ANATOMIE DE LA HERNIE INGUINALE OU BUBONOCÈLE

Il serait impossible de comprendre l’histoire de la hernie inguinale, si l’on ne connaissait la disposition anatomique du trajet que suit naturellement le cordon spermatique pour arriver au scrotum, ce passage étant celui par lequel se font les hernies inguinales de l’espèce la pins commune. Il faut encore bien connaître quelles sont les enveloppes du cordon, parce qu’elles sont aussi les en-

mieux distribuer. Si on ne réussit pas dans cette manœuvre, il faut recourir aux purgatifs qui agissent et en sollicitant les contractions de l’intestin , et en poussant à lcrgo les matières accumulées auxquelles elles en adjoignent de bien plus liquides et plus muqueuses. L'emploi des purgatifs est alors parfaitement rationnel. Il est an contraire dangereux quand il s’agit d’un intestin véritablement étranglé, car les purgatifs ne sauraient lever l’étranglement qui ne dépend pas, comme l’engouement, du trop gros volume du contenu , mais bien de la trop grande constriction du contenant; ils feraient s’accumuler des matières intestinales au-dessus du point étranglé, ce qui augmenterait les vomissements, et accroîtrait le danger de la rupture ainsi que les symptômes inflammatoires. Il y a cependant un cas dans lequel les purgatifs conviennent contre l’étranglement, c’est quand la hernie ne renferme que l’épiploon seul. Ils font cesser la constipation, qui n’est alors que symptomatique et ne dépend d’aucun obstacle physique. Les lavements d’infusion de tabac sollicitant une contraction très-vive de l’intestin, ils ont souvent dissipé l’engouement et des étranglements qui ne devaient pas être considérables ni durer depuis un grand nombre d’heures. Les accidents d’empoisonnement que peut provoquer ce moyen empêchent souvent d’y avoir recours; peut-être s est-on un peu exagéré ses inconvénients. Il n’en est pas de même des astringents et de la glace pilée appliqués directement sur la tumeur. A 1 aide du Iroid on a quelquefois obtenu les plus heureux effets. Tout le monde se rappelle l'histoire de cette mère qui, en jetant un seau d’eau froide sur le ventre de son lils, lit immédiatement rentrer une hernie étranglée que Jean-Louis Petit allait opérer après avoir fait d’inutiles tentatives de réduction. ( Note du trad.)

traité élémentaire ’

veloppes de la hernie inguinale. En outre il faut avoir une idée précise de la situation de cette hernie par rapport aux vaisseaux spermatiques et a l’artère épigastrique.

L’anneau inguinal ou ouverture triangulaire dans le tendon du muscle oblique externe de l’abdomen , dont la base correspond à la crête du pubis, est la terminaison extérieure ou sortie du canal par lequel passe le cordon testiculaire. Le pilier supérieur et interne de cette ouverture est le plus faible, il est inséré à la symphyse du pubis, et son pilier inférieur et externe plus fort, s’insère à l’épine et à la crête de cet os. Sur le vivant, ce n’est pas une ouverture non fermée, car, indépendamment de ce qu’elle est occupée par le cordon, le fascia inlercolumnaire est tendu sur elle. L’ouverture interne ou commencement du passage destiné au cordon testiculaire, est la place par laquelle commencent à sorlir les viscères dans les hernies inguinales les plus ordinaires; elle n’est pas située directement derrière l’anneau inguinal, mais environ un pouce et demi plus près de l’épine iliaque antérieure et supérieure. En d’autres termes, je pourrais dire que le canal inguinal , comme on le nomme généralement, a environ un pouce et demi de longueur; son anneau interne étant situé presque à la moitié de l’espace qui existe entre la symphyse du pubis et l’épine iliaque antérieure et supérieure.

De celte description, il résulte manifestement que la direction du canal inguinal est oblique de haut en bas, de dehors en dedans, et d’arrière en avant.

L’on pourra demander alors par quelles parties est formé le canal inguinal. A&n de comprendre ce sujet, on doit se rappeler qu’un fascia mince, appelé le fascia transversale que sir Astley Cooper a décrit le premier avec soin, s’étend du bord interne du ligament de Poupart sur la surface postérieure du muscle transverse qu’il tapisse de manière à former une espèce de séparation entre l’anneau inguinal et le péritoine , et à former aussi avec une portion des fibres réunies des muscles oblique interne et transverse près la crête du pubis, la limite postérieure du canal inguinal dont le côté antérieur est formé dans l’étendue de son premier tiers, à partir de l’anneau interne, par les muscles transversc et oblique interne et dans le reste

de son trajet par l’aponévrose de l’oblique externe (1).

Le point précis dans lequel commencent les hernies inguinales des espèces les plus communes, est chez l’adulte le passage du cordon spermatique sous le bord du muscle transverse. Dans l’état sain, la partie du péritoine qui correspond à ce point offre une petite dépression infundibuliforme; et c’est cette sorte de petite poche digitale dont l’augmentation de volume progressive constitue le sac herniaire ; la hernie, suivant toujours dans son cours la direction du cordon spermatique, se trouve au-devant des vaisseaux de ce cordon.

Il est de fait que l’ouverture qui con-

(1) Pour bien comprendre la disposition de ces aponévroses et celle du canal inguinal, il faut se rappeler que l’aponévrose de l’oblique externe ou grand oblique forme le ligament de Poupart en se repliant sur elle-même de bas en haut et d’avant en arrière, donnant ainsi lieu à une sorte de gouttière par laquelle passe le cordon spermatique ; et que celte aponévrose repliée du grand oblique dégénère presque aussitôt en un tissu mince, libro-celluleux, qui se perd dans le tissu cellulaire de la partie antérieure du ventre; c’est celte continuation de l’aponévrose réfléchie du grand oblique qu’on appelle fascia transversale. Le muscle petit oblique ou oblique interne et le transverse qui se terminent inférieurement dans cette gouttière et ne se replient point comme l’oblique externe, sont donc compris en bas entre l’aponévrose de l’oblique externe et la continuation de cette môme aponévrose repliée ; c’est ainsi que le bord inférieur de l'oblique interne et du transverse limite en haut et un peu en arrière le canal inguinal , mais ne concourt nullement à la formation de l’anneau, qui est exclusivement constitué par l’oblique externe. Je dis que le bord inférieur du muscle transverse limite en haut le canal inguinal, bien qu’un grand nombre d’anatomistes ne lui 'reconnaissent qu’un feuillet, qui passe derrière le muscle droit et n’existe que dans les trois quarts supérieurs de l’étendue de ce dernier; mais quelques autres admettent avec raison l’existence d’un second feuillet nponévrotique très-mince, qui ne s’étend que sur le quart inférieur du muscle droit au-devant duquel il passe, line dissection attentive de ces parties m’a convaincu de la vérité de cette opinion.

( Noie du trad .)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 579

slitue l’anneau interne, ou le commencement du canal inguinal, est celle qui dans le fascia transversalis est destinée au passage du cordon dans ce canal. Le cordon, en passant par cette ouverture, entraîne avec lui une enveloppe qui procède du bord de l’ouverture du fascia transversalis, et qui s’appelle \e prolongement in fundibuli forme du fascia transversalis. C'est la moins importante des enveloppes de la hernie ; car, apres avoir parcouru un court trajet en descendant, elle se perd dans le tissu cellulaire entre le sac herniaire péritonéal et le crémaster.

Le cordon spermatique recouvert par ce prolongement infunclibuliforme , passe alors sous le bord inférieur des muscles transverse et oblique interne, et reçoit ici sa seconde enveloppe du muscle crémaster.

L’anneau inguinal est fermé par le fascia intercolumnaire qui fournit au cordon une troisième enveloppe appelée fascia spermatique ou intrreolumnaire; et outre les enveloppes dunl je viens de parler, savoir : le prolongement itf'undilniliforme du fascia transversalis, V expansion du crémaster , et le fascia spermatique ou intercolumnaire , le cordon est aussi recouvert par le fascia superficialis situé immédiatement sous les téguments.

Ces enveloppes du cordon sont aussi celles qui recouvrent le bubonocèle ordinaire ou hernie inguinale oblique, laquelle descend par le canal inguinal.

Entre la surface externe du sac herniaire et la surface interne du crémaster, se trouve le prolongement infundibuliforme , ou enveloppe qui procède du bord de l’ouverture du fascia transversalis et que l’on nomme dans quelques écoles le fascia spermatique interne.

A l’extérieur du crémaster, le sac est encore recouvert par l’enveloppe qui vient du fascia intercolumnaire, et à l’extérieur de cette enveloppe se trouve le fascia superficialis qui est situé immédiatement sous les téguments.

Sir Astley Cooper pense que le canal est doué d’une contractilité musculaire qui, par l’action des muscles abdominaux, sert à le fermer et diminue la disposition aux hernies. Il faut observer que le bord inférieur du muscle transverse commence à s’attacher au ligament de Poupart presque immédiatement audessous du commencement de l’anneau interne, et quil continue à s'insérer

derrière le cordon spermatique dans le ligament de Poupart jusqu'à l’attache du muscle droit. Quelquefois il a trouvé une portion de muscle descendant du tendon du transverse dans la direction de la ligne semi-lunaire^ laquelle portion de mu de s'insérait dans le fascia transversalis derrière le cordon et dans le ligament de Poupart, et il a eu l’obligeance de me montrer, il y a quelque temps, une préparalion présentant cette disposition Sir Astley Cooper pense' que cet arrangement de fibres musculaires qui entourent l’anneau interne et la partie supérieure du canal inguinal, peut être une cause d’étranglement dans le bubonocèle ex terne. Cependant les faits anatomiques sur lesquels se fonde cette doctrine , sont quelquefois considérés comme étant seulement des exceptions à ce qu’on peut appeler la conformation normale ou la plus ordinaire des parties.. Quoique nous n’expliquions pas le caractère supposé spasmodique de quelques espèces d’élranglement par la cause que lui assigne sir Astley Cooper, nous devons nous empresser de reconnaître qu’il a le premier démontré que l’anneau interne est quelquefois entouré par des fibres musculaires procédant du transverse. Cependant il me semble que les découvertes les plus importantes qu’il ait faites sur celte hernie, sont celles au moyen desquelles il nous a donné la première description exacte de l’anneau interne et du fascia transversalis.