HERNIE RÉDUCTIBLE

Les symptômes généraux d’une hernie réductible sont l’existence d’une tumeur indolente, située vers l’un des points de l’abdomen spécifiés plus haut comme lieu qu’afleclent les hernies, se produisant quelquefois graduellement, quelquefois subitement, susceptible de changer de volume , de devenir plus petite quand le malade est couché sur le dos, et plus grosse quand il est debout ou qu’il fait une expiration. Souvent elle diminue quand on la comprime, et elle reprend sa dimension première lorsqu’on cesse les moyens compressifs. Souvent son volume et sa tension sont plus considérables après un repas ou lorsque le malade a des gaz dans les voies digestives. Dans beaucoup de cas, on remarque de temps à autre, chez le malade, des coliques, de la constipation et des vomissements dus probablement à ce que les intestins sont sortis de leur position naturelle et sont moins capables d’exercer leur action ordinaire sur les matières qu’ils contiennent ; mais, dans d'autres exemples , les fonctions intestinales continuent à s’accomplir sans trouble et régulièrement.

Quand lè sac contient seulement une portion d’intestin formant ce qu’on appelle une entérocèle, la tumeur est élastique, égale et uniforme : elle n’est point douloureuse lorsqu'elle est soumise aux attouchement^ de la main ; et si le malade tousse pendant que la main du chirurgien est appliquée sur la parlie, celui-ci sentira l'impulsion, comme si de l’air était souillé dans la tumeur. L’intestin rentre généralement dans le ventre avec une grande facilité, et, à cet instant, un

bruit de gargouillement se fait ordinairement entendre.

Si le sac contient seulement l’épiploon, ce qui constitue une épiploocèle^ la tumeur est plus flasque et d’une consistance moins égale , elle tend plus a la forme oblongue qu’à la forme arrondie ; et si la quantité d’épiploon hernié est considérable, la nature de la maladie est jusqu’à un certain point indiquée par le poids qui est plus grand que celui de l’entérocèlc. Dans ce cas aussi, une impulsion est sentie dans la tumeur quand le malade tousse. Chez les sujets trèsjeunes , les hernies renferment généralement l’intestin et rarement l'épiploon.

Quant aux signes de l’entéro-épiploocèle ou tumeur herniaire contenant l’épiploon et l’intestin , on la reconnaît à ce qu’une partie de son contenu glisse dans le ventre subitement avec un bruit de gargouillement , laissant derrière elle quelque chose de moins facile à réduire.

Le traitement général d’une hernie réduclible est parfaiiement simple. Les viscères herniés doivent être réduits dans la cavité du ventre, et un bandage sera appliqué pour s’opposer à leur nouvelle chute.' La manœuvre à l’aide de laquelle on réduit le contenu d’une hernie sans employer l'instrument tranchant est appelée taxis, la manière de le pratiquer varie suivant la situation de la tumeur.

Si on n’emploie aucun moyen pour réduire les parfies et les maintenir réduites , on courra le risque de voir la hernie s’étrangler par suite de la sortie d’une nouvelle portion d’intestin ou d’épiploon qui vient se surajouter à celle déjà herniée. Mais, indépendamment de ce danger et de la perle de toutes chances de cure radicale quand une hernie irréductible est abandonnée à ellemême, on devra faire valoir auprès du malade d’autres considérations pour lui faire comprendre la nécessité de maintenir régulièrement les parties avec un bandage. On devra lui représenter que, s’il néglige cette précaution, la hernie augmenlera de volume, non-seulement de manière à empêcher tout exercice un peu actif ; mais, si c’est un bubonocèle , de façon à compromettre la fonction génitale en comprenant la peau du pénis, et quelquefois aussi par la pression qui atrophie le testicule. L’enfance étant l’époque de la vie oii l'ouverture qui donne passage aux viscères a la plus grande dis-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

position à se fermer , on ne devra jamais laisser les jeunes sujets sans un bandage convenable : et on sait aujourd’hui parfaitement qu’ils peuvent porter des bandages avec des ressorts en acier aussi bien que les adultes.

Bien que les réflexions que je viens de faire ici s’appliquent en général au traitement des hernies réductibles, il se présente quelquefois des cas dans lesquels ie contenu de la hernie est si volumineux que, quoique réductible , il cause après sa rentrée, dans l’abdomen tant de douleur et de malaise, qu’il devient nécessaire de la laisser continuer à occuper le sac; et il faut alors soutenir la hernie avec un suspensoir (1).

(1) Il est toujours regrettable de ne pouvoir contenir une hernie que par ce moyen; pourtant lorsque le suspensoir est bien fait et d’une dimension tout juste suffisante pour embrasser exactement la tumeur, il offre une résistance qui s’oppose à la descente d’une nouvelle portion d’intestin ou d’épiploon dans le sac. D’ailleurs on est bien forcé d’agir de la sorte, puisque la réduction ne peut être supportée; il semble, comme on l’a dit assez justement, que ces viscères herniés aient perdu droit de domicile dans l'abdomen. En réalité je crois que la cavité du ventre dont les parois sont rétractiles diminue de capacité quand son contenu diminue de volume; et une fois revenue sur elle-même pendant un long espace de temps, elle ne se prête pas si aisément à se laisser distendre. Puisqu’il ne sera plus question du traitement des hernies réductibles simples, et qu’on n’a traité dans ce chapitre que des moyens employés comme palliatifs, c’est ici le lieu de parler de ceux tentés pour obtenir la cure radicale. Avant d’entamer ce sujet, je dois faire quelques observations sur la snaniôre d’appliquer et de porter le bandage; puisqu’il faut presque toujours que le malade en demeure muni, soit qu’on tente la cure radicale ou qu’on n’emploie que le traitement palliatif.

La pelote recouverte de peau doit être suffisamment large pour bien maintenir la hernie réduite, et ne point l’être trop, car elle s’appliquerait sur une surface plus grande qu’il n’est nécessaire, et par conséquent elle perdrait beaucoup de son effet compressif sur le point qui doit être maintenu. Les pelotes trop arrondies en- •oncent quelquefois la peau et le tissu cellulaire dans le trou aponévrotique, en auaiblissenl le pourtour, de sorte que la pelote, tout en maintenant la hernie,

HERNIE IRRÉDUCTIBLE SANS INFLAMMATION ET NE PRÉSENTANT AUCUNS SYMPTOMES INQUIÉTANTS OU DANGEREUX.

Les causes qui ordinairement empêchent la réduction dans les cas de ce genre, sont : premièrement, la dimension considérable des parties herniées relativement à l’ouverture par laquelle il faudrait les fai re. repasser ; secondement, les altérations qui surviennent dans leur forme et leur tissu; troisièmement, les adhérences qu’elles contractent entre elles ou avec l’intérieur du sac; quatrièmement, l’existence de bandes membraneuses transversales à l’intérieur du sac ou de son col ; cinquièmement enfin ,

dispose l’issue par laquelle elle s’échappe à s’agrandir. Le ressort doit être encore l’objet d’un examen, il ne doit être ni trop dur ni trop faible; ainsi qu’il est facile de le prévoir, ce n’est qu’à l’essai qu’on peut bien juger un bandage, et après plusieurs jours. Pour qu’un bandage soit bien appliqué, il ne suffit pas que la pelote se trouve devant l’ouverture herniaire, il faut que la pression du bandage agisse dans la direction que suit le viscère hernié quand il sort. Lorsqu’on ne se propose pus la cure radicale comme but direct et absolu, le malade ne doit pas garder son bandage au lit , il doit l’ôter quand il est déjà couché et le remettre avant de se lever. Ce repos soulage la peau, qui n’est plus soumise à la compression ; et si celle-ci s’entamait, on interposerait quelques doubles de linge fin et on saupoudrerait la peau malade avec du lycopodc ou quelque substance analogue. Lorsque le sujet est dans le décubitus, la hernie tend plutôt à rentrer qu’à sortir; il serait donc inutile de se servir du bandage, si, je le répète, on ne cherchait en lui qu’un simple moyen contentif: mais si le malade est sujet à des quintes de toux, s’il s’agit d’une femme soumise au travail de la pariurilion, etc., le bandage devra être gardé même la nuit.

t Passons maintenant à la cure radicale.

i aurais ici de longs détails à donner sur ce vaste sujet, si les limites de cet ouvrage ne me forçaient à me restreindre; je me bornerai donc à ceux qui peuvent être utiles dans la pratique. Mettant de côté tous les procédés barbares ou absurdes qui ont été proposés, j’en citerai quelques-uns qui, s’ils sont douteux quant à l’opportunité de leur application, prennent du moins rang parmi les méthodes opératoires. Le procédé de Jameson con-

quelques liernies sont irréductibles, parce que les viscères son retenus en bas par leurs connexions cellulaires naturelles , quoique tans un état de déplacement. Il est généralement impossible de faire rentrer complètement lu vess e; et quand le cæcum sort au dehors du ventre, le sac herniaire n’existe pas à la partie postérieure et au côté externe de la tumeur : l’intestin n’ayant dans ces deux points que ses attaches cellulaires ordinaires.

Le trajet des matières intestinales est toujours plus ou moins obstrué dans la portion de l’intestin que renferme la hernie ; c’est pourquoi les individus affectés d’une entérocèle irréductible sont, dans beaucoup de cas, sujets à des troubles des organes digestifs , à des

siste à mettre à découvert l’ouverture aponévrotique par laquelle se fait la hernie, qui a été parfaitement réduite préalablement, puis à tailler dans la peau" adjacente un lambeau d’une longueur et d’une largeur proportionnées à l’ouverture que l’on veut obiurer, à introduire ce lambeau dans l’ouverture et à l’y lixer en réunissant la plaie à l’aide de quelques points de suture. Le procède de II. Belmas consiste à réduire la hernie, puis à traverser la cavité du sac de son sommet jusque près de son col avec une forte aiguille creuse qui vient ressortir en ce dernier point ; cette aiguille est une véritable canule courbe et terminée par une pointe; elle entraîne après elle une poche de baudruche vide d’air; lorsque cette poche de baudruche est dans le sac herniaire , on l'insuffle à l’aide de la canule, on détache celle-ci, et on laisse la poche de baudruche dans le sac. Ce dernier sécrète une lymphe qui pénètre la baudruche avec le temps, elle revient sur elle-même, et le tout se convertit en un noyau assez consistant. Le procédé de M. Cerdy ressemble au procédé de Jatnesod, seulement il n'est applicable qu’aux hernies inguinales chez l'homme; il consiste à pousser avec le doigt une partie de la peau du scrotum dans l’ouverture herniaire, sans faire aucune incision, comme si on y enfonçait un d'oigt de gant, puis à la lixer ainsi par des points de suture. Tous ces procédés opératoires étant les uns infidèles el variables dans leurs résullats , les autres expérimentés jusqu’ici sur un trop petit nombre de sujets, on ne saurait conseiller d’y avoir recours. D'autres moyens, qui n’exposent à aucun danger, ont été préconisés patdivers pathologistes.— Le decubitus prolongé pendant quarante jours, l’applica-

coliques, ou même à la suspension complète des selles , ce qui ne résulte pas d une conslriction de l’intestin hernié, mais de la difficulté qne les matières qu il contient éprouvent à le traverser.

Les individus affectés de hernies irréductibles devront éviter tout exercice violent , puis soutenir la tumeur avec un bandage et la garantir de toute pression ou contusion. Il leur faudra aussi prendre soin d’éviter la constipation et les irrégularités de régime (1).

tion de topiques astringents tels que des sachets contenant de la poudre d’opium brut, do noix de galle, de cyprès, de sous-carbonate d’ammoniaque , de marronnier d'Inde et l’application d’un bandage gardé jour et nuit sont des moyens qui, employés siniult nément, ont, entre les mains de MM. Ravin, Beaumont, Desplats, Sanson, etc., obtenu des cures radicales, non-seulement citez des enfants, mais chez plusieurs adultes. On ne saurait cependant se dissimuler que les adultes présentent bien moins de chances de succès par ce traitement. Chez un certain nombre de sujets guéris on n’avait mis en usage que les sachets ou pelotes contenant les astringents et le bandage à ressort. Avant de livrer à lui-même un malade que l’on croit guéri, il faut le faire mettre de boulet, soutenant avec la main le point par lequel sortait la hernie, on lui ordonne de tousser; si la main n’éprouve le choc d’aucun organe tendant à sortir, on a lieu d’espérer l’oblitération du sac et le resserrement de J 'ouverture aponévrotique qui donnait issue à la hern c; alors on laisse le malade sans bandage pendant quelques heures, sous la condition bien expresse qu’il ne fera pas pendant cet espace de temps le plus léger effort sans remettre son bandage. Chaque jour on fait de même, mais on augmente graduellement le temps pendant lequel le malade est libre; enfin on supprime tout à fait le bandage, mais on recommande au sujet de soutenir le point faible avec la rnain lorsqu’il tousse, qu’il éternue, qu’il \-a à la selle ou fait quelque effort : car de certaines hernies réputées guéries se sont reproduites et se sont étranglées. (Note du trad.)

(1) On ne doit jamais appliquer un bandage ordinaire sur une hernie irréductible, ce serait produire l’accident qui surviendrait si clic s'étranglait. Les lier-nies irréductibles peu volumineuses, surtout quand elles ne contiennent que 1 épipl'oon , peuvent être maintenues avec un bandage à pelote concave; mais, lors

BE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 575

Une épiploocèle irréductible exempte de constriction et d'inflammation peut ne pas causer actuellement beaucoup de gêne; mais quand une cause accidentelle y produit de l’inflammation ou quand une portion d’intestin glisse dans le sac avec l’épiploon > il peut en résulter des conséquences graves et fatales.

SYMPTÔMES GÉNÉRAUX d’uNE HERNIE ÉTRANGLÉE.

Les premiers symptômes sont l’existence d’une tumeur à l’endroit où se fait la hernie, cette tumeur est le siège de douleurs qui se produisent, non -seulement dans la partie , mais aussi dans le diaphragme, et qui sont suivies d’éructations, de maux de cœur, de disposition aux vomissements, de la suppression des selles et de l'accélération du pouls. La suppression des selles est souvent aussi complète et aussi réfractaire aux purgatifs lorsque seulement une petite portion du diamètre de l’intestin se trouve étranglée que quand une anse entière de ce canal est soumise à la constriction.

L’action exercée par un lavement sur les intestins situés au-dessous de l’étranglement produit souvent une selle, lors même que cet étranglement existe déjà ; mais quand ces intestins ont été débarrassés, les lavements les plus irritants n’ont aucun ell'et. Si l’on attend pour opérer la réduction, les intestins se trouvent distendus par des gaz; c’est pour ce motif que le ventre est tendu et gonflé ; les vomissements et les éructations deviennent plus fréquents , le malade rejetant toutes les matières contenues dans l’estomac, et ensuite celles contenues dans les intestins jusqu’au point où a lieu l’étranglement. Alors le pouls, qui d’abord donnait environ quatre vingtdix pulsat'ons , et était peut être formel dur, devient beaucoup plus vif et plus faible, et le ventre est très-douloureux à la pression. La péritonite est maintenant

même qu’elles sont petites, il est rare qu elles supportent ce moyen contentif quand elles renferment l’intestin. Les hernies qui par leur volume, ou parla nature des parties qu’elles contiennent, ne peuvent être maintenues par un bandage à pelote concave, doivent l'être par un suspensoir. Krilin il faut autant que possible contenir la tumeur, l'empêcher ' n S accroi(re; car si on l’abandonnait à elle-même, la hernie serait bien plus sujette U 1 étranglement. (Note du trad.)

développée. Il y a une vive anxiété et une agitation remarquable, le pouls est petit, vif, dur, et les extrémités sont généralement froides Au bout d’un certain temps, le hoquet survient , le pouls s’affaisse et le corps entier se couvre d’une transpiration froide et visqueuse.

La gangrène survient alors, elle commence dans les viscères herniés et s’étend aux parties qui les contiennent et à celles qui les avoisinent. Le malade peut à celte epoque éprouver un sentiment subit de soulagement, mais ce n’est que temporaire. La tumeur devient emphysémateuse, signe certain que la gangrène est survenue a son intérieur. Dans cet état, ou bien l’intestin remonte spontanément, ou b en on le fait rentrer au moyen de la plus légère pression; mais, le hoquet et les sueurs froides continuant, le pouls devient de plus en plus rapide et irrégulier, et la mort est bientôt la conséquence de cet état.

Quand on procède à l’autopsie, on trouve toute la surface du péritoine enflammée ; la maladie affecte aussi les intestins et particulièrement ceux qui sont situés au-de -sus de l’étranglement , et qui sont notablement distendus par les gaz. Depuis la partie étranglée jusqu’à son extrémité inférieure, l'intestin est généralement plus petit que de coutume, et quelquefois n’est fias enflammé. Souvent aussi les circonvolutions sont unies ensemble par des adhérences récemment formées; un fluide trouble et puriforme est épanché dans l’abdomen , et il n’est pas rare de voir des taches de gangrène sur les intestins.

Les symptômes d’une épiploocèle étranglée sont moins graves , se développent moins rapidement, et l’on peut généralement obtenir des selles au moyen de purgatifs et de lavements ; mais quelquefois l’on rencontre de grandes difficultés, et les maux de cœur, les vomissements sont, dans la plupart des cas vé ntabl enient très-pénibles. On vo.t’dans le Muséum du collège de l’Université une préparation où l’on remarque un étranglement permanent de la tunique interne d une portion d’intestin qui avait soutiert une constriction : ce cas est excessivement rare.

, -É > uiiement general des hernies étranglées. Les chirurgiens doivent toujours se rappeler qu’il est nécessaire de ne pas perdre trop de temps dans l'essai des moyens sur lesquels il ne faut nas compter absolument pour opérer la ré-

ffuction îles parties; car c est une chose très-remarquable que la rapidité avec laquelle la gangrène exerce quelquefois ses ravages dans la hernie, cette gangrène étant accompagnée d’une inflammation dangereuse et fatale qui se développe à l’intérieur de l'abdomen. Chez la plupart des individus qui succombent à la suite de l’opération de la hernie étranglée, la mort n’est pas causée par cetle opération considérée abstracliveinent , mais plutôt par les effets de la maladie; et si l’on faisait plus promptement usage du bistouri, on sauverait plus souvent la vie du malade. Mon opinion s’accorde complètement avec celle de beaucoup de chirurgiens qui pensent que nous sauverions beaucoup plus d’individus en opérant la hernie étranglée infiniment plus tôt qu’on ne le fait généralement. Je conseillerais d'employer largement et rapidement les moyens les plus propres à opérer la réduction de la hernie ; et s’il arrivait qu’ils échouassent et que les symptômes tussent pressants, il me semble que l’on ne devrait pas perdre de temps à répéter inutilement l’usage de ces moyens on d’autres que l'on sait être moins efficaces.

Le taxis, c’est-à-dire le procédé qui consiste à essayer de réduire les parties avec la main , est , on le comprend , le premier que l’on doive tenter. Dans ce but on relâche les muscles abdominaux et le fascia-lata en inclinant la poitrine en avant et en relevant la cuisse et la portant dans une légère rotation en dedans. Pour la hernie inguinale externe on doit diriger la pression en haut et en dehors le long du cordon spermatique; mais comme la hernie crurale se fait d abord en bas, puis en avant et en haut, on doit dans ce cas diriger la pression d’abord en bas et ensuite en arrière. Dans les hernies ombilicales et ventrales la pression doit être faite directement en arrière. Il ne faut employer aucune violence, puisqu’elle serait inutile et augmenterait l’inflammation des intestins.

On pourrait, en faisant usage d’une trop grande force, rompre l’intestin ou refouler le sac dans l’abdomen, les viscères se trouvant étranglés par le collet de ce sac. Tandis qu’on maintient la tumeur avec une main en employant avec 1ermeté une pression modérée, on doit s’efforcer, avec le.-, doigts de l’autre main, de faire remonter chaque porlion des matières contenues dans le sac herniaire et de maintenir cette portion réduite

jusqu’à ce qu’elle soit suivie par une autre. Si 1 on sent que de l’air rentre, cela engagera a persister La méthode du docteur O’Beirne, qui consiste à diminuer le volume de ce qui est contenu dans l’abdomen, et à rendre par là moins grande la résistance des parties à la réduction , en faisant évacuer les gaz renfermés dans le gros intestin au moyen d’un tube de gomme élastique; cette méthode, dis-je, me semble mériter plus d'attention que ne lui en ont encore accordé les praticiens. Si la première tentative de taxis échoue, on devra mettre le malade dans un bain chaud, pourvu toutefois que celui-ci puisse être préparé sans une trop grande perle de temps; et tandis que l’individu y est encore on doit lui pratiquer une saignée du bras. Si lu préparation du bain chaud demandait beaucoup de temps, je conseillerais de s'en dispenser et de faire la saignée du bras.

Le but du bain chaud et de l’évacuation sanguine est d’affaiblir le malade jusqu’à déterminer la syncope, de manière à produire une sorte de collapsos général, durant lequel on peut souvent pratiquer le taxis avec succès. Par conséquent, si le malade tombait dans cet étal, on devrait saisir l’occasion de revenir au taxis.

En supposant cependant que nous ne puissions réussir, que devrions - nous faire? Si le malade n’élait pas très-vieux ou débilité, j’essaierais ensuite de l’effet combiné des topiques froids ou des applications de glace sur la tumeur, et d’une infusion de tabac injectée dans. le rectum : on fait infuser pendant dix minutes un gros de tabac dans une pinte d’eau bouillante que L’on verse dessus ; on passe alors la liqueur à travers un linge, l’on injecte avec la moitié de la quantité de ce liquide ; et si dans l’espace d’un quart d heure environ le remède ne produit pas de trop violents effets, on injecte l’autre moitié daus le rectum. Lorsque le malade est soumis à l'influence du tabac, et que l'on a appliqué: les topiques froids sur la tumeur pendant quelque temps, la hernie se réduit quelquefois d’elle- même on à l’aide de la manœuvre la plus simple. Si cela n’a. pas lieu on devra recourir ju taxis pour la dernière fois, et s’il arrive que cette manœuvre échoue, que les symptômessoient pressants et que la péritonite se déclare, on devra recourir à l’opération sans attendre davantage. Bien que je ne veuille généralement pas employer le

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

lavement de tabac pour les individus âgés et faibles, je signalerai une exception à la règle, c’est lorsqu’un malade se trouvant dans ces conditions refuse de se soumettre a l’opération J’ai suivi un ou deux cas de ce genre dans l’hôpital du college de l’Université et le moyen dont il est ici question , réussit tellement bien, qu’aussitôl que les malades furent soumis à l’influence du tabac, les malieres contenues dans le sac herniaire rentrèrent dans l’abdomen presque sans effort de la main.

J’ai peu de confiance dans les purgatifs et l’opium, excepté dans les cas d’épiploocèles étranglés, ou lorsqu’on a sujet de croire qu’une partie des matières contenues dans la tumeur a été réduite.

Nous sommes quelquefois appelés dans des cas où tant de temps a été déjà perdu, que nous n’avons plus qu’à essayer les effets du tabac et du froid, et quelquefois même il est trop tard pour y recourir (1).

(1) L’emploi des purgatifs est utile ou dangereux suivant que la hernie est simplement engouée, ou qu’elle est étranglée; or cette distinction importante n’ayant pas été faite, il convient de l’établir. L’engouement est particulier à l’entérocèle, il dépend de l’accumulation de matières stercorales et de gaz dans une anse (d’intestin herniée non soutenue ou irréductible. Ces matières amassées dans le lieu de la hernie formant un obstacle, les selles se suppriment ; et de même que dans l'étranglement, le ventre se ballonne, les coliques, les hoquets surviennent , et si cet état de choses dure, il y a des vomissements de matières alimentaires d’abord, puis de matières stercorales; mais tous ces phénomènes se montrent graduellement et se développent beaucoup plus lentement que dans l’étranglement, s’il arrive que les selles se rétablissent i’elles-mêines ou qu’on parvienne à les •établir, les parties n’étant nullement ilranglées, tous les accidents se dissipent; nais si l’engouement persiste au delà l’un certain terme, il peut déterminer et léterminc sûrement alors l’étranglement éritable. Quand on a affaire à une berne engouée, la première chose à tenter st de pratiquer le taxis, qui a pour but le réduire la hernie si elle est habitueletnent réductible, et si elle est irréducible dans l’état ordinaire, de faire rc- >asser dans l’abdomen les matières sleroralcs accumulées et les gaz, et de les

S. Coopcr. '