pouces de longueur, et à chacune des extrémités duquel est une aiguille moyenne simple et droite. On traverse avec une des aiguilles la paroi antérieure de dedans en dehors à trois lignes de la solution de continuité de l’intestin, de manière à former une anse de fil dont la convexité est dirigée en haut et la concavité en bas; on confie cette anse de (il à un aide- On passe ensuite de la même manière et en observant les mêmes règles un autre fil dans le point correspondant de la paroi postérieure de ce même bout supérieur; puis on renverse le bout inférieur dans lui-même dans l’étendue de quelques lignes, de telle sorte que sa tunique séreuse se trouve en ce point à sa surface interne; alors, retenant l’intestin dans cette position avec le doigt indicateur pour l’empêcher de se dédoubler, on se sert de ce doigt comme conducteur pour faire glisser les aiguilles le long de son bord ; puis on fait traverser aux deux aiguilles du fil antérieur la paroi antérieure doublée du bout inférieur en les introduisant de dedans en dehors et faisant ressortir ces deux aiguilles à une ligne l’une de l'autre. On fait de même traverser la paroi postérieure du bout inférieur de l’intestin aux deux aiguilles du fil postérieur. On relire le doigt au moment où les deux bouts sont presque abouchés, et, tirant doucement les extrémités des fils, on fait

blessé contracte bientôt des adhérences avec le bord intérieur de la plaie existant aux parois du ventre et alors nous n’avons point à craindre un épanche-

entrer le bout supérieur dans l’inférieur.

Second procédé. — Au lieu de renverser le bout inférieur dans lui-même et d’y engager le supérieur, on introduit simplement une aiguille munie d’un fil ciré dans un des bouts de l’intestin à deux lignes de la solution de continuité, pour la faire ressortir à une ligne seulement et du même côté; puis, l’ayant passée pardessus la division pour gagner l’autre bout que l’on a rapproché , on l’y fait pénéLrer à une ligne de cette même division pour la faire ressortir à deux. De cette manière on obtient le renversement et l’adossement. Une fois la suture intestinale pratiquée, ou bien l’on coupe simplement les fils au ras de l’intestin si celui-ci paraît sain, et on le réduit; ou. bien, s’il paraît enilammée, on le réduit, mais on laisse subsister les bouts des fils, et on les fixe au dehors de la plaie; ou bien enfin, dans cette dernière hypothèse, on coupe les fils au ras de l'intestin, mais on relient son point blessé auprès de la plaie des parois abdominales à l’aida d’une ligature ou anse de fil passée seulement dans le mésentère, après avoir néanmoins complètement réduit l’intestin dans la cavité du ventre. Cela fait, on panse la plaie extérieure à l’aide de bandelettes agglutinativesou même de points de suture enchevilléc; et, au cas qu’on ait conservé des fils qui sortent de la plaie, on les fixe à l’appareil. Au bout de quatre ou cinq jours on enlève les points de suture enchevillôe, et au bout de huit jours la ligature qui relient l’intestin; pour cela, on coupe un des deux bouts de l’anse de fil au niveau de la peau et on lire doucement l’autre à soi. Quand , au lieu d'être complètement divisé, l’intestin n’est que blessé dans une certaine étendue de sa circonférence, on doit, employer le nombre de points de suture simplement suffisant pour obtenir la réunion parfaite de l’intestin, et faire toujours cette suture de manière à effectuer un léger renversement des lèvres de la plaie eu dedans, et par conséquent un léger adossement de la membrane séreuse; ce qui , je pense, ne doit donner lieu qu’à un rétrécissement très-peu considérable du calibre de l’intestin. Celte conduite me parait préférable à toute autre, et je n’hésiterais pas à la suivre si je rencontrais un cas de ce genre.

(IYo/c du trad.)

à un épanchement considérable de matières extravasées, mais souvent elle les-

ment de matière intestinale dans la cavité du péritoine. Ensuite, à mesure que les fèces reprennent leur cours ordinaire on doit laisser diminuer la plaie extérieure et même la luisser.se cicatriser entièrement (I ).

Dans tous les cas de blessures pénétrantes du ventre accompagnées de la lésion et de la hernie d’une portion ducanal intestinal, on doit, si le malade n’est pas déjà dans un état dé- espéré ou à l'agonie par suite d une hémorrhagie interne, ou d autres lésions , on doit, dis-je, réduire la partie déplacée quelque parti que l’on ait pris à l’égard de l’emploi limité ou non limité des sutures ou de leur rejet absolu. On devra pratiquer la réduction aussi rapidement que possible, avant que 1 intestin ait souffert d’une manière notable de .son exposition à l’air, de la constriction qu’il a éprouvée, etc. ; et aussi avant qu’aucunes adhérences se soient formées à l’orifice interne de la blessure extérieure, car ces adhérences rendraient impraticable la réduction de la partie herniée. Quand la blessure est tellement étroite que I on ne peut opérer la réduction sans beaucoup toucher et froisser l’intestin , il faut élargir cette plaie avec soin an moyen d’un bistouri courbe guidé par une sonde cannelée. Pour suivre les principes de Scarpa on devrait toujours dilater la blessure lorsqu’elle n’est pas suffisamment large afin de faire écouler de suite au dehors toute matière épanchée. Le reste du traitement consiste en des moyens antiphlogistiques et surtout en des saignées par la lancette qui doivent être abondantes et répétées, afin de combal (re le danger de l’inflammation péritonéale. Quant aux pansements , ils ne peuvent être trop simples, trop légers, trop superficiels; excepté lorsque l’évacuation par la voie ordinaire se trouve arrêtée et que les matières intestinales s’échappent par la solution de continuité existant dans l’intestin, de telle sorte que l’on se trouve contraint d’adopter des moyens particuliers afin de prévenir l’occlusion prématurée de la blessure extérieure. Le simple pansement à l’eau tiède est un des mei leurs.

La pression exercée par les intestins qui sont élastiques, par le diaphragme et les muscles abdominaux, non-seulement présente, dans bien des cas, un obstacle

(1) Scarpa, SuU’ernie, Memorie anatomico-chirurgiche, mena. 4.

pousse vers la blessure extérieure (1).

IVous ne croyons pas qu’il existe aucune force capable de vaincre la résistance que cette pression oppose à la dispersion étenduede Oui lesextravasés dans J. i cavité abdominale. On rapporte beaucoup de cas dans lesquels les individus ont été trappes avec un instrument acéré ou ont reçu un coup de feu qui leur a traversé le corps sans qu’il en soit résulté d’épanchement dans l’abdomen ou d’autres accidents graves. Dans quelques rares exemples de ce genre, peut-être les intestins ont-ils évité la balle ou la pointe de l’arme ; cependant il est fort probable que dans la plupart de ces cas les intestins ont été lésés et que l'épanchement des matières intestinales a été prévenu par la pression dont je viens de parler. Dans beaucoup de ces mêmes exemples on a su que les intestins étaient blessés (2).