LES VISCERES SONT BLESSES , MAIS NE

SOUTENT PAS AU DEIIORS DE L’ABDOMEN.

On reconnaît une blessure des intestins par la présence du sang dans les selles et quelquefois parce que de l’air fétide ou des matières intestinales s'échappent de la blessure extérieure. Cependant lorsque les intestins blessés demeurent cachés dans l'abdomen , on ne peut pas toujours reconnaître immédiatement avec certitude une blessure de ce genre. Dans la majorité des cas il ne s'échappe d’abord de la plaie extérieure ni gaz, ni matière intestinale ; la quantité de sang évacuée par l’anus peut n'ètre pas considérable, et quelle qu’elle soit il ne sera généralement pas rejeté de sang par la partie inférieure du tube digestif avant qu’un certain temps se soit

(1) A ce sujet, je conseillerais particulièrement au lecteur de consulter deux essais de M. Petit lils; l’un intitulé : Essai sur les épanchements, et en particulier sur les épanchements de sang; et l'autre : Suite de l’Essai sur les épanchements, dans les Mémoires de I’Acad. de chir. , t. n et iv, 12 mo.

(2) On voit des cas de guérison dans AViseman's Surgery, p. 571. — Œuvres de Paré, 1 i v. x, cliap. xxxv. — La Motte, Traité complet de chirurgie. — Albucasis, lib- n, cap. xxvi. — Ravaton, Trailé des plaies d'armes à leu, cliap. vi, etc., etc.

DE PATHOLOGIE

écoulé après l’accident. Les blessures des intestins grêles et surtout celles du duodénum et du jéjunum sont ordinairement accompagnées des symptômes suivants : On remarque une grande anxiété, une pâleur générale, des syncopes, des sueurs froides, enfin le pouls est petit, intermittent, tremblotant; maiscessympt ornes sont loin de lever tous les douteset d'offrir des renseignements positifs, car une coupure superficielle ou une blessure peu importante produite par un instrument piquant occasionnent souvent des accidents semblables chez les sujets nerveux irritables ou timides.

Cependant l'impossibilité que nous éprouvons à reconnaître positivement, dans toute espèce de cas , si les intestins sont ou non blessés , n’a pas d’importance pratique; car, lorsque la nature de l'accident n’est pas clairement indiquée par le genre ou la gravité des symptômes., on doit traiter le malade à l'aide des moyens antiphlogistiques ordinaires; et lorsque les circonstances ne permettent nullement de douter que les intestins soient blessés, le même traitement est encore la seule méthode rationnelle à suivre. Les lésions des intestins grêles sont plus dangereuses que celles •des gros intestins; et plus la blessure est rapprochée du pylore, plus est grand le .péril. Les cas de ce genre sont aussi beaucoup plus souvent l’occasion d’épanchement que les lésions du gros intestin. Dans ces derniers exemples les symptômes sont généralement moins graves, car, ou bien le passage des matières intestinales par la plaie extérieure est plus aisé et plus sûr parce que cet intestin est mieux fixé que ne le sont les autres, ou bien leur passage par l’anus se trouve facilité par suite de la plus grande largeur du diamètre du cæcum, du colon et du rectum.

Il y a plusieurs autres faits d’un haut intérêt et qu’il est absolument nécessaire d’avoir présents à la mémoire lorsqu’il •s’agit de blessures des intestins : les limites de cet ouvrage me contraignent cependant à traiter le reste de ce sujet aussi brièvement que possible ; d’ailleurs je me suis déjà étendu sur cette matière avec plus de détail dans mou dictionnaire. Si je n’avais été retenu par ces considérations , je me serais cru obligé ‘l’entrer dans des explications relatives :,ux ‘livers caractères que présentent les blessures par instrument piquant ainsi que e lles par instrument coupant, faites

transversalement ou longitudinalement au canal intestinal; et j'aurais parlé des cas dans lesquels les blessures de petite dimension et en forme de piqûre se trouvent oblitérées par la membrane muqueuse qui se hernie dans celte petite plaie de l’intestin. J’aurais aussi mentionné les expériences de M. Travers sur les chiens, lesquelles prouvent que chez ces animaux la division de l’intestin grêie jusqu’au mésentère ' est toujours fatale; que généralement, dans les blessures du canal intestinal , la rétraction qui suit immédiatement la lésion est un obstacle majeur à la réparation; et que les blessures longitudinales des intestins sont plus faciles à guérir que celles transversales. La tendance qu’ont les deux portions d'un intestin divisé à s’écarter l’une de l’autre prouverait que la production d’un canal accidentel lorraé par les intestins qui l’environnent et leurs dépendances est le seul mode de réparation spontanée dans les blessures de l'intestin.

Dans les pages précédentes j'ai émis plusieurs arguments qui mettaient en doute l’opportunité de la suture appliquée à un intestin blessé , sorti hors de la cavité du ventre; mais lorsque l'intestin blessé est renfermé dans celte cavité, le chirurgien le plus téméraire , le partisan le plus déclaré des sutures, ne pourrait jamais penser à ouvrir l’abdomen du malade dans le but de tenter une expérience si cruelle et si fatale. En effet , ainsi que je l’ai déjà dit , il est rare que nous sachions d'abord que l’intestin est blessé, car l’épanchement, ainsi qu’on va le lire, n’est pas la conséquence la plus ordinaire d’une blessure de l’intestin : lorsque ce cas se présente , la matière épanchée ne s’écoule pas toujours hors de la blessure extérieure et n’indique pas alors quelle est la nature de l'accident; et si un épanchement se manifestait à une époque plus avancée de la maladie, il serait alors impossible d’arriver à la blessure de l’intestin à cause des adhérences qui se forment en général avec une rapidité extraordinaire. Alors même que l’on reconnaîtrait l’existence d’une lésion de l’intestin immédiatement après la réception de la blessure, et que les documents déjà connus ne viendraient pas former objection contre l’emploi de la suture, on ne pourrait la pratiquer sans agrandir la plaie extérieure , rechercher l’intestin blessé et attirer celui-ci au dehors de la cavité

abdominale. Par suite de celte manœuvre , une blessure qui d’abord 11’était pas essentiellement fatale pourrait devenir tellement grave, qu'il ne restât plus aucune chance de guérison. Lorsqu’un épanchement survenu un jour ou deux après la blessure fait reconnaître que l’intestin est lésé , il n’y a aucun doute à concevoir relativement au rejet de la suture; car pendant ce temps bipartie est complètement fixée dans la situation qu elle occupe par l’inflammation adhésive dont le travail salutaire circonscrit l’épanchement et forme une séparation réelle entre le fluide extravasé Ct la cavité générale du péritoine.

Quand la blessure du canal intestinal est située dans l’abdomen , près de la plaie extérieure et derrière elle , la suture est encore inutile ; car, si l’on a soin d’empêcher que cette ouverture ne se terme trop tôt, les matières contenues dans l’intestin s'écouleront à l’extérieur et l’on n’aura pas à craindre leur épanchement dans le péritoine. Il n’est nullement probable non plus que l’intestin blessé vienne à s’éloigner de la plaie extérieure si l’on maintient le malade dans le repos nécessaire , pendant quelques heures, car au bout de ce temps la formation des adhérences rendra impossible tout changement dans la position de l'intestin.

Si , dans une blessure pénétrante de l’abdomen causée par un coup de feu ou par un instrument piquant, l’intestin ne sort pas au dehors du ventre, on devra surtout recourir à la saignée par la lancette et observer l’abstinence et le repos. Enfin, comme le principal danger que l’on doit redouter est l’inflammation du péritoine et des intestins, il est indispensable d’adopter un traitement antiphlogistique rigoureux. On doit, pour soulager le malade des souffrances et de la tension qu’il éprouve , employer les sangsues , les fomentations et les bains chauds; et si l’on administre des purgatifs (ce que je pense, cependant, nedevoir jamais être fait avant qu’il se soit passé assez de temps pour que des adhérences aient pu se former), ils devront être aussi doux que possible. L’hu.le de ricin est peut- être de purgatif que l’on doit adopter comme offrant le plus de sécurité (l).

(1) L’emploi des purgatifs ne me paraît jamais admissible, soit que l’on ait affaire â une plaie pénétrante avec blessure

Dans les cas de ce genre les lavements sont généralement préférables à tous les autres moyens employés pour débarrasser les voies digestives. On a heureusement guéri, au moyen du simple traitement antiphlogistique, des blessures dans lesquelles plusieurs anses intestinales avaient été lésées. On voit dans les auteurs un grand nombre d’exemples semblables. J’ai déjà cité, d’après Littré, un cas de ce genre. Garengeot et La Motte en rapportent d’autres exemples et le docteur Hennen en a vu plusieurs: de ce nombre fut la guérison d’un soldat qui avait reçu une baguette de fusil dans l'abdomen au siège de Badajos en 1812 L’instrument entra dans la partie antérieure du ventre et s’enfonça dans les vertèbres, d’où on ne put l'arracher qu’en employant une certaine force (1).

Les individus qui ont été guéris de blessures des intestins doivent ensuite être extrêmement modérés dans leur régime, et surtout éviter de prendre aucun aliment venteux, excitant ou indigeste.

Us do ivent aussi avoir grand soin de maintenir la régularité des fonctions digestives.

Dans tous les cas de blessure pénétrante du ventre, les pansements doivent être légers, simples et superficiels. Lorsque des matières excrémentilielles s’écoulent par l’ouverture on doit observer la plus stricte propreté. Il faut aussi se

certaine ou douteuse de l’intestin , soit que , celui-ci étant blessé et se présentant au dehors, on y ail fait ou non une suture. En effet, qu’a-t-on à redouter surtout? Une péritonite et l’épanchement des matières intestinales dans le ventre. L’excitation que produit une purgation dans tout le tube digestif ne sera-t-elle pas une cause du premier de ces accidents? les contractions, les mouvements oscillatoires de l’intestin, le passage des liquides sur l’endroit lésé par suite de celle même purgation ne seront-ils pas, ainsi que les mouvements nécessilés par l’évacuation des selles, des causes excitantes du second? Aussi le professeur S. Cooper défend-il les purgatifs avant que la consolidation des adhérences soit assurée ; et c’est par pure concession à des habitudes pour ainsi (lire nationales qu’il permet plus tard l’emploi de l’huile de ricin, que, selon moi, ondoii proscrire aussi. (Note du trad.)

(1) Observations sur la chirurgie militaire, p. 436, 457.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 559

rappeler le précepte de Scarpa, qui conseille de ne laisser la plaie extérieure se fermer qu’à mesure que les ïèces reprennent leur cours naturel d’une manière facile et régulière.

Quelquefois la matière intestinale continue à s’écouler par la plaie pendant un temps considérable et même pendant tout le reste de la vie du malade, soit par une fistule, soit par un anus artificiel. En général, cependant, cette infirmité disparaît graduellement. Dans presque tous les ouvrages où l’on rapporte des cas de cette nature, nous trouvons des exemples qui prouvent clairement, non-seulement que de simples blessures par instrument piquant dans les intestins finissent par se guérir sans laisser une infirmité permanente de ce genre; mais qu’après même que des portions considérables des intestins ont été détruites par la gangrène, la continuité du tube digestif peut se rétablir complètement.

Daprès les faits cités dans ce chapitre il semblerait aussi que la division complète de l’intestin n’est ni invariablement fatale ni nécessairement suivie de la formation d’un anus artificiel irrémédiable.

Les balles reçues dans l’abdomen sont quelquefois évacuées par les selles.

EXTRAVASATION OU EPANCI1EMENT DANS

l’abdomen.

Les blessures pénétrantes du ventre sont quelquefois suivies d’un épanchement dans la cavité du péritoine. La matière épanchée peut consister en de la substance alimentaire non digérée, du chyle, du suc pancréatique, des fèces, delà bile, de l’urine, du sang, etc., suivant la nature des parties blessées. Cette sorte d accident est heureusement beaucoup moins fréquente que ne pourrait le craindre un chirurgien inexpérimenté ou que ne le fait supposer la répétition si fréquente de cette dénomination :

cavité de l’abdomen. Exactement parlant, il n’existe aucun espace vide dans le corps humain ; et toutes les parties contenues dans l’abdomen sont en contact parfait l’une avec l’autre et avec la surface intérieure du péritoine. Il en I résulte qu à l’exception de circonstances particulières, lors même que les intestins seraient blessés, on parvient en général a prévenir complètement l’épanchement; et lorsque cet accident a lieu, la matière épanchée peut ne former qu'une seule

masse et se trouver circonscrite par l’inflammation adhésive.

Si, immédiatement après une blessure du ventre et des parties qu’il renferme , l’état compacte de l’abdomen et de ce qu’il contient prévient d’abord l’épanchement, c’est le travail salutaire de i’inflammation adhésive qui rend ensuite cet accident tout à fait impossible, ou du moins il limite ou circonscrit l’épanchement s’il a déjà eu lieu. En effet, toutes les surfaces qui se trouvent en contact l’une avec l’autre et qui environnent le trajet de la blessure s’unissent généralement ensemble d’une manière si intime par suite de l’inflammation adhésive que la plaie forme une sorte de canal dépourvu de toute communication avec la cavité du péritoine; ces adhérences se forment avec une très-grande rapidité.

D’après les documents recueillis par M. Travers, les circonstances suivantes sont les seules dans lesquelles peut survenir un épanchement des matières intestinales. Lorsque l’intestin est plein et que la blessure est étendue, la pression produite par les parties qui l’environnent est vaincue par l’action naturelle de l’intestin qui tend à expulser les matières qu'il contient. Mais si cet intestin ne se trouve pas dans l’une de ces conditions, l’épanchement n’aura pas lieu.

Si, cependant, de l’air s’est échappé de l’intestin , ou si du sang a été extravasé en certaine quantité dans l'abdomen, au moment de la réception de la blessure , la résistance opposée à l’épanchement sera moins effective (bien que la pression exercée par les parois de l’abdomen soit la même); parce que ces fluides céderont plus facilement que les parties solides qui se trouvent naturellement en con tact les unes avec les autres. Les épanchements surviennent plus généralement à la suite de ruptures des intestins produites par des coups ou des chutes sur le ventre qu’à la suite de blessures pénétrantes ordinaires (i).

Lorsque 1 on reconnaît l’existence d un opanchement, on doit laisser une partie de la blessure ouverte et placer le malade de manière que la plaie se liouve dans une situation aussi déclive que possible, afin que le liquido

(1) Voyez l'ouvrage intitulé An inquirv into tlie process of nature in repairinfi injuries of tlie intestines, etc., p, 25-56.

épanché puisse s’échapper facilement.

Si l'on ne s’aperçoit de l’épanchement qu’après le pansement de la blessure on devra enlever les pièces d’appareil qui en ferment une partie , et placer le malade dans une situation convenable avec un bandage de corps. Lorsque l’on soupçonne qu’il se fait une hémorrhagie interne et que l’état du pouls permet la saignée par la lancette, il est bon de recourir à ce moyen.

Quand il y a des symptômes d’irritation , de l’inflammation locale , de la douleur et quand on remarque une tumeur offrant de la fluctuation et indiquant le siège de l’épanchement, on doit donner issue aux liquides épanchés au moyen d’une ponction (lj. Dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie ou peut voir des observations consignées par Petit et Le Vacher qui constatent les avantages de ce traitement.

Quand il n’existe pas de symptômes indiquant le siège exact de l'épanchement,, on doit dans le traitement se borner à prévenir ou à diminuer l’inflammation. On doit recourir à la saignée par la lancette ou s’en abstenir suivant l’état du pouls ; il faut fomenter le ventre deux ou trois fois par jour , et ne permettre que les aliments liquides et quelquefois uniquement de l’eau d’orge. Dans quelques cas on applique un bandage autour du corps comme étant un moyen de mettre toutes les parties de l’abdomen dans un état de compacité qui diminue puissamment les conséquences fâcheuses d’un épanchement.

Des balles peuvent traverser la vessie et s’y loger; accident qui réclame une opération chirurgicale analogue à l’opération de la taille, et qui devra être laite dès que le danger des premiers accidenls aura été conjuré (2). Les blessures de la vessie présentent un danger bien plus considérable si cet organe se trouve rempli d’urine au moment de l’accident, et si le point blessé est un de ceux sur lesquels se réfléchit le péritoine. Dans tous les cas cependant, le danger principal dépend de ce que l’urine peut s’épancher et exciter l’inflammation et la gangrène du péritoine, des intestins, du tissu cellulaire, en un mot de toutes

(1) Ricliter’s Anfansgr. der Wundarzneykunst, band v, p. 58.

(2) Yoy. Larrey, Mém. de chir. mil., t. iy, et Hennen, Chir. mil.

les parties qui se trouvent en contact avec elle. Les indications manifestes sont de donner une issue facile et dans un point déclive à l’urine qui se trouve déjà répandue hors de la vessie , d'empêcher les progrès de cet épanchement par I usage d’une sonde de gotntne élastique placée à demeure, de diminuer 1 inflamma lion par de copieuses saignées et une diète sévère, et d’éviter0 tout pansement qui pourrait être de nature a irriter ou obstruer la blessure ellemême (l). Les meilleures applications sont des compresses simples et légères, ou de la charpie molle imbibée d’eau tiède. La propreté la plus minutieuse devra être entretenue. On connaît aujourd’hui un grand nombre de cas dans lesquels des blessures considérables de

(t) J’ai quelques observations à faire quant au placement de la sonde et à l’extraction de la balle. On dit ici de ne faire l’opération destinée à retirer la balle de la vessie que quand les premiers dangers résultant de la blessure seront passés. Ce précepte s’applique à tous les cas dans lesquels' la balle est entrée par le côté; il paraît même prudent de guérir cette plaie avant de faire l’opération destinée à extraire ia balle, car en agissant autrement on aurait à la fois deux plaies, l’une à la partie antérieure, l’autre sur le côté. Mais lorsque la balle est entrée dans ia vessie par la région antérieure en passant sur les pubis, il faut simplement agrandir la plaie et agir comme s’il était question d’extraire un petit calcul par la méthode sus-pubienne. De cette façon on se débarrasse tout desuite ducorps étranger, et on n’a plus à soumettre le malade à une opération grave quand les dangers résultant de la blessure elle-même sont pour ainsi dire passés. Dans l’un ou l’autre cas, le diagnostic ne saurait guère offrir d’obscurité; puisque le malade rend du sang dans ses urines quand la vessie est blessée. Relativement au placement de la sonde de gomme élastique qu’on doit laisser à demeure dans tous les cas de blessure de la vessie, il faut bien savoir qu’elle ne devra point être entrée trop profondément; mais que le bout de cet instrument devra seul être dans la cavité de l’organe, de manière que la moin-dre quantité d’urine qui se trouvera dans sou fond s'engage dans les yeux de la sonde: ce qui ne pourrait avoir lieu si la sonde était profondément enfoncée dans; la vessie. On sc souviendra aussi que lai sonde devra être tenue presque constam-ment ouverte. (Noie du trad.)-

DE PÂTIIOLOGrE

la vessie ont été suivies d’une guérison complète, en employant ce traitement (l).