DE L’AMPUTATION DANS LE CAS DE GANGRENE

Un grand nombre de blessures accidentelles réclament l’amputation sans délai, de sorte que la gangrène n’a pas le temps de se montrer. Beaucoup de plaies d armes à feu aux extrémités, une grande quantité de blessures dilacérées et confuses, de fractures compliquées, seront inévitablement suivies de gangrène et de la mort du malade, si on fait une imprudente tentative pour conserver la partie. Ici l’amputation doit être pratiquée immédiatement après l’accident, la blessure résultant de l’opération étant infiniment moins hasardeuse qu’un sphacèle étendu et progressif.

Lu règle générale il vaut toujours mieux laisser la nature se charger de séparer l’eschare. Cette règle présente

(1) S. Sollv, dans London Med. Gazclte. Juin 1859,

deux exceptions : la première se rencontre lorsqu’une portion de l'eschare est complètement libre et lloltanle (loose) , tandis que le reste est encore attaché ; dans ce cas-là , on doit retrancher avec précaution et en une seule fois cette partie flottante et détachée , de manière à diminuer l’effluve fétide et à permettre au travail de cicatrisation de commencer dans l’endroit qu’occupait la portion d’eschare flottante. La seconde exception se présente quand un membre est mortifie' dans toute son épaisseur ; mais à moins que celte gangrène soit traumatique , on devra attendre la formation de la ligne destinée à la borner , comme étant l’indice d' un état général de l’économie convenable pour l'amputation.

Cependant même dans ce cas , si le malade vivait assez long-temps , la nature compléterait la séparation. Les parties molles se détacheraient d’abord jusqu’aux os, et ceux-ci se sépareraient ensuite par un travail lent nommé exfoliation, enfin la plaie se cicatriserait. On ne pourrait que bien rarement conseiller d’abandonner à la nature la séparation complète de tout un membre gangrené, car le malade ne survivrait généralement pas à la suppuration abondante, au décubitus prolongé et à l’irritation de longue durée qu’il aurait à supporter. D’ailleurs une autre objection s’élève contre cette manière de faire , car , en supposant qu’il surmontât toutes ces difficultés et vécût jusqu’à ce que la portion morte du membre se fût séparée et que les parties se fussent cicatrisées, il resterait avec un moignon incapable de servir , d’une forme incommode , inhabile à supporter aucune pression, et dont la cicatrice ne serait jamais persistante.

Déterminer le temps précis dans lequel on doit pratiquer l’amputation pour un cas de gangrène , est une considération de la plus haute importance. 11 y a quelques années la règle commune en chirurgie était de ne jamais amputer avant que le progrès de la gangrène ne se fût arrêté, et que la ligne rouge de séparation ne fût formée. Cette maxime doit encore être observée dans tous les cas de mortification provenant de causes internes ou constitutionnelles. Cette question est dominée par un principe facile à saisir. Nous ne devons pas amputer dans les cas de gangrène de cause interne avant que la ligne rouge de séparation soit distinctement formée, c'està-dire avant que le désordre ail cesse de

s’étendre et se soit borné par un travail d’inflammation adhésive. 11 est vrai de dire que l’amputation peut quelquefois être différée avec avantage même après le moment où la ligne de séparation commence à paraître, et où la délimitation de la gangrène s’etTectuc. Ce délai est convenable lorsqu’au moment critique en question le malade est dans un état de prostration tel que probablement il mourrait de l’opération elle-même.

Dans ce cas, on doit accorder à l’économie un peu de temps pour reprendre des forces ; elle en retrouvera quelquefois à l’aide de l’opium, de médicaments toniques, d’une quantité modérée de vin ou il’eau-de-vie, d’une nourriture légère et substantielle , et en donnant à un air frais et pur libre accès dans la chambre du malade. Dans le but de diminuer les exhalaisons fétides, on pourra avec avantage recourir à une solution de chlorure de soude ou de chaux. On en humectera le linge qui couvre les parties mortes , on en lavera ou arrosera le plancher.

Ce que je veux bien établir ici, c’est que l’expérience des temps modernes n’a nullement confirmé l’opinion qui conseillait d’attendre la formation de la ligne de séparation , ou , en d’autres termes , la délimitation du désordre dans tous les cas de gangrène , avant de pratiquer l’amputation. La sagesse de cette règle est reconnue dans les gangrènes de causes internes , mais si on étendait ce principe à d'autres cas , les malades courraient à leur perte sans conserver la moindre chance de salut, ils mourraient avant que la gangrène se fût arrêtée , ou tomberaient dans un état qui ne laisserait plus d'espoir à la pratique de l’amputation. Nous avons de grandes obligations au baron Larrey pour tous les faits et les arguments convaincants qui prouvent la nécessité de ne plus suivre l’ancienne règle dans les cas de ce qu’il nomme gangrène traumatique , ou mortification provenant de blessures d’armes à feu, de fractures compliquées, ou d’autres formes de violence externe.

En pareils cas , il serait généralement absurde d’attendre que la gangrène s’arrêtât, ou que la ligne de séparation parût, parce que le malade mourrait presque toujours de l’extension de la maladie et de scs effets sur toute l’économie avant l’apparition du travail d’élimination , et cela quelquefois dans le court espace de six heures.

Nous savons aujourd'hui que si l’am-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

putation est pratiquée de bonne heure sur une partie saine du membre et à une distance suffisante de l’eschare, le moignon ne sera en général point frappé de gangrène, et que par suite le malade aura les plus grandes chances de guérir.

J’ai recommandé d'adopter cette pratique dans plusieurs cas où j’ai été consulté , et j’ai eu dans les armées un grand nombre d’occasions de l'aire l’opération moi-même dans les circonstances que je viens de citer, c’est-à-dire quand la gangrène élait en marche progressive , et j’ai obtenu des succès presque constants. Il y a peu d’années , je fus consulté par un vitrier qui était tombé d’une échelle et présentait une fracture compliquée de l’extrémité inférieure de l’humérus , en conséquence de laquelle la main et l’avant-bras furent saisis d’une gangrène à marche rapide. Lorsque je fus appelé, la main et l’avant-bras étaient sphacelés, et le tissu cellulaire du bras élait distendu par un fluide séreux jusqu’à l’épaule. En même temps le malade commençait à présenter de la stupeur , du désordre dans les facultés intellectuelles, son pouls était faible , rapide et irrégulier. Comme il n’y avait pas de temps à perdre , je lui coupai immédiatement le bras à l’articulation de l’épaule. Tout alla bien pendant cinq ou six semaines après l’opération : le moignon se cicatrisa à l’exception d’une petite ouverture listuleuse; mais précisément au moment où l’on s’attendait à une guérison complète , un abcès étendu se forma sur le scapulum et amena la mort du sujet.

Cependant comme ce malade n’aurait certainement pas vécu vingt-quatre heures après ma première visite si l'opération n’avait pas été pratiquée, ce cas me parait tout-à-fait en faveur de la règle qui prescrit d’amputer les individus atteints de gangrène traumatique, même pendant que celle-ci fait des progrès.

Quelques praticiens admettent une exception à l’amputation prompte dans les gangrènes traumatiques; c’est-à-dire dans les cas où, chez un individu cacochyme, la gangrène survient à l’occasion d’une blessure légère. Dans de telles circonstances , quel que soit le traitement employé, le pronostic devra être fâcheux.

! , ,^!n EnnSr^nc du pied par suite de In les ion de l artère fémorale atteinte «Lune balle ou de tout autre agent de i Icsion extérieure constitue un autre cas ■ “ans ^C(IU<-’1 on doit encore abandonner

l’ancien principe. Ici la seule chance de sauver la vie du malade se trouve dans l’amputation pratiquée de bonue heure et au moins aussi haut que le point où l’artère a été blessée.

La gangrène résultant d’un obstacle à la circulation par suite d’un anévrisme (l) ou après la ligature destinée soit à la cure de cette dernière maladie, soit à arrêter une hémorrhagie, offre encore une exception à l’ancienne règle qui prescrit de ne point amputer avant la formation de la ligne destinée à séparer les parties mortes des parties vivantes. Dans ces cas , la gangrène commence en général à l’extrémité du membre. Je crois que la mortification qui suit la ligature d’une artère pour guérir un anévrisme est un cas dans lequel on a toujours conseillé d’ampulerde bonne heure à quelque distance au-dessus des parties mortes, quel qu’ait été d’ailleurs le rapprochement établi entre cette gangrène et celles d’une autre nature ; les anciens chirurgiens eux-mêmes dans ce cas n’attendaient pas que la gangrène se bornât. Cependant, avant de nous décidera amputer, nous devons être bien sûrs que la gangrène comprend les parties plus profondément situées que la peau , car quelquefois, à la suite de l’anévrisme, une partie des téguments du pied se convertit en eschare gangréneuse; l’ulcération qui résulte de sa chute se cicatrise et le membre' est conservé.

Dans le quinzième volume des transactions médico - chirurgicales j'ai rappelé les particularités d’un cas d’anévrisme poplité , qui en raison de la rupture du sac sous la partie supérieure des muscles jumeaux , et de l’eflùsion abondante de sang dans le tissu cellulaire de la jambe jusqu’au talon , fut suivi de gangrène. La ligature de l’artère fémorale ne put arrêter ses progrès, de sorte flue, cinq jours après l’opération pour 1 anévrisme, je fus forcé d’amputer juste au point sur lequel j’avais posé ma ligature. Bien que le membre eût été amputé pendant que la gangrène marchait avec des progrès rapides , une grande partie du moignon se réunit par pre-

(1) On doit écrire anévrysme et non pas anévrisme comme le font beaucoup d’auteurs. Ce mot vient des deux mots grecs : «và, à travers; cl èupûvw , je dilate. La première orthographe est donc la seule convenable. ' {Note du tract.)

mière intention , et le malade , qui est un facteur d'orgues demeurant dans Waterloo Road , fut bientôt capable, à l’aide d’une jambe de liège, de reprendre sa profession.

DE l’uLCÉrATION ET DES ULCERES.

Le mot ulcération désigne ce travail par lequel se produit un ulcère , travail dans lequel les vaisseaux absorbants sont ordinairement supposés agir avec une activité proportionnelle plus grande que celle des artères.

Avant l'époque à laquelle il est comblé par des bourgeons charnus, un ulcère est une solution de continuité formée sur une surface externe ou interne du corps, par le retour de certaines portions de tissus dans la circulation ; il semble que les vaisseaux absorbants aient fait disparaître les particules animales qui occupaient un point donné avec plus de rapidité, que les autres particules destinées à les remplacer n’ont été préparées et déposées par l’action des artères qui séparent du sang ces matériaux réparateurs (1).

L’absorption morbide des parties solides, ou celle qui a lieu sans être accompagnée d’une déposition et réparation de matière correspondante, peut s’étendre à toute la machine animale dont chaque partie deviendra plus mince et plus légère, ou bien être bornée dans son opération à un point, à un organe, à une région. Exemples:

1° L’amaigrissement dans les maladies fébriles, la diminution du volume des muscles dans la paralysie, l’atrophie du testicule par diverses causes. Celle forme d’absorption morbide est appelée interstitielle, parce qu’elle a lieu dans les interstices des parties qui cependant restent entières.

2° On voit une autre forme de celle absorption dans celle qui amincit et fait

(1) Le terme ulcère est indistinctement appliqué à la solution de continuité qui est causée par l’absorption, et à celto même solution de continuité lorsqu’elle est remplie par des bourgeons charnus sécrétant du pus, et qu’elle marche même vers la cicatrisation. Tel que nous le voyons en général, l’ulcère est le produit de la réunion, de l'absorption et de la régénération des tissus dans un même endroit. (Macartney, op. cil., p. 40.)

enfin disparaître les parties solides dont sont recouverts les abcès, les anévrismes et les tumeurs profondément situées, limiter a appelé celte forme absorption progressive , apparemment parce qu’elle est le moyen par lequel les tumeurs et les corps étrangers se font une voie dans nue direction quelconque. On a critiqué celte dénomination parce que toute absorption est réellement progressive , et je trouve moi-même celte objection trèsjuste.

3° Une troisième modification de l’absorption morbide est appelée ulce'rativc, parce qu’ici il n’y a pas seulement perle de substance, mais il y a encore solution de continuité ou ulcère. L’absorption ulcérative est donc seulement synonyme d'ulcération.

L'ulcération est un travail très-différent de l’érosion , ou de toute espèce de décomposition ou destruction des parties par des agents chimiques. Elle n’est point le produit de propriétés corrosives imaginaires qu’on supposerait au pus ou aux fluides de ces mêmes parties affectées. Le pus de bonne nature n’a aucune qualité corrosive. Dans les premières périodes de l’ulcération , alors que le travail ulcératif s’étend avec la plus grande rapidité, c’est à peine s’il se forme quelques gouttes de ce fluide ; d’autre part lorsque le pus estdevenu abondant, et que par conséquent il devrait être le plus propre à produire la corrosion s’il avait cette propriété, l’ulcération s’est arrêtée et la plaie est généralement en voie de cicatrisation.

Quelques auteurs offrent ce qu’ils ap- 1 pellent une explication physiologique des principaux phénomènes de l’ulcération, mais ce qu’ils disent ne nous apprend rien de plus que ce que j’ai déjà établi en d'autres termes. Ainsi quand on nous dit que le travail de la nutrition cesse dans une partie qui s’ulcère , pendant que l’action du système absorbant continue à s’exercer, c’est nous répéter en d’autres termes que les particules qui occupaient les points de nos tissus envahis par l’ulcération, sont enlevées par les absorbants, sans aucune tentative effective de la part du système artériel pour les remplacer par des particules nouvelles.

Rendant que l’ulcération marche, les artères , dont la fonction est de séparer les divers matériaux du sang, les artères, dis-je, qui, dans l’état nalurei et normal, apportent el déposent les matériaux

DE PATHOLOGIE CniRDItGtCALE.

nouveaux de chaque partie du corps, à mesure que les anciens disparaissent , semblent avoir perdu cette puissance d’action , et être même , comme le reste de l’organisation , soustraites par l’absorption. Bien plus, après que le travail d’ulcération est commencé, les absorbants eux-mêmes qui existaient dans le point occupé par la solution de continuité , ne s’y trouvent plus maintenant ; ils ont disparu, il n’en reste plus de vestige, non plus sans doute que d'aucune autre partie qui composait la structure des points détruits. On présume donc en général que , pendant tout le temps que l’ulcération s’étend, l’action destructrice de ces petits vaisseaux, organes essentiellement actifs, s’accomplit aussi sur euxmêmes comme sur toute autre partie constituante des tissus affectés.

Il est des limites au-delà desquelles la nature ne nous permettra pas de pénétrer ses secrètes et mystérieuses opérations. Nos connaissances sur la théorie de l’ulcération sont très-bornées.

Quand nous disons qu’il est difficile de comprendre comment une partie du corps peut disparaître par sa propre action , nous ne pouvons obvier à cette difficulté, en nous reportant à un autre phénomène ou opération qui se rencontre dans l’économie animale , si cette opération ou ce phénomène ne veut pas non plus qu’on l’explique, et ne permet pas qu’on l'interroge. Ainsi quand on me dit qu’il n y a pas plus de difficulté à comprendre comment des parties du corps disparaissent par leur propre action , qu’à comprendre comment elles peuvent se former elles -mêmes, la proposition peut être juste , mais elle me laisse, à l’égard des détails du travail ulcératif , dans le même état d’ignorance où je me trouvais, a\ ant qu on établit cctle comparaison ou ce rapport.

On ne sait même pas si les veines ne peuvent pas avoir une part considérable dans cet enlèvement 'des tissus, car on voit qu’elles sont élargies dans le voisinage immédiat du siège de l’ulcération, tandis que l’on assure que les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes ne sont point dans cet état.

Quels que puissent être en celle circonstance les agenls de l’absorption; que ce soient les lymphatiques ou les veines, ou ces deux ordres de vaisseaux réunis, et quelle que soit la manière précise par laquelle ces vaisseaux eux-mêmes disparaissent dans le travail de l’ul-

cération , nou3 pouvons conclure avec Jean Hunter, que, quand il devient nécessaire qu’une substance quelconque de notre corps soit enlevée par l’action même du système animal, la nature ne se contente pas de donner seulement une nouvelle activité aux agents de l’absorption, mais elle place encore les tissus sur lesquels celte absorption va s’exercer, dans un état qui se prête à ce genre d’opération.

Tous les tissus ne s’ulcèrent pas avec une égale promptitude. Il est vrai que toutes les parties organisées de notre corps semblent aptes à l’ulcération , mais nous voyons ce travail s’effectuer beaucoup plus souvent sur les tissus cutanés et muqueux que sur tous les autres. Les membranes synoviales sont souvent le siège de l’ulcération , ainsi que nous le voyons dans les inflammations avancées des articulations , et surtout dans les affections articulaires scrofuleuses.

Les muscles, lesaponévroseset les troncs des vaisseaux sanguins et des nerfs résistent aux ravages de l’ulcération beaucoup plus long-temps que la peau, les membranes celluleuses, ou les tissus muqueux. L’ulcération est rare dans les membranes séreuses, et, quand elle s’y présente , leurs surfaces contiguës ont généralement contracté des adhésions à travers lesquelles l’ulcération marche (I ). Nous rencontrons des exemples de ces faits dans le progrès des abcès vers la surface du corps; ils ne se font pas ordinairement jour à travers les muscles en déterminant l’absorption ulcérative d’une partie de leur substance afin de gagner la surface ou le point de la peau le plus voisin , mais ils suivent souvent une voie très-tortueuse à travers le tissu cellulaire, jusqu’au point où ils viennent saillir à l'extérieur.

Il est rare que l’ulcération frappe primitivement les muscles, les tendons, les aponévroses, le tissu séreux, les vaisseaux sanguins, ou les nerfs, bien que dans les progrès de celte maladie, tous ces tissus ou organes puissent en être atteints.

Quand un membre se gangrène et que le malade continue à vivre , le travail ulcératif, par lequel les parties mortes se détachent des parties vivantes, s’étend graduellement à travers tous les tissus.

Les artères volumineuses situées dans

(I) Voyez Dr M. Ilall’s , Principlcs of surgory.

THAlTli fi LÉMEJSTAIltE

le milieu d’une ulcération, ne sont pas rapidement attaquées , excepté dans le cancer, la gangrène d’hôpital, et certaines formes d’affections gangréneuses pliagédéniques. Souvent même dans le milieu de ces ulcères phagédéniques , ou de gangrène d’hôpital, une artère volumineuse reste long-temps sans se laisser percer, et, lorsque l’effusion du sang commence , c’est presque toujours des branches et non du tronc qu’il provient.

D’après les recherches de M. Cruveilhier en France et de M. Key en Angleterre, il semblerait que l’ulcération de certains tissus d’une vascularité inférieure, comme les tendons, les cartilages, serait précédée par la formation d'une substance vasculaire entre les fibres du tendon , ou sous la membrane synoviale immédiatement en contact avec le cartilage , avant le commencement du travail ulcératif, et que cette nouvelle substance vasculaire deviendrait l’organe par l’opération duquel ces tissus disparaissent. Cette opinion, que mon ami sir Benjamin Brodie ne partage point à l’égard de ce qui a lieu dans les maladies des articulations , demande plus ample examen.

J’ai représenté un ulcère comme une sorte de brèche ou solution de continuité produite sur une surface interne ou externe du corps , par le moyen de l’absorption. J’ai établi que les absorbants, soit lymphatiques, soit veines, paraissent plus puissamment mis en action dans la formation de ces solutions de continuité qu’aucune autre espèce de vaisseaux.

Un fait semble confirmer l’opinion qui attribue aux vaisseaux organes d’absorption le principal moyen par lequel se produit un ulcère; on l’observe lorsque l’économie étant dans un état particulier, des solutions de continuité ariciennement existantes se reproduisent , quand le cal ou substance formant le lieu d'union entre les extrémités des os fracturés autrefois disparaît , et que les os qui pendant de nombreuses années avaient été solidement unis, deviennent tout d’un coup flexibles et que la fracture se reproduit. L’équipage du Centurion , dans le mémorable voyage de lord Auson, a fourni des exemples de ces cas pathologiq ues.

Ces faits prouvent une grande vérité de l’une des doctrines de Hunier, à savoir que toutes les parties qui n’entrent pas dans la structure originelle du corps, sont plus faibles que le reste de notre

organisation , et pour cela même plus disposées à l’ulcération et à la mortification. Une cicatrice remplace la peau de primitive organisation, mais elle lui est inférieure en force vitale, il en est de meme du cal comparé au tissu osseux primitif.

SYMPTOMES DE L’CLCERATIOX.

La formation d’un ulcère est précédée par plus ou moins de douleur, de chaleur, de rougeur, un certain degré de gonflement, et quelques autres marques d’inflammations dans la partie (l).Ladouleur est presque toujours aigue, piquante, lancinante, bien que variable suivant les différents tissus , suivant les diverses espèces de maladies productrices de l’ulccration, et suivant enfin que l’absorption ùlcérative est rapide ou lente. Dans beaucoup de' cas l’épiderme se soulève , et une petite vésicule ou pustule se forme; lorsqu’elle se rompt, la peau sousjacente présente une solution de continuité. Quelquefois il n’existe d’abord qu’une seule petite excavation, quelquefois plusieurs points ulcérés, contigus l’un à l’autre, se rejoignent bientôt , et forment une plaie de quelque étendue.

Sur les membranes muqueuses l’ ulcération commence souvent par des solutions de continuité petites, rondes, de couleur cendrée, comme nous les rencontrons tous les jours dans la bouche et la gorge.

L’existence de l’inflammation, comme

(1) Rien n’est plus variable que le degré d’inflammation qui accompagne les ulcères. Le lieu qu’ils occupent, la cause qui les détermine, et la constitution du sujet me paraissent établir ces différences et les motiver; pour ne citer qu’un seul exemple réunissant les deux classes de conditions opposées que je veux faire ressortir, qu’on compare la marche et les symptômes d’un chancre vénérien, situé à la verge, chez un sujet jeune et vigoureux, à ceux que présente un ulcère dit atonique, situé à la jambe chez un individu vieux et débile. En réfléchissant aux circonstances si différentes de ces deux cas, on comprend comment l’inflammation peut être intense dans le premier, et presque nulle clans le second. Il y a des ulcères au développement desquels il paraît douteux que l’inflammation ail présidé, aussi M. Amiral range-t-il les hyperhémies asthéniques, ou mieux hypostiiôniques, au nombre des causes do l’ulcération. (MoU du Irad.)

DE PATHOLOGIE

compagne île l’ulcération , est prouvée non-seulement par les circonstances spécifiées plus haut, mais par l’occlusion régulière des gros vaisseaux sanguins, à mesure que les tissus sont détruits. Au surplus , la doctrine moderne attribue cette occlusion à une inflammation de nature adhé'sive.

Tout le temps que nulle tentative de réparation n’est en œuvre, l’ulcération présente toujours une excavation ou solution île continuité, dont les bords sont rouges brusquement coupés, et souvent dentelés et irréguliers. La surface des tissus mis à nu est d’une couleur blanc sale ou jaunâtre , et une sorte de débris la recouvre, comme si tous les atomes de la partie détruite n’avaient pas complètement disparu. Cette surface est encore ordinairement recouverte d’une suppuration claire et sanieuse , fréquemment teinte de sang.

Pendant que l’ulcération s’étend , les bords constitués par la peau voisine sont chauds, rouges et douloureux ; mais aussitôt que la disposition à la cicatrisation commence, cet état cesse. Si l’on ne s’oppose à sa marche, l’ulcération peut s’étendre à toute profondeur et affecter tous les tissus. Dans beaucoup de cas le travail ulcératif paraît se répandre sur une surface très - étendue , taqdis que dans d’autres il est limité à une ligne très-étroite, produisant une fissure ou sillon d’un aspect pareil à ce qui se rencontre dans ta séparation des parties mortifiées.

Les progrès de l’ulcération sont trèsdifférents suivant les divers tissus , et très - différents encore sur les mêmes tissus chez les individus divers, suivant la nature de l’inflammation , et , sans doute aussi, suivant des conditions générales ou de tempérament de ceux qu’ils affectent. Dans quelques cas ce progrès est très — lent et chronique, et les plaies qui eu résultent restent long-temps ouvertes sans aucune disposition à s’étendre ; dans d'autres l'ulcération avance avec beaucoup de rapidité, anéantissant et détruisant en peu d’heures des portions de tissu considérables.

ULCÈHES.

( Si nous restreignons la définition de 1 ulcère, en disant qu’il consiste en une solution de continuité dans les solides , occasionnée par le travail de l’ulcération, nous u’aurous pas de difficulté à

chirurgicale. 75

déterminer quels sont les cas que nous devons ranger parmi les ulcères , mais il en est auxquels on donne souvent ce nom, bieu qu’ils 11e soient pas formés de cette manière. Ainsi quand une surface suppurante et granuleuse est la conséquence d’une blessure qui a existé long-temps sans se cicatriser, cet endroit peut offrir l’apparence d’une simple cavité par la pure rétraction et la séparation des par-, ties ; mais il se peut qu’aucun point de leur substance n’ait disparu , soit par l’accident lui-même, soit par l’action subséquente du système absorbant; cependant il n’est pas rare d’entendre donner ce nom d’ulcère à un cas de cette nature , qui originairement était une blessure.

Dans la gangrène aiguë et chronique, les eschares sont détachées par un travail analogue à l’ulcération ordinaire, ce qui a fait proposer par le docteur John Thomson de l’appeler absorption disjonctive. Dans ce cas donc, la surface mise à nu par la chute des eschares pourra rentrer dans la définition de l’ulcère.

Il en est ainsi de la solution de continuité résultant de tout abcès qui s’ouvre de lui-même, parce qu’après l’amincissement de la peau jusqu'à un certain point par une absorption progressive , l’absorplion ulcérative survient. Si, après avoir duré un certain temps, les blessures suppurantes doivent changer leur nom pour celui d’ulcères, on ne pourra plus donner de ceux-ci une définition générale , en disant : qu'un ulcère est une solution de continuité dans les solides, avec perte de substance et sécrétion de matière purulente. On ne pourra non plus employer la définition de Callisen qui le qualifie de solution de continuité graduellement produite dans les parties organisées (l). Mais, si le terme ulcère est restreint aux effets du travail de l’ulcération, incontestablement alors la perte de substance et la ma-

(1) Depuis J.-L. Petit, qui a dit que l 'ulcère est la suite cle l'apostèmc de la plaie , et de la brûlure ou de la corrosion, jusqu’à nos jours, il n’est pas de définition qu’on n’ait voulu donner des ulcères, ce qui tendrait à prouver qu’on n’en a pu trouver de bonne. Cependant il semblerait que cello donnée ici par l’illusiro chirurgien anglais est préférable à toute autre. (lYote du trad.)

TKA1TÉ ELEMENTAIRE

nière graduelle avec laquelle s’est formée la solution de continuité, sont d’excellents caractères distinctifs. En comprenant la chose ainsi , la définition de Callisen est la meilleure que je connaisse.

Les causes les plus ordinaires des ulcères sont : l’inflammation, les abcès qui se sont ouverts , la séparation des eschares , la pression des parties enflammées comme on en voit de trop fréquents exemples dans les effets des chaînes sur les prisonniers, des harnais sur les chevaux , et des esquilles vicieusement disposées sur les membres fracturés; enfin, le décubitus prolongé par suite de fracture, de fièvres, de paralysie et d’autres affections d’une durée interminable, sont encore des causes fréquentes des ulcères. Ils résultent encore de l’irritation extérieure sous des formes diverses. Aux extrémités inférieures un état variqueux des veines les produit souvent. Les ulcères sont aussi la conséquence de maladies qui commencent dans les os , les cartilages, ou les membranes synoviales articulaires, les ulcères des parties molles étant généralement précédés par des abcès. Dans quelques maladies des articulations, l’ulcération des cartilages est un des effets primitifs.

Les ulcères résultent souvent de maladies constitutionnelles dont plusieurs sont d’une nature spécifique , comme les scrofules, la syphilis, le scorbut, le cancer et les fongus hœmatodes; ainsi donc une des divisions les meilleures et les plus pratiques des ulcères, consiste à les classer en cancers locaux et cancers constitutionnels ; mais quelque naturelle et vraie que soit celle division , on doit comprendre facilement qu’un grand nombre d’ulcères qui d’abord dépendent entièrement de causes internes , èt ont à leur début une nature spécifique , sont souvent matériellement changés longtemps avant que la cicatrisation s’achève, et deviennent enfin, dans les derniers temps de leur existence, des maladies purement locales.

Au contraire , un grand nombre de plaies qui au début sont de nature purement locale et sans aucune connexion avec des causes internes, reçoivent plus tard de la part d’une alfection générale de l’économie une influence ou un changement tels qu’ils deviennent des ulcères constitutionnels dans toute la force du terme.

Les ulcères varient continuellement

dans leur nature et leur caractère extérieur, suivant les fluctuations de l’état général, ou les changements de la santé. Si un malade qui présente à la jambe ou à tout autre partie du corps un ulcère de bonne nature , sécrétant une quantité convenable d un pus louable fourni par de pelils bourgeons charnus d’un rouge vermeil, tels qu’on les rencontre sur les plaies dans les meilleures conditions, est alleint de fièvre, un changement rapide se remarque dans l’aspect de cet ulcère, il deviendra aussitôt pâle et cessera de sécréter aucune autre matière qu’une faible quantité d’ichor très-liquide. Sa surface devient alors sèche, ses bourgeons charnus deviennent de petites eschares, ou sont absorbés, et le travail de cicatrisation est complètement arrêté.

L’état des ulcères dépend encore vraisemblablement de leur traitement ; ainsi par des pansements peu convenables , des excès dans le régime , et trop d’agitation de la partie, un ulcère indolent peut devenir très-irrité et fort douloureux.

Le pronostic dépend en général , premièrement, de la nature des causes prédisposantes et déterminantes , et de la facilité ou de la difficulté à les faire disparaître; secondement, de l’espèce des parties affectées, qui peuvent être ou ne pas être de grande importance dans l’économie animale; troisièmement, de l’âge, de la constitution , et de la manière de vivre du malade; quatrièmement, de l’étendue de l’ulcère (1); cinquièmement, de sa nature particulière; ainsi, on obtient généralement assez

(1) On doit encore prendre en considération la forme que présente l’ulcère, lorsqu’on cherche à se faire une opinion sur son pronostic et sa curabilité. En supposant les conditions d’étendue, d’état général, d’âge, etc., égales dans les deux cas, on pourra remarquer que les ulcères de forme allongée ou oblongue, se cicatrisent plus promptement que ceux qui sont tout-à-fait arrondis; il semblerait que, dans les ulcères étroits, des points de cicatrice s’établissent plus facilement dans le sens où l’ulcère présente moins d’étendue; celte disposition favorable à une prompte cicatrisation ne se rencontre pas dans les ulcères arrondis, dont les points opposés par la circonférence étant à la même distance les uns des autres, offrent une égale résistance au travail cicatriciel. ( Noie du irad ■)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 77

facilement la cicatrisation d’un ulcère vénérien, parce qu'on connaît un médicament qui jouit d’une propriété héroïque contre la maladie vénérienne , mais un ulcère scrofuleux est ordinairement beaucoup plus difficile à guérir, parce que nous n’avons pas contre les scrofules un remède d’une efficacité aussi marquée que celle du mercure dans les maladies syphilitiques. Nous ne connaissons rien qui puisse rectifier sur-lechamp cet état général sous la dépendance duquel se trouve placé un ulcère scrofuleux. Quant a l’ulcère cancéreux, je pense qu’il ne peut jamais être guéri sans quelque travail ou opération qui ait pour effet de détruire ou d'extirper le tissu cancéreux. En comprenant ainsi ce point de pathologie , il ne serait pas exact d’affirmer qu’un pareil ulcère est absolument incurable. J’ai vu tout un sein envahi par une ulcération carcinomateuse être détruit, tomber sous forme d’eschares, et la plaie se cicatriser ensuite. Dn résultat de cette nature s’est dernièrement présenté à moi, sur une femme de plus de quatre-vingts ans, habitant Great Ormond Yard, Queen- Square ; elle avait eu un cancer des deux mamelles-, quand je la vis, elles s’étaient entièrement détachées sous forme d’eschare, et la plaie s’était fermée, laissant seulement un peu d'induration et une cicatrice prodigieusement difforme.

Sur le tronc, les ulcères étant plus près de la source de la circulation, demandent généralement moins de temps pour se cicatriser, que ceux placés sur les jambes, à une plus grande distance du cœur. Tous les chirurgiens savent que les plaies des bras se cicatrisent ordinairement bien plus vile que celles des jambes. La situation déclive de la jambe retarde le retour du sang veineux , s’oppose à la liberté de la circulation, et par cela même elle a une influence fâcheuse sur le travail de cicatrisation.

Ce travail de cicatrisation des ulcères et celui qui amène la cure des blessures qui suppurent, sont précisément identiques. 11 comprend ces deux sujets si importants, la granulation (l), et la ci-

(1) Le mot anglais granulation correspond à ce que nous appelons développement des bourgeons charnus; c’est eu effet une production de petites granulations de nouvelle formation, j'ai donc cm plus exact de le traduire par le même ffifme. (Note du Crad.)

calrisation, quiseronl examinés h l’article traitement des plaies qui ne peuvent se cicatriser par première intention. Je me bornerai donc à faire observer maintenant que, dès que l’ulcération est arrêtée dans sa marche, et que l’activité exagérée des absorbants de la partie est réduite , les artères capillaires qui séparent du sang les matériaux nouveaux reprennent leurs droits; elles élablissent un travail réparateur, par lequel la cavité de la plaie ou solution de continuité produite par les absorbants se remplit de bourgeons charnus, et la peau environnante subit graduellement une forte attraction , pour recouvrir une portion considérable de la surface antérieurement occupée par l’ulcère , de sorte que comparativement une faible portion de peau de nouvelle formation demeure nécessaire. Ce tissu nouveau se forme d’ailleurs difficilement, et n’offre jamais une résistance aussi forte, un usage aussi parfait que la peau primitive.

Les principales indications du traitement des ulcères sont d’écarter et d'amoindrir les causes qui ont donné naissance à leur formation, de soumettre le malade à un régime convenable, et particulièrement au repos, à une situation bien entendue de la partie , de faire respirer au malade un air pur, de l’entretenir dans un état de propreté parfaite et d’employer enfin les médicaments internes et les pansements que les circonstances réclament.

La nécessité d’écarter la cause déterminante est si manifeste, qu’elle a à peine besoin de commentaire. Supposons qu un ulcère soit causé ou entretenu par la présence d’une portion d’os frappé de mort, placée immédiatement au-dessous de lui, comment pourrons-nous espérer la cicatrisation delà plaie, tout le temps qu une semblable pièce osseuse restera dans la partie? Si un ulcère reconnaît pour cause le scorbut, on essaierait en vain de le guérir, avant d’avoir fait disparaître celte perturbation générale de la santé à laquelle l'affection locale est intimement unie. J’ai déjà dit que le scorbut pouvait causer l’absorption de la substance qui compose les cicatrices, et de l’intermédiaire d’union des os fracturés appelé cal. Comment pourrions-nous donc êlre surpris de ne point réussir à cicatriser les ulcères tout le temps que .subsiste ccttc condition désordonnée de toute l’économie? Afin de donner quelque idée du désordre universel causé par

le scorbut intense sur le système animal, je puis renvoyer aux préparations du muséum du collège de l’Uni versité de Londres; elles prouvent que, dans les périodes avancées de celte maladie , le système musculaire est affecté d’une manière très-singulière , le sang exsude des vaisseaux et se dépose abondamment entre les libres des muscles.

On doit se comporter de même à l’égard des scrofules et de la syphilis quand les ulcères en dépendent; un rétrécissement de l’urètre réclame la même conduite lorsqu’il cause des ulcères et des fistules au périnée.

Quelques autres ulcères sont sinon produits, du moins certainement entretenus par le trouble des fonctions digestives ; améliorer et régler celles-ci devient alors l’indication essentielle.

Je suis loin de vouloir dire que tout ulcère réclame invariablement l’emploi de médicaments; beaucoup d’ulcères se cicatriseront à l’aide de pansements simples, sans qu’on administre la moindre dose d’une substance médicamenteuse quelconque. Dans tous les cas où l’ulcère marche franchement vers la cicatrisation, et lorsque la constitution est saine , le meilleur parti que le chirurgien peut tirer des médicaments , est de les employer pour régler les fonctions digestives.

Les ulcères constitutionnels et particulièrement ceux qui sont spécifiques, enflammés , pliagédéniques, ou dans des conditions fâcheuses de toute autre nature, recevront une influence plus salutaire d’un traitement général que d’un traitement local. Un point très-important de la thérapeutique de fous les ulcères, est de maintenir propre la peau qui les environne , et de ne pas laisser la suppuration s’accumuler et se dessécher sur elle. Si on néglige ce précepte, la peau s’irrite et l’on verra toujours qu’une inflammation excitée dans les téguments à la circonférence d’un ulcère, n’interrompt pas seulement le travail de cicatrisation au bord de la plaie , mais est encore souvent suivie d’un renouvellement et d’une extension de l’ulcération.

Tous les ulcères peuvent être rangés dans (rois classes, ceux de bonne nature, ceux de mauvaise nature , et parmi ces derniers sont les troisièmes appelés spécifiques. Les premiers ou ulcères de bonne nature ne peuvent être que d’une espèce; on les appelle encore ulcères

simples ou ulcères purulents; ils sont caractérisés par leur complète indépendance de toute action morbide, et par leur disposition à se cicatriser de la manière la plus favorable.

La seconde classe ou celle des ulcères de mauvaise nature comprend ceux appelés (par les Anglais) ulcères irritables, indolents , pliagédéniques, ceux qui sont liés à l’existence de veines variqueuses , ceux enfin qui dépendent du désordre des fonctions digestives et d’un nombre considérable de dérangements déterminés ou indéterminés de la santé.

La troisième classe, constituée par les ulcères spécifiques, comprend ceux scrofuleux , cancéreux, vénériens, scorbutiques, etc. Un grand nombre d’ulcères venant de maladies cutanées sont spécifiques. Nous n’avons pas besoin d’insister ici sur l’absurdité et la confusion qui résultent de l’habitude d'assigner une espèce distincte aux ulcères, qui fortuitement présentent ces complications ou changements accidentels , auxquels sont sujettes toutes les plaies sans exception. Ainsi l’on emploie quelquefois les termes d’ulcères fistuleux, sinueux, enflammé, carious{\), gangréneux et fongueux, pour marquer des espèces distinctes d’ulcères, tandis qu’ils devraient tout au plus signifier certains étals ou complications accidentelles jointes à un ulcère, et pouvant d’ailleurs se rencontrer dans une plaie quelconque.

Les ulcères sim pies ou de bon caractère se reconnaissent par leur petite étendue, leur couleur vermeille, leur consistance ferme , la forme pointue de leurs bourgeons charnus , qui ressemblent à de petits cônes, et sont moins disposés que tous ceux d’une autre espèce à s’élever au-dessus du niveau de la peau environnante. Le pus qu’ils secrétent est blanc, épais et non adhérent à leur surface.

Lorsqu’ils ont atteint le niveau de la peau voisine , ceux des bords de l’ulcère deviennent lisses, et se couvrent d’une

(1) Les ulcères que les Anglais appellent carions, sont ceux qui comprennent la substance des os; en effet la carie est l’ulcère de ces derniers. Nous n'avons pas en France l’habitude de distinguer des autres par un nom particulier les ulcères qui atteignent la substance osseuse. Je n’ai donc pu traduire ce mot par un terme correspondant, il suffit de savoir quel étal pathologique il désigne.

( Note du traducteur.)

DË PATHOLOGIE CHIRURGICALE» 79

pellicule mince, bleuâtre, demi-transparente, qui bientôt devient opaque et se convertit en une peau nouvelle que l'épiderme recouvre promptement. Tel est l’ulcère de bonne nature, ou celui dans lequel le travail réparateur marche favorablement chez un individu sain et d'une constitution libre de toute autre lésion. La couleur rouge vermeille des bourgeons charnus dénote chez eux une circulation libre et vigoureuse. Leur couleur n’est pas toujours la même dans toutes les situations des membres, car, quand la partie est dans une position déclive, la rougeur vermeille se change en une couleur pins foncée ou pourprée, en conséquence du retard de la circulation veineuse. Ainsi que le pense Hunier probablement que, dans ces circonstances, le sang contenu dans les petites ramifications artérielles prend aussi celle couleur foncée de celui qui remplit les veines.

Le traitement doit être simple, parce qu’on doit craindre de trop s’immiscer dans les opérations bien dirigées de la nature. On maintiendra propre la peau environnante, et de la charpie molle ayant été appliquée pour absorber l’excès de la suppuration, on pourra la recouvrir d’une compresse chargée de quelque onguent doux et non irritant comme celui de blanc de baleine, de mauve de marais ou de calamine. De cette manière, l’évaporation de la parlie la plus fluide du pus, et la production d’une croûte n’auront point lieu. On 11e devra jamais appliquer de charpie sur les bords de l’ulcère où existe celte pellicule bleuâtre délicate. Une partie importante du travail de cicatrisation est l’attraction de la peau ancienne sur une portion considér.iblc de la surface occupée antérieurement par la plaie. Ce travail souffrirait donc un retard notable, si on laissait devenir trop saillants les bourgeons charnus, et particulièrement ceux voisins des bords de l’ulcère. Il peut donc devenir nécessaire de les réprimer en les touchant de temps en temps avec le nitrate d’argent. Quand on fait cette opération , l’adresse voulue consiste à ne point appliquer la pierre infernale sur le bord même de l’ulcère, ce qui altérerait la pellicule demi-transparente , ou la peau de nouvelle formation qui s’organise, mais à ne s’approcher des bords que juste au point où l’élévation des bourgeons charnus réclame le caustique.

Quelques praticiens sc servent du sulfate

de cuivre pour remplir celle indication, mais il est bien inférieur dans scs effets au nitrate d’argent, et je pense avec Delpech qu’il est le meilleur escharolique pour les plaies, parce qu’il paraît posséder au plus haut degré la faculté de hâter la contraction et l’absorption des bourgeons charnus , ou autrement dit, ce changement qui survient en eux dans le but de faire couvrir à la peau environnante d’ancienne formation une plus grande étendue de la surface ulcérée.

La cicatrisation des ulcères des extrémités inférieures , même de ceux qu’on doit regarder comme simples, trouvera des obstacles sérieux si le malade marche et garde son membre dans la position perpendiculaire. J’ai déjà expliqué l'effet de celle situation quand elle diminue la rougeur vermeille des bourgeons charnus. Lorsque le malade ne se réduira pas au décubitus, ou ne s’abstiendra pas de prendre de l’exercice, on devra en général conseiller de soutenir le membre, autant qu’on peut remplir cette indication , par un bandage roulé ou un bas lacé. De cette manière, le poids de la colonne de sang dans les larges veines est diminué de beaucoup par le retard de la circulation, et la partie est placée dans un repos comparatif à l’état dans lequel elle serait sans ces précautions. Le bandage remplit encore une autre indication , il empêche les bourgeons charnus de s’élever trop , et rend ainsi l’usage du caustique moins necessaire.

Tl entrelient aussi de la vivacilé et de l'aclion dans le travail de cicatrisation. Mais pour qu’un bandage ait un effet heureux , il faut qu’il soit appliqué avec soin et avec une attention particulière à faire porter sur toute la surface du membre une pression bien égale, modérée, cl non pas une pression partielle (1).

(l) Beaucoup de personnes qui font usage de bandages et bas lacés, se les appliquent elles-mêmes, et les mettent si mal qu’elles n’en tirent aucun avantage; plus souvent encore elles obtiennent des effets tout opposés à ceux que l’on se propose, Bn interrogeant un grand nombre d individus qui portaient des bas lacés, je me suis convaincu que plus de la moitié d’entre eux commençaient û les lacer parla partie supérieure, et faisaient ainsi accumuler le sang dans les points malades inférieurement situés pendant tout le temps que durait cette

so TRAITÉ ELI

A l’iiôpî lal du collège de l'Université, les ulcères simples sont rarement pansés avec des onguents, mais avec de l’eau simple. Un plumasseau de charpie douce et fine , mouillée avec de l’eau froide ou tiède, est appliqué sur l’ulcère et recouvert de talïetas gommé pour empêcher l’évaporation. Le docteur Macartney qui est un zélé défenseur de cette méthode , emploie deux, trois ou quatre couches de charpie , et 11e met point de bandage. Si la plaie réclame une stimulation légère, on pourra recourir à une faible dissolution de sulfate de zinc ou de cuivre, employée comme il est dit cidessus au lieu d’eau simple, et si une plus forte stimulation devient nécessaire, la meilleure est ccITe de nitrate d’argent.

Quand le malade 11e peut garder le repos, les ulcères simples peuvent être guéris en entourant la jambe dans la région de l’ulcère, et un peu au-dessus et au-dessous de lui , avec de longues bandes de diaebylon; ces bandelettes doivent être assez longues pour faire tout le tour du membre, et même le dépasser de deux ou trois pouces à chacun de leurs bouts. Le milieu de chaque bandelette est appliqué sur le membre au point directement opposé à

application. Bien que momentané, cet inconvénient ne laisse pas que d’être grave; mais d’autres individus ne se bornent pas à commencer par la partie supérieure, ils serrent aussi le bandage ou bas lacé, un peu plus fortement supérieurement qu’inférieurement.cequi favorisela stagnation déjà trop marquée du sang veineux, et produit des accidents divers suivant les cas, ou ne remédie point à ceux que préviendraient des moyens contentifs mieux dirigés. Quand il prescrit de porter un bandage ou un bas lacé, le chirurgien doit s’enquérir de la manière dont le malade l’applique, et lui recommander de commencer par la partie inférieure, en comprimant modérément mais également tous les points, et en diminuant très -légèrement la pression à la partie supérieure du bandage ou bas. Relativement au choix de ceux-ci, je dirai que le bas de peau de chien est bien préférable à celui de coutil, qui s’éraille et fait des plis quand il a servi quelque temps. Je crois devoir entrer dans ces détails, parce que l’efficacité des moyens thérapeutiques dépend bien souvent de 1 observation de précautions délicates cl presque minutieuses. (Noie du trad.)

CMENTAIR E

l'ulcère, et les deux bonis doivent venir s’entrecroiser sur celui-ci en allant se fixer au-delà.

Une autre classe d’ulcères comprend ceux nommés irritables . Un ulcère participe toujours de la nature de la constitution du sujet, et si celle-ci est ce qu'on nomme une constitution irritable, l’ulcère sera ordinairement plus ou moins irritable lui-même. Il sera encore irritable quand l’économie présentera différents états d’affaiblissement, bien que le sujet n’ait point naturellement ce qu'on appelle un tempérament irritable. Sous ce point de vue je trouve qu’il y a définitivement une différence entre un ulcère irritable et un ulcère enflammé.

Cette remarque est confirmée par un fait signalé par sir Everard Home, savoir : que la simple apparence ne peut pas toujours faire reconnaître un ulcère irritable , et que son caractère ne peut quelquefois se manifester avant que le chirurgien vienne à employer quelque application légèrement stimulante, ou qu’il exerce une pression sur la partie malade. Quelques autres chirurgiens expliquent autrement cette circonstance en disant que l’ulcère irritable est toujours accompagné de faiblesse et de surcroît de l’excitabilité (1). En général,

(1) Les ulcèros que les praticiens anglais nomment irritables, reçoivent chez nous la dénomination d’ inflammatoires.

Cet état dépend généralement d’une disposition générale constitutionnelle ou acquise; aussi les rencontre-t on particuliérement sur les individus nerveux et irritables. M. Blandin les décrit ainsi :

« Ils sont très-douloureux , le moindre contact suffit pour y développer la plus vive sensibilité, leurs bords sont d’un rouge vif jusqu’à une distance plus ou moins grande, leur surface est grise, saignante, les fongosités en sont peu élevées, la suppuration qu'ils fournissent est rare ou très-abondante; elle est séreuse ou séro-sanguiuolentc, elle s'altère avec une grande rapidité et acquiert une odeur très-fétide. » — La classification des ulcères est comme on le voit à peu près la même en Angleterre et en France, savoir: les ulcères inflammatoires (irritables des Anglais), les ulcères atoniques (indolents des Anglais), les ulcères phagédéniques, les ulcères variqueux ou liés à l’existence de varices, et enfin les ulcères spécifiques comprenant les ulcères syphilitiques, scrofuleux, scorbutiques, cancéreux.

(Note du trad.')

DE PATHOLOGIE CHMtJI'GICALE.

pourtant un ulcère irritable est marqué par des caractères extérieurs particuliers. Ainsi les bords constitués par la peau environnante sont souvent dentelés, tranchants, comme s’ils avaient été minés au-dessous. Des cavités de différente étendue s’aperçoivent au fond de l’ulcère sans aucune formation distincte de bourgeons charnus. La matière qu’il fournit est en général claire et sanguinolente, la douleur est excessive et on remarque enfin une tendance très -prononcée à l’hémorrhagie, quand la surface est touchée avec une sonde. Dans bien ides cas une partie de cette surface ulcérée est couverte d’une eschare sale et de couleur cendrée; lors de sa chute de nouveaux bourgeons charnus s'élèvent, mais ils sont bientôt absorbés, ou se convertissent en eschares immédiatement apres leur formation.

On dirait que des accidents locaux et externes ont produit ces ulcères irritables , car on rencontre souvent des plaies ayant ce caractère, sur la peau qui couvre l’extrémité inférieure du péroné, ou sur les téguments placés au-devant du tibia ou du ligament rotulien.

Le traitement doit d’abord se composer du repos complet de la partie, de l’emploi d’applications adoucissantes , de sangsues, de purgatifs doux. Il conviendra de baigner la partie dans une décoction chaude de tètes de pavots, de l’exposer à la vapeur, de la couvrir de cataplasmes émollients de mie de pain chauds, faits avec la dissolution d’acétate de plomb, ou avec de l’eau à laquelle on aura ajouté un peu de solution aqueuse d’opium ou de jusquiame. On aura souvent recours avec le plus grand avantage au pansement fait a l’aide de charpie trempée dans l’eau tiède , et recouverte d’un morceau de taffetas gommé pour empêcher la charpie de devenir sèche. J’ai rencontré dernièrement dans ma pratique particulière plusieurs cas' chez lesquels tous les moyens avaient échoué, tandis que ce dernier pansement réussit. Cependant ce traitement, pas plus qu’aucun autre, ne sera couronné de succès à moins qu’on ne prenne soin de maintenir le membre dans une position élevée et un parfait repos.

Il convient quelquefois de panser les ulcérés irritables avec de la charpie trempee dans une solution d’opium , (cinq grains pour une once d’eau) ou ' d extrait de jusquiame; mais une application encore préférable au bout d’un

S . Cooper.

certain temps, dans bien des cas, consiste dans un liquide contenant de deux à cinq gouttes d'acide nitrique pour une once d’eau distillée, avec ou sans une certaine proportion d'opium. On emploie encore quelquefois la lotion noire, composée de dix grains à un scrupule de calomel, pour une once d’eau de chaux.

Il est constamment pernicieux dans ces cas de recourir à la compression par un bandage.

Lorsque la peau environnante est rouge, gonflée et douloureuse, et le malade pléthorique, la saignée générale et locale est indiquée, mais dans ces cas, l’ulcère est plutôt enflammé que simplement irritable, ou il participe de ces deux caractères.

Quand l’irritabilité d’un ulcère semble liée à un désordre des fonctions digestives, la pilule bleue (1), ou le calomel avec de légers toniques et apéritifs, pourront être prescrits ; on pourra aussi recourir à l’infusion de gentiane avec addition de sulfate de soude, à la solution de carbonate de potasse ou au carbonate de soude et aux sangsues à l’épigastre, suivant les circonstances.

Le plus grand nombre des individus qui portent des ulcères irritables, doivent être maintenus sous l’influence plus ou moins grande de l’opium, ou des préparations de morphine ou de jusquiame.

Ou devra toujours s'opposer à la constipation , et quand il y a beaucoup de débilité, on recourra avec avantage au sulfate de quinine ou à l’infusion de .cascar.il le avec l’acide sulfurique étendu.

Les ulcères indolents (ou aloniquesl forment au moins les trois quarts de ceux qui réclament les secours de la chirurgie et se rencontrent principalement aux extrémités inférieures ( 2 ). La peau qui

(1) Les pilules bleues, du poids de (rois a six grains, sont composées de deux parties de mercure métallique, de trois parties do conserves de roses el d’une partie de réglisse pulvérisée; on se sert souvent de ces pilules en Angleterre comme laxatif doux, et quelquefois comme altérant.

(Noie clu trad.)

(2) Il faut bien prendre garde de confondre des ulcères variqueux avqe des ulcères atoniques, dépendant ordinairement d’une débilité générale, tandis que les autres viennent d’un obstacle la circulation; on devra doue examiner les membres avec le plus grand soin , et so souvenir que des varices quelquefois d’un

ÏUA1TÉ ELEMENTAIRE

constitue les bords de ces ulcères est en général épaisse , proéminente et arrondie. Les bourgeons charnus sont pâles, lisses , larges , mollasses , et présentent un brillant ou une dcmi-transparencc particulière, à leur contour. Ils sécrètent une sorte de pus imparfait et clair, mêlé à des flocons de lymphe coagulable , qui adhèrent plus ou moins à la surface de l’ulcère. La couleur pâle des bourgeons charnus dénote une absence de vigueur et d’activité dans leur circulation. Telle est l’indolence de quelques-uns de ces ulcères, que leurs bourgeons charnus ne sont pas du tout formés, mais le fond de l’ulcère représente une surface brune, pâle et unie, et il semblerait que, la maladie ayant fait disparaître une portion de peau, il ne survient aucune tentative de réparation. Jusqu’à une distance considérable , tout autour de l’ulcère, les parties sont gonflées et indurées; quelquefois, tout le membre est augmenté de volume et œdémateux : cependant, les parties tuméfiées ne sont pas molles et dépressibles comme dans l’œdème ordinaire , mais sont fermes et incompressibles. Sur dix ulcères , il y en a neuf qui se forment sur la jambe , et plus ils sont près du coude-pied, plus ils sont difficiles à guérir. En général aussi, le malade a passé à l’âge mûr. Dans la majorité des cas, la douleur ed si légère qu’elle suffirait à peine pour apprendre au malade qu’il porte un ulcère.

La manière de panser un ulcère peut lui communiquer ce caractère indolent.

Ainsi la continuation trop long-temps prolongée des fomentations , des cataplasmes émollients , de la charpie trempée dans l’eau tiède et couverte de taffetas gommé , peut rendre les bourgeons charnus larges, pâles, mollasses, et arrêter leur cicatrisation. Mais réussirionsnous à faire se cicatriser l’ulcère , avec de telles applications et par le moyen de yireils bourgeons charnus , la cicatrice x-’rait trop faible pour rester long-temps saine, et venant à se rompre, un nouvel «jlcère se produirait. Au contraire , si

volume médiocre dans la station, et presque nulles quand le malade est au lit, peuvent donner lieu à des accidents graves. L’erreur est d’autant plus fâtheuse, que les deux espèces d’ulcères peuvent réclamer un traitement différent, ainsi que nous le verrons dans la suite de cet ouvrage. (1Y oie du tvad.)

nous prenons soin de stimuler ces bourgeons Charnus d’une vitalité inférieure , a 1 aide de pansements convenables, leur nature subit une amélioration notable :

ils deviennent plus petits, plus compactes, plus rouges, et perdent celte demitransparence brillante qu’ils avaient antérieurement ; enfin, la cicatrice sera plus propre à remplir ses usages, et présentera plus de résistance.

Les applications topiques les plus communément employées , sur les ulcères indolents, sont les suivantes : la solution de nitrate d’argent , dans la proportion de cinq ou dix grains pour une once d eau distillée; l’application du nitrate d’argent en substance , l’acide nitrique étendu , la pommade au nitrate de mercure mêlée avec une égale quantité d’onguent de blanc de baleine; la teinture de benjoin composée, l’onguent basilicum jaune , avec un gros de précipité rouge, par once (I).

Quand la surface d’un ulcère chronique est sordide, sa suppuration claire et mordante, le chlorure de soude, dans les cataplasmes ou en lotions , produira souvent une grande amélioration. On doit régler la force de ces applications : ainsi, une partie de la solution concentrée que l’on vend dans les pharmacies , jointe à trois , quatre , cinq ou six parties d’eau distillée , conviendront ordinairement.

Lorsqu’on a choisi un liquide , on y plonge la charpie , on la place sur l’ulcère , et on la couvre, soit d’une compresse ordinaire, soit d’un morceau de taffetas gommé, pour s’opposer à l’évaporation.

Dans le traitement des ulcères indolents, il n’est peut-être rien d’aussi utile qu'une compression bien faite, avec une bande roulée, un bas lacé ou des bandes de diachvlon placées suivant la méthode de Baynton. Des morceaux de linge de fil fin seront appliqués sur la partie, et toute la jambe sera ensuite couverte bien également, d'une bande de calicot. Si la matière fournie par la plaie n’est pas très-abondante , il ne sera pas besoin de changer les bandes plus souvent que tous les deux jours. Dans l'été ou quand les parties sont disposées à l’inflammation ,

(J) Je pense qu’il faut être réservé sur l’emploi du précipité rouge pour panser les ulcères, car s’il arrive qu’il n'agisse pas comme escliarotique , et qu’il soit absorbé.- il peut déterminer des accidents graves. (Note du trad .)

DE ÊAÏHolOGIE CniRüRGfCALE. 8î

on coupe les bandelettes de diachylon vers le point opposé à l’ulcère, et le bandage et les bandelettes de diachylon sont maintenus mouillés avec de l’eau de source bien fraîche. Grâce à ce traitement, le gonflement du membre diminue , les bords calleux se nivellent , la surface de l’ulcère bourgeonne , prend une meilleure couleur, commence à former du pus de bonne nature et à se cicatriser. Quand le diachylon ordinaire est trop irritant pour la peau , on peut recourir soit à l’emplâtre de plomb, soit à l’emplâtre de diachylon, dont on pose des bandes, alternativement avec des bandes de toile emplastique au savon noir. Nous devons avoir bien soin de ne pas étendre cette pratique aux ulcères irritables.

M. Higginbottom traite les ulcères indolents de la manière suivante : il fait garder le lit au malade , pendant vingtquatre heures, et place un cataplasme sur la partie; puis il applique le nitrate d'argent , non-seulement sur l’ulcère , mais aussi sur la peau environnante, ensuite il recouvre la plaie avec les bandelettes de diachylon et un bandage.

Lorsque l’ulcère est au pied ou à la partie inférieure de la jambe, les bandes de diachylon doivent être placées ainsi que je vais l’expliquer : elles doivent avoir quinze pouces de long et deux de large; le pied étant placé h angle droit avec la jambe , la première bandelette est appliquée depuis l’origine du gros orteil tout le long du bord interne du pied, et contournant le calcanéum, elle va jusqu’à l’origine du petit orteil ; le milieu de la seconde bandelette est appliqué sous le talon , et chacun de ses boutsest accolé perpendiculairement sur chacun des côtés de la jambe. Les bandelettes circulaires et perpendiculaires sont alors continuées alternativement ainsi le pied et le coude-pied sont entièrement couverts , les bandelettes ayant une apparence régulière et ne produisant pas seulement la compression désirée mais aussi le repos complet de l’articulation du pied avec la jambe.

Les ulcères phagédéniques sont , suivant leur nom, des plaies qui dévorent, pour ainsi dire, les parties; et en vérité, celte idée se présente à l’esprit , lorsqu on les regarde. Leur surface jaunâtre ou livide est si irrégulière qu’on pourrait supposer qu’ils sont le résultat de morsures. La matière sécrétée est seulement en petite quantité , généralement adhé-

rente à la surface de l’ulcère , et assez souvent teinte de sang.

Les ulcères phagédéniques se rencontrent quelquefois dans des cas de maladie vénérienne. L’affection nommée cancrum oris est un exemple de l’ulcération phagédénique de la membrane muqueuse, des lèvres et des joues, et la maladie gangréneuse des parties génitales des enfants , décrite par M. K. Wood, est une autre variété de cet état pathologique, Nous pouvons aussi observer que, malgré le caractère indolent présenté en général par les plaies produites par l’affection scrofuleuse , elle donne quelquefois lieu à une ulcération phagédénique d’une nature fâcheuse et très-opiniâtre.

Lorsque la forme phagédénique se manifeste dans la syphilis ou les scrofules , c’est une complication accidentelle, mais point une partie essentielle de ces affections spécifiques.

L’ulcération phagédénique, dans ses formes les plus graves , comme celle qui survientdans le cas desyphilis, ou peut-être encore plus que celle-ci , les ulcérations phagédéniques que l’on voit dans les salles malsaines des hôpitaux , par suite du mauvais air qu’on y respire , celles qui résultent de l’abus du mercure ou du délabrement de la constitution par des excès, ont une grande ressemblance avec la gangrène d’hôpital. Cette ulcération commence par quelque point très- petit d ulcération ou d'érosion, ou par un petit bouton entouré d’un cercle inflammatoire rouge-brun. On la rencontre souvent chez les filles publiques de la plus basse et sale espèce , qui s’enivrent habituellement avec du gin (eau-de-vie de genièvre). On en rencontre une certaine variété dans St. -Thomas-Hospital et dan3 Guy-Hospital, sous le nom de swan Alley Sore (ulcère de l'Allée du Cygne) , parce que cet endroit est bien connu pour fournir un grand nombre de filles atteintes de cette maladie. Elle a ordinairement son siège dans l’intervalle qui sépare les fesses , dans 1 aine ou à la partie supérieure de la cuisse. Je l’ai vue occuper le bras, depuis l’épaule jusqu’au coude , de manière à découvrir l’artère brachiale, dans la plus grande partie de son trajet; mais je 1 ai bien plus fréquemment rencontrée dans l’aine où, de même qu’à la cuisse, ces ravages allèrent jusqu’à dénuder l’artère fémorale. La douleur qui accompagne celte maladie est fort pénible et lancinante; d’abord rémittente elle est ensuite continue. La surface misé

à nu présente une couche de substance floconneuse d’une couleur jaune paille, et une sécrétion visqueuse. Les bords environnants sont épaissis, taillés à pic , souvent renversés, et toujours accompagnés d’un gonflement et d’une rougeur considérable des téguments.

L'hémorrhagie arrive bientôt, et reparaissant de temps en temps , contribue puissamment à abattre les forces du malade. La fétidité de la matière sécrétée est telle que personne ne peut entrer dans la salle, sans la distinguer. Lorsqu’on a de l’habitude, onia reconnaîtrait presque comme une preuve de la nature de l’affection. Enfin ? l’ulcère étant devenu profond , une quantité abondante de matière sanieuse et des débris d’une substance pulpeuse sont enlevés, chaque fois qu’on change les pièces de pansement.

La maladie est souvent terrible, à cause de la rapidité de ses progrès. Au début, elle n’est accompagnée que d’un léger trouble fébrile ; mais à une époque plus avancée , le désordre général est aussi alarmant qu'il avait été léger d’abord.

Privé de sommeil , à cause de ses douleurs incessantes, le malade perd l’appétit , sa langue est couverte d'un enduit blanc ou brunâtre , l’épigastre est sensible ; ces symptômes s’accompagnent d’une céphalalgie intense, d’un pouls accéléré, de décoloration de la peau, et quand la maladie s’étend avec une grande rapidité , il survient des vomissements bilieux ou de la diarrhée. Le délire est rare.

Cette affection attaque quelquefois plusieurs malades dans la même salle, le même hôpital ou le même quartier ; aussi la regarde-t-on quelquefois comme de la même nature que la gangrène d’hôpital , et la suppose-t-on contagieuse comme celle-ci (1). Pour corroborer

(1) Il existe une différence remarquable entre le nombre d’ulcérations pliagédénïques que l’on rencontre à Paris, et celui que l’on voit à Londres- Elle m’a frappé, mais je ne saurais on trouver la raison ; peut-être reconnaît-elle des causes atmosphériques ou qui dépendent de la manière de vivre de la classe sur laquelle celte maladie sévit, causes qui ne sc retrouveraient pas au même degré chez nous. Dans l’été de 1858, je vis une assez grande quantité d’ulcères pliagédéniques, lorsque je visitai Bartholouiow hospital. Toutes ces ulcérations étaieul situées au-

celte opinion, on se rappellera qu’ici comme dans la pourriture d'bôpilal , les remèdes locaux sont au moins aussi importants que les remèdes généraux. Au début, la saignée diminuera souvent la douleur et aura encore d’autres effets salutaires; mais on devra être réservé sur l’emploi de ce moyen , à cause de la tendance naturelle de cette maladie à produire des hémorrhagies. On ne saurait guère conseiller la saignée locale , parce que les piqûres de sangsues deviennent quelquefois elles-mêmes des ulcérations phngédéniques, comme elles peuvent produire des ulcères gangréneux dans les cas de gangrène d’hôpital. Il ne semble pas que le quinquina , la quinine ou les acides étendus aient quelque vertu spécifique contre celle maladie, bien que dans la période d’ affaiblissement on puisse les prescrire lorsqu’il n’y a pas de diarrhée. On peut aussi les administrer avec le vin de Porto et une alimentation substantielle, mais très-légère. L’opium et particulièrement l’hydrochlorate et l'a.cétale de morphine, sont les meilleurs médicaments internes; le malade devra être constamment tenu sous leur influence , en même temps qu’on surveillera la régularité des fonctions digestives.

M. Welbank, qui a fait une excellente histoire de la gangrène phagédénique , a vu que l’application de l'acide nitrique concentré est le meilleur moyen d’arrêter ses ravages. La peau environnante doit d’abord être mise à l’abri sous une couche épaisse de cérat , puis on trempe de la charpie dans l’acide et on la presse sur l’ulcère. Sa surface est ainsi conver-

dessous du sacrum entre les fesses, ou ài la partie supérieure de la caisse, verst l’aine; elles étaient d’une couleur livide, le fond présentant une sorte de matière pulrilagineuse qui rapproche tout-à-fait.

leur aspect de la véritable gangrène;; quelques -unes étaient très-profondes et:

étendues. Dans la plupart des cas, lessymptômes généraux ne m’ont pas paru, en rapport avec ce désordre local grave.. M. Lawrence, qui eut la bonté de nie faire voir ses malades, me dit qu’il réussissait presque constamment dans cescas, en appliquant l’acide nitrique sur la surface de ces plaies gangréneuses. Je vis en effet plusieurs ulcérations pliagédéniques cire ramenées par cette cauté— risation aux conditions d’une plaie simple. .(Note du trud.)

DE rATIlÔtOGIE CHIRURGICALE.

tie en «ne misse fermé et sèche ; on y fait ensuite le pansement simple et on la couvre d’une lotion volatile. Si , après la chute de cette première eschare, il s’en forme d’autres , on reviendra à l’application de l’acide nitrique.

En France on fait un fréquent usage de la solution de chlorure de soude comme topique sur les ulcères phagédéniques, à la dose d’une partie de la solution concentrée pour huit ou dix parties d’eau distillée. Oii peut se servir de ce liquide pour faire un cataplasme ou y tremper de la charpie qu’on applique sur la partie.

Beaucoup d'ulcères phagédéniques proviennent de l'air malsain dans lequel se trouve le malade; et alors les meilleurs médicaments et les topiques les mieux choisis seront d'une faible utilité, si le malade n’est soustrait à la pernicieuse influence d’une atmosphère viciée et d’exhalaisons fétides.

Il conviendra de renouveler l’air par des ventilations, de faire des fumigations dans la chambre ou salle, de l’arroser avec du chlorure de soude ou de chaux. Lorsqu’il y aura de l’inflammation , on emploiera les purgatifs et la saignée ; quand on verra survenir une gçande débilité, on recourra au quinquina, à la quinine, à l’acide sulfurique ou nitrique dilues, on y joindra une diète légère, mais nourrissante et l’usage du vin.

Quant aux pansements, on pourra recourir aux cataplasmes de carottes, à ceux de mie de pain, à la solution aqueuse d’opiuin ou de jusquiame, à la liqueur opiacée sédative avec une compresse ou un cataplasme par-dessus la charpie, à un cataplasme de mie de pain fait avec une solution de chlorure de soude, à une otion contenant de l’acide nitrique ou à a lotion jaune ou noire (black or vellow-xvash). Dans les cas graves allant jusqu’à constituer une gangrène pharaonique, il est quelquefois nécessaire u appliquer la liqueur arsenicale étendue ou même l’acide nitrique concentré.

La poudre de Dupuytren, composée de quatre parties d’acide arsénieux et de quatre-vingt-seize parties de calomel, a paru Irès-elTicace dans certaines ulcérations phagédéniques de la face; mais on ne devra jamais en couvrir une sur- ‘Cc ulcérée dans une élendue plus nrande ique celle d’un schilling (environ la lar- Gcur d un sou français).

Les ulcères produits par des veines Piqueuses sont particuliers aux extré-

mités inférieures, et se rencontrent le plus souveht soit au côté interne de la jambe près fa malléole ou sur le coudepied. Un état variqueux des veines semble produire un grand désordre dans la circulation capillaire et une tendance à l'inflammation chronique de la peau de la jambe, souvent dénotée par une décoloration brune foncée des téguments, se terminant par la formation d’un ulcère. Les bords de celui-ci sont en général indurés , élevés et calleux , tandis que sa couleur et celle de la peau environnantesont brunâtres ou livides. La douleur est forte, mais se fait plus souvent sentir dans le voisinage de l’ulcère et sur le trajet des principales veines que dans l’ulcère lui-même.

Dans les premiers temps de leur existence et pendant que l’inflammation sévit , des sangsues et des pausements simples avec des lotions volatiles, des purgatifs , le repos au lit , une alimentation peu abondante, sont les meilleurs moyens à opposer aux ulcères. Quelquefois, cependant, les fomentations réussissent mieux que les lotions volatiles froides , et fort souvent le topique par lequel il vaut mieux commencer à couvrir les ulcères est de la charpie trempée dans de l’eau tiède et recouverte de taffetas gommé. Ensuite une des principales indications est de faire disparaître le poids de la colonne de sang dans les veines malades, ou d’oblitérer toute communication directe entre ces veines et les branches veineuses qui viennent des parties situées au voisinage de l’ulcère. De là vient la pratique qui consiste à lier le tronc de la veine saphène lorsqu’elle passe derrière l’articulation du genou , opération à laquelle on a avec raison complètement renoncé aujourd’hui, à cause des conséquences dangereuses fréquemment produites par laligalure des larges veines, c’est-à-dire de la phlébite.

Au lieu de cette méthode, sir Benjamin Brodie en a proposé une autre qui consiste a passer un bistouri convexe sous la veine, le plat de la lame étant d abord tourné vers le vaisseau, et puis o le diviser ensuite simplement sans couper la peau qui le recouvre. D’autres praticiens attaquent les veines variqueuses avec un caustique appliqué de manière à déterminer une certaine inflammation dans le vaisseau dilaté, aux environs du point de la peau en contact avec le caustique,, inflammation juste

assez forte pour produire une effusion de fibrine dans le vaisseau et son oblitération subséquente. Un meilleur procédé consiste à passer une longue épingle d’acier sous chacune des veines que l’on veut oblitérer, et à appliquer ensuite quelques tours de fil ou de soie à la manière de la suture entortillée (l). On doit retirer l’aiguille vers le troisième jour et ne point la laisser se faire elle-même jour à l’extérieur par ulcération. Excepté dans les cas extrêmes et rebelles, le malade devra se contenter de porter un bandage bien appliqué ou un bas lacé , conjointement avec des pansements adaptés aux conditions particulières dans lesquelles peuvent se trouver l’ulcère et la peau environnante (2). Si l’ulcère est enflammé, nous devrons nous abstenir de bandage, faire garder le lit, recourir aux sangsues, aux pansements simples, aux lotions volatiles ou aux cataplasmes et aux fomentations, faisant toujours tenir le membre dans un repos parfait et dans la position horizontale , ou plutôt le pied et la jambe plus élevés que la cuisse. Quand l’ulcère est sordide, nous pouvons employer les cataplasmes ou les pansements faits avec le chlorure de soude. Lorsque l’inflammation est tombée, nous recourrons à une compression bien égale , pratiquée depuis les orteils jusqu’au genou par le bandage ou mode

(t) J’ai vu M. Davat appliquer son procédé. Il introduit d’abord une aiguille d’acier convexe en travers et sous la veine, puis il introduit une seconde aiguille de même forme parallèlement à la direction de la veine, et par conséquent de manière- à ce que les deux aiguilles forment une croix. Il passe ensuite ses anses de fil autour des bouts des aiguilles, en décrivant un S de chiffre. Ce dernier procédé diffère des autres, en ce qu il place une suture double sur le môme point, afin d’assurer mieux l’oblitération du vaisseau. Mais je ne saurais dire s’il est plus ou moins souvent accompagné d’accidents, attendu que je ne l’ai vu appliquer que sur le cadavre.

(Noie du trad.)

(2) On trouvera des additions à ce sujet, à l’article Maladies des veines. — Ayant voulu réunir dans le même chapitre l’histoire de tous les ulcères, l’auteur a été obligé de séparer celle de l’ulcère variqueux de celle des varices; mais en lisant ces deux articles, on verra que le sujet est traité d’une manière complète. (Note du trad.)

de pansement que pourra réclamer l’aspect des bourgeons charnus.

A l’égard des ulcères spécifiques produits par les scrofules, la maladie vénérienne , les fongus liæmatodes , le cancer du ramoneur , le cancer ordinaire, etc., il en sera parlé dans la suite de cet ouvrage.

Sir Everard Home a décrit, comme un ulcère spécifique , une plaie qui se rencontre sur le coude-pied ou le pied, accompagnée d’un énorme gonflement des téguments , analogue à celui de l’élépliantiasis. Cette maladie se rencontre chez des personnes qui ont eu une vie peu régulière. L’application qui lui a paru convenir le mieux pour ce geure d’ulcère est la pommade au nitrate de mercure, avec addition d’une certaine proportion de camphre. Il décrit aussi un ulcère fongueux du mollet et de la plante du pied, qu’il dit être guérissable par l’usage de l’arsenic à l’intérieur et à l’extérieur, à moins que la maladie ne soit compliquée de celle des glandes lymphatiques, cas dans lequel il a toujours trouvé la maladie incurable. Un cas, présentant ces dernières conditions se rencontra dans mon service dans l'hôpital du collège de l’Université en 1835, et les pièces sont conservées dans le muséum du collège. Cette maladie, qui s’étendait aussi aux glandes inguinales et lombaires, présentait une combinaison du cancer encéplialoïde et du squirrhe.

Jusqu’ici les matières traitées dans cct ouvrage ont principalement rapport à l’inflammation ordinaire et à ses conséquences occasionnelles, mais il nous reste à considérer d’autres espèces d’inflammations et leurs effets ; sans la connaissance de ces nouveaux sujets, on ne saurait faire les moindres progrès dans l’étude de la chirurgie. Les sortes d'imflammation que nous allons traiter dans les prochains chapitres sont l’érysipèle , l’inflammation diffuse du tissu cellulaire, l’inflammation qui accompagne les furoncles , le charbon et la pustule maligne. Toutes ces variétés sont caractérisées par des particularités qui ne se rencontrent ni dans l’inflammation ordinaire, ni dans celle qui résulte directe- j ment de certaines maladies spécifiques comme la syphilis, 1 atleclion scrofuleuse et le cancer.