DE LA SITUATION ET DU TRAJET DES VA1S

SEUX SPERMATIQUES ET DE L’ARTERE EPI- GASTRIQUE PAU RAPPORT A LA HERNIE IN- GUINALE.

Comme l’artère épigastrique passe dans l’état naturel derrière le cordon spermatique et par conséquent à un quart de pouce du bord pubien de l’anneau interne, et comme les viscères se hernient par celte ouverture et suivent le trajet du cordon, ils doivent être situes au colé externe de celle artère qui passe d abord derrière le collet du sac et ensuite^ a son côté interne dans le trajet qu elle suit pour se rendre à la surface interne du muscle droit. C’est pourquoi le bord interne du collet du sac est circonscrit pour ainsi dire par le trajet du vaisseau.

Dans les bubonocèles récents, l’anneau interne et l’anneau externe se trouvent, à quelque distance l’un de l’autre, ie pre

traité élémentaire

mier étant situe obliquement en haut et en dehors par rapport au second, mais la pression exercée par les viscères herniés pousse graduellement l’ouverture interne de plus en plus vers les pubis et plus près de l’anneau inguinal, de sorte que le côté postérieur du collet, du sac herniaire et du canal devienttrès-court.

Ainsi, dans une hernie inguinale oblique existant depuis long temps, l’ouverture par laquelle elle sort de l’abdomen est presque directe, et l’arlère épigastrique se trouve située plus près du pubis qu’elle ne l’est dans l’état naturel.

Mais bien que dans la variété de bubonocèlela plus commune, la hernie commence au point que j’ai indiqué et suive le trajet du cordon spermatique en traversant tout le canal inguinal et laissant l’artère épigastrique derrière et au bord interne du collet du sac les choses sc passent bien différemment dans une autre variété de bubonocèle moins commune, alors que les viscères au lieu de commencer à sortir par l’ouverture interne et supérieure du canal inguinal, et de descendre dans ce canal en suivant le trajet du cordon spermatique, se hernient dans le point situé directement derrière l’anneau inguinal , entraînant avec eux la portion du fascia transversalis qui forme avec les fibres réunies des muscles oblique interne et transverse, la limite postérieure du canal inguinal, immédiatement derrière l’anneau inguinal hors duquel les viscères sortent alors directement. Dans ce cas, le sac herniaire , au lieu de passer sur le cordon spermatique comme il le faitdans la forme la plus commune de bubonocèle, se trouve à son côté interne ou pubien, et l’artère épigastrique poursuit alors son trajet en avant du collet du sac, a la distance à la-> quelle elle est habituellement de l’angle supérieur et externe de l’anneau inguinal.

Comme dans la hernie inguinale la plus ordinaire la sortie des viscères se fait en dehors de l’artère épigastrique qui tourne au-dessous et autour du bord interne du collet du sac, on l’appelle bubonocèle externe [ou simplement hernie inguinale externe), tandis que l’espèce la moins fréquente, dans laquelle les viscères sortent immédiatement derrière l’anneau inguinal qui les laisse passer sans qu’ils aient traversé le reste du canal inguinal, se nomme bubonocèle interne hernie inguinale interne), circonstance qui mérite une attention toute particulière, parce qu’alors les viscères

herniés se trouvent au côté interne ou pubien de l artère épigastrique. On nomme encore un de ces cas hernie inguinale nhl/que et l’autre hernie directe on venlroinguinale.

Dans cette hernie inguinale interne et directe, le sac pousse au-devant de lui le fascia transversalis situé immédiatement derrière l’anneau, et déchire ou écarte dans ce point les fibres unies des muscles ob ique interne et transverse.

Comme la hernie ne suit point le cordon spermatique le long du cariai inguinal, le crémaster ne la couvre en général qu’auprès de l’anneau inguinal. A celte exception près , les enveloppes de la hernie sont les mêmes que dans le bubonocèle externe.

Lorsqu’on voit combien la situation de l'artère épigastrique, par rapport au collet du sacd’un bubonocèle interne, est différente de celle qu’elle occupe relativement au bubonocèle externe, on comprend de suite à quel point il est important dans la pratique de distinguer ces deux cas l’un de l’autre. En effet, si dans chacune de ces hernies nous procédions de la même manière pour faire le débridement, nous blesserions souvent l’artère épigastrique. Cette distinction est nécessaire aussi pour guider le chirurgien dans la manière de pratiquer le taxis et dans le choix du bandage.

Dans la hernie scrotale volumineuse, les vaisseaux spermatiques, au lieu de former un cordon , peuvent se trouver disjoints parsuitede la pression qu'exerce la tumeur, le can.il déférent étant rejeté d’un Côté du sac, et Tarière ainsi que les veines spermatiques de l'autre côté. En général, vers la partie supérieure et le collet du sac, les éléments du cordon ne sont que peu dissociés : mais à mesure que les vaisseaux qui le composent descendent plus bas, ils divergent de plus en plus et s’étendent sur les côtés ou même sur la partie antérieure du sac.

Les adhérences intimes que le sac herniaire contracte bientôt avec le tissu cellulaire qui lui est extérieur, font que sa réduction est rarement po-sible. Cependant elle a lieu quelquefois, surtout quand il s’agit de la hernie crurale et inguinale interne; car dans ['externe, la manière prompte et intime avec laquelle le sac dévient adhérent au cordon spermatique diminue encore les chances de réduetibilité.

Les bubonocèles sont plus communs chez les individus mâles, mais se ren-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

contrent quelquefois chez les femmes; et alors le ligament rond de la matrice a avec la tumeur les mêmes rapports que ct-ux du cordon chez l’homme. Évidemment dans ce cas la hernie n’a pas l’enveloppe qui, chez le mâie, vient du crémaster. Il se présente aussi de rares exemples dans lesquels la hernie inguinale directe se fait chez la femme. J'ai opéré une hernie étranglée de celte nature chez une femme dans Cumberland, Street, Middlesex-Hospilal. Comme les selles étaient supprimées depuis trois jours lorsque je fus appelé près d’elle, et comme les symptômes étaient pressants. je pratiquai 1 opération immédiatement s ns essayer d’autres moyens que le taxis; et une semaine plus tard elle était dans l’étal le plus parfait.