CARIE SCROFULEUSE DE L'ÉPI»® DORSALE

Peut être ne m’approuvera-t-on pas d’avoir appelé cette affection , carie des vertèbres, parce qu’on prétend qu'une variété de celte maladie commence sans altération du tissu même d’aucun de ces os, mais par l’ulcération de la substance intervertébrale. Cependant, comme la maladie, dans quelque tissu qu’elle débute, mène généralement à la carie, je pense que celle dénomination est assez rationnelle. En ajoutant l’épithète scrofuleuse nous distinguons aussi celle carie des autres espèces de carie aussi bien que de la nécrose et de la simple absorption des parties qui constituent la colonne vertébrale, absorption qui peut être l’effet de la pression déterminée par un anévrisme ou d’autres tumeurs; ces maladies ne produisant pas habituellement la paralysie des extrémités intérieures (i).

ture serait probablement plus large et permettrait aussi plus facilement l’introduction de l’air si on la laissait se faire d’elle-même, il vaut mieux la pratiquer avec toutes les précautions convenables, et seulement à l’instant où la distension et d’amincissement de la peau nous annoncent que l’ouverture spontanée est imminente. Non-seulement il faut pour cela se servir d’un bistouri étroit que l’on plonge perpendiculairement après avoir attiré la peau de manière à déranger le parallélisme entre l’ouverture de la peau et celle du kyste, lorsque la peau sera ensuite abandonnée à elle-même, et bou-

cher promptement l’ouverture dès que le flot de liquide diminue notablement ; mais pour effectuer plus sûrement cette obturation on doit, à l’exemple de Dupuytren, employer deux disques concentriques de diachylon ; le premier étant appliqué sur l’ouverture, on le couvre ensuite du second , qui dépasse d’un pouce toute la circonférence du premier. Ou répète l’ouverture de l’abcès autant de fois que la collection se reforme, en ayant toujours grand soin de la fermer dès que le flot de liquide diminue notablement. Tant que le malade conserve de l’embonpoint et de l’appétit, on a des chances de le sauver. J’ai rencontré quelques cas heureux; cependant dans l’un d’eux la maladie se reproduisit quelques années plus ,ar(E (Note du trad.)

(1) Si les raisons données ici ne semblaient pas suffisantes pour maintenir à cette maladie le nom de carie des vertèbres, on pourrait lui donner celui de mal

De quelque manière que la maladie commence, sï on n’en arrête pas les progrès, elle amène la destruction des corps des vertèbres et de la substance intervertébrale lai-sant, connue l’a très bien fait remarquer sir Benjamin Brodie, les parties postérieures des vertèbres intactes, ce qui amène comme conséquence nécessaire une incurvation de l’épine en avant, et en arrière la saillie ou projection des apophyses épineuses. Le même pathologiste fait aussi observer que la maladie se complique fréquemment et de bonne heure de l’inflammation chronique des membranes de la moelle épinière et même de l’inflammation de ce dernier organe lui-même qui devient inhabile à remplir ses fonctions importantes par suite de l’incurvation de la colonne vertébrale et, comme j’ai des raisons de le penser, plus souvent encore par suite de la maladie qui envahit tout ce qui enloure l’épine, tout à fait indépend minent de l’effet mécanique de l’incurvation elle-même. Cette observation est fondée sur ce que dans bien des cas une courbure très considérable de la colonne épinière par suite de la destruction des corps des vertèbres, n’est pas accompagnée de paralysie. Au Muséum du college de 1 Université se trouve une préparation qui fait connaître la première altération qui soit perceptible dans la forme la plus ordinaire de la maladie, c’est-à-dire, celle qui commence dans les os. Dans le tissu spongieux des vertèbres cervicales on voit de pelites cellules qui sont produites par la disparition d’une poriion du tissu naturel!

Dans la carie de l’épine et surtout si la maladie, de nature scrofuleuse, commence dans les os, la suppuration survient souvent à une époque très-peu avancée , tandis que dans d’autres cas elle n’apparaît que quand l’affection est déjà ancienne.

J’ai déjà décrit dans la première section de ce traité, les altérations que produit le rachitisme dans la forme de la colonne vertébrale ; dans les cas de ce genre la courbure est latérale et l’épine se trouve contournée non pas par suite d’une carie quelconque des vertèbres, mais uniquement parce que celles ci sont imparfaitement développées et hors d’élat de

vertébral ou de maladie de Poil, qu’em ploient souvent |es pathologistes français pour la désigner. (Note du trad )

traite Élémentaire

résister à l’influence prédominante des muscles, et au poids des parties que la colonne doit supporter. Quelque prononcée que puisse être cette courbure et cette difformité rachitique, il n'eu résulte pas de paralysie. J’ai fait aussi quelques remarques sur cette sorte • d’absorption des os qui provient de la pression exercée sur ceux-ci par un anévrisme et par d’autres tumeurs et que caractérisent des particularités qui la tout reconnaître comme étant une affection complètement différente de celle appelée carie; car jamais , quel que soit le point dans lequel elle est située, celle première maladie n’occasionne la formation d’abcès, et tous les pathologistes ont remarqué particulièrement que dans l’épine le rachitisme ne donne pas naissance à la paralysie. Ce n’est pas cependant que le fait soit absolument impossible, car on voit au Muséum du collège de l’Unix ersilé une pièce anatomique présentant un anévrisme de l'aorte qui avait occasionné uue telle absorption des parties latérales de la colonne vertébrale, que la moelle épinière était dénudée, bien que , même dans ce cas, je pense que les membres inférieurs n’étaient pas paralysés. Un conçoit cependant que le désordre aurait pu aller jusqu'à ce que ses effets sur la moelle vertébrale eussent déterminé la paralysie, et je suis sûr d’avoir lu la description d’un ou deux cas dans lesquels la pression d’une tumeur anévrismale, située dans l’abdomen, détermina la paralysie. Néanmoins ce résultat est rare.

La plupart des sujets affectés de carie scrofuleuse de l’épine sont des enfants, cependant on rencontre un assez grand nombre d’adultes qui en sont atteints , surtout après l’affaiblissement qui succède aux lièvres ou à un long traitement mercuriel. Il est très rare que celte maladie survienne après l’âge de quarantecinq ans.

On peut demander comment nous distinguons les cas oit la maladie, de nature scrofuleuse, commence dans les corps des vertèbres, des autres cas où elle commence dans la substance intervertébrale? Le seul document que je puisse offrir pour répondre à cette question est la remarque faite par sir Benjamin Brodie , savoir que quand la maladie a une origine scrofuleuse et qu’elle affecte la trame des os, il soupçonne que la suppuration survient plus tôt que quand elle commence dans les cartilages interverté-

braux, et que dans ces derniers cas la douleur et la sensibilité de la partie c.iriee de la colonne vertébrale sont plus considérables que dans ceux de nature scrofuleuse.

Pour ce qui regarde les symptômes ffcnér.iux de la carie de la colonne verte braie , je dirai qu au début le- malade éprouve de la douleur et de la sensibilité dans la portion de l’épine qui est le siège de la maladie , et, comme je l'ai dit, peut-être ces symptômes se manifesteront-ils plus fortement dans les cas ou la maladie commence dans la substance intervertébrale. Si le malade est assez. âgé pour décrire ses sensations, il expliquera qu’il éprouve une constrictinn dans la poitrine , une sensibilité pénible au creux de l’estomac, un état de torpeur du canal digestif et peut-être encore de la perturbation dans les fonctions de la vessie, de la faiblesse, de la douleur et des crampes dans les muscles des extrémités intérieures. J’ai à peine besoin de dire que de semblables symptômes peuvent venir d’au très causes et même qu’une partie des lumières que l’on pourrait tirer des symptômes en question et qui appartiennent au début de l’affection manque quelquefois, parce que le malade peut être un enfant. Conséquemment jusqu’à ce que quelque inégalité ou quelque projection de l'épine elle-même devienne perceptible, et que la perte de l’usage complet des muscles de l’extrémité inférieure, autrement dit la paralysie soit plus clairement établie, le diagnostic est généralement obscur. Les muscles et les parties affectées de paralysie doivent naturellement être ceux dont les nerfs naissent de la portion de la moelle épinière qui est située audessous du siège de la maladie. Généralement il y a perte simultanée du mouvement et de la sensibilité, mais quelquefois un membre conservera plus ou moins de sensibilité et aura cependant perdu le mouvement.

Dans les divers cas les symptômes diffèrent considérablement. Quelquefois il y a de grandes douleurs dans la partie affectée, quelquefois elle est complètement indolente. Dans bien des cas ta paralysie survient de bonne heure et souvent avant qu’il se fasse aucune incurvation sensible ; mais dans un certain nombre d’autres nous voyons les apophyses épineuses former postérieurement un angle très-saillant , en conséquence de l’inclinaison de la colonne vertébrale

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

en avant et de la destruction des corps des vertèbres malades qui ont été fortement attaquées parla carie. La difformité est d’une espèce particulière, et telle que rien ne peut la produire, si ce n’est la destruction d’un ou de plusieurs des corps des vertèbres; l’épine étant courbée en avant de manière à oflVir une saillie en arrière. Le corps d’une vertèbre et quelquefois celui de plusieurs peuvent être absorbés complètement, et permettre à ceux situés au- dessous et au-dessus de cel endroit, où existe la solution de continuité, de se rejoindre et de s’unir par une ankylosé. Les apophyses épineuses peuvent aussi se souder et tes côtés du thorax étant pressés en bas et en arrière, la capacité de cette cavité diminuera de manière à rétrécir notablement les dimensions de la région hypocondriaque. Dans celte affection, les os sont volumineux et très - développés , ce qui est fort différent de ce que l’on remarque dans le rachitisme. Lorsqu’il existe des incurvations dues à d’autres causes, il n’y a point de saillie anguleuses des apophyses épineuses , mais la courbure forme le segment d’un cercle, affecte généralement une grande étendue de la colonne vertébrale et détermine souvent une inclinaison latérale ou en forme de spirale avec une saillie très-remarquable de la portion située au-dessus vers le côté droit.

Dans la plupart des cas où l’épine est afiectée d’une maladie scrofuleuse, la paralysie des extrémités inférieures, et même une paralysie plus étendue, surviendra tôt ou tard; mais dans le rachitisme où la déformation de l’épine est plutôt due au développement impaifait des os qu à leur maladie, la paralysie des jambes n a point lieu quelque grande que soit l’incurvation latérale ou en spirale de l’épine. Dans la quatrième livraison de son Anatomie pathologique, le professeur Cruveilhier rapporte les détails d’un cas qui prouve combien la maladie scrofuleuse des vertèbres peut iller loin quelquefois, sans occasionner la paralysie, bien que ce dernier état le choses soit une exception à la renie commune. Dans le cas rapporté par VI. Cruveilhier il n’y avait point de paaplégie, bien que les corps de cinq vertèbres dorsales fussent entièrement , fruits et que 1 altération dans la forme de la colonne vertébrale fut telle que sa moitié supérieure formait avec l’inférieure un angle très-aigu , qui l’aurait

été encore plus si la onzième et la cinquième vertèbre, qui se trouvaient alors en contact, ne s’y étaient opposées. Les trous de conjugaison étaient lous conservés, bien que plus on moins déformés, rétrécis, ou déjetés en arrière. Dansceux qui avaient le plus perdu de leur dimension , les nerfs intercostaux correspondants avaient dit être comprimés, et conséquemment l’action des muscles intercostaux avait dû se trouver affaiblie, ce qui explique en partie la difficulté de respirer que le malade avait éprouvée (t).

On voit par les planches de l’ouvrage que je viens de citer, quels moyens la nature emploie pour maintenir l’intégrité du canal vertébral et prévenir la compression de la moelle épinière malgré la déviation extraordinaire, de Ja colonne. Quoique cinq des corps vertébraux eussent été détruits, il sc forma une ankvlose et la moelle ne souffrit ni pression, ni irritation de nature à paralyser les extrémités inférieures. Tous les pathologistes qui visitent le Muséum du collège de l'Université y verront une pièce d’anatomie très-remarquable qui présente, je crois, une destruction également étendue des corps vertébraux et une courbure de l’épine aussi subite.

IVL Cruveilhier rapporte aussi des particularités relatives à un enfant de dix

(1) J ai rencontré quelques cas qui ressemblaient plus ou moins à celui dont il est question ici , et j’ai pu voir combien il é i a i t quelquefois difficile do rapporter tel ou le! désordre fonctionnel à telle ou telle lésion anatomique. La cause particulière et locale d’une multitude de symptômes de détail qui viennent, pour ainsi dire, se confondre dans la perturbation générale et profonde de tout l’organisme, échappe souvent à un observateur attentif et éclairé; ce serait à tort qu’on croirait saisir infailliblement la raison de tous les phénomènes morbides qui se sont passés pendant la vie en les rapprochant des altérations trouvées sur le cadavre. À côté de l’exemple rapporté ici, j en pourrais citer d’autres où une carie de la colonne vertébrale, bornée à un trèspetit espace, a été accompagnée des symptômes les plus graves et a promptement amené la mort. Quelle était donc la cause de celte différence? Toute profonde que soit la science de l’anatomie pathologique, elle ne répond pas encore à de certaines questions. (Note du trud.)

ans , à l’autopsie duquel on trouva qu’il ne restait que quelques vt stiges des corps de la troisième, quatrième , cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième, dixième et onzième vertèbre dorsale.

D’après ce palh dogisle les maladies de Ja colonne vertébrale, comme celles de toutes les autres parties du système osseux, ont leur siège, non pas dans le tissu osseux lui-même, mais dans le tissu cellulaire on médullaire qui occupe ses interstices. Quand ce tissu cellulaire s'enflamme , quelquefois il sécrète du pus en abondance, ce qui constitue un abcès; quelquefois cette sécrétion est moins considérable et peut être résorbée. Les cellules du tissu osseux se trouvant distendues par le développement du tissu cellulaire et privées dés matériaux de la nutrition peuvent être entièrement absorbées; c’est ainsi que M . (Jruv eilhier, explique la disparition totale du tissu de l’os dont il ne reste aucun vestige. En effet, d’après sa doctrine, toute maladie, quelle qu’elle soit, aurait so > siège dans le tissu cellulaire des organes, les autres tissus étant, suivant lui, sujets seulement à une simple atrophie ou à une simple hypertrophie (I).

D’après celLe manière d’envisager la question on voit clairement qu’il doit être tout à fait impossible de remédier à la difformité de l’épine, lors même que l’on réussit à guérir la maladie 11 doit toujours rester une saillie anguleuse en arrière, laquelle sera plus ou moins prononcée suivant la partie de l’epine qui se trouve affectée et l’étendue de la destruction des corps vertébraux.

Néanmoins, nous ne devons pas con-

(1) Cette doctrine tout hypothétique a bien peu de probabilités en sa faveur.

Pourquoi le tissu cellulaire serait-il le seul frappé dans louies les affections?

Est-ce que nous voyons les maladies être plus fréquentes ou avoir une plus grande intensité et une marche plus rapide dans lesorgartes abondamment fournisen tissu cellulaire? Sont-elles plus rares, plus bénignes, ou plus lentes, dans les organes dont la traîne admet moins de tissu cellulaire de composition? Que dans quelques affections l’élément cellulaire soit le point de départ du mal, cela ne parait guère douteux; mais qu’il demeure sou siège exclusif, ceci n’est pas admissible et est contraire aux résultat» de l’observation. Quant à la seconde partie de la proposition émise par M. Cruveilbisr, sa-

clure de la que toute incurvation de l’épine en avant est due à lu maladie scrofuleuse. Sir Benjamin Brodie fait observer qu’une courbure de l’épine dans cette direction peut provenir d’autres causes, telles que la débilité des muscles ou le rachitisme. Il dit que généralement en pareil cas l’incurvation occupe la totalité de l'épine, qui prend la forme d’un segment de cercle. Cependant, quelquefois la courbure n’occupe qu une portion de l’épine et ordinairement alors celle composée par les vertèbres lombaires supérieures et les vertèbres dorsales inférieures;* la courbure étant toujours graduelle et non anguleuse, circonstance qui la fait particulièrement différer de l’incurvation qui résulte de la carie.

Lu production d’un abcès autour de l’os malade est un’effel ordinaire de la carie scrofuleuse de la colonne vertébrale. Pourtant il arrive fréquemment que la carie fait de grands ravages jusqu’à détruite même les corps de plusieurs ; vertèbres sans qu’aucun abcès se forme.

La maladie de la colonne vertébrale peut continuer pendant des années sans suppuration, mais les abcès demeurent t quelquefois immédiatement sur l'os ma- • lade , et ne sont découverts qu'après la t mort en faisant l’autopsie du cadavre.

A l’égard de la maladie scrofuleuse:

des vertèbres cervicales supérieures et:

des articulations entre l’allas et les con- ■ dyles de l’os occipital, je rappellerai au. i lecteur une observation faite par sic : Benjamin Brodie. savoir: que la douleur r est plus grande dans les cas de ce genre * que dans d’autres où la maladie frappe les vertèbres dorsales ou lombaires.

voir : que les tissus autres que le tissui cellulaire ne sont sujets qu’à l’atrophie ou à l’hypertrophie, non-seulement on ne peut l’admettre par les raisons que j’aii données plus haut, mais encore elle semblerait indiquer que 1 hypertrophie et> l’atrophie portent sur les tissus autresque le tissu cellulaire à l’exclusion de. celui ci. Or ces deux modifications des? organes agissent simultanément sur touss les !i»sus qui les composent, car, en examinant les organes atrophiés, on ny trouve assurément pas le tissu cellulaire prédominant ; au contraire, la disparition, de celui-ci semble proportionnellement.:

plus rapide que celle des autres tissus. Le même raisonnement, niais en sens inverse. peut s’appliquer à l'hypertrophie.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Quand les abcès se forment par suite de la maladie des vertèbres cervicales la matière purulente se réunit généralement enlre les muscles du cou ou derrière le pharynx d ms lequel elle peut s’écouler. A mesure que la maladie avance, les bias deviennent paralysés; tandisque les muscles qui tirent leurs nerfs de la moelle épinièrent au-dessous du cou, demeurent sous l'em ire de lu volonté et conservent leur action. Plus tard, cependant, la paralysie s’étend aux muscles du troue et des extrémités inférieures. Dans un cas présenté par une jeune fille de huit ans qui avait une affection de l’articulation occipito- vertébrale et qu’a rapporté M. T. R. Blackley, « l’altitude exprimait particulièrement la précaution et la méfiance; la face était pleine, colorée, mais bouffie; le menton avançait extraordinairement au-devant de la poitrine, la bouche était un peu entr’ouverte ; les bras écartés du corps semblaient chercher à en maintenir l’équilibre. Lorsqu’elle voulait regarder sur le côté, cette enfant lournaitles yeux vers l’objet qu’elle cherchait à voir, et ne pouvant les faire arriver jusqu’à lui, elle tournait tout le coi ps dans cette direction. Ce qui se produisait quand elle "voulait regarder quelque chose près de ses pieds était encore plus remarquable : dans ce but, elle plaçait ordinairement sa main à son front, comme si elle avait craint que sa tête ne lui eut donné à supporter un poids considérable, et elle pliait ensuite son corps, évitant ainsi le moindre mouvement entre la première et la seconde vertèbre. En se levant ou en se couchant elle supportait toujours sa tête avec sa main. » Dans les quatre demie s jours de sa vie le bras droit fut paralysé (1) Les limites de cet ouvrage ne me permettent pas de donner ici les détails intéressants qu’a fourni l’examen cadavérique.

Les moyens généralement approuvés dans le traitement de la carie scrofuleuse de l’épine consistent à employer au début les ventouses ou les sangsues sur la partie, puis à y appliquer des vésicatoires, des cautères, un sé'on ou un moxa. Aux évacuations sanguines locales doivent nalurellenn ni être joints d’autres remèdes antiphlogistiques simp es et surtout les purgatifs doux, tels que la rhubarbe, le carbo-

I,./1) V7ez ,c Journal des Sciences médicales de Dublin, t. x.i, p. 62.

nate desoude, l’huile de ricin ou le sulfate de magnésie. Plus tard, la méthode dérivative ou les caulères, les sétons, un vésicatoire, dont on entretient la suppuration, ou un moxa peuvent être mis en usage. Ces moyens seront aidés par l'emploi des médicaments et par le régime recommandés ordinairement contre les autres maladies scrofuleuses ; on recourra particulièrement au quinquina, aux ferrugineux, à l’iode, à une alimentation légère, mais nourrissante; on fera jouir le malade du bon air de la campagne, si on peut le lui faire respirer en lui procurant les aisances de la vie. II est tout à fait essentiel de maintenir la colonne vertébrale malade dans un repos aussi complet que possible, et par conséquent de faire très souvent garder au malade le décubitus. Lorsque la maladie existe depuis long temps el qu’une incurvation anguleuse considérable à déjà lieu, je pense qu’il faut suivre le conseil de sir Benjamin Brodie qui recommande de faire coucher le malade sur le côté au lieu de le laisser coucher sur le dos ; si celle première posture lui est désagréable, il ne devra point reposer sur une surface complètement plate, mais être soutenu par des oreillers de sorte que sa position ne tende pas à ramener l'épine à sa forme primitive, ce qui aurait le dangereux effet de troubler la formation de l’ankylose au moyeu de laquelle seulement la guérison peut s’accomplir.

Dans ces dernières années, quelques praliciens ont réellement abusé des cautères et des vésicatoires en les employant dans cette affection pendant un temps immodéré et sans discernement. Je suis cependant convaincu, par suite d’expériences répétées, qu’ils produisent souvent un grand bien. Nous voyons fréquemment l’application d’un vésicatoire causer la cessation soudaine ou la diminution de la paralysie. Je pense en même temps, comme sir B. Bodie, que l’emploi des caulères est surtout utile au commencement de la maladie dans le but d empecher la suppuration et que ce moyen ne peut être d’aucun service lorsqu’un abcès est déjà formé. Ce chirurgien soupçonne aussi que les cautères sont peu utiles ou même ne le sont nullement lorsqu’une affection scrofuleuse du tissu osseux précède l’ulcération des cartilages. Si celte hypothèse est fondée, Ion comprend alors pourquoi cette méthode échoue dans un si

grand nombre de cas; mais ce point demande de plus amples éclaircissements, et c'est une question à l'egard de laquelle mon expérience personnelle ne s’accorde pas avec la supposition que je viens d’émettre.

Je ferai ensuite observer que, par suite de violences extérieures, la moelle et ses enveloppes sont sujettes à une inflammation chronique, et conséquemment aux désordres que produit cette inflammation. On rencontre aussi des cas où des tubercules scrofuleux se forment dans la moelle elle-même. On comprend que chacun de ces changements morbides peut altérer les fonctions de cet organe important et causer le développement de la paralysie. On doit diriger le traitement d’après les principes applicables aux maladies des articulations , et employer les moyens que l’on a conseillé de mettre en usage contre les affections scrofuleu-es des corps des vertèbres, savoir : la saignée locale, les dérivatifs, le repos dans le décubitus, ainsi que des remèdes et un régime propre à améliorer la santé générale (1).