À3AT0MIE CITIRURGICALE DE LA I1ERN1E FEMORALE

La dénomination d 'arcade crurale s'applique au bord inférieur du ligament de Poupart ; l’espace qui se trouve entre celui-ci , l’os iliaque et le pubis est en grande partie fermé, du côté de la cavité abdominale , par la réunion du fascia iliaca et du fascia transversalis qui s’effectue au ligament de Poupart ; ces fascia , en effet, ferment tout l’espace compris entre l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles et les vaisseaux fémoraux. C’est pourquoi il n’arrive presque jamais qu’une hernie ait lieu dans l’espace qui se trouve au dessous de l’arcade crurale aai côté externe de l’artère et de la veine fémorafe. I. a survenance de cet accident est empêchée , non-seulement à l’intérieur par la jonction du fascia iliaca et du fascia transversalis , mais encore à l’extérieur par le fascia lata, qui en cet endroit a beaucoup de force et est intimement attaché aux parties sous-jacentes.

La hernie fémorale sort par Vanneau crural, petite ouverture ovale située sous l’arcade crurale, mais en se rapprochant des pubis; c’est-à-dire entre le bord mince postérieur de V arcade crurale , lequel se nomme ligament de Gimliernat, et la cloison qui se trouve du côté interne de la veine fémorale.

La hernie ne sort pas par une simple ouverture , mais elle suit un trajet de quelque longueur; c’est pourquoi Scarpa et M. Gloquet ont employé la dénomination de canal crural. Le nom d 'anneau crural signifie l’ouverture supérieure ou postérieure du canal crural qui lui-même s’étend obliquement en Las et en avant ,dans l’espace de six à neuf lignes et se termine dans sa partie inférieure à la dépression ovale qui existe pour le passage de la grande veine saphène, ou, pour nous exprimer comme M. Morton, le canal crural est un passage très-court qui s’étend entre Vouver-

(1) Je recommande à tous les étudiants une excellente dissertation sur ce sujet qui se trouve dans l’ouvrage intitulé : Morton’s Surgical Anatomy of the Groin, tbc Fémoral and Popliteal Régions. lu-8°, Londres, 1839. Les planches lithographiées et les gravures sur bois sont supérieurement exécutées d’après des dessins originaux , et ce livre est rempli de savantes observations sur la chirurgie.

ture de la veine saphène dans le fascia lata et Vanneau crural. Ce canal est formé par le plus interne des compartiments en lesquels se divise la gaine infundibuli forme des vaisseaux fémoraux.

Les viscères descendent d’abord dans une direction presque perpendiculaire et tombent dans le creux qui se trouve à la partie antérieure du pectiné, mais la hernie prend alors son cours en avant et se dirige un peu vers l’os iliaque , le fond du sac s’inclinant quelquefois sur l’arcade crurale.

Comme la hernie descend sur l’cminence iléo-pectinée ou attache qui joint intimement le muscle pectiné au pubis, cetie hernie doit être située sur la portion pubienne du fascia lata. On comprendra mieux, je crois, ce qu’est le ligament de Ginibernat , partie si importante de l’anatomie de la hernie crurale, en considérant ce ligament comme une prolongation ou extension du ligament de Poupart, qui à l’endroit où il avoisine l’os pubis devient subitement plus large et qui s’attache par celte portion large, à l’angle et à la crête de cet os et à l’éminence iléopectinée. Lebord postérieur du ligament de Gimberuat est concave , mince et tranchant, et le ligament lui-même a environ neuf lignes de largeur,- mais il est plus large chez l’homme que chez la femme. Dans la station debout, ce ligament est presque horizontal.

L’anneau crural à travers lequel les vaisseaux absorbants de la cuis-e montent dans les glandes lymphatiques situées sur le bord interne du muscle psoas, est formé par ce bord postérieur ou, comme on l’appelle quelquefois , par la base du ligament de Gimberuat, qui est dirigée vers la veine crurale; il est formé, au côté externe, par la veine crurale, ou plutôt par une production du fascia, ou sorte de cloison située entre ce vaisseau et la gaine fémorale, par laquelle montent les grands vaisseaux lymphatiques de la cuisse; antérieurement par le bord postérieur mince de l’arcade crurale ou ligament de Poupart, et postérieurement par la brandie horizontale des pubis. Mais, des productions du fascia transversalis et du fascia iliaca descendent toujours dans l’anneau crural, de manière à former en même temps une partie de la gaine tubuleuse infundibuliforme des vaisseaux fémoraux , et une membrane qui tapisse le canal crural , la moitié antérieure de

thaité élémentaire

cette membrane étant formée par le fascia Iransversalis , et sa moitié postérieure étant produite par le fascia iliaca ; et, comme l’a clairement démontré sir Astley Gooper, c’est à travers le côté interne de la gaine, près des pubis, que passent les vaisseaux fémoraux absorbants pour se rendre dans la cavité abdominale, les ouvertures de ces vaisseaux donnant l’aspect d un crible à cette portion de la gaine tubuleuse. La gaine fémorale est plus large en haut qu’en bas, son côlé externe,

qui est droit étant exactement appliqué sur

l’artère fémorale, tandis que son bord interne s’étend en bas et en dehors depuis le ligament de Gimbernal jusqu’à la veine fémorale; exactement au côté interne de ce vaisseau, se trouve une ouv erture ovale qui est souvent occupée par une glande lymphatique, par quelques vaisseaux absorbants et du tissu cellulaire lâche ( le septum crural de J. Cloquel); et la hernie, en descendant, passe à travers cette ouvertue pour arriver au point du fascia lata où la grande veine saphène se réunit à la veine fémorale, ce point étant compris dans ce que l’on nomme le icph /aie forme.

On voit donc clairement que la gaine tubuleuse ou infundibuliforme des vaisseaux fémoraux est subdivisée en trois compartiments distincts par les cloisons membraneuses qui sont situées de chaque côté de la veine fémorale et unissent ensemble les parois antérieure et postérieure de la gaine d’une manière plus ferme. La plus externe de ces subdivisions contient l’artère fémorale ; la seconde, ou celle du milieu, renferme la grande veine fémorale ; tandis que la troisième, ou la plus rapprochée de la tubérosité du pubis, correspond avec l’anneau crural, et se trouve fermée, quand ces parties sont à l’état normal, par du tissu cellulaire lâche et des vaisseaux absorbants : quelquefois aussi cette dernière subdivision contient une glande absorbante (I). C’est par ce dernier compartiment que sortent les viscères dans la hernie fémorale.

Sir Astley Cooper, par ses explications lucides et orginales sur l’anatomie de la hernie fémorale, a fait le plus grand honneur à lui-même, à la science, et je dirai aussi, à son pays. Nous ne connaissions qu’imparfaitement divers points relatifs à l’anatomie de la hernie fémo-

(l)Voy. Th. Morton, ouvr. cité, p. 90.

raie avant l’époque où il les a éclaircis et où il a publié la description exacte qu’il en a faite Si nous nous guidons d’après ces documents , ou , ce qui vaut encore mieux , si uous disséquons et ouvrons la gaine tubuleuse , nous verrons qu’elle contient deux séparations ou cloisons membraneuses, dont l’une passe entre 1 artère et la veine, et l’autre se trouve’ entre la veine et les vaisseaux absorbants. L’artère et la veine remplissent complètement l’espace qui leur est assigné dans la gaine; mais les vaisseaux absorbants, n’étant unis que d’une manière lâche par le tissu cellulaire , n’offrent pas toujours une résistance suffisante pour empêcher les viscères de descendre en ce point et pour prévenir la formation d’une hernie crurale. C’est donc celle ouverture, siluée dans la par-' tie interne de la gaine , qui est réellement celle par laquelle descendent les intestins et qui se trouve , comme il a; déjà été dit, entre le bord mince et en: forme de croissant de la base du ligament de Gimbernat et la veine fémorale ou plutôt la cloison ; ou je dirai encore; que la hernie sort dans la division de la. gaine tubuleuse destinée à la transmission des troncs principaux des vaisseaux; absorbants qui viennent du membre:

inférieur, du scrotum, et des parties superficielles de la région hypogastrique,, pour se rendre dans le bassin.

On comprendra facilement ce qu’est le repli faiciforme, si l’on se rappelle; que le fascia lata a deux origines ; une; portion de cette aponévrose procède du i bord inférieur du ligament de Poupart I d.ins tout le trajet qui va de l'épioe supérieure de l’os desiies à la tubérosité du pubis. Cette partie du fascia lata, qui est lai plus épaisse et la plus forte des deux, s’appelle la portion iliaque , et recouvre; les muscles psoas, iliaque, couturier et le muscle droit, l’artère et la veine fémorales, et le nerf crural ; sa largeur est de quatre à cinq pouces chez l’adulte:

La porhon interne ou pubienne dui fascia lata procède du pubis au-devant de l’origine du muscle pectine; elle recouvre celui-ci ainsi que le grand adducteur et le muscle droit interne , el elle se réunit ensuite avec la portion: iliaque du fascia lata, sous la grande veine: saphène. Conséquemment, cette portion, ou ce feuillet se trouve derrière ou sous: les vaisseaux fémoraux, tandis que la portion ou feuillet iliaque est en avant d’eux ; plus haut , celte aponévrose sci

continue avec le fascia iliaca. Il résulte évidemment de cette description qu’à l’endroit où la portion pubienne du fascia lata rejoint la portion iliaque sous la grande veine saphène, il doit y avoir une ouverture pour le passage de ce vaisseau. Cette ouverture est appelée ouverture saphène , dont le bord externe concave est en partie constitué par le repli falciforme que M. Allan Burns a le premier décrit avec soin (1).

Scarpa représente la portion iliaque du fascia lata comme liée au ligament de Gimbernat. et M Lawrenre décrit le bout supérieur du repli falciforme, non seulement comme passant au-devant des vaisseaux cruraux a l’endroit précis où ils sortent de l’arcade crurale, mais comme se recourbant sous le ligament de Poupart, de manière à s’unir avec le bord inince de l’arcade, qui s’appelle le ligament de Gimbernat.

La grande veine saphène passe sur le bord tranchant inférieur ou corne inférieure du repli falciforme , et elle se réunit dans ce point à la veine fémorale. Entre les parties que je viens de décrire et la peau , se trouve donc le fascia superficiahs , qui est tout à fait distinct du fascia lata, et se compose de deux couches, entre lesquelles il se trouve de la matière adipeuse et les g'andes inguinales superficielles. Il présente plusieurs ouvertures à l’endroit où il recouvre l’ouverturesaphène; et cette portion, oupluôt cette couche profonde du fascia, est /uelquefois appelé cribriforme (2).

l.a paroi antérieure du canal crural est

(1) « C’est en grande partie la conlexion existant entre le bord de l’ouverure saphène et la gaine des vaisseaux, jui empêche ordinairement le fond du ;ac d’une hernie fémorale complète de lescendre plus bas, et c’est par suite de relie même cause qu'il se trouve plutôt ournô ou poussé en avant et en haut, de orte qu’il repose sur le repli falciorme et sur la partie inférieure de l’apoévrose du muscle oblique externe. »

Morton, ouvr. cité, p. 110.)

(2) c Le fascia cribriforme adhère asez intimement aux bords de l’ouverture aphène du fascia lata; il est couvert exjrieurement par les vaisseaux cutanés et ?s glandes absorbantes superficielles; andis que sa surface interne est en conict avec la partie antérieure de la gaine ofundibuliforme des vaisseaux à l’enroit ou elle est formée par le fascia ansversalis. » Morton, ouvr. cité, p. 105.

formée par le fascia transversale, qui est couvert par le repli falciforme de la portion iliaque du fascia lata. La paroi postérieure est formée par le fascia iliaca supporté par la portion pubienne du fas» cia lata qui, dans ce point, recouvre le pectiné La paroi externe est formée par la cloison qui se trouve au côté interne de la veine fémorale, et la paroi interne est constituée par les fascias transversales et iliaca à l’endroit où ils s’unissent pour compléter le côté interne de la gaine infundibuli forme.

Dans la hernie fémorale, les viscères descendent par l’anneau crural en poussant le péritoine au-devant d’eux. Us passent alors dans le compartiment interne de la gaine tubuleuse des vaisseaux fémoraux, qui est destiné à la transmission des vaisseaux lymphatiques; et ils se dirigent ensuite en avant, et même en haut, à travers l’ouverture saphène du fascia lata, de manière à se trouver sur la portion iliaque de ce fascia (1).

Les enveloppes de la hernie crurale sont les téguments, le fascia supeif cialis et le Jascia propna , ou gaine tubuleuse des vaisseaux cruraux, outre le sac herniaire péritonéal (2). L’artère épigastrique passe obliquement au-dessus et en dedans à environ un demi-pouce du collet du sac. Quand l’artère obturatrice naît de l’épigastrique, elle peut passer, soit près du côté externe, soit près du côté interne du collet du sac pour se rendre au trou ovale. Lorsque le tronc commun de ces vaisseaux , nés de celte manière, est long, et que le lieu où l’artère obturatrice naît de ce tronc est élevé, ce dernier vaisseau peut descendre près du bord supérieur et interne de l’anneau crural. Mais quand l’obturatrice naît de l’épigastrique plus bas, elle poursuit alors son trajet en bas près du bord externe du collet du sac. IM. Morton fait sur ce point

(1) Dans quelques cas où le septum, ou autrement dit la cloison, n’existe pas au côté interne de la veine fémorale, la hernie, au lieu de sortir par l’ouverture de la veine saphène descend plus loin dans la gaine des vaisseaux cruraux, et conséquemment alors elle se trouve sous le fascia lata.

(2) L enveloppe qu’Astley Cooper nota, me fascia propria procède du septum crurale de M. Cloquet, lorsque celte enveloppe existe; mais sa présence n’est pas constante dans toutes les hernies crurales,

(Note du trad.)

la remarque suivante : « Quand l’artère obturatrice est fournie par l’épigastrique (variété qui se rencontre une lois sur trois sujets) , elle descend le plus ordinairement sur le côté pubien delà veine iliaque externe pour gagner le trou ovale; et quand elle a celte disposition, elle est toujours placée sur le côté iliaque ou externe de l’anneau crural, et conséquemment éloignée du tranchant du bistouri , tel qu’on le dirige dans l’opération pour la hernie crurale, » Quelquefois pourtant elle suit pendant un court espace le bord supérieur de l’anneau crural, et descend alors derrière le bord concave du ligament de Gimbernat pour se rendre au trou ovale. Lorsque cette disposition existe, le collet du sac herniaire est entouré dans les trois quarts de sa circonférence au moins de vaisseaux volumineux et importants. Comme le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme passent dans le canal inguinal, ils se trouvent précisément à la partie supérieure de la hernie , ou en d’autres termes ils sont situés précisément au-dessus du bord antérieur de l’anneau crural. Toutes ces choses sont essentielles a se rappeler quand ou opère pour une hernie crurale.

A mesure que le péritoine descend au-devant des parties herniées, il pousse au-devant de lui le tissu cellulaire sousséreux et le septum crural. Tout le temps que la hernie est renfermée dans le canal crural et ne sort pas par l’ouverture inférieure de ce canal, la hernie est dite hernie crurale incomplète. La tumeur étant petite et retenue en bas parle repli falciforme, il faut, comme le fait justement observer M. Morton, beaucoup d’attention pour la découvrir, surtout chez les individus d’un embonpoint considérable.

Quand le fond du sac vient saillir à travers l’ouverture saphène du fascia lata , la hernie est dite hernie crurale complète.