SP1NA BIFIDA, HYDRO-RACHIS, OU BIFURCATION

de l’Épine.

C’est un vice de conformation congénial consistant en l’absence d'une ou de plusieurs des apophyses épineuses et d’un ou de plusieurs des arcs vertébraux

(1) Les réflexions qui oni élé faites à proposde la carie, et en particulier celles que j’ai présentées dans ma note additionnelle, page 280, servent de complément à ce sujet; j’y renverrai donc le lecteur pour éviter d’inutiles répétitions.

Tout ce qui a été dit quelques pages plus haut, au sujet de l’ouverture des abcès par congestion , trouve de nouveau sa place ici, puisque la carie de l'épine est très-souvent la cause d’abcès de celle espèce. Je me bornerai simplement à rappeler que le procédé de Dupuyiren décrit dans une de mes précédentes notes doit toujours être employé, à l’exclusion de celui de Larrey qui proposait d’ouvrir les abcès par congestion avec un carrelet rougi au l'eu, espérant que le gonflement excité par la brûlure obturerait l’ouverture qui avait été pratiquée de cette sorte. Celte dernière méthode est défectueuse et est généralement abandonnée- (Noie du irait.)

qui quelquefois manquent dans toute 1 étendue de I épine. Par suite de l’absence de la partie postérieure du canal vertébral, les enveloppes de la moelle1 font saillie au dehors et forment une sorte de sac rempli d’un fluide limpide.

La tumeur est de diverses grosseurs dansdifférents cas. suivant l’étendue du vice de conformation des os et suivant l’àge de l’individu. Elle est dans la plupart des cas située sur les vertèbres lombaires ; mais elle peut se développer sur celles dorsales ou cervicales, et même sur le sacrum. Dans quelques exemples,

1 absence des apophyses épineuses est compliquée de l’existence d’une ouverture dans les corps vertébraux. Parfois il y a absence de toutes les apophyses et les vertèbres sont petites et imparfaitement développées. La lumeur est molle, accompagnée de fluctuation, et a quelquelois une certaine transparence. Elle disparaît généralement sous l’influence de la compression, mais elle se reproduit dès que les moyens compressifs ne sont plus employés. La peau conserve sa couleur naturelle et le malade ne ressent pas de douleurs dans la partie à moins qu’on ne la comprime.

Les enfants nés avec un spina bihda vivent rarement au delà d’une année.

Ils sont généralement faibles el émaciés, et ils sont très-souvent aft’ectés de la paralysie des membres inférieurs et des sphincters de la vessie et du rectum.

Cependant j’ai vu des enfants qui présentaient un spina biftda , niais qui avaient l’apparence de la santé et n’étaif-nt atteints d’aucune paralysie. Quelquefois aussi, au lieu de mourir dans l’enfance ils arrivaient à l'âge adulte, ainsi que je le vis il y a plusieurs années, chez une jeune femme confiée aux soins; de M. Copland llutchison. L’urine et les fèces étaient rendues involontairement. La tumeur était d’une dimension ; tellement considérable que son diamè-jtre vertical avait trente pouces.

Si l’on excepte quelques exemple»

très- rares, le spina bifida se termine* d’une manière fatale, et, pour le plusgrand nombre des cas, dans la première* année qui suit la naissance. Quelques^ enfants résistent à celle maladie pendant quelques années, et paraissent ne i ressentir que peu de gêne ou même j n’en ressentir aucune ; mais ordinaire- 1 ment dès que la tumeur s’ouvre d’elle — Ji même ou qu’on en fait la ponction, les 4i convulsions surviennent et le petit ma- jl

DE PATHOLOGIE

lade meurt subitement. Ainsi se termina un cas présenté par un enfant du sexe masculin âgé d'environ deux ans (pie je vis et qui jouissait d’une santé parfaitement bonne, ainsi que du libre usage de ses jambes, bien qu’il eut sur le sacrum un spina bifida presque aussi gros que sa tête.

Abernethy conseillait d’essayer une pression douce sur la tumeur, afin de ■produire l’absorption du liquide, et, dans le cas où ce but ne pourrait être atteint, il pensait que, la maladie abandonnée à elle-même se terminant ordinairement d'une manière fatale, on était complètement autorisé à essayer du procédé qui consiste à faire évacuer le liquide au moyen d’une petite ponction, et à fermer ensuite cette ouverture avec du diachylon. On fit usage de cette méthode dans un cas où on répéta la ponction tous les quatre jours pendant six semaines en la faisant cicatriser régulièrement; mais à la fin, une des ponctions ne put se fermer , le sac s’enflamma, il se forma du pus et le résultat fut fatal.

Sir Astley Cooper essaya de ponctionner des spina bifida avec une aiguille fine. Dans un cas de ce genre, le liquide fut évacué et la cavité fut oblitérée par l’inflammation adhésive ; ce qui produisit une guérison radicale. Ce chirurgien cependant, outre ce traitement radic.nl , si on peut l’appeler ainsi, mais qui n’a en sa faveur qu’un ou deux exemples de succès, emploie une méthode palliative qui consiste à traiter la tumeur formée par le spina bifida d’après les principes que 1 on suit dans le traitement d'une hernie et à appliquer sur cette tumeur une compresse et un bandage (1).

Le spina bifida, lorsqu’il se joint à 1 hydrocéphalie, à la paralysie des extrémités inférieures, et à la sortie involontaire de I urine et des fèces, est un cas entièrement désespéré. La même observation s’applique aux exemples dans lesquels il y a absence de la moelle vertébrale elle-même.

Chez beaucoup d’enfants , les corps des vertèbres rie sont pas parfaitement développés, l’ossificalion du crâne est

(1) -f ai examiné dernièrement avec sir Astley Cooper, deux individus traités par lui dans leur enfance d’après celle méthode, il y a vingt ans et plus, et qui aujouul hui sont devenus des hommes vigoureux.

incomplète et la maladie est compliquée d’autres difformités telles que celle ù laquelle on donne le nom de pied-bot.

On a pu observer toutes ces circonstances chez un sujet dont le corps a tourrii une préparation au Muséum du collège de l'Université. L’enfant vécul trois jours seulement.

hernies.

La dénomination de hernie s’applique à la sortie des parties qui se trouvent renfermées dans une des grandes cavités du corps ; ainsi il y a (les hernies du cerveau, des poumons ou des viscères abdominaux. Cependant , l’expression rupture, employée comme synonyme de hernie, signifie seulement une hernie abdominale; ce terme fut mis en usage d’après la croyance erronée que les parties, au travers desquelles avait lieu la sortie, étaient constamment rompues ou déchirées. Quand quelques-uns des viscères de l’abdomen font saillie au dehors, ils poussent presque toujours à l’extérieur au-devant d'eux une portion du péritoine, qui forme une sorte de poche, dans laquelle ils sont renfermés et que l’on nomme le sac herniaire. Sa partie la plus étroite est appelée le col , et sa partie la plus développée est appelée le corps.

Mais il se présente dans les hernies des variétés infinies ; de sorte qu’on ne peut pas toujours définir cette maladie comme étant une sortie des viscères, lesquels sont renfermés dans un sac péritonéal : car les parties peuvent ne faire aucune saillie au dehors; les intestins déplacés ou étranglés peuvent ne pas lormer de tumeur extérieure ; ils peuvent se trouver pris dans quelque ouverture anormale du mésentère, ou être comprimés par des adhérences formées dans l’abdumen; ou s’ils sortent au dehors du ventre ils peuvent n’être pas enlièrement recouverts par un sac péritonéal.

Cependant, l’absence totale ou partielle de suc est une circonstance particulière qui ne se présente que dans peu de cas : tels que ceux dans lesquels une hernie suit la cicatrisation d’une blessure pénétrante de l'abdomen, ou lorsque le sac est rendu incomplet par snile de l'ulcération ou de l’absorption, ou lorsqu’il éprouve une déchirure due à une violence accidentelle exercée directement sur la tumeur. La vessie et le cæcum ne sont pas contenus dans le péritoine, c’est pour-

quoi, lorsqu’ils sc trouvent herniés, ils ne sont pas enveloppés dans un sac herniaire complet; ils ne poussent pas le péritoine au dehors devant eux, mais ils entraînent après eux la portion de celte membrane à laquelle ils se trouvent naturellement unis. Ainsi, une sorte de sac peut les suivre sans les recouvrir et d’autres intestins peuvent tomber dans ce même sac.

Les endroits oùse formentle plus ordinairement les- hernies sont l’anneau inguinal, l’ombilic, et un point limité au-dessous du ligament de Poupart, jusleaucôté interne de la veine crurale. On les rencontreaussi vers tousles pointsdela ligne blanche et , dans des cas moins ordinaires, au trou ovale, à l’échmcrure sciatique, au périnée et au vagin. Les hernies se forment encore à travers le diaphragme dans la poitrine, quelquefois à travers une déchirure de ce muscle, quelquefois à travers une des ouvertures naturelles qu’il présente, ou par suite d un vice de conformation conciliai.

Les parties que renferme une hernie sont le plus souvent constituées par l’intestin ou I épiploon, ou par ces deux organes réunis. L’intestin grêle, étant plus mobile que le gros intestin, se hernie plus fréquemment, surtout la portion que l’on nomme iléon qui est située trèsprès de l’anneau et de l’espace qui se trouve au dessous du ligament de Poupart. Quelquefois la hernie ne comprend qu’une partie du diamètre de l’intestin, et quelquelois plusieurs pouces ou plusieurs pieds de cet organe sont contenus dans le sac. Dans des hernies d’une espèce plus rare, on rencontre d’autres parties telles que des portions de l’estomac, du foie, de la rate, de l’utérus, des ovaires ou de la vessie.

De la situation et de la nature des parties contenues , sont dérivés presque tous les noms des hernies. Ainsi, quand la tumeur contient l’intestin seul, on la nomme eutérocèle ; quand elle renferme l’épiploon seul, on la nomme e'piplo cèle; et quand son contenu est Constitué par ces deux parties, elle s’appelle ente ro -épiploocèle. Ou dit aussi qu’il y a hernie de l’ estomac , de la vessie, etc. Quant aux dénominations tirées de la si’iialion : lorsque la hernie a lieu par l’anneau inguinal ou même seulement dans l’intérieur du canal de ce nom, on l’appelle bubonocèlc ou hernie inguinale ; mais si les parties sortent de celle même ouverture et descendent

plus bas de manière à arriver jusqu’au sc/otum, on nomme celte rn.dadie -osc leocete ou hernie scroLale. La hernie qui a heu au-dessous du ligament de I oupart, j usle au eolé interne de la veine fémorale, s’appelle hernie crurale ou fémorale. La hernie qui se fut a l’ombilic reçoit le nom d’ exomphale ou hernie, ombilicale, et lorsqu'elle a heu dans un point de la partie antérieure de l’abdomen autre que ceux dont j’ai déjà parlé on l’appelle hernie ventrale. Les hernies qui se produisent aux parois du vagin , au trou ovale, au périnée, à travers le diaphragme, ou par 1 échancrure sciatique, se nomment en conséquence hernies lu vagin, du trou oval-, etc. Il y a une sorte de hernie qu’on appille congéniale parce que l’enfant l’apporte en venant au monde ou en est affecté très-peu de temps après sa naissance; celle maladie offre une autre particularité, c’est que la tunique vaginale lui sert de sac herniaire.

Lorsque la sortie des vi-cèresau dehors lie cause pas'de gène et que l’on peut facilement refouler ceux-ci dans l’abdomen, on dit que la hernie est réductible ; mais quand on ne peutles faire rentrer parsuite d’adhérences ou à cause de leur dimension considérable relativement à l’ouverture par laquelle il faudrait les faire repasser, on nomme celle hernie irré tuclib/e. Si non-seulement les parties offrent des difficultés à la réduction, mais si encore elles se trouvent expo ées à une pression ou à une constriction telle qu’elle empêche ou dérange leurs fonctions, qu’elle s’oppose au trajet des matières intestinales vers l’anus, qu’elle occasionne des maux de . œur fréquents compliqués d’in fl imination ou de symptômes encore plus graves se développant dans les parties soumises a la constriction les chirurgiens nomment ces ca une hernie étranglée.

On divise les causes des hernies eu prédi' posantes et excitantes. A l’égard des premières, je ferai remarquer que l’on doit considérer comme causes prédisposantes ordinaires le manque de résistance convenable dans un point quelconque des parois de l’abdomen et l’état lâche et très- mobile de certains viscères. D'après l’observation de sir Astley Cooper, la débilité prédispose aux hernies en causant le relâchement des libres , et la dilatation de l’ouverture par laquelle sortent les vaisseaux spermatiques. Si un individu affaibli par la fièvre reprend

«le violents exercices habituels avant d’avoir retrouvé ses forces, il pourra facilement se former une hernie. C’est aussi par le relâchement général que cet illustre chirurgien explique la fréquence remarquable de cette maladie chez les gens âgés et surtout chez ceux qui se livrent à des travaux pénibles. Les climats chauds , en produisant le relâchement et en mettant le sujet dans toute les conditions qui tendent à amener une absorption subite du tissu cellulaire adipeux disposent, comme on le sait, à la formation des hernies. Bien des laits portent à penser que les hernies sont quelquefois particulièrement communes dans certaines familles de manière à être regardées comme héréditaires, et il n’est point douteux que cette circonstance dépend de ce que la conformation des parties où se produisent ces lumeu s offre moins de force que chez la généralité des individus.

Les causes excitantes peuvent toutes se rapporler à l'action puissante des muscles abdominaux et du diaphragme sur les viscères. Elle rend raison de la grande fréquence de la maladie chez les classes laborieuses , chez les danseurs, chez les habitants des contrées montagneuses, dans la cavalerie, chez ceux qui montent souvent des chevaux du s, etc., chez les individ as qui soulèvent des poids considérables qui ont un asthme, une toux continuelle et ancienne, ou qui exercent d’une façon ou d'une autre leur appareil respiratoire (1). La constipation dispose aux hernies qui alors se produisent ordinairement pendant que le sujet fait des efforts pour aller à la selle. Les rétrécissements de l’urèthre sont dans le meme cas parce qu’ils demandent aux muscles abdominaux uue force inaccoutumée pour vider la vessie. On rapporte

(1) Celle observation désigne évidemment ceux qui jouent des instruments à vent. Je crois cependant que les hernies dues à l’usage de ces instruments ne sont point fort communes; il y en a certains qui demandent peu d'efforts : d'ailleurs Jes individus qui jouent beaucoup d’un instrument font peu d’efforts pour en tirer des sons. Je suis loin de nier la possibilité de celte cause, mais je crois que les instruments à vent donnent plus souvent lieu à l'emphysème vésiculaire des poumons qu’aux hernies. Une remarque importante qui 1 s’applique à toutes ces causes excitantes, c’est qu’il faut généra-

des cas dans lesquels plusieurs tumeurs herniaires ont eu une semblable origine chez le même individu. Les causes qui ont produit la maladie tendent constamment à l’augmenter. La tumeur devient d’autant plus volumineuse que la pression, contre le sac herniaire, est plus forte et plus fréquente. De la les dimensions considérables qu’elle atteint souvent chez les personnes qui se livrent aux travaux pénibles. Celte augmentation sera aussi en proportion de la moindre résistance des parties qui entourent la tumeur. C’est ainsi que les hernies contenues dans le scrotum sont quelquefois très -développées et celles crurales généralement peu volumineuses. Sir Astley Couper signale une condition qui dispose à la production des hernies, par l’altération de létal des viscères, les muscles abdominaux étant presque passifs; c’est ce qui a lieu lorsque les viscères deviennent pour ainsi dire trop volumineux pour le vent e par suite de l’extrême obésité, la graisse s’accumulant en quantité extraordinaire dans l’épiploon et le mésentère. L’augmentation de volume de l’utérus dans la grossesse donne, comme le savent tous les chirurgiens, une grande tendance à la production des hernies ombilicales et ventrales pur l’excessive distension des parois abdominales.

Dans le premier moment de la formation d’une hernie qui se produit d'une manière soudaine , le périloine hernié ne doit nécessairement pas être uni aux parties au sein desquelles il se trouve; mais, au bout de très— peu de temps , il devient fortement attaché à el es par l’inflanim tion adhésive qui s’oppose alors à la rentrée du sac dans l’abdomen, lorsqu’on réduit les viscères.

L’augmentation app. rente, considérable de l'épaisseur du tac, est le plus seu-

lement qu’elles agissent long-temps pour être suivies d’effet. Un effort violent fait par hasard trouvera dans les parois abdominales qui ne sont pus affaiblies par d’auires efforts habituels, une résistance qu’elles ne présentent plus chez ceux dont les travaux pénibles ont dilaté les ouvertures des aponévroses du ventre ; et lors môme qu’une hernie se forme brusquement ou verra généralement , si l’on remonte avec soin auxanlécédenls, qu’une cau>e agissant depuis long-temps a préparé les parties au développement de la maladie. (Noie du trad.)

vent due, non à un changement de ce genre dans le sac péritonéal lui-même , mais à cemi des enveloppes plus extérieures de la tumeur, telles que les aponévroses, le crémnster et le tissu cellulaire. On rencontre cependant des exceptions dans lesquelles le sac herniaire est réellement beaucoup plus épais que le reste du péritoine , surtout quand la tumeur, après avoir été long-temps réduite, ressort de nouveau et est abandonnée à elle-même, quand elle a été, à plusieurs reprises, atteinte d’inflammation, ou quand il y a des adhérences étendues entre le sac et les organes qu’il renferme.