OPÉRATION POUR LA IIEUNIE CRURALE ÉTRANGLÉE

On doit d’abord sonder le malade pour vider la vessie, car on a quelquefois blessé cet organe dans l’opération. Celleci ne se fait pas d'une seule manière, les différents chirurgiens ayant adopté divers modes opératoires suivant qu’ils croient que l’étranglement est dû principalement à telle ou telle partie , et que telle manière de débrider est plus sûre

pour ne pas blesser l’artère épigastrique et les vaisseaux spermatiques ; car le ligament rond chez la femme ne doit avoir qu’une médiocre influence sur la décision de la question , sa blessure étant de peu d'importance. ASaint-Bartholomew, ou je lis mes études chirurgicales, les chirurgiens procédaient ordinairement à l’opération en faisant une incision qui commençait environ un pouce au-dessus de l'anneau crural ou de la portion pubienne du ligament de Poupart, et s’étendait obliquement en bas et en dehors sur le centre de la tumeur. Cette méthode était excellente quand on se proposait de diviser le ligament de Gimbernat près des pubis, afin de lever l’étranglement des parties herniées dans l’anneau crural lui même, et de pouvoir les réduire. Sir Astley Cooper et le baron Dupuytreu font aux téguments deux incisions en forme de T renversé. L’incision transversale, qui s'étend sur le milieu de la tumeur, est faite sans danger en pinçant la peau de manière à former un pli suivant la direction des vaisseaux cruraux et en divisant ce pli en travers. La seconde incision doit commencer un peu au-dessus du ligament de Poupart, et venir tomber au milieu de 1 incision transversale ; les angles ou lambeaux qui en résultent doivent être ensuite relevés par une dissection attentive. La première incision transversale blessera probablement l’artère épi- • gastrique superficielle, mais ceci n’a pas une importance réelle. La division des ; téguments met à découvert Je fascia su- • perficialis, qui est généralement ici plus épais que celui qui recouvre la hernie ■ inguinale, bien que chez des individus, muigies et dans les hernies récentes ill puisse être assez délicat pour échapper à l’observation. Il renferme aussi entre ses couches les glandes lymphatiques superficielles. Quelquefois, quand nous avons incisé la peau, nous trouvons la i hernie cachée par une couche de graisse ■ dense et des glandes lymphatiques aug-mentées de volume; mais celte circonstance ne doit point nous inquiéter,, pourvu que nous soyons parfaitement:

sûrs de l’existence de la hernie. Je mec rappelle qu’un soir du jour de Noël om m’envoya chercher pour une pauvre femme de Saiut-Giles’s , laquelle avait une hernie crurale étranglée ; comme les symptômes étaient pressants, et comme je n’avais pas beaucoup de temps à in* disposition , parce j’étais attendu auprès

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

d’un autre malade, je procédai b l’opération immédiatement après avoir essayé infructueusement le taxis. En faisant l’incision aux téguments j’arrivai à une telle masse de graisse et de glandes malades que je fus un moment embarrassé, et que je restai pendant une ou deux minutes à examiner si je ne pouvais pas m’être trop empressé d’opérer , et avoir pris des glandes gonflées pour une hernie; mais un peu de réflexion me convainquit que les symptômes présentés par la malade ne pouvaient dépendre d’une semblable cause, et en disséquant plus profondément j’arrivai sur le fascia propria d’une petite tumeur herniaire. La malade se guérit ainsi que le font un grand nombre d’individus chez lesquels l’opération n’est pas remise jusqu’à l’époque où une inflammation trop violente et d’autres désordres ont eu le temps de se développer. Après avoir divisé le fascia superticialis nous arrivons à la gaine tubuleuse des vaisseaux fémoraux ou fascia propria. Nous devons alors le diviser en en soulevant d’abord une partie avec des pinces, et en y faisant une p< tite ouverture avec le tranchant du bistouri dirigé horizontalement. On introduit alors une sonde cannelée dans l’ouverture pratiquée de la sorte, et on divise le fascia propria en haut et en bas jusqu’au collet et jusqu’au fond du sac. Après avoir ouvert le fascia propria on peut rencontrer une quantité de grais-e qui, par suite de la longue pression des bandages herniaiies, présente quelquefois un épaississement et une densité particulière, et prend beaucoup de l’aspect de l’épiploon induré, de manière à faire supposer à tort que le sac herniaire a été déjà divisé et a faire faire des efforts pernicieux pour repousser en arrière les parties dans l’abdomen. L’édition que Key a donnée de l’ouvrage de sir Astlcy Cooper sur les hernies contient des renseignements précieux sur ce sujet ; on y voit une planche qui offre un sac non mvert, et réduit dans l’abdomen avec 'intestin étranglé à l’intérieur de ce sac. L’hiver dernier ( 1838- 1 839 J j’opérai , à hôpital du collège de l'Université, une tenime de soixante ans pour une ancienne hernie crurale étranglée. En ouvrant le fascia propria, une portion d’un tyste, plongé dans de la graisse et rem- >)i de liquide , se présenta , offrant une frandc ressemblance avec une anse d’ineslm. En disséquant plus profondément, <n autre kyste de la même nature se

rencontra encore avant que j’eusse mis à découvert le sac herniaire (1). Si les chirurgiens ne savaient qu’ils peuvent rencontrer les choses dans un état semblable, ils pourraient éprouver un grand embarras en opérant. Le sac herniaire ayant été mis à découvert, il s’agit maintenant de l’ouvrir; pour effectuer celte partie de l’opération, il faut saisir entre les doigts une petite portion du fond du sac et sentir si une partie du contenu de la hernie n’est pas comprise aussi.entre les doigts sous le sac. Cela fait on saisit le sac en cet endroit avec des pinces et on y fait une petite ouverture avec le tranchant du bistouri conduit horizontalement et p ès de l’extrémité des pinces. Alors une certaine quantité de sérosité claire ou trouble s’écoule dans le plus grand nombre de cas, mais cependant cela n’a pas lieu dans un certain nombre d’autres. On introduit ensuite la sonde cannelée, et ou ouvre le sac en haut et en bas jusqu’à la gaîue crurale et au fond du sac lui-même.

Lorsque toute celte partie de l’opéra tfon a été faite, nous pouvons quelquefois réduire aisément les viscères herniés sans continuer à nous servir du bistouri; mais, à moins que cette réduction nepuisse s’effectuer sans froisser et coulondre les parties, il faut faire le débndeinent. A

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divise généralement le ligament de Gimbernât ainsi que le collet du sac herniaire et la partie du fascia transversale qui lui est contiguë. On introduit une sonde cannelée te long du côté interne des viscères herniés dans l’anneau crural, la rainure de l’instrument étant tournée dans la direction des pubis. Alors on coupe la base ou partie large du ligament deGimbernat, en allant en dedans, ou en dedans et en haut avec un bistouri boutonné étroit , ou avec le bistouri à hernie de sir Astley Cooper, ce dernier instrument n ayant de tranchant que dans une partie peu étendue de .-a lame et ne coupant plus du tout dans la portion qui se rapproche dh manche, afin de diminuer les chances de blesser l’intestin. Pendant

(1) y oyez Leçons cliniques, dans la /™llet médicale de Londres pour mars Je trouve encore des exemples de Lystes de celle espèce cités dans la der mère édition du Traité des hernies de

Lawrence, ainsi que dans les Illustrations

ol the great operations of surgery, n Ai de sir Charles Bell. * 1 ’

celte partie de l’opération, ce dernier est continuellement exposé à être blessé par suite de l'exiguïté de l’espace dans lequel il faut agir; je recommande donc à tous les chirurgiens, non -seulement de se servir du bistouri imaginé par sir Astley Cooper pour débrider , mais de maintenir avec soin l’intestin éloigné du tranchant de l’instrument avec l’index de la main gauche ou de le faire maintenir ainsi par un aide. Dans ces derniers .temps, j’ai divisé quelquefois le bord postérieur du ligament de Poupart en haut et en dedans, soit avec un bistouri boutonné ordinaire, soit avec celui de sir Astley passé le long du bout de l’index de la main gauche, qui est quelquefois plus sûr qu’une sonde cannelée.

« Le bout du doigt ( comme l’observe M. Morton) doit être introduit sous la bande qui détermine la constriction , et l’extrémité mousse du bistouri boutonné (lequel est placé à plat sur le doigt) doit être conduite juste en dedans du bord aigu où siège l’étranglement; après cela il faut tourner le tranchant du bistouri en haut et relever le manche ; la bande tendineuse qui s’oppose à la rentrée de l’intestin sera facilement divisée. » Le débridemeut ayant été opéré, la cuisse doit être fixée et tournée en dedans, afin de relâcher encore plus l’anneau crural et de faciliter la réduction.

Quand l’intestin a été étranglé au delà d’un certain temps il devient d une couleur brune; et quoiqu'il ne soit pas gangréneux au moment même de l’opération, il se rompt quelquefois ensuite.

C'est ce qui eut lieu dans un cas où j’opérai un peu trop tard la sœur du célèbre arlequin Bologna. Elle était danseuse, et, par sa profession, exposée particulièrement aux hernies.

Après l’opération ses souffrances cessèrent, elle eut plusieurs mouvements, et son pouls descendit à 80; mais, tout d un coup, quarante-huit heures après l’opération, elle fut prise de douleurs atroces dans l’abdomen ; les évanouissements survinrent, son pouls était vif et tremblotant et elle était couverte d'une sueur froide ; la mort suivit bientôt. A l’autopsie on vil qu’une portion de l’iléon s’était rompue, que les matières contenues dans l’intestin s’étaient épanchées et qu’il en était résulté une péritonite rapidement fatale. ,

il ne serait pas prudent de diviser l’anneau crural en haut chez l’homme, car on blesserait le cordon spermatique.

Cependant, en pratiquant l’opération sur la femme, chez qui cette hernie est beaucoup plus commune, je ne sache pas que la présence du ligament rond doive nous empêcher de débrider en haut si nous avons quelque raison pour préférer le faire dans cette direction (1). Nous ne pouvons inciser en haut et en dehors parce que nous blesserions l’artère épigas rique ; et nous ne pouvons tourner le tranchant du bistouri précisément en dehors ou en s’éloignant des pubis, car nous blesserions la veine fémorale. La méthode la plus sûre paraît donc, en général , être celle qui consiste à diviser l’anneau crural en dedans, ou en dedans et un peu en haut.

Le seul cas dans lequel il soit dangereux de débrider profondément en dedans est celui où l’artère obturatrice naît de l’épigaslrique en haut, et pendai t son trajet dans le bassin descend autour du bord interne de l’anneau crural. On a cependant calculé que cette position de l’artère obturatrice, relativement au collet du sac et à l’anneau crural, ne se rencontre guère qu’une fois sur quatre-vingts cas de hernie crurale. La section du ligament de Gimbernat en dedans n’est pas approuvée par quelques chirurgiens dont l’opinion est pour moi d’un grand poids; et bien que ce soit la méthode que j’ai souvent adoptée et que j’ai vue réussir, je ne voudrais pas faire supposer au lecteur que je ne vois pas de raison pour suivre quelquefois une conduite différente. Sir Astley Cooper divise la partie antérieure du canal crural en portant le bistouri jusqu’au bord antérieur de l’arcade crurale en se dirigeant en haut et en dedans. Quand ceci ne suflil pas, il coupe ensuite le bord postérieur mince du ligament de Poupart dans la même direction. Il doit y avoir quelque variété dans la manière d’opé-rer suivant les circonstances présentées par chaque cas individuel ; de plus, les recherches intéressantes de cet illustre chirurgien tendent à prouver que dansla hernie crurale le siège de l'étranglement n’est pas toujours à la même place, mais qu'il peut se trouver soit dans la gaîne crurale où la constriction est occasionnée par le bord semi-lunaire dufascia lata ou l’ouverture saphène, soit

(1) Ilâtoris-nous cependant de dire que la division du ligament rond est nue chose fâcheuse et qu'on doit le ménager autant' que possible. (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

au bord postérieur de l’arcade crurale , •soit enfin à l’entrée du sac herniaire dans le fascia qui l’entoure (l).

Après avoir ouvert le sac hernaire sir Astley Cooper introduit son bistouri boulonné, qui ne coupe pas près de la pointe , dans la gaine crurale à la partie antérieure du sac, et divise cette gaine jusqu’à la partie antérieure du bord de i’arcade crurale. Cette section , qui ne doit point excéder un demi-pouce , est suffisante pour la réduction des petites hernies. Mais si l’intestin ne peut alors être réduit au moyen d’une pression douce, il introduit son doigt environ six lignes plus haut et il divise le bord postérieur de l’arcade crurale et le fascia transversalis qui lui est adjacent. Comme ces deux incisions sont faites de l’intérieur du sac vers l’extérieur, elles débrident naturellement tout étranglement formé par le sac lui-même. Relativement à l’incision par laquelle on débride, il considère qu’il est infiniment préférable de la diriger en haut avec une légère obliquité vers l’ombilic.

Le baron Dupuylren, lorsqu’il opérait des hernies fémorales, divisait habituellement les mêmes parties que sir Astley Cooper; mais il se servait d’un bistouri boutonné courbe coupant sur sa convexité; on l’introduit dans le sac herniaire, à plat, sur l’index gauche; on tourne alors son tranchant en haut et en dehors, et l’on divise l’extrémité supérieure du repli falciforme jusqu’au bord antérieur de l’arcade crurale. Hesselbach pense aussi qu’il est plus sûr d’inciser dans le côté antérieur du canal crural que dans le ligament de Gitnbernat. Bien que Dupuytren dirigeât le bistouri vers le cordon spermatique, il ne le blessait point parce qu’il avait soin de ne pas couper assez loin pour qu’il y eût danger de le rencontrer. Il évitait aussi l'artère épigastrique en ne faisant qu’une incision très-limitée.

fl) M. Morton fait sur cette partie intéressante du sujet la réflexion suivante: • Dans la grande ma jorité des cas la constriction est levée par la section en haut et eu dedans du repli falciforme du fascia lata et du bord concave du ligament de bimbernnt au point où ils se rencontrent; dans quelques cas il faut qu’elle porte sur les libres de 1 arcade profonde et en forme décroissant, dans d’autres cas enfin c’est au collet du sac lui-même, » ;i l’intérieur de la circonférence de l’anneau crural.

S . Cooper.

HERNIE INGUINALE CONGENIALK.

La particularité qui caractérise cette affection c’est que les viscères herniés se trouvent dans la tunique vaginale qui sert de sac herniaire. L’intestin ou l’épiploon se trouve donc en contact avec le testicule.

La hernie inguinale congéniale se développe de la manière suivante : Chez le fœtus les testicules sont situés immédiatement au-dessous des reins, sur la partie antérieure des muscles psoas; leurs surfaces antérieures et latérales sont recouvertes par le péritoine qui se réfléchit sur eux , et leurs surfaces postérieures sont unies aux muscles psoas par du tissu cellulaire. Environ un mois ou sis semaines avant la naissance, et quelquefois postérieurement à cet événement, les testicules descendent par l’anneau crural dans le scrotum où existe une production du péritoine déjà formée pour leur réception et qui constitue plus tard la tunique vaginale. Les testicules, dans leur descente, ne tombent pas lihrts dans la tunique vaginale et ils entraînent avec eux le péritoine qui leur est adhérent. Bientôt après que les testicules sont arrivés dans le scrotum , la partie supérieure de la tunique vaginale se ferme , et par ce moyen toute communication entre la cavité de cette membrane et celle du ventre se trouve interceptée. Quelquefois cependant cette occlusion est retardée et alors si quelque intestin s’engage dans ce passage il devient, tout le temps qu’il demeu -e non réduit, un obstacle à son oblitération ultérieure ; ce cas constitue une hernie inguinale congéniale qui diffère de toutes les hernies ordinaires en ce qu’elle n’a pas de sac herniaire produit par la sortie du péritoine entraîné par les viscères herniés eux-mêmes.

Nul doute qu’une des causes prédisposantes les plus •fréquentes de la hernie congéniale ne réside dans le retard fortuit de la descente du testicule, circonstance qui a pour effet de retarder aussi ! occlusion du passage existant entre le ventre et le scrotum. La maladie n’est généralement pas produite par l’enlrée de 1 intestin dans la tunique vaginale au moment où le testicule y arrive luimême. Avant la naissance les intestins grêles n’offrent qu’un volume peu considérable parce qu’ils ne sont point distendus, et la respiration ne s’effectuant

pas encore ils ne souffrent point de compression de la part du diaphragme ni des muscles abdominaux. Conséquemment, malgré l’expression congéniale, la maladie ne se remarque généralement pas immédiatement après la naissance, mais apparaît plus tard. Cependant une circonstance accidentelle peut rendre la hernie congéniale strictement parlant ; l’instestin ou l’épiploon peut devenir adhérent au testicule avant que celui-ci quitte la cavité abdominale et par conséquent descendre avec lui dans le scrotum avant la naissance.

La formation de semblables adhérences entre les intestins et le testicule avant la naissance peut quelquefois aussi empêcher ou retarder la descente de ce dernier organe.

On consulte fréquemment les chirurgiens pour des cas de hernies congéniales dans lesquels le testicule n’a pas encore franchi l’anneau.

La hernie inguinale congéniale doit nécessairement être externe ou oblique, parce que le col de la tunique vaginale correspond invariablement au point où le cordon spermatique passe sous le bord du muscle transverse. De plus, comme la tunique vaginale entre dans le canal inguinal au delà du point où le cordon spermatique croise la direction de l’artère épigastrique, cette artère doit se trouver au côté interne de l’anneau interne et de la tunique vaginale.

Chez les enfants en bas -âge la hernie congéniale contient plus souvent 1 intestin que l’épiploon parce que cette dernière partie est très-courte dans l’enfance.

L’impossibilité de sentir le testicule , lorsque les intestins sont distendus , constitue le signe le plus important qui distingue cette hernie du bubonocèle ordinaire dans lequel on peut toujours sentir le testicule à la partie inférieure et postérieure de la tumeur. On peut encore avoir quelques données sur la nature du cas si la hernie a existé dès la première enfance; bien que les nouveaux - nés puissent quelquefois etre affectés de bubouocèles ordinaires.

Les viscères contenus dans une hernie congéniale, et particulièrement l’épiploon , sont souvent adhérents au testicules; cette complication offre de graves inconvénients si l’on n’en obtient la cessation, puisque ces adhérences empêchent la réduction des parties herniées et l’emploi d’un bandage. L’intestin et

l’épiploon peuvent aussi adhérer au sac et quelquefois ils adhèrent en même temps au sac et au testicule.

On doit traiter une hernie inguinale congéniale d’après les principes généraux qui s’appliquent à d’autres hernies.

Si les intestins peuvent être réduits, si le malade est jeune et s’il porte constamment un bandage convenable, la communication existant entre l'abdomen et le scrotum s’ohlitérara dans beaucoup de cas , il en résultera une guérison radicale. Les chances favorables diminuent cependant à mesure que l’individu acquiert des années, et, après l’àge adulte, il est rare que l’on puisse se dispenser de porter un bandage sans imprudence.

Malheureusement nous ne pouvons pas ; toujours appliquer un bandage; tel est le cas où une partie d’intestin ou d’épi- • pion se trouve dans le sac , tandis que: le testicule est dans l’aine ou même à1 l’intérieur de l’abdomen ; car, dans lai première hypothèse , il comprimerait et!

inllammerait le testicule, et, dans la seconde, il l’empêcherait de descendre..

Cependant, si le malade a dépassé l’âge, où il existe des chances pour la descente, du testicule, je conseillerais de réduirei la hernie et d’appliquer un bandage.

A l’égard des jeunes sujets chez lesquels il n’existe pas de hernie congé— niale , mais chez qui l’un des deux ou; les deux testicules n’ont pas encore fran-.chi l’anneau, on doit surveiller leur descente, et dès qu’ils sont arrivés assez bas on doit faire porter. un'bandage construit de manière qu’il ne puisse exercer sur eux aucune pression qui les blesserait.

La hernie congéniale est remarquable par la ténuité de son sac ; fait qui nécessite des précautions au début de l’opéra., tion. Le sac, en effet , n’est souvent pas plus épais que le péritoine dans son éta ordinaire. On sait aussi que cette hernit est très-souvent étranglée à l’ouverturr interne de l’anneau ou par la contrac tion du sac à l’intérieur du canal ingui nal. Elle présente encore une autre par ticularité, savoir que quelquefois clL s’étrangle par des points de constriclioi existant au corps du sac lui-même.

Comme l’artère épigastrique est tou jours au côté interne du collet du sac on peut faire le débridement avec sécu rité en haut et en dehors.

On doit prendre grand soin de ne pa soumettre le testicule à des attouchc:

ments , de ne pas e blesser ni l’offense.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

en aucune manière pendant qu’on fait l’opération.

Il peut se rencontrer une particularité remarquable qui consiste dans l’existence d’une hernie des viscères jointe à la présence d’un sac herniaire péritonéal dans la cavité de la tunique vaginale. Elle est formée après l’oblitération récente de la communication entre la cavité abdominale et celle de la tunique vaginale. Si nous ne savions qu’un pareil cas peut exister, nous pourrions être dans un extrême embarras en le rencontrant. On voit au Muséum du collège de l’Université une préparation offrant une espèce double de hernie , d’abord une hernie congéniale renfermant l’épiploon, et ensuite un autre sac herniaire tombé dans la tunique vaginale (1).